Common use of Person Clause in Contracts

Person. Person Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sind. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis 4«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/1 – 11.16 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 2 bis 4«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.

Person. Erläuterungen zu den mit »ja« beantworteten VG 10/2 – 02.16 Fragen Nr. 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Erläuterungen zu den mit »ja« beantworteten Fragen Nr. 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Zu Frage Nr. Zu Pers. Nr. Name und Anschrift der Sie behandelnden Person bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der Fragen nicht aus, so verwenden Sie bitte ein gesondertes Beiblatt oder unser VG 10/2 – 02.16 Formular VG 12 als Anlage. Anzahl: Um am Lastschriftverfahren teilnehmen zu können, reichen Sie das beigefügte SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben mit dem Antrag bei uns ein. Sofern Sie die Zustimmung zur Datenübermittlung erteilen, wird die HALLESCHE die steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungs- beiträge sowie die dazu notwendigen personenbezogenen Daten für Sie und die ggf. in Ihrem Vertrag versicherten Personen an die Finanzbehörde übermitteln. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge mindert sich ggf., sofern diese Zustimmung nicht erteilt wird oder nach Erteilung von dem Recht Gebrauch gemacht wird, sie zu widerrufen. Bitte teilen Sie uns zur Datenübermittlung die Steueridentifikationsnummern (Steuer-ID) mit. Sofern Sie zwar der Datenübermittlung zustimmen, die Steuer-ID (11-stellig) aber nicht angeben, sind wir dazu berechtigt, diese beim Bundeszentralamt für Steuern zu erfragen. Hinweis: Für eine Übermittlung für versicherte Personen ist in jedem Fall auch die Angabe der Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sinddes Versicherungsnehmers erforderlich. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis 4«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/1 – 11.16 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 2 bis 4«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.Antragsteller/ Versicherungsnehmer nein ja

Person. Erläuterungen zu den mit »ja« beantworteten VG 10/2 – 06.18 Fragen Nr. 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Erläuterungen zu den mit »ja« beantworteten Fragen Nr. 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Zu Frage Nr. Zu Pers. Nr. Name und Anschrift der Sie behandelnden Person bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der Fragen nicht aus, so verwenden Sie bitte ein gesondertes Beiblatt oder unser VG 10/2 – 06.18 Formular VG 12 als Anlage. Anzahl: Um am Lastschriftverfahren teilnehmen zu können, reichen Sie das beigefügte SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben mit dem Antrag bei uns ein. Sofern Sie die Zustimmung zur Datenübermittlung erteilen, wird die HALLESCHE die steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungs- beiträge sowie die dazu notwendigen personenbezogenen Daten für Sie und die ggf. in Ihrem Vertrag versicherten Personen an die Finanzbehörde übermitteln. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge mindert sich ggf., sofern diese Zustimmung nicht erteilt wird oder nach Erteilung von dem Recht Gebrauch gemacht wird, sie zu widerrufen. Bitte teilen Sie uns zur Datenübermittlung die Steueridentifikationsnummern (Steuer-ID) mit. Sofern Sie zwar der Datenübermittlung zustimmen, die Steuer-ID (11-stellig) aber nicht angeben, sind wir dazu berechtigt, diese beim Bundeszentralamt für Steuern zu erfragen. Hinweis: Für eine Übermittlung für versicherte Personen ist in jedem Fall auch die Angabe der Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sinddes Versicherungsnehmers erforderlich. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis 4«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/1 – 11.16 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 2 bis 4«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.Antragsteller/ Versicherungsnehmer nein ja

Person. Person Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sind. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis 4«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/1 10/2 – 11.16 02.16 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 2 bis 4«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.

Person. Person Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Steuer-ID (11-stellig) Unterschriften Bitte prüfen Sie, ob die Angaben im Antrag zutreffend und vollständig sind. Bitte beachten Sie hierzu den »Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung« bei den Angaben zum Gesundheitszustand. Lesen Sie bitte auch die Hinweise und Erklärungen auf den »Seiten 1 bis 4?«. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit Ihrer Unterschrift werden die Erklärungen zum Inhalt des Antrages. Des Weiteren stimmen Sie zu, dass der Versicherungsschutz ggf. schon vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte prüfen Sie vor Ihrer folgenden Unterschrift auch, dass Ihnen die in der beiliegenden Empfangsbestätigung aufgeführten Unterlagen vollständig vorliegen, sofern Sie auf die Überlassung vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung nicht ausdrücklich verzichtet haben. Ihre Vertragserklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen widerrufen, siehe den ausführlichen Hinweis auf »Seite 2«. Ort/Datum Eventuelle Rückfragen bitte direkt an den Antragsteller an/über den Vermittler Name und Stempel/Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers – ggf. als gesetzlicher Vertreter mitzuversichernder Personen Telefon-Nr. Fax-Nr. Unterschriften aller übrigen mitzuversichernden Personen ab 18 Jahre bezogen auf alle obigen Erklärungen Datenschutz- erklärung VG 10/1 10/2 – 11.16 06.18 Unterschriften Die nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der HALLESCHE unentbehrlich. Sämtliche Erklärungen finden Sie im Volltext auf den »Seiten 2 3 bis 4?«. Wir bitten Sie, diese vor Ihrer Unterschrift genau zu lesen.