ÍNDICE

ÍNDICE

PÓLIZA GLOBAL Condiciones Generales / 3

ARTÍCULO 1. ARTÍCULO PRELIMINAR 3

ARTÍCULO 2. DEFINICIONES 3

ARTÍCULO 3. OBJETO DEL SEGURO 9

ARTÍCULO 4. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA 10

ARTÍCULO 5. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS 17

ARTÍCULO 6. GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS AL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA 21

ARTÍCULO 7. RIESGOS EXCLUIDOS 28

ARTÍCULO 8. PERIODOS DE CARENCIA 32

ARTÍCULO 9. BASES, PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO 33

ARTÍCULO 1

ARTÍCULO PRELIMINAR

La actividad aseguradora que lleva a cabo ASISTENCIA CLÍNICA UNIVERSI- XXXXX XX XXXXXXX DE SEGUROS Y

REASEGUROS S.A. está sometida al control del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Direc- ción General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Competitividad.

El presente contrato se encuentra so-

modificaciones legislativas o cualquier otro tipo de precisión sobre las co- berturas. Cualquier modificación que implique una reducción de cobertu- ras médicas deberá ser comunicada expresamente por escrito, pudiendo el Tomador oponerse a la renovación de la póliza. Puede consultarse la ver- sión actualizada de las Condiciones Generales en nuestra página web: xxx.xxxxxx.xx o dirigirse a nuestras oficinas centrales para solicitarlas de forma gratuita.

ARTÍCULO 10. FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO

metido a la Ley de Contrato de Seguro

Y DURACIÓN DEL SEGURO 33

ARTÍCULO 11. PAGO XX XXXXXX 34

ARTÍCULO 12. OTRAS FACULTADES, OBLIGACIONES Y

DEBERES DEL TOMADOR O DEL ASEGURADO 36

ARTÍCULO 13. OTRAS OBLIGACIONES DE ACUNSA 38

ARTÍCULO 14. ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA 38

ARTÍCULO 15. TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL 39

ARTÍCULO 16. COMUNICACIONES 40

ARTÍCULO 17. CONTROL E INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN 41

ARTÍCULO 18. PRESCRIPCIÓN 41

CONDICIONES ESPECIALES 42

Xxxx. Xxx XXX, 00 / 00000 · Xxxxxxxx

T 948 194 600 / F 000 000 000

xxxx@xxxxxx.xx / xxx.xxxxxx.xx

50/1980, de 8 de Octubre (B.O.E. de 17 de Octubre), por lo dispuesto en la Ley 20/2015 de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entida- des Aseguradoras y Reaseguradoras y su Reglamento de desarrollo, apro- bado por el Real Decreto 1060/2015 de 20 de noviembre, así como por lo que se conviene en las presentes Condiciones Generales, Particulares y Especiales, en su caso, que se le unan, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos del Toma- dor del Seguro y del Asegurado que no sean aceptadas por los mismos. No requerirán la mencionada aceptación las meras transcripciones o referen- cias a preceptos legales o reglamentos imperativos.

Durante la vigencia de la póliza las Condiciones Generales pueden mo- dificarse para incorporar nuevos tra- tamientos y medios de diagnóstico,

1. ARTÍCULO PRELIMINAR / 2. DEFINICIONES

ARTÍCULO 2

DEFINICIONES

A los efectos del presente contrato se entenderá por:

Accidente: La lesión corporal xxxxxxx durante la vigencia de la póliza que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del ASEGURADO.

Accidente laboral: Cualquier tipo de accidente sufrido como consecuencia o con ocasión de realizar cualquier tra- bajo por cuenta propia o ajena, inclui- dos los accidentes “in itinere”.

Análisis y pruebas preoperatorias: Análisis clínicos y medios de diagnós- tico que, una vez determinado con exactitud el diagnóstico y alcance de la enfermedad y establecida la nece-

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sidad de intervención quirúrgica, se realizan antes de la misma con el ob- jetivo de obtener la mayor seguridad del paciente. Están compuestos por: analítica básica, radiografía de tórax, electrocardiograma y la valoración del anestesista.

Año natural: Periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciem- bre del mismo año.

Asegurado: La persona o personas sobre las cuales se establece el Seguro.

Asegurador: Asistencia Clínica Uni- versitaria xx Xxxxxxx, S.A. de Seguros y Reaseguros (ACUNSA), denominada también “LA ASEGURADORA”, que mediante el cobro de la prima, asu- me la cobertura de los riesgos con el alcance y condiciones expresados en el contrato.

Asistencia ambulatoria: Relación asistencial entre paciente y facultati- vo, en el mismo espacio y tiempo, que no requiere hospitalización.

Asistencia hospitalaria / hospita- lización: Supone el registro de entra- da del ASEGURADO como paciente y su permanencia en el hospital duran- te un mínimo de 24 horas.

Atención primaria: Asistencia médi- ca básica que se proporciona al pa- ciente en el marco ambulatorio, como primer contacto con el sistema sani-

xxxxx, y que conlleva una asistencia continuada y, a veces, seguida de re- misión a otros profesionales médicos.

Beneficiario: ASEGURADO con dere- cho a recibir una prestación sanitaria en caso de producirse un siniestro cubierto por la póliza.

Cirugía / Intervención quirúrgica: Operación, con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada por un ciru- jano o por un equipo quirúrgico me- diante incisión u otra vía de abordaje interno. Normalmente requiere la uti- lización de un quirófano.

Cirugía mayor ambulatoria: In- tervención quirúrgica realizada en un quirófano que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no precisa ingreso hospitalario.

Cirugía menor ambulatoria: Proce- dimientos quirúrgicos o intervencio- nes sencillas que se realizan en con- sulta con anestesia local o sedación.

Condiciones especiales: Documen- to, que forma parte de la póliza, en el que se especifican los porcentajes, im- portes máximos y límites aplicables a la modalidad 2 (reembolso de gastos).

Condiciones generales: Documen- to, que forma parte de la póliza, en el que se reflejan las obligaciones y

derechos del Tomador, de los ASE- GURADOS y de ACUNSA.

Condiciones particulares: Docu- mento, que forma parte de la póliza, en el que se concreta y particulariza el riesgo que se asegura para el To- mador y los asegurados incluidos en la póliza.

Consulta médica: Acción de recibir o atender el médico a los pacientes. Su objetivo fundamental es el diagnós- tico y seguimiento de enfermedades pudiendo utilizar para ello medios de diagnóstico simples o de alta tecnolo- gía. La consulta médica no incluye el tratamiento de enfermedades salvo, en algunas ocasiones, pequeñas in- tervenciones sencillas.

Consulta médica interdeparta- mental: Apoyo de médicos de otra especialidad médica en el transcurso de una consulta.

Xxxxxx Xxxxxx: Los ASEGURADOS de ACUNSA tienen derecho a ser asistidos por cualquier facultativo de Clínica Universidad xx Xxxxxxx tanto en su sede xx Xxxxxxxx como en Madrid.

Pueden consultarse las direcciones y teléfonos, así como la plantilla de especialistas en la web de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx: xxx.xxx.xx.

ACUNSA podrá concertar servicios asistenciales de apoyo externos a la Clínica Universidad xx Xxxxxxx que, en su caso, se especificarían en un Cuadro Médico accesible a los Asegu- rados.

Cuestionario de salud: Declaración jurada, realizada y firmada por el ASE- GURADO o representante legal, de forma previa a la formalización del contrato, en el que se recogen los datos que ACUNSA necesita para la evaluación del riesgo.

Enfermedad: Toda alteración de la salud de un ASEGURADO no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la pres- tación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presen- ten durante la vigencia de la póliza.

Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Aquella que ya existe en el momento del na- cimiento y que puede manifestarse y ser reconocida durante el embarazo, inmediatamente después del naci- miento o en cualquier periodo de la vida del ASEGURADO.

Enfermedad preexistente: La pa- decida por el ASEGURADO con ante- rioridad a su efectiva incorporación (alta) en la póliza.

Exclusión: Toda limitación de la co- bertura de una póliza que figura

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como tal en las Condiciones Particu- lares. Puede referirse a la totalidad de las coberturas de la póliza y aplicarse, por tanto, a todos los ASEGURADOS, o a las coberturas de uno o varios de sus ASEGURADOS. En el caso de hacer referencia a una patología o enfermedad concreta, no quedará cubierto por la póliza ningún tipo de gasto relacionado con el tratamiento de la misma, sus causas o consecuen- cias. Las exclusiones se establecen de forma individual para cada póliza, a diferencia de los Riesgos Excluidos, que se establecen de forma general para todas las pólizas y aparecen por tanto recogidos en las Condiciones Generales.

Fármacos de dispensación hospi- talaria: Fármacos que por sus carac- terísticas requieren ser dispensados con un especial control por parte del servicio de farmacia en los hospitales.

Hospital de Día: Régimen hospitala- rio en el que un ASEGURADO ha sido registrado como paciente en aquellas unidades del hospital así denomina- das específicamente, tanto médicas como quirúrgicas, para recibir un tra- tamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un periodo inferior a 24 horas.

Hospitalización de carácter social y/o familiar: Ingreso o prolongación de la estancia por causas no relacio- nadas con patologías médicas objeti-

vas, o cuando el estado de salud del paciente permita su alta hospitalaria por no estar recibiendo un tratamien- to orientado a la curación de una pa- tología o enfermedad.

Inclusión: Toda ampliación de la co- bertura de una póliza recogida como tal en las Condiciones Particulares.

Inmunoterapia: Tratamiento de una enfermedad por medios inmunitarios: inmunización activa y pasiva, adminis- tración de fármacos inmunosupre- sores, inmunoestimulantes e inmu- nomoduladores, desensibilizaciones alérgicas y trasplantes de médula ósea.

Límite de reembolso: La cantidad máxima que ACUNSA se comprome- te a reembolsar por la asistencia sa- nitaria en medios ajenos a la Clínica Universidad xx Xxxxxxx o su cuadro médico. Se establece un límite anual máximo y sublímites parciales para distintos actos médicos. Se detallan en las Condiciones Especiales de la póliza y se podrán actualizar por ACUNSA comunicándolo en ese caso al Tomador.

Material implantable: Material sin- tético o natural que es introducido en el cuerpo con la intención de sanar, curar o corregir algún problema de salud.

Medicina regenerativa: Disciplina científica que sustenta la acción tera- péutica de la medicina en el potencial de la renovación y regeneración de los tejidos y órganos corporales y en la aplicación de los principios de la bioin- geniería a la obtención de sustitutivos biológicos capaces de mantener, me- jorar o restaurar las características estructurales y funcionales de dichos tejidos y órganos.

Medios ajenos: Clínicas, hospitales, centros asistenciales, laboratorios, fa- cultativos y cualquier otro proveedor de asistencia sanitaria que no se in- cluyen en el cuadro xxxxxx xx XXXX- SA (no concertados) y que por tanto sólo se cubrirán, en caso de tener la asistencia cobertura por la póliza, me- diante la opción de reembolso parcial de los gastos de asistencia sanitaria.

