Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an ja nein ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende...
Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag
Person. Zuname/akad. Titel männlich weiblich
Person. 2. Person Beginn Gewünschter Versicherungsschutz Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Krankheitskosten- Tarife Tarif(e) evtl. ab- Tagegeld, Beitrag weichender MBZ-Grund- in b Beginn Nachlass Tarif(e) evtl. ab- Tagegeld, Beitrag weichender MBZ-Grund- in b Beginn Nachlass gesetzl. Zuschlag 10 % (nicht bei Zusatzversicherung) Tagegeld-Tarife Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 1 Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 1 und Person 2 Monatlicher Gesamtbeitrag für Person 2 Tagegeld-Tarife Tagegeld-Tarife Tagegeld-Tarife Pflege-Tarife Pflege-Tarife Pflege-Tarife MBZ Entfallende Tarife Wartezeiterlass Wartezeiterlass mit ärztlicher Untersuchung auf eigene Kosten (Hinweise siehe »Seite 1«) Wartezeiterlass mit ärztlicher Untersuchung auf eigene Kosten (Hinweise siehe »Seite 1«) Pflege-Pflicht- versicherung Vorversicherungszeiten einer bisher bestehenden privaten Pflege-Pflichtversicherung können sich beitragsvergünstigend auswirken. Außerdem werden sie auf die Wartezeit in der privaten Pflege-Pflichtversicherung angerechnet. Wir können Vorversicherungszeiten bei anderen Versicherungsunternehmen allerdings nur berücksichtigen, wenn und soweit uns diese nachgewiesen werden. Dazu benötigen wir von Ihnen die endgültige Übertragungswertbescheinigung (Mitteilung zur Höhe der ausgezahlten Übertragungswerte – ÜWA) oder Sie reichen uns eine Versicherungsbescheinigung ein, aus der Beginn und Ende der Vorversicherung hervorgehen.
Person. Herr Frau
Person. Name männlich weiblich 2. Person Name männlich weiblich Vorname/n (alle Vornamen*) Vorname/n (alle Vornamen*) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort* Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort* Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit * nur bei Beantragung der Tarife ActiveMe und GEPV (Pflege Bahr) erforderlich ausgeübte berufliche Tätigkeit ausgeübte berufliche Tätigkeit Voraussichtliches Ausbildungs-/Referen- dariatsende Voraussichtliches Studienende Voraussichtlicher Verbeamtungstermin Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Voraussichtliches Ausbildungs-/Referen- dariatsende Voraussichtliches Studienende Voraussichtlicher Verbeamtungstermin Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Privatwirtschaft Arbeiter/-in/Angestellte/-r Bundeswehr Heilberufe Selbstständige/-r/Freiberufler/-in Tag/Monat/Jahr – selbstständig seit Öffentlicher Dienst Beamter/Beamtin (inkl. Polizei und Feuerwehr) Hausfrau/-mann Sonstige Student/-in/Xxxxxxx/-in Privatwirtschaft Arbeiter/-in/Angestellte/-r Bundeswehr Heilberufe Selbstständige/-r/Freiberufler/-in Tag/Monat/Jahr – selbstständig seit Öffentlicher Dienst Beamter/Beamtin (inkl. Polizei und Feuerwehr) Hausfrau/-mann Sonstige Student/-in/Xxxxxxx/-in Der Antragsteller bestätigt, dass er ein naher Angehöriger der zu versichernden Person gemäß § 15 Abgabenordnung oder § 7 Abs.3 Pflegezeitgesetz ist.
Person. 2. Person Options- Person/en und der Ziffer/n der Frage zu
Person. 2. Person Bemerkungen/ Vereinbarungen Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Person. Größe/cm Größe/cm Gewicht/kg Gewicht/kg nein ja nein ja nein ja nein ja
Person. Name und Anschrift keiner vorhanden Arzt Zahnarzt Arzt Zahnarzt