Person. Person Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sind. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis ?«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/2 – 06.18 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 3 bis ?«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.
Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag
Person. Zuname/akad. Titel männlich weiblich
Person. Person Beginn Gewünschter Versicherungsschutz Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Tarif(e) evtl. ab- Tagegeld, Beitrag weichender MBZ-Grund- in b Beginn Nachlass Tarif(e) evtl. ab- Tagegeld, Beitrag weichender MBZ-Grund- in b Beginn Nachlass gesetzl. Zuschlag 10 % (nicht bei Zusatzversicherung) Tagegeld-Tarife Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 1 Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 1 und Person 2 Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 2 Tagegeld-Tarife Tagegeld-Tarife Tagegeld-Tarife Pflege-Tarife Pflege-Tarife Pflege-Tarife MBZ Entfallende Tarife Wartezeiterlass Wartezeiterlass mit ärztlicher Untersuchung auf eigene Kosten (Hinweise siehe »Seite 1«) Wartezeiterlass mit ärztlicher Untersuchung auf eigene Kosten (Hinweise siehe »Seite 1«) Pflege-Pflicht- versicherung Vorversicherungszeiten einer bisher bestehenden privaten Pflege-Pflichtversicherung können sich beitragsvergünstigend auswirken. Außerdem werden sie auf die Wartezeit in der privaten Pflege-Pflichtversicherung angerechnet. Wir können Vorversicherungszeiten bei anderen Versicherungsunternehmen allerdings nur berücksichtigen, wenn und soweit uns diese nachgewiesen werden. Dazu benötigen wir von Ihnen die endgültige Übertragungswertbescheinigung (Mitteilung zur Höhe der ausgezahlten Übertragungswerte – ÜWA) oder Sie reichen uns eine Versicherungsbescheinigung ein, aus der Beginn und Ende der Vorversicherung hervorgehen.
Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag
1. Person Summe
Person. Größe/cm Größe/cm Gewicht/kg Gewicht/kg nein ja nein ja nein ja nein ja
Person. Person Bemerkungen/ Vereinbarungen Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Person. 2. Person
1. Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen oder sind solche angeraten? ja nein ja nein Bitte geben Sie die Dioptrien an. L R L R
Person. Name und Anschrift keiner vorhanden Arzt Zahnarzt Arzt Zahnarzt
Person. Name männlich weiblich 2. Person Name männlich weiblich Vorname/n (alle Vornamen*) Vorname/n (alle Vornamen*) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort* Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort* Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit * nur bei Beantragung der Tarife ActiveMe und GEPV (Pflege Bahr) erforderlich ausgeübte berufliche Tätigkeit ausgeübte berufliche Tätigkeit Voraussichtliches Ausbildungs-/Referen- dariatsende Voraussichtliches Studienende Voraussichtlicher Verbeamtungstermin Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Voraussichtliches Ausbildungs-/Referen- dariatsende Voraussichtliches Studienende Voraussichtlicher Verbeamtungstermin Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Privatwirtschaft Arbeiter/-in/Angestellte/-r Bundeswehr Heilberufe Selbstständige/-r/Freiberufler/-in Tag/Monat/Jahr – selbstständig seit Öffentlicher Dienst Beamter/Beamtin (inkl. Polizei und Feuerwehr) Hausfrau/-mann Sonstige Student/-in/Xxxxxxx/-in Privatwirtschaft Arbeiter/-in/Angestellte/-r Bundeswehr Heilberufe Selbstständige/-r/Freiberufler/-in Tag/Monat/Jahr – selbstständig seit Öffentlicher Dienst Beamter/Beamtin (inkl. Polizei und Feuerwehr) Hausfrau/-mann Sonstige Student/-in/Xxxxxxx/-in Der Antragsteller bestätigt, dass er ein naher Angehöriger der zu versichernden Person gemäß § 15 Abgabenordnung oder § 7 Abs.3 Pflegezeitgesetz ist.
1. Person Ja Nein 2. Person Ja Nein Antragsteller/-in Versicherungsnehmer/-in Name Vorname Wir sind gesetzlich dazu verpflichtet, die zur Ermittlung der steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge bestimm- ten personenbezogenen Daten (Namen, Vertragsdaten, Steueridentifikationsnummer, geleistete Beiträge und ggf. Informationen zu erstatteten Beiträgen) an die Finanzbehörden zu übermitteln. Erfolgt keine Angabe der Steuer-ID, wird diese von der AXA Krankenversicherung ermittelt. Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) IBAN BIC Antragsteller ist Beitragszahler und beigefügtes/bestehendes SEPA-Lastschriftmandat soll genutzt werden. Beitragszahler ist nicht Antragsteller und stimmt der Abbuchung zu (Bitte angehängtes SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen) Beitragszahler Name Vorname monatlich (1. des Monats) monatlich (15. des Monats) 1/4-jährlich 1/2-jährlich jährlich