Medios propios o concertados: Se corresponden con los incluidos en el cuadro médico (ver definición de Cua- dro Médico en este mismo Artículo).

Ortesis: Dispositivo ortopédico que reemplaza parcial o totalmente las funciones de un miembro xxx xxxx- po con incapacidad física, invalidez o dismetría. No se deben confundir con las prótesis que reemplazan el propio miembro y no sus funciones.

Periodo de carencia: Periodo de tiempo contado a partir de la fecha de alta en la póliza del ASEGURADO,

durante el cual no tendrá derecho a determinadas prestaciones derivadas del Seguro.

Póliza: El Contrato de Seguro, com- puesto por las presentes Condiciones Generales, las Particulares y las Es- peciales, así como los suplementos o modificaciones que se produzcan du- rante su vigencia.

Postoperatorio: Periodo de tiempo inmediato a una intervención quirúr- gica y necesario para que el ASEGU- RADO se recupere de la cirugía.

Preexistencia: Enfermedad, patolo- gía, lesión o defecto físico, e incluso condiciones especiales de salud (por ejemplo embarazo) que existen con anterioridad al momento del alta del seguro y que puede ser diagnostica- da o percibida por síntomas o signos. Salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, quedan excluidas de la cober- tura del seguro.

Prima: El precio del Seguro que inclu- ye los recargos e impuestos repercu- tibles.

Proceso médico: Conjunto xx xxxx- ciones sanitarias que comprende el diagnóstico y tratamiento de una en- fermedad o lesión, incluidas la hospi- talización y la rehabilitación si fueran necesarias.

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Prótesis: Cualquier elemento, sea cual sea su naturaleza o material, que reemplaza temporal o permanente- mente con fines funcionales a un ór- gano, tejido, miembro o parte de algu- no de ellos ausente del cuerpo.

Residencia habitual: Se entenderá por aquel lugar en el que vive habi- tualmente, más de 183 días al año, debido a la existencia de vínculos per- sonales y/o profesionales.

Revisión postquirúrgica: La prime- ra revisión ambulatoria que se realiza tras la intervención quirúrgica orienta- da a comprobar la correcta evolución de la cirugía.

Riesgos Excluidos: Toda limitación de la cobertura de una póliza recogi- da como tal en el apartado correspon- diente de las Condiciones Generales. A diferencia de las exclusiones, que se establecen de forma particular para cada Póliza o Asegurado, son de apli- cación de forma general para todas las pólizas de la misma modalidad de seguro.

Siniestro: Todo hecho cuyas conse- cuencias estén total o parcialmente cubiertas por la póliza.

Solicitud de reembolso de gastos médicos: Formulario que ACUNSA pone a disposición del ASEGURADO en el que se detallan los datos del pa- ciente, los actos médicos cuyo reem-

bolso se solicita y los datos de la enti- dad bancaria en que se debe realizar el ingreso.

Terapia génica: Conjunto de estra- tegias, en su mayoría experimentales, encaminadas a la transferencia de un gen, fragmentos de genes u oligonu- cleótidos a las células de un individuo con fines terapéuticos.

Tomador del Seguro: La persona fí- sica o jurídica que junto con ACUNSA suscribe el contrato, quedando obli- gada en los términos del mismo.

Tratamiento: Conjunto de medidas médicas, farmacológicas, quirúrgicas, físicas o de otro tipo encaminadas a curar o a aliviar las enfermedades. El tratamiento incluye la estancia, quiró- fano, pruebas y medios de diagnósti- co, medicación y los honorarios médi- cos y del personal sanitario.

Tratamiento farmacológico o far- macoterapia: Tratamiento de las en- fermedades basado principalmente en la administración de medicamen- tos.

Tratamiento médico: Tratamiento que utiliza exclusivamente medios hi- giénicos, dietéticos y farmacológicos, sin recurrir a las intervenciones qui- rúrgicas para resolver la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico: Tratamien- to realizado en quirófano basado

principalmente en una o más inter- venciones quirúrgicas.

Urgencia vital: Aquella situación que requiere una atención médica inmediata e inaplazable (en pocas ho- ras) por existir un riesgo vital o para evitar un daño irreparable para la sa- lud del ASEGURADO.

ARTÍCULO 3

OBJETO DEL SEGURO

El presente seguro de enfermedad es un seguro mixto de asistencia sanita- ria en la Clínica Universidad xx Xxxx- rra y de reembolso parcial de gastos sanitarios en medios ajenos. Da cober- tura por tanto a la asistencia médica y quirúrgica de toda clase de enferme- dades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de las cober- turas de la póliza (Artículo 4), en dos modalidades complementarias.

MODALIDAD 1: Prestación de asistencia sanitaria en la Clíni- ca Universidad xx Xxxxxxx.

Dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza y una vez realizado por parte del tomador el pago de la prima que en cada caso corresponda, ACUNSA proporciona- rá al ASEGURADO la asistencia mé- dica y quirúrgica en la Clínica Univer- sidad xx Xxxxxxx. En el caso de que ACUNSA decida concertar servicios médicos externos a la Clínica Uni- versidad xx Xxxxxxx, e incorporarlos a su cuadro médico, el ASEGURADO podrá hacer uso de los mismos en las condiciones y para las patologías que se describan.

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MODALIDAD 2: Prestación de asistencia sanitaria por me- dios ajenos (reembolso de gas- tos).

Dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza y una vez realizado por parte del tomador el pago de la prima que en cada caso corresponda, ACUNSA reembolsa- rá los gastos realmente incurridos por el ASEGURADO, en España o en el extranjero, en el caso de que el ASEGURADO utilice medios aje- nos a los recogidos en el cuadro médico. La cantidad a reembolsar se determinará de acuerdo a los porcentajes generales xx xxxx- bolso, al importe anual máximo garantizado y a los límites parcia- les de reembolso establecidos en la póliza. Los gastos deberán ser los razonables y acostumbrados en el ramo.

Las coberturas de la póliza son vá- lidas en cualquier lugar del mundo, siempre que el domicilio habitual de residencia del ASEGURADO se encuentre en España, se conside- rará residencia habitual cuando reside un mínimo de 183 días al año en el país. En caso de trasla- do de domicilio fuera de España la cobertura de la póliza cesará auto- máticamente, teniendo derecho el tomador a la devolución de la par- te de prima no consumida.

ARTÍCULO 4 DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA

Según lo establecido en el Artículo 3, Objeto del Seguro, el desglose de las coberturas de la póliza es el siguiente:

• Especialidades y Medios de Diag- nóstico.

• Tipos de asistencia sanitaria cu- biertos por la póliza:

− Atención primaria.

− Urgencias.

− Consultas en especialistas.

− Tratamientos sin ingreso hos- pitalario.

− Asistencia hospitalaria.

• Prótesis y material implantable.

El alcance de las coberturas será el que se detalla a continuación, no siendo válidas definiciones o inter- pretaciones que pudieran hacerse en documentos distintos a estas Condi- ciones Generales.

Para el acceso a algunas de las cober- turas de la póliza existe un periodo de carencia que se establece en el Artículo 8 de estas Condiciones Ge- nerales.

4.1. ESPECIALIDADES

Con el alcance, limitaciones y exclu- siones establecidos en estas Condi- ciones Generales, y en su caso en las Condiciones Particulares y Especiales, la póliza cubre la asistencia sanitaria, con y sin ingreso hospitalario, en las siguientes especialidades médicas:

ALERGOLOGÍA E INMUNOLOGÍA CLÍ-

NICA. El coste de las vacunas será siempre por cuenta del asegura- do.

ANESTESIA Y CUIDADOS INTENSIVOS.

Incluye tratamientos no farmacológi- cos en la Unidad del Dolor en proce- sos agudos.

ÁREA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. ÁREA DE PATOLOGÍA MAMARIA. ÁREA DE TERAPIA CELULAR. CARDIOLOGÍA.

CIRUGÍA CARDIACA.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. Inclu-

ye Cirugía Anal y Proctología.

CIRUGÍA MAXILOFACIAL.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATO- LOGÍA.

CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA.

Únicamente para intervenciones quirúrgicas cuya finalidad sea la reparación de lesiones. Incluida la reconstrucción mamaria tras mastec- tomía radical así como la prótesis y expansores xx xxxx.

CIRUGÍA TORÁCICA.

CIRUGÍA VASCULAR. Incluidas las in- tervenciones quirúrgicas de varices patológicas de grado 2/3 o superior.

DERMATOLOGÍA MÉDICO – QUIRÚR- GICA.

DIGESTIVO.

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA. HEPATOLOGÍA.

MEDICINA DE FAMILIA. MEDICINA INTERNA. MEDICINA NUCLEAR. MEDICINA PALIATIVA. NEFROLOGÍA. NEUMOLOGÍA. NEUROCIRUGÍA.

NEUROLOGÍA. Queda excluida la hospitalización o la prolongación de la estancia con motivo de la rehabilitación de daño cerebral. En régimen ambulatorio se cubre con el límite de sesiones previsto en REHABILITACIÓN.

OFTALMOLOGÍA. ONCOLOGÍA MÉDICA. ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA. Se cubre la

intervención quirúrgica contra la apnea obstructiva del sueño, pero no el neu- roestimulador del nervio hipogloso que se implanta durante la misma.

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PEDIATRÍA. Incluido el tratamiento de los prematuros y asistencia del pedia- tra al parto.

mularán tanto las sesiones en medios propios (modalidad 1) como en medios ajenos (modalidad 2).

TAC de cuerpo entero excepto en los chequeos cubiertos en el com- plemento Executive de contrata-

a tratar y en los centros que figuran concertados por el ASEGURADOR. En diagnóstico precoz de melanoma ma-

PODOLOGÍA. Se cubre exclusivamen-

ción voluntaria.

ligno en personas con antecedentes

te la quiropodia y concretamente los siguientes actos médicos:

- La eliminación xx xxxxxx y durezas producidas por la presión ejercida por el calzado.

- El pulido e hidratación de los talo- nes para eliminar la piel muerta y prevenir la aparición de grietas.

- Corte y fresado de uñas terapéutico.

- Tratamiento conservador de uña encarnada.

Con un límite de 10 sesiones anuales.

PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA.

Incluye la atención psicológica, incluida psicología infantil, de carácter indivi- dual y temporal, de forma ambulatoria, prescrita por un psiquiatra del cuadro médico. La psicoterapia tendrá un límite anual de 22 sesiones.

REHABILITACIÓN. Previa indicación de

4.2 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

La póliza cubre los medios de diag- nóstico habituales reconocidos por la práctica médica y para las indicaciones autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani- tarios, salvo los estudios x xxxx- bas de diagnóstico relacionados con investigación o con carácter científico, o los relacionados de cualquier forma con tratamientos estéticos. Los medios de contraste y los radiofármacos utilizados se en- cuentran incluidos en la cobertura.

Las pruebas de diagnóstico se realiza- rán, en todos los casos, previa pres- cripción escrita del médico que tenga a cargo la asistencia del ASEGURADO y sólo se cubrirán por ACUNSA si la

Radiología intervencionista visce- ral y vascular.

Medicina Nuclear: Isótopos ra- dioactivos y Gammagrafía. Detección del ganglio centinela en diagnóstico y tratamiento de patología oncológica.

Tomografía por Emisión de Posi- trones (PET).

Endoscopias.

Diagnóstico cardiológico: Electrocar- diograma, prueba de esfuerzo, ecocar- diograma, Xxxxxx convencional, Xxxxxx de eventos, Doppler, estudios hemodinámi- cos y electrofisiológicos y coronariografía por TAC.

familiares y/o personales xx xxxxxx- ma, en el síndrome del nevus displá- sico y/o presencia de múltiples nevus/ lunares (más de cien lesiones).

Detección precoz de la sordera en niños: Incluye consulta y exploración, otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

Medios de diagnóstico de alta tecnología: Se consideran medios de diagnóstico de alta tecnología las Pruebas Genéticas, Medicina Nuclear, Hemodinámica y radiología interven- cionista, estudios polisomnográficos, Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Tomografía Axial Computarizada (TAC), Tomografías por Emisión de Positrones (PET) y endoscopias.

un facultativo con un límite anual

asistencia está cubierta por la póliza.

Neurofisiología clínica: Electroen-

de 50 sesiones ambulatorias.

Quedan excluidas las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación de le- siones crónicas que ya se encuen- tren estabilizadas.

REUMATOLOGÍA. UNIDAD DEL DOLOR. UROLOGÍA.

A los efectos de contabilizar los lími- tes anuales de sesiones de podología, psicoterapia y rehabilitación se acu-

Análisis clínicos: Bioquímica, hema- tología, microbiología, parasitología.

Anatomía patológica: Citopatología.

Radiología convencional: Radiolo- gía simple, radiología especial no in- tervencionista, Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Tomografía Axial Com- puterizada (TAC/Scanner), densitome- tría ósea, ecografía. Queda excluida de la cobertura la utilización del

cefalografía, electromiografía y po- tenciales evocados. Los estudios poli- somnográficos únicamente quedarán cubiertos para el estudio del síndrome de la apnea obstructiva del sueño.

Screenig mediante cribado combina- do y cribado genético en el embarazo de riesgo.

Dermatoscopia digital: Previa pres- cripción de un médico del ASEGURA- DOR, relacionado con la especialidad

4.3 TIPOS DE ASISTENCIA SANITARIA

1. ASISTENCIA PRIMARIA:

a) Medicina de familia: consulta mé- dica y la prescripción de medios de diagnóstico básicos.

b) Pediatría y puericultura: consulta médica a niños de hasta 14 años de edad y la prescripción de me- dios de diagnóstico básicos. In- cluye controles preventivos y de desarrollo infantil.

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c) Servicio de enfermería: en consulta.

2. URGENCIAS:

La asistencia sanitaria urgente se prestará, en servicio de 24 horas, en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx y también mediante el cuadro médico adicional concertado.

Si el ASEGURADO debe quedar ingre- sado deberá comunicarlo a ACUNSA en un plazo máximo de 72 horas, quedando ACUNSA exonerada de realizar pago alguno en caso de que no se cumplan estos plazos o no se presente el correspondiente informe médico que justifique el ingreso hos- pitalario.

En caso de asistencia o ingreso de carácter urgente, que no tenga con- sideración de urgencia vital, en cual- quier otro Centro no concertado por ACUNSA se aplicarán las condiciones establecidas para el reembolso de gastos (modalidad 2).

3. CONSULTAS EN ESPECIALISTAS (ESPECIALIDADES MÉDICAS Y QUI- RÚRGICAS):

Incluye los honorarios médicos del especialista y personal sanitario así como las pruebas y medios de diag- nóstico, tanto simples como de alta tecnología, indicadas por el facultativo que tengan como objetivo el diagnós- tico o seguimiento de la enfermedad. Se incluyen igualmente intervencio- nes quirúrgicas sencillas que se rea-

xxxxx en consulta con anestesia local o sedación.

Quedan cubiertos los siguientes pro- tocolos de medicina preventiva:

• Revisión anual ginecológica, que incluye honorarios médicos, ci- tología, ecografía ginecológica, mamografía y ecografía de mama. Estas pruebas se realizarán si es- tán indicadas a criterio del médico responsable de la revisión.

• Revisión pediátrica anual para el seguimiento del desarrollo infantil hasta los 14 años.

• Revisión anual urológica para los hombres mayores de 45 años, que incluye analítica con determi- nación de antígenos prostáticos, ecografía transrectal y/o biopsia si el médico responsable de la revi- sión lo considera necesario.

4. TRATAMIENTOS SIN INGRESO HOSPITALARIO:

Tratamientos médicos y quirúrgicos que no precisen ingreso en el centro hospitalario (estancia inferior a 24 horas). Durante la estancia del ASE- GURADO la póliza incluye los gastos de estancia en hospital de día, las pruebas y medios de diagnóstico, la medicación, los gastos de quirófano y los honorarios médicos y del personal sanitario.

Queda excluido cualquier tipo de tratamiento farmacológico en régi- men ambulatorio o de Hospital de

Día. Es decir, en el caso de tratamien- tos basados fundamentalmente en la administración de fármacos no queda- rán cubiertos los fármacos o la medica- ción administrada, ni tampoco el resto de conceptos del tratamiento como la estancia, pruebas y honorarios. Como excepción quedarán cubiertos los tra- tamientos de quimioterapia en los que se cubrirá tanto el tratamiento como los fármacos o medicación administra- dos en hospital de día.

En el caso de vacunas de cual- quier especialidad y tratamiento de la degeneración macular se cubrirá el acto médico pero no el coste del fármaco o la medicación que serán siempre por cuenta del ASEGURADO.

Durante los tratamientos de radiote- rapia o quimioterapia en régimen de Hospital de Día en la Clínica Univer- sidad xx Xxxxxxx, para los ASEGU- RADOS que se desplazan desde otra localidad, queda incluida la estancia en el hotel que ACUNSA designe (de categoría mínima de tres estrellas) para el paciente y su acompañante en régimen de alojamiento y desayuno. La estancia en el hotel podrá iniciarse el día anterior a la primera sesión y podrá igualmente alojarse en el hotel el día en que reciba la última sesión.

5. ASISTENCIA HOSPITALARIA: Hospitalización en HABITACIÓN INDI- VIDUAL (estancias superiores a 24 ho-

ras) con cama para el acompañante, salvo en casos en que por prescrip- ción facultativa no sea posible, para tratamiento médico y/o quirúrgico. Durante la hospitalización incluye los gastos de estancia y manutención del enfermo, las pruebas y medios de diagnóstico, la medicación, los gastos de quirófano y los honorarios médi- cos y del personal sanitario.

Si la hospitalización se realiza en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx, los ASEGURADOS que se desplacen des- de otra localidad, tendrán cubierta una noche de hotel el día anterior al ingreso y otra el día del alta hospi- talaria. El hotel será el que ACUNSA designe de categoría mínima de tres estrellas para el paciente y su acom- pañante en régimen de alojamiento y desayuno.

Las distintas modalidades de hospi- talización cubiertas por la póliza son:

a. Hospitalización médica: Ingresos que no requieren una in- tervención quirúrgica para el diag- nóstico o tratamiento de enfer- medades tanto de adultos como de pacientes en edad pediátrica. Incluye internamientos en Unida- des Especiales (U.C.I. y A.H.E.).

La necesidad de ingreso y la dura- ción de la estancia vendrá deter- minada por el médico responsa- ble de la asistencia.

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No se cubrirán los ingresos en los que el motivo fundamen- tal del mismo sea la adminis- tración de fármacos, con la excepción de los tratamientos de quimioterapia, ni la hospi- talización de carácter social o familiar.

b. Hospitalización quirúrgica y partos:

Intervenciones quirúrgicas y los partos. En el caso de que, con posterioridad a una intervención quirúrgica y al alta hospitala- ria del paciente, se requiera un nuevo ingreso por complicacio- nes postoperatorias, derivadas directamente de la intervención quirúrgica, este nuevo ingreso se- guirá teniendo consideración de hospitalización quirúrgica.

Quedan cubiertos igualmente los análisis y pruebas preoperato- xxxx: analítica básica, radiografía de tórax, electrocardiograma y la valoración del anestesista; curas y la primera revisión ambulatoria postquirúrgica si la hubiese. Las prótesis que se pudieran implantar quedarán cubiertas según lo rela- cionado en este mismo Artículo.

c. Hospitalización psiquiátrica: Únicamente para estados patológicos agudos que, ne- cesariamente, requieran del ingreso hospitalario del pa- ciente, tanto de adultos como de pacientes en edad pediátrica, ordenados por un facultativo del cuadro médico. La duración de la estancia vendrá determinada por el médico responsable de la asistencia y en todo caso, con un límite (duración máxima) de sesenta días por ASEGURADO y año natural, acumulándose tan- to los días de ingreso en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx como en medios externos no concertados.

En caso de que el paciente sea ingre- sado en Unidades Especiales de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx (U.C.I. y A.H.E.) que no permitan la estancia del acompañante, ACUNSA cubrirá la estancia del acompañante en un ho- tel que ACUNSA designe (de categoría mínima de tres estrellas) para el pa- ciente y su acompañante en régimen de alojamiento y desayuno. La estan- cia en el hotel podrá iniciarse el día anterior a la primera sesión y podrá igualmente alojarse en el hotel el día en que reciba la última sesión.

4.4 PRÓTESIS Y MATERIAL IMPLANTABLE

Se incluyen, hasta un límite de 15.000 euros por ASEGURADO y año, las pró- tesis internas traumatológicas, lentes intraoculares, prótesis de mama como consecuencia de tumor de mama, ma- llas abdominales y uretrales, implante coclear, neuroestimulador medular y neuroestimulador cerebral profundo para la enfermedad xx Xxxxxxxxx, xxx- vulas cardíacas, marcapasos, desfibri- ladores, prótesis de by-pass vascular, stent vasculares, shunt porto-cava, pró- tesis biliares, port-a-cath, reservorios venosos, catéteres, nefrotomias, coils y válvula de derivación LCR. Quedan ex- cluidas las prótesis externas orto- pédicas.

Con el fin de mantener su valor real el límite podrá modificarse anualmente comunicándose con antelación al To- mador del seguro.

El coste de cualquier otro tipo de prótesis, piezas anatómicas y orto- pédicas así como de cualquier otro tipo de material implantable y orte- sis, será por cuenta del ASEGURADO.

ARTÍCULO 5 FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS

MODALIDAD 1

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SA- NITARIA EN LA CLÍNICA UNIVERSI- DAD DE NAVARRA.

1. Consultas médicas:

Con carácter general serán de libre acceso, y no requerirán por tanto au- torización previa por parte xx XXXX- SA, las consultas médicas, tanto de medicina de familia como de espe- cialistas o de urgencias, así como las pruebas de diagnóstico que se reali- cen durante la consulta.

Para concertar la consulta el ASEGU- RADO podrá dirigirse directamente a la Clínica Universidad xx Xxxxxxx en cualquiera de sus sedes o a cualquier otro especialista del Cuadro Médico concertado en su caso, bien presen- cialmente o por teléfono, identificán- dose como ASEGURADO de ACUNSA. Para acceder a la consulta es requisi- to imprescindible presentar el docu- mento identificativo de ASEGURADO junto con su documento nacional de identidad, o cualquier otro documen- to que lo identifique.

Con el objetivo de verificar que la consulta solicitada no está en rela- ción con las cláusulas limitativas, las exclusiones y los riesgos excluidos

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de la póliza, ACUNSA podrá requerir autorización previa para determina- das consultas. También requerirán autorización previa las sesiones de PODOLOGIA, PSICOTERAPIA Y REHA-

BILITACIÓN en los que existe un límite de sesiones anuales.

Se requerirá autorización previa por parte de ACUNSA para el acceso a las revisiones anuales previstas en el ar- tículo 4.3.

En el caso de que al solicitar su asistencia no se identifique como ASEGURADO de ACUNSA la asis- tencia y todas las pruebas realiza- das serán a cargo del ASEGURADO.

2. Tratamientos médicos o quirúrgicos:

Requerirán autorización previa por parte de ACUNSA todos los tratamien- tos, médicos o quirúrgicos, tanto los realizados en régimen de ingreso hospitalario como en hospital de día (estancia inferior a 24 horas).

En estos casos el tratamiento será indicado por escrito por un facultativo del cuadro médico y el ASEGURADO deberá obtener su confirmación en las oficinas de ACUNSA. Solamente una vez otor- gada ésta, vinculará económica- mente al ASEGURADOR.

En los casos de hospitalización de urgencia, deberá acudir al servicio

permanente de urgencia establecido tanto en las sedes de la Clínica Uni- versidad xx Xxxxxxx como en los pre- vistos por el cuadro médico concer- tado. Será suficiente a estos efectos la indicación del médico, pero el ASE- GURADO deberá obtener la confor- midad de ACUNSA dentro de las 72 horas siguientes al ingreso y en todas las situaciones, hayan transcurrido o no los periodos de carencia.

En este caso ACUNSA quedará vincu- lada económicamente hasta el mo- mento en que manifieste por escrito sus reparos a la indicación de ingreso, en caso de entender que la Póliza no cubre la hospitalización.

MODALIDAD 2

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANI- TARIA POR MEDIOS AJENOS (REEMBOLSO DE GASTOS).

En el caso de que el ASEGURADO re- quiera asistencia sanitaria para cual- quiera de las coberturas relacionadas en el Artículo 4 de estas Condiciones Generales, Descripción de las Cober- turas, y decida recibirla en clínicas, hospitales o por medio de facultativos ajenos a la Clínica Universidad de Na- varra o al cuadro médico concertado, ACUNSA reembolsará al ASEGURADO los gastos que el tratamiento conlle- ve, de acuerdo con los límites y por- centajes establecidos en las Condicio- nes Especiales de la póliza.

Sólo será posible la utilización combi- nada de medios propios y ajenos si el médico responsable de la Clínica Uni- versidad xx Xxxxxxx lo permite.

1. Comunicación de los siniestros: El ASEGURADO, o cualquier persona en su nombre, deberán comunicar a ACUNSA el siniestro tan pronto como tenga conocimiento del mismo y en todo caso cumpliendo los plazos y condiciones establecidos en la le- gislación española vigente. Así pues si la asistencia ha sido programada con antelación deberá comunicarse a ACUNSA de forma previa a la misma, remitiendo las prescripciones médi- cas originales que justifiquen la nece- sidad de la asistencia.

En caso de que el ASEGURADO co- munique el siniestro con posterio- ridad a haber recibido la asisten- cia, y si la misma está en relación con cualquiera de las cláusulas limitativas y riesgos excluidos de la póliza, ACUNSA no reembolsará cantidad alguna al ASEGURADO.

En los casos de asistencias de urgen- cia el ASEGURADO, o persona que actué en su representación, deberá comunicar el siniestro dentro xxx xxx- zo de los siete días posteriores a la asistencia o al internamiento en cen- tro hospitalario.

2. Tramitación del reembolso:

Con el fin de obtener el reembolso de los gastos médicos garantizados por la póliza, el ASEGURADO deberá presentar a ACUNSA la siguiente do- cumentación:

a. Impreso de solicitud de reembol- so, según el modelo que ACUNSA pone a disposición de los ASEGU- RADOS, debidamente cumplimen- tado y firmado por el ASEGURADO o su representante legal.

b. Originales de las facturas que in- cluyan los datos del emisor (nom- bre y apellidos o denominación social, NIF o CIF, domicilio, telé- fono y especialidad y número de colegiado en su caso) y el desglo- se de los distintos actos médicos realizados.

c. Justificantes originales del pago de las facturas.

d. En caso de hospitalización de cual- quier tipo, informe médico en que se haga constar: antecedentes; fecha de inicio, causa, origen y evolución de la enfermedad o le- sión; descripción de la asistencia prestada.

Los documentos deben identificar por su nombre y apellidos al ASEGU- RADO como paciente que recibe la asistencia, y se deberán presentar en

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el plazo máximo de 7 días laborales una vez finalizada la asistencia.

El ASEGURADO se compromete a co- laborar con ACUNSA aportando cual- quier otro tipo de información que se le requiera e incluso, si se considera necesario, permitiendo la visita por parte de médicos designados por la ASEGURADORA que puedan verificar la cobertura de los gastos reclama- dos. Igualmente se obliga a propor- cionar a ACUNSA una traducción ofi- cial de los documentos redactados en idiomas distintos a los oficiales en el estado español.

3. Liquidación y pago:

ACUNSA reembolsará el importe que corresponda en un plazo máximo de 15 días desde que se haya recibido la información completa especificada en el apartado anterior. El reembolso se efectuará en el número de cuenta del ASEGURADO que se detalle en el impreso de solicitud de reembolso, si no se relaciona número de cuenta se efectuará en el consignado en la pó- xxxx.

El pago se realizará siempre en mo- neda española, aunque las facturas se hayan extendido en moneda dife- rente. En este caso se aplicará el cam- bio oficial comprador xxx xxxxxxx de divisas en el momento de recepción de las facturas.

4. Límites cuantitativos:

Aplicables únicamente a la modalidad de reembolso de gastos.

a. Porcentaje general de reembolso de gastos: Es el porcentaje que se aplica con carácter general en función del tipo de asistencia, con o sin ingreso en centro hospitala- rio, y del lugar geográfico en que se realice, en España o en el ex- tranjero.

Para establecer el importe final a re- embolsar se tiene en cuenta además el importe anual máximo garantizado y los límites parciales de reembolso.

b. Importe anual máximo garantiza- do: Se tendrán en cuenta la to- talidad de las cantidades reem- bolsadas por gastos sanitarios producidos durante el año natural (según las coberturas descritas en al Artículo 4).

Una vez alcanzado el límite estableci- do en las Condiciones Especiales de la póliza ACUNSA no reembolsará canti- dad alguna hasta un nuevo año natu- ral. A efectos de imputar cada gasto a su año natural correspondiente se considerará la fecha de la asistencia, y en caso de ingreso hospitalario la fecha de ingreso.

Todas las pólizas unifican su venci- miento a 31 de diciembre, por lo que en caso de que la fecha de alta sea

posterior a 1 de enero, la cantidad anual garantizada por la póliza, será proporcional a la fracción de año con- tratada.

c. Límites parciales: Son las cantida- des máximas que se establecen en las Condiciones Especiales para los distintos tipos de acto médico. En el caso de límites anuales la cantidad garantizada sería proporcional a la fracción de año contratada.

ARTÍCULO 6 GARANTÍAS COMPLEMEN- TARIAS AL SEGURO XX XXXX- TENCIA SANITARIA.

El alcance de la cobertura y formas de prestar los servicios se describe en cada de una de las coberturas y de la siguiente manera:

• Garantías incluidas para todas las pólizas

- Asistencia médica complemen- taria en viajes al extranjero. EU- ROP ASSISTANCE

- Cobertura dental

- Servicio de ambulancias

- Acceso en condiciones especia- les a otros protocolos xx xxxxxx- na preventiva y soluciones esté- ticas.

• Garantías complementarias de contratación opcional

- Indemnización económica diaria por día de ingreso

- Gastos de desplazamiento

- Complemento EXECUTIVE

El alcance de las coberturas será el que se detalla a continuación, no sien- do válidas definiciones o interpretacio- nes que pudieran hacerse en docu- mentos distintos a estas Condiciones Generales.

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6.1 GARANTÍAS INCLUIDAS

PARA TODAS LAS PÓLIZAS

A. ASISTENCIA MÉDICA COMPLE- MENTARIA EN VIAJES AL EXTRAN- XXXX. EUROP ASSISTANCE:

Este suplemento adicional a la póli- za se proporciona a los asegurados a través de un convenio con Europ Assistance y tiene por objeto pres- tar asistencia urgente con motivo de desplazamientos temporales fuera del territorio español. ACUNSA no asume importe alguno relaciona- do con esta cobertura ni se hace responsable de las acciones u omisiones que se dieran al pres- tarse los servicios garantizados por Europ Assistance. Los términos y condiciones de este complemento se entregan junto con estas Condicio- nes Generales.

Los servicios garantizados deben ser, en todos los casos, comunicados y solicitados directamente a Europ As- sistance, siempre de forma previa y según lo previsto en el anexo. Los servicios no solicitados de este modo o no organizados de acuer- do con Europ Assistance no darán lugar al posterior reembolso de su coste. En caso de fuerza mayor que impida realizar el aviso, éste deberá efectuarse inmediatamente que cese la causa que lo impida.

ACUNSA se reserva el derecho de modificar o cancelar en cualquier momento todas o algunas de las prestaciones incluidas en la co- bertura, o incluso el proveedor del mismo, debiendo mediar, en este caso, notificación al Asegurado.

B. COBERTURA DENTAL:

Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, ACUNSA pro- porcionará al ASEGURADO, a través de un convenio con el grupo ARROI- TIA a través de su marca comercial VERISALUD, cobertura dental EXCE- LLENT.

Quedan cubiertos aquellos trata- mientos propios de la odontología y de la especialidad estomatológica, mediante baremo de precios máxi- mos, y siempre que puedan ser pres- tados por los dentistas que figuran en el cuadro médico de VERISALUD.

Debido a la continua actualización de especialistas y clínicas, así como de los actos gratuitos y precios máximos para cada acto médico, la Guía Dental y el Cuadro Médico se deben consul- tar en la página web, dónde se recoge igualmente la operativa para la utili- zación de los servicios. Puede utilizar igualmente el teléfono de atención 24 horas que aparece en su tarjeta den- tal.

La asistencia se prestará mediante el siguiente procedimiento:

1. Verificar a través de la web, xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx, que el especialista y acto médico requerido están entre los cubiertos por la pó- xxxx y, en su caso, el precio máximo que el beneficiario deberá pagar.

2. Ponerse en contacto con el espe- cialista elegido identificándose

como ASEGURADO de ACUNSA / VERISALUD.

3. Solicitar un presupuesto de acuer- do al baremo de precios máximos acreditando su identidad median- te su tarjeta dental.

4. Finalizado el tratamiento solicitar una factura como justificante del pago del servicio realizado.

ACUNSA no asume a su cargo parte alguna del importe correspondiente a la asistencia prestada al beneficiario.

ACUNSA se reserva el derecho de modificar o cancelar en cualquier momento todas o algunas de las prestaciones incluidas en el ser- vicio, o incluso el proveedor del mismo, debiendo mediar, en este caso, notificación al Asegurado.

ACUNSA no se hace responsable de las acciones u omisiones realizadas al prestarse los servicios objeto de esta cobertura, por lo que los profesiona- les actuarán bajo su única responsa- bilidad, en ejercicio de su autonomía e independencia.

C. SERVICIO DE AMBULANCIA

La póliza cubre el traslado del enfer- mo exclusivamente en vehículo terrestre y dentro del territorio español hasta la Clínica Universi- dad xx Xxxxxxx en cualquiera de sus sedes o hasta el hospital más cercano concertado por el cuadro médico y únicamente en los casos

en que el ASEGURADO deba ingre- sar en el centro hospitalario.

Será necesaria la prescripción por es- crito de un médico propio o ajeno al cuadro médico de ACUNSA y siempre que la situación del paciente se consi- dere de urgencia y esté imposibilita- do para la utilización de los servicios ordinarios de transporte. Con las mis- mas condiciones de prescripción por parte de un médico se cubrirá la am- bulancia de regreso al domicilio del ASEGURADO.

Se reembolsará el 100% del importe pagado en un plazo máximo de 40 días desde la presentación del infor- me médico que ordene el traslado junto con la factura correspondiente (original) y el justificante de pago.

En caso de traslado a un Centro no concertado por ACUNSA (medios aje- nos) se cubrirá el traslado al Centro privado más cercano al lugar en que se encuentre el paciente y se reem- bolsará según los porcentajes y lími- tes establecidos para el reembolso de gastos en las Condiciones Especia- les de la póliza.

D. ACCESO EN CONDICIONES ESPE- CIALES A OTROS PROTOCOLOS DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOLU- CIONES ESTÉTICAS:

Los ASEGURADOS de ACUNSA GLO-

BAL pueden acceder, a precios es- peciales, a una serie de protocolos

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cerrados de medicina preventiva así como a una serie de soluciones de cirugía estética en la Clínica Universi- dad xx Xxxxxxx.

Los precios pactados con la Clínica Universidad xx Xxxxxxx suponen, en todos los casos, importantes des- cuentos sobre los precios de estos protocolos y técnicas para clientes privados de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx.

Debido a la continua incorporación de nuevas técnicas y a la actualización de los protocolos y sus precios, no se relacionan en el presente condiciona- do, debiendo consultarse en la página web de la ASEGURADORA www.acun- xx.xx.

Cualquier acto médico que no esté expresamente recogido en la definición del protocolo será fac- turado al ASEGURADO por la Clí- nica Universidad xx Xxxxxxx, in- crementándose de esta forma el precio cerrado para el protocolo.

Para poder acceder a cualquiera de las coberturas complementarias des- critas en este punto el ASEGURADO deberá identificarse directamente en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx an- tes de la realización de la asistencia, informando de que quiere acogerse a las condiciones especiales pactadas.

6.2 GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS DE CONTRATACIÓN OPCIONAL

Los ASEGURADOS de ACUNSA po-

drán contratar, de forma opcional y previo pago de la prima adicional co- rrespondiente, los siguientes seguros opcionales, complementarios a su pó- xxxx de asistencia sanitaria.

A. INDEMNIZACIÓN ECONÓMICA DIARIA POR INGRESO HOSPITALA- RIO:

ACUNSA garantiza el pago de la can- tidad estipulada por cada día de in- greso hospitalario haciendo uso de la cobertura de su póliza. El ingreso en régimen de hospital de día para tratamiento de quimioterapia o ra- dioterapia tendrá la misma conside- ración que el ingreso pernoctando, tanto a efectos de la indemnización diaria, como del número máximo de días de cobertura anual.

Los ingresos en cualquier otro Hospital distinto a la Clínica Uni- versidad xx Xxxxxxx, aún estando concertados en el cuadro médico de ACUNSA, no devengarán dere- cho a indemnización.

Los ingresos para estudios poli- somnográficos no generarán de- recho a indemnización económica por día de ingreso.

La cuantía de la indemnización diaria se fija en las Condiciones Particulares

de la póliza y podrá modificarse en el vencimiento de la misma con el fin de mantener el valor real, comunicándo- se en ese caso al Tomador.

Los días máximos anuales a in- demnizar serán de treinta días para la hospitalización médica, treinta días para la hospitaliza- ción quirúrgica, sesenta días para la hospitalización psiquiátrica, treinta días para los tratamientos en hospital de día de quimiotera- pia y cuarenta y cinco días para los tratamientos en hospital de día de radioterapia. El máximo anual indemnizable no será supe- rior a sesenta días por ASEGURA- DO y año.

B. GASTOS DE DESPLAZAMIENTO PARA INGRESO HOSPITALARIO EN LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NA- VARRA:

ACUNSA pagará al ASEGURADO la cuantía correspondiente al coste del billete de traslado desde su domi- cilio, o lugar del siniestro, hasta la Clínica Universidad xx Xxxxxxx exclusivamente, así como el coste del billete de regreso al domicilio del ASEGURADO. Esta cobertura incluye única y exclusivamente los viajes rea- lizados dentro del territorio español (península, Islas Baleares, Islas Ca- narias, Ceuta y Melilla) y se abonará previa presentación en las oficinas de ACUNSA del comprobante acredita- tivo del gasto. Podrá fijarse un límite

máximo de gasto que, en su caso, se cuantificará en las Condiciones Parti- culares de la póliza.

El ingreso en régimen de Hospital de Día para tratamiento de quimiotera- pia o radioterapia tendrá la misma consideración que el ingreso pernoc- tando en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx.

Los ingresos para estudios poli- somnográficos no generarán de- recho al reembolso de los gastos de viaje.

En el caso de que el ASEGURADO viaje acompañado de algún familiar ACUNSA abonará el 100% del coste del billete del ASEGURADO y el 50% del coste del billete del acompañan- te. En este caso el límite de cobertura fijado en las Condiciones Particulares se incrementará en un 50%.

El ASEGURADO podrá utilizar el me- dio de transporte que considere más adecuado: avión de línea regular en clase turista, tren en 1ª clase o auto- bús. En el caso de que el desplaza- miento se realice en coche se pagará el precio estipulado anualmente por kilómetro, desde la localidad de su domicilio en territorio español, o des- de el lugar del siniestro en territorio español, hasta la Clínica Universidad xx Xxxxxxx, así como su regreso al domicilio del ASEGURADO en territo- rio español.

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CLÁUSULAS COMUNES A LAS GA- RANTÍAS COMPLEMENTARIAS DE INDEMNIZACIÓN ECONÓMICA DIARIA Y GASTOS DE DESPLAZA- MIENTO:

• Únicamente se devengará dere- cho a indemnización o reembol- so de los gastos de viaje cuando el ASEGURADO sea ingresado por un periodo superior a 24 horas. El ingreso en régimen de hospital de día para tratamiento de quimioterapia o radioterapia tendrá la misma consideración que el ingreso hospitalario.

• El Tomador o ASEGURADO solici- tará a ACUNSA la indemnización o el reembolso de los gastos de viaje que le correspondieran en un plazo máximo de siete días desde el alta hospitalaria.

• Una vez recibida la documen- tación requerida y efectuadas las comprobaciones oportunas para establecer la existencia del siniestro, ACUNSA ingresará el importe correspondiente según lo previsto en los artículos de este contrato en el plazo máxi- mo de cuarenta días. El ingreso se realizará en la cuenta bancaria ordenada por el ASEGURADO de la que debe ser titular, co-titular o beneficiario. En el caso de me- xxxxx de edad el ingreso se rea- lizará en las cuentas bancarias

de sus padres o tutores legales debidamente identificados.

C. COMPLEMENTO EXECUTIVE: ACUNSA cubre, para los Asegurados que contraten este complemento, un chequeo personalizado, en cual- quiera de las sedes de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx según la definición y alcance recogidas en el presente artículo.

El chequeo cubierto por la póliza es un examen individualizado del esta- do de salud general del paciente, útil para identificar enfermedades en sus fases iniciales, cuando su tratamiento es más sencillo, o factores de riesgo que pudieran, en un futuro, contribuir al desarrollo de una enfermedad.

Se adapta a la situación individual de cada asegurado: edad, sexo, hábitos de vida, síntomas y cualquier otra circunstancia que pueda influir en la valoración de su estado de salud. El médico especialista de la Unidad de Chequeos de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx será el responsable del estudio y, sólo bajo su criterio y su- pervisión, se solicitarán las pruebas diagnósticas que se consideren más adecuadas para realizar una correc- ta valoración del estado de salud del paciente, así como requerir informes a otros departamentos médicos de la Clínica Universidad xx Xxxxxxx.

Finalizado el estudio, el médico es- pecialista de la Unidad de Chequeos será igualmente el encargado de in- formar, tanto verbalmente como por escrito, del resultado de todas las pruebas realizadas y de establecer las pautas necesarias para prevenir la aparición y desarrollo de enferme- dades.

El chequeo tiene un alcance exclu- sivamente preventivo, por lo que no incluye estudios complemen- tarios orientados a establecer el alcance exacto de una enferme- dad y su tratamiento. El chequeo tampoco cubre tratamientos mé- dicos y/o quirúrgicos, la revisión de enfermedades oncológicas y neurológicas diagnosticadas con anterioridad a la realización del mismo, estén o no en tratamien- to, y los siguientes estudios com- plementarios: Polisomnográficos, vértigos, sobrepeso y obesidad, los realizados en la Unidad de Me- moria, cateterismo y PET en cual- quiera de sus modalidades.

Estos estudios y tratamientos, que no forman parte del chequeo, quedarán cubiertos por la póliza cuando se hallen recogidos en el artículo 4: “Descripción xx xxxxx- turas” y no estén en relación con alguno de los riesgos excluidos en estas Condiciones Generales o en las Condiciones Particulares.

El chequeo es una cobertura más del seguro que debe ser disfrutado durante la vigencia del contrato per- diendo, en caso contrario, cualquier derecho sobre su utilización.

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ARTÍCULO 7

RIESGOS EXCLUIDOS

Quedan excluidos de la cobertura de este Seguro:

1. La asistencia sanitaria presta- da en centros de la Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud.

2. Las enfermedades, patologías, lesiones o defectos físicos ya existentes en el momento de asegurarse, conocidos por el ASEGURADO o que ya presen- ten algún tipo de síntoma, salvo que se declaren antes de asegurarse y se pacte ex- presamente lo contrario. Tam- bién queda excluida cualquier asistencia relacionada con el seguimiento del embarazo y los partos cuando el embarazo sea anterior a la fecha de alta de la madre en ACUNSA.

3. Las enfermedades y malfor- maciones congénitas. Como excepción se cubren en los hijos recién nacidos de ASE- GURADOS de ACUNSA que se hayan dado de alta en la póliza de acuerdo con lo previsto en el artículo 12 de estas mismas Condiciones Generales.

4. El tratamiento de diálisis y he- modiálisis en pacientes cróni-

cos. En todo caso se cubrirán, para pacientes no incluidos en programa regular de hemodiá- lisis, un máximo de 30 sesio- nes por ASEGURADO y año.

5. Las asistencias a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte, o de aque- llos que, sin ser profesionales, sean considerados de riesgo como pueden ser: actividades aéreas, con vehículos a motor, submarinismo, escalada, artes marciales, toreo o actividades de riesgo asimilable.

6. Los hechos xx xxxxxx, terro- rismo, terremotos, o cualquier otro fenómeno meteorológico similar de carácter catastrófi- co o extraordinario, y las epi- demias declaradas oficialmen- te.

7. Los daños producidos por explotaciones nucleares o radiactivas, que se hallen cu- biertos por los seguros de res- ponsabilidad civil por daños nucleares.

8. La asistencia sanitaria relacio- nada con el alcoholismo o la drogadicción, las intoxicacio- nes debidas al abuso de alco- hol, fármacos, alucinógenos o estupefacientes. Los intentos de suicidio o las autolesiones,

así como cualquier asistencia causada por dolo del ASEGU- RADO. Quedan excluidos igual- mente programas de deshabi- tuación de cualquier tipo de adicción.

9. Cualquier asistencia relacio- nada con terapias educativas, como educación del lenguaje en procesos sin patología or- gánica o la educación especial para enfermos con afección psíquica.

10. Cualquier asistencia relacio- nada con el estudio y/o tra- tamiento del sobrepeso y la obesidad. Como excepción se cubre en caso de obesidad mórbida la cirugía bariátrica, los análisis y pruebas preope- ratorias y la primera revisión postquirúrgica.

11. La asistencia sanitaria deriva- da de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Hu- mana (V.I.H.) y las enferme- dades relacionadas con éste. Se cubrirán ingresos hospita- xxxxxx por deterioro agudo del estado de salud del ASEGU- RADO que requiera el ingreso para tratamiento hospitalario.

12. La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o cuando el estado

de salud del paciente permita su alta hospitalaria por no es- tar recibiendo un tratamiento orientado a la curación de una patología o enfermedad.

13. Las consultas, intervenciones, infiltraciones y cualquier tipo de tratamiento que tenga un componente fundamental- mente estético o cosmético, así como cualquier complica- ción derivada de las mismas, salvo los protocolos con Condi- ciones Especiales a los que se hace referencia en el Artículo 6.1.

14. Todos los servicios odontoló- gicos y la Cirugía Maxilofacial relacionada directa o indirec- tamente con la implantología, excepto lo previsto en el Artí- culo 6.1 Cobertura Dental.

15. Los reconocimientos médicos generales de carácter preven- tivo excepto las revisiones preventivas anuales ginecoló- gicas, pediátricas y urológicas previstas en el Artículo 4.3 y el complemento opcional Execu- tive. Quedan igualmente ex- cluidos todo tipo de servicios relacionados con actividades de ocio, descanso o deporte, los balnearios o curas de re- poso y todo tipo de medicinas alternativas como: naturopa-

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tía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, ozonoterapia, etcétera.

16. Los fármacos, medicamentos de cualquier clase y produc- tos de parafarmacia que, aún siendo facilitados en la Clíni- ca Universidad xx Xxxxxxx o cualquier otro Hospital, se ad- ministren o consuman fuera del régimen de hospitalización (estancia hospitalaria superior a 24 horas). Como excepción se cubrirán los fármacos en los tratamientos intravenosos de quimioterapia en hospital de día (ver definición de hospital de día). Se excluye igualmente cualquier medicamento no co- mercializado en España.

17. Queda excluida la cirugía ro- bótica en cualquiera de sus especialidades, excepto en los casos en los que la interven- ción quirúrgica se realice en la Clínica Universidad xx Xxxx- rra.

18. La medicina regenerativa, la inmunoterapia y la terapia génica en cualquiera de sus modalidades. Se cubrirán tra- tamientos de inmunoterapia exclusivamente en las patolo- gías oncológicas y en trasplan- tes de médula ósea.

19. Las pruebas y análisis genéti- cos, que tienen como finalidad determinar la predisposición del ASEGURADO o de su as- cendencia o descendencia pre- sente o futura a padecer en- fermedades relacionadas con alteraciones genéticas.

20. Cualquier tipo de servicio re- lacionado con patologías o tratamientos no cubiertos por la póliza y las complicaciones que se derivaran de los mis- mos.

21. Cualquier tipo de asistencia relacionada con la esteriliza- ción o la interrupción volun- taria del embarazo. Quedan cubiertas las técnicas para el tratamiento de la infertilidad que se apliquen en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx y úni- camente en este centro. Para ello la edad límite será de 40 años y deberán estar ASEGU- RADOS ambos miembros de la pareja con una antigüedad su- perior a 24 meses. No queda- rán cubiertos tratamientos de la infertilidad si la esterilidad se ha producido voluntaria- mente.

22. Las prótesis y material implan- table no recogidas expresa- mente en el Artículo 4.4.

23. La corrección de miopía, hi- permetropía y/o astigmatismo con láser. Salvo lo previsto en el Artículo 6.1. sobre condicio- nes especiales para determi- nados servicios.

24. Los medios de diagnóstico, fármacos de cualquier clase y técnicas que no consten, para la patología concreta que se está tratando, en el catálogo de prestaciones del Ministerio de Sanidad, o cuya eficacia no esté suficientemente contras- tada o mejore los resultados de otras técnicas.

25. En psiquiatría y neuropsi- quiatría quedan excluidos el psicoanálisis, la hipnosis, la sofrología y la narcolepsia am- bulatoria. Se excluye además la psicoterapia de grupo o pa- reja, los test psicológicos y psi- cométricos y la rehabilitación psicosocial o neuropsiquiatría.

26. En rehabilitación y recupera- ción funcional, en cualquier especialidad, se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la re- habilitación de enfermedades crónicas cuando se hayan es- tabilizado las lesiones.

27. Esta Póliza garantiza la tecno- logía y metodología médica utilizada en el momento de toma de efecto de la Póliza. La incorporación de nuevas tecnologías para tratamientos médicos, quirúrgicos o diag- nósticos, no se incluirán en la cobertura del Seguro hasta que expresamente ACUNSA lo indique en las Condiciones Ge- nerales y haga las adaptacio- nes necesarias en la prima.

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ARTÍCULO 8

PERIODOS DE CARENCIA

Se establece un periodo de carencia de SEIS MESES desde la fecha de alta del ASEGURADO para:

• Todo tipo de ingresos hospitala- xxxx (médicos, quirúrgicos o psi- quiátricos).

• Todo tipo de prótesis y material implantable.

• El acceso a medios de diagnóstico de alta tecnología e intervencio- nistas (incluso en consulta). El ca- tálogo completo con el detalle de todos los medios de diagnóstico considerados a efectos de esta pó- xxxx de Alta Tecnología puede con- sultarse en la página web xx Xxxx- sa en la dirección: xxx.xxxxxx.xx o llamando a nuestro teléfono de atención al ASEGURADO que figu- ra en su carné de ASEGURADO.

• Para todo tipo de tratamientos (médicos o quirúrgicos) sin ingre- so hospitalario.

• Para consultas y tratamientos psi- cológicos o psiquiátricos.

• Para el acceso a las revisiones anuales previstas en el artículo 4.3.

Los ingresos hospitalarios urgentes en los que existe un riesgo vital para la salud del ASEGURADO no tendrán carencia.

Los seguros complementarios opcio- nales de indemnización económica diaria por día de ingreso y gastos de desplazamiento tendrán la misma ca- rencia que los ingresos hospitalarios.

El periodo de carencia para los partos y cualquier tipo de asistencia relacio- nada con el seguimiento del embarazo es de OCHO MESES desde la fecha de alta de la madre. No se aplicará perio- do de carencia a los partos distócicos y partos prematuros de embarazos pos- teriores a asegurarse.

Los trasplantes o autotrasplantes de órgano sólido y médula ósea tienen un periodo de carencia de DOCE MESES.

En el caso de que se establezcan co- pagos por utilización de los servicios de asistencia sanitaria ACUNSA remi- tirá periódicamente al Tomador de la póliza una relación de los servicios utilizados por los ASEGURADOS in- cluidos en su póliza y los importes de copago correspondientes. El cobro de esta cantidad se efectuará me- diante recibo domiciliado en la misma cuenta bancaria designada para el co- bro de la prima.

ARTÍCULO 9 BASES, PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO

Las declaraciones efectuadas en la Solicitud del Seguro y en el Cuestio- nario de Salud constituyen la base para la delimitación del riesgo y para la aceptación del presente contrato y forman parte integrante del mismo.

El ASEGURADO pierde el derecho a la prestación garantizada por las causas previstas en la Ley y, en todo caso, por:

a. En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de salud. En este caso, ACUNSA podrá rescindir el contrato, que- dando las primas satisfechas a su favor, salvo que hubiese mediado dolo o culpa grave por parte del ASEGURADOR.

b. Si el siniestro cuya cobertura de riesgo se garantiza sobreviene antes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario.

c. Cuando el siniestro haya sido cau- sado por mala fe del ASEGURADO.

ARTÍCULO 10 FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO Y DURACIÓN DEL SEGURO

El contrato se ha confeccionado de acuerdo a las declaraciones efec- tuadas por el Tomador del seguro y los asegurados, en base a las cuales ACUNSA ha aceptado el riesgo y esta- blecido la prima.

La póliza, y sus posteriores modifi- caciones si las hubiera, no tendrán efecto mientras no se haya firmado el contrato y se haya abonado el primer recibo de prima.

Si el contenido de la póliza difiere de la solicitud del seguro, el Tomador tie- ne un plazo de un mes para reclamar a ACUNSA que subsane la divergencia existente. En caso de no realizarse así se acogerá a lo dispuesto en la póliza.

El seguro se estipula para el periodo de tiempo previsto en las Condicio- nes Particulares y a su vencimiento se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la pró- rroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses en el caso de ACUNSA y de un mes en el caso del Tomador respecto a la fecha de finali- zación del periodo asegurado.

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Condiciones Generales / 35

No obstante lo anterior ACUNSA no se opondrá a la prorroga de contra- tos de seguros que tengan asegura- dos en tratamiento de enfermedades graves cuyo primer diagnóstico se haya producido durante el periodo de alta de la póliza.

El compromiso anterior no será de aplicación o quedará sin efecto en caso de que el tomador o los ase- gurados incumplan sus obligaciones contractuales o existiera mala fe con- tractual como puede ser, a modo de ejemplo, si hubiese existido reserva o inexactitud a la hora de declarar su estado de salud de forma previa a la contratación.

La renuncia por parte de ACUNSA a su derecho a oponerse a la continui- dad de la póliza requiere de forma inexcusable que el tomador acepte la prima y la participación en el coste de los servicios que le correspondan y sus correspondientes actualizacio- nes según lo previsto en estas Condi- ciones Generales, así como a que no existan impagos en los mismos.

ARTÍCULO 11

PAGO XX XXXXXX

El Tomador del Seguro está obligado al pago de la prima, el cual se reali- zará mediante domiciliación bancaria, salvo que en las Condiciones Particu- lares se acuerde otra cosa.

Si se pacta la domiciliación bancaria de los recibos de la prima, se aplica- rán las siguientes normas:

a. El Tomador del Seguro detallará en la solicitud de la póliza la enti- dad financiera en la que ACUNSA debe cargar los recibos de prima.

b. La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento salvo que, inten- tado su cobro dentro del plazo xx xxxxxx de un mes a partir del día de su vencimiento, no existiesen fondos suficientes en la cuenta del obligado a pagarla. En este caso, ACUNSA, notificará al Toma- dor del Seguro que tiene el recibo a su disposición en el domicilio del ASEGURADOR, y el Tomador del Seguro vendrá obligado a sa- tisfacer la prima en dicho domici- lio.

c. Si ACUNSA dejase transcurrir el plazo xx xxxxxx sin presentar el recibo al cobro, y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en la cuenta, aquel deberá notificar tal hecho al obligado a pagar la

prima, por carta certificada o un medio indubitado, concediéndole un nuevo plazo de un mes para que pueda satisfacer su importe en el domicilio del ASEGURADOR. Este plazo se computará desde la recepción de la expresada carta o notificación, en el último domicilio comunicado a ACUNSA.

Los recibos xx xxxxxx deberán ha- cerse efectivos por el Tomador del Seguro en los correspondientes ven- cimientos por anualidades completas anticipadas, pero podrá convenir- se su pago fraccionado, haciéndolo constar en las Condiciones Particula- res de la Póliza o sus anexos, median- te el establecimiento de un recargo que se pactará en función de la forma de pago. El fraccionamiento del pago no libera al Tomador de la obligación de abonar la totalidad de la prima anual. La prima correspondiente a la garantía de contratación opcional COMPLEMENTO EXECUTIVE se pa-

gará siempre por anticipado y por la

totalidad, independientemente de si se ha optado o no por el pago frac- cionado para el resto de coberturas de la póliza.

La primera prima será exigible una vez firmado el contrato. Si no hubiera sido pagado por culpa del Tomador del Seguro, ACUNSA tiene derecho a resolver el contrato, o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza. Si no hubiera sido pagada antes de

que se produzca el siniestro, el ASE- GURADOR quedará liberado de su obligación salvo pacto en contrario.

En caso de falta de pago de la segun- da y sucesivas primas, la cobertura de ACUNSA queda suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si el ASEGURADOR no recla- ma el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se en- tenderá que el contrato queda extin- xxxxx. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador xxx Xxxx- ro o ASEGURADO pague la prima. En cualquier caso, ACUNSA, cuando el contrato esté en suspenso, sólo po- drá exigir el pago de la prima del pe- riodo en curso.

ACUNSA no se hará cargo de la cobertura de acto médico alguno que se preste una vez que la pó- xxxx haya sido dada de baja, o sus coberturas suspendidas, ya sea por comunicación expresa del Toma- dor o por impago de la primera prima o sucesivas, incluso en el caso de que dicho nuevo acto médico pueda tener relación con algún acto médico cu- bierto durante la vigencia de la póliza.

El ASEGURADOR sólo queda obligado por los recibos librados por la Direc- ción, o por su representante legal- mente autorizado.

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Condiciones Generales / 37

ARTÍCULO 12 OTRAS FACULTADES, OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR O DEL ASEGURADO

El Tomador del Seguro, y en su caso, el ASEGURADO tiene las siguientes obligaciones:

a. Declarar al ASEGURADOR, de acuerdo con el Cuestionario que éste le someta, todas las circuns- tancias por él conocidas, que puedan influir en la valoración del riesgo, quedando exonerado de tal deber si ACUNSA no le some- te a cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de cir- cunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

b. Comunicar al ASEGURADOR, du- rante el curso del contrato y tan pronto como le sea posible, todas aquellas circunstancias anteriores y desconocidas a la fecha de con- tratación que, de acuerdo con el Cuestionario de Salud presentado por ACUNSA antes de la perfec- ción del contrato, agraven el ries- go y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por el ASEGURADOR en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más

gravosas. En estos casos ACUNSA podrá modificar o rescindir el con- trato.

c. Comunicar al ASEGURADOR, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. Si el cambio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en punto anterior. Si por el contrario supone una disminución del riesgo, será de aplicación lo dispuesto en la legislación española vigente, re- duciéndose el importe de la prima en la proporción correspondiente a partir del vencimiento de la prima.

d. Comunicar al ASEGURADOR, tan pronto como le sea posible, las al- tas y bajas de ASEGURADOS que se produzcan durante la vigencia del presente contrato. Las altas tomarán efecto una vez revisadas y aceptadas por ACUNSA y las ba- jas el día del vencimiento anual de la póliza y así se adaptará la prima a la nueva situación.

Los hijos recién nacidos del ASEGU- RADO podrán ser incorporados en la Póliza, previa solicitud por parte del Tomador, con todos sus dere- chos y obligaciones, no aplicándo- se periodo de carencia superior al que en el momento del nacimiento faltase por consumir a los padres. El ASEGURADO deberá notificar a ACUNSA los datos del recién nacido dentro de los quince días siguientes

al nacimiento. En caso de utilizar la modalidad de reembolso de gastos y si la asistencia es consecuencia de enfermedades de carácter con- génito, el reembolso se otorgará únicamente durante el primer año de vida del recién nacido y con el límite máximo económico establecido en las Condiciones Es- peciales de la póliza. Sobrepasado el periodo de 15 días previsto se deberán realizar los mismos trámi- tes previstos para nuevas altas, no conservando los derechos adquiri- dos por los padres.

e. Comunicar al ASEGURADOR, en los casos en los que así está previsto, el siniestro tan pronto como le sea posible y de forma previa a la asistencia, aportando la documentación requerida en el presente condicionado. En caso de incumplimiento de esta obligación el ASEGURADOR po- drá rechazar la cobertura del siniestro. Esta obligación no es aplicable a los casos de ingresos por urgencia médica en los que se estará a lo previsto en los aparta- dos correspondientes.

f. Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto res- tablecimiento. El incumplimiento de este deber, o la manifiesta in- tención de perjudicar o engañar a ACUNSA, liberará a ésta de toda la prestación derivada del siniestro.

g. El Asegurador puede subrogarse los derechos relativos a los gastos de Asistencia Sanitaria cuando se produzcan como consecuencia de lesiones cubiertas por cualquier otro seguro y en concreto las asis- tencias causadas por accidentes laborales, por enfermedades pro- fesionales y las amparadas por el seguro obligatorio de vehícu- los a motor. ACUNSA, si hubiese cubierto la asistencia podrá ejer- citar las acciones que procedan para reintegrar el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el To- mador, queda obligado a facilitar a ACUNSA los datos y la colabora- ción necesaria para ello.

El Tomador del Seguro podrá recla- mar a ACUNSA, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición del seguro, o de los artículos acordados.

El ASEGURADO renuncia a em- prender acciones legales frente a ACUNSA en caso de que entien- da que ha existido una defectuo- sa praxis médica u hospitalaria, obligándose en todo caso a plantear acciones exclusivamente contra los profesionales o centros intervinientes directamente en la prestación y sus respectivas ASEGURADORAS de res- ponsabilidad civil.

12. OTRAS FACULTADES, OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR O DEL ASEGURADO 12. OTRAS FACULTADES, OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR O DEL ASEGURADO

38 / Condiciones Generales

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ARTÍCULO 13 OTRAS OBLIGACIONES DE ACUNSA

ACUNSA entregará al Tomador del Seguro la Póliza formada por; las Condiciones Generales, las Condi- ciones Particulares y las Condiciones Especiales.

Igualmente ACUNSA entregará a cada ASEGURADO un carné que le identifi-

facultativos de la Clínica Univer- sidad xx Xxxxxxx en Pamplona y Madrid, por lo que el ASEGURADO puede consultar el mismo en la propia Clínica por el medio que le resulte más accesible: web, teléfo- no o fax. En caso de que ACUNSA decida completar el cuadro médi- co con servicios adicionales con- certados se mantendrá actualiza- do en la página web.

ARTÍCULO 15 TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

Asistencia Clínica Universitaria de Na- varra S.A. de Seguros y Reaseguros (ACUNSA) con domicilio social en Xxx- xxxx Xxx XXX 00, 00000-Xxxxxxxx, xx el responsable del tratamiento de sus da- tos personales y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en la normativa xxxxx- te de protección de datos personales,

las prestaciones, evaluación médica o tramitación de reembolsos. (Con- sentimiento obligatorio, necesario para la finalidad contractual)

• Cesión total o parcial a otras entida- des aseguradoras o colaboradoras con el objeto de facilitar la gestión o tratamiento de posibles siniestros. (Consentimiento obligatorio, nece- sario para la finalidad contractual)

• Cesión total o parcial de esta in- formación a otras instituciones colaboradoras con el sector ase-

que como tal, en el que se detallarán

el Reglamento (UE) 2016/679 xxx Xxxxx-

gurador con fines estadísticos y de

los números de teléfono de contacto.

ACUNSA pondrá a disposición de sus asegurados en su página web la si- guiente información:

− Formulario para solicitar el reem- bolso de gastos médicos.

− Coberturas del seguro dental.

− Detalle de los protocolos de me- dicina preventiva y soluciones es- téticas en los que los asegurados tienen condiciones especiales en la Clínica Universidad xx Xxxxxxx, así como sus condiciones, forma de acceso a los servicios y precios.

− Condiciones actualizadas de la garantía de asistencia urgente en viajes al extranjero.

− El cuadro médico de la póliza es coincidente con la plantilla de

ARTÍCULO 14 ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES

ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA

ACUNSA actualizará anualmente el importe de la prima. Estas actualiza- ciones incorporarán los ajustes nece- sarios para garantizar que las tarifas de prima sean suficientes y se basa- rán en la edad de los asegurados, en el incremento de los costes de los medicamentos y servicios sanitarios, en el incremento de la incidencia de las enfermedades y patologías cubier- tas por el seguro, en la incorporación de nuevas tecnologías, y en otros he- chos de características similares.

mento Europeo y del Consejo, de 27 xx xxxxx de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que res- pecta al tratamiento de datos persona- les y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

ACUNSA recoge y utiliza la información personal (del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario) que se le propor- cione y cualquier otro dato personal derivado de la relación jurídica que el mismo regula, incluidos los datos de salud, con los siguientes fines y bajo su expreso consentimiento:

• Gestionar y administrar la actividad aseguradora y/o cumplimiento del contrato así como de las obligacio- nes legales. (Consentimiento obli- gatorio, necesario para la finalidad contractual)

• Valoración y delimitación del riesgo, presupuesto, solicitud, contrato del seguro, cobro de la prima, pago de

lucha contra el fraude. (Consenti- miento obligatorio, necesario para la finalidad contractual)

• Ceder total o parcial de esta in- formación a Organismos Públicos y Registros Públicos del sector asegurador, a centros médicos, al Consorcio de Compensación de Se- guros. (Consentimiento obligatorio, necesario para la finalidad contrac- tual)

• Cesión total o parcial de esta infor- mación a terceros implicados que pueden ser facultativos médicos, peritos y abogados de terceros para cumplir cualquier obligación legal, incluyendo aquellas con la oficina de Defensa del Consumidor, en caso de que el asegurado pre- sente una reclamación. (Consenti- miento obligatorio, necesario para la finalidad contractual)

Dichos datos serán almacenados y tratados por dichos cesionarios única-

12. OTRAS FACULTADES, OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR O DEL ASEGURADO

13. OTRAS OBLIGACIONES DE ACUNSA

14. ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA

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mente en las condiciones descritas y para las finalidades detalladas.

Para el caso de que como Tomador de la póliza nos proporcione información sobre otras personas, deberá asegu- rarse de haber obtenido previamente su consentimiento para el tratamiento y comunicación de sus datos persona- les a ACUNSA, haciéndose responsa- ble de que conozcan las condiciones de privacidad referidas, así mismo, el Tomador, en caso de que se produzca alguna variación en los datos facilitados a ACUNSA para su tratamiento, confor- me a lo indicado en la presente clausu- la, deberá notificarlo a la Aseguradora.

Los datos recabados son imprescindi- bles para el establecimiento y desarro-

mediante comunicación escrita dirigida a ACUNSA a la dirección postal o en la dirección de correo electrónico dpd@ xxxxxx.xx. En cualquier caso el solici- tante o asegurado deberá acreditar su identidad.

Puede encontrar información más de- tallada y actualizada sobre la Protec- ción de Datos en el siguiente enlace xxxx://xxxxxx.xx/XXXX

Asimismo, los interesados pueden pre- sentar una reclamación ante la Autori- dad de Control en materia de Protec- ción de Datos competente, la Agencia Española de Protección de Datos en el siguiente enlace xxx.xxxx.xx

municación al agente de seguros que medie o que haya mediado en el contrato. Igualmente, el pago de los recibos de prima por el Tomador del Seguro deberá realizarse directa- mente a la Entidad Aseguradora.

El Contrato de Seguro y sus modifica- ciones o adiciones deberán ser for- malizados por escrito.

ARTÍCULO 17 CONTROL E INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN

Hojas de reclamación: En las oficinas de ACUNSA existen Hojas de Recla-

serán igualmente resueltas por escrito.

2. En el caso de que la reclamación resulte denegada por el servicio de Atención al Asegurado podrá acudir a una segunda instancia de reclamación externa e indepen- diente de ACUNSA, El Defensor del Asegurado.

3. En cualquiera de los casos, si la reclamación resultara rechazada, denegada o se cumpliera el plazo de un mes desde su presentación sin resolución por parte del Servi- cio de Atención al Asegurado, po- drá iniciar el procedimiento admi- nistrativo de reclamación ante el Comisionado para la Defensa del

llo de la relación contractual. El Toma-

mación para que los ASEGURADOS

Asegurado y del Partícipe xx Xxx-

dor, Asegurado garantiza que los datos personales facilitados son veraces y se hace responsable de comunicar cual- quier modificación de los mismos para

ARTÍCULO 16

COMUNICACIONES

puedan hacer constar en ellas lo que consideren oportuno.

El control de la actividad asegurado-

nes de Pensiones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

que, en todo momento respondan a su

Las comunicaciones de ACUNSA al

ra corresponde al Estado Español

situación actual.

ACUNSA asume la adopción de las me- didas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confiden- cialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento 2016/679 de Protección de Datos y demás legislación aplica- ble y ante quien el titular de los datos puede ejercitar, en cualquier momento, sus derechos de acceso, portabilidad, rectificación, oposición y cancelación

Tomador del seguro, se realizarán a la dirección postal, electrónica o al número de teléfono facilitado por el Tomador en el momento de realizar la solicitud del seguro, salvo que se comunique posteriormente un cam- bio de las mismas.

Las comunicaciones a ACUNSA por parte del Tomador del Seguro, del ASEGURADO o del beneficiario, se realizarán en el domicilio señalado en la Póliza, no siendo suficiente la co-

ejerciéndose a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pen- siones.

En caso de cualquier tipo de reclama- ción sobre el contrato de seguro el Tomador, ASEGURADO, Beneficiario o Tercero perjudicado deberá dirigirse para su resolución a:

1. El Servicio de Atención al Asegura- do de ACUNSA. Las reclamaciones deberán presentarse por escrito y

ARTÍCULO 18

PRESCRIPCIÓN

Las acciones que se deriven del con- trato prescribirán en el término de cinco años, a contar desde el día en que pudieran ejercitarse.

42 / Condiciones Generales

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Condiciones Generales / 43

CONDICIONES ESPECIALES

A. LÍMITES APLICABLES AL REEM- BOLSO DE GASTOS EN CENTROS NO CONCERTADOS:

Porcentaje general de reembolso de gastos:

Asistencia hospitalaria en España (ingreso superior a 24 horas): 90%

Asistencia ambulatoria en España: 80%

Asistencia en el extranjero (hospitala- ria y ambulatoria): 80%

Importe anual máximo garantizado:

Previamente aplicado el porcentaje general de reembolso de gastos que corresponda en función del tipo de asistencia, se establece un límite máximo a reembolsar de 300.000 euros por asegurado y año. En caso de que el contrato se realice por un periodo de tiempo inferior a un año el importe será proporcional a la fracción de año contratada.

Límites parciales:

Previamente aplicado el porcentaje general de reembolso de gastos que corresponda, se establecen límites parciales de reembolso para determi- nados tipos de acto médico según el siguiente detalle.

Consultas:

• Medicina General y Pediatría: Re- embolso de los honorarios médi-

• Resto de Especialidades: Reem- bolso de los honorarios médicos y de enfermería con un límite de 150 euros por consulta.

• ATS y Podología: Reembolso de los honorarios con un límite de 30 euros por asistencia.

• Medios de diagnóstico y analíticas: Límite de 3.000 euros anuales por asegurado. En caso de que el contrato se realice por un pe- riodo de tiempo inferior a un año el importe será proporcional a la fracción de año contratada.

Estancia hospitalaria:

• Hospitalización en UVI o UCI: Lí- mite de 400 euros por día.

• Hospitalización en otro tipo de habitación: Límite de 250 euros por día.

• Incluye el uso de la habitación por parte del asegurado y su manuten- ción, cama para el acompañante (en los casos en que la situación del paciente lo permita y el centro hos- pitalario disponga de este servicio) y honorarios médicos (visita diaria) y de enfermería. No se considera- rán en este límite los gastos de qui- rófano, honorarios de intervención quirúrgica, pruebas diagnósticas y analíticas ni medicación, en que se aplicará el límite anual máximo de

300.000 euros.

como en caso de parto múltiple o cesárea.

Enfermedades congénitas del re- cién nacido:

• Cubre el reembolso de los gas- tos de asistencia hospitalaria y ambulatoria durante el primer año de vida del Asegurado de las enfermedades congénitas de recién nacidos, siempre que hayan sido incluidos en la póliza de acuerdo a lo establecido en el artículo 12 letra d. de las Condi- ciones Generales.

• El importe máximo de reembol- so en caso de enfermedad con- génita será de 10.000 euros por asegurado.

Servicio de ambulancia:

• Cubre el traslado en ambulancia a un Centro no concertado por ACUNSA según lo establecido en al artículo 6.1 de las Condiciones Generales de la póliza con un lí- mite anual de 1.000 euros por asegurado. En caso de que el contrato se realice por un perio- do de tiempo inferior a un año el importe será proporcional a la fracción de año contratada.

Compañía Aseguradora:

• Las garantías complementarias al seguro de asistencia sanitaria, se regirán según lo establecido en el artículo 6 de las Condicio- nes Generales de la póliza.

Estas Condiciones Especiales forman parte del Contrato de Seguro junto con las Condiciones Generales y Par- ticulares. En caso de discrepancia en algún punto tendrán prevalencia las Condiciones Particulares por ser las que concretan y particularizan el ries- go para el Tomador y los Asegurados incluidos en la póliza.

El Tomador, ASEGURADO y/o Be- neficiario, aceptan todos y cada uno de los artículos de estas Con- diciones Generales y Especiales que le sean de aplicación según las Coberturas y Garantías Opcio- nales que tuviera contratadas.

EL TOMADOR DEL SEGURO

Asistencia Clínica Universitaria de Na- varra, S.A. de Seguros y Reaseguros Edición Año 2018.0.

cos y de enfermería con un límite de 70 euros por consulta.

Parto:

• Límite de 4.000 euros por in- greso tanto para parto simple

Asistencia Clínica Universitaria xx Xxxxxxx, S.A. (ACUNSA)

Inscrita en el registro Mercantil xx Xxxxxxx. Tomo 271 Xxxxxxx, Xxxxxx 00 x 000, xx XX – 9.137. Inscripciones 1ª y 2ª.

C.I.F.: A-50005586

Domicilio Social: Xxxxxxx Xxx XXX, 00 – 00000 Xxxxxxxx