Contract
□ Hébergement permanent □ Hébergement temporaire | EHPAD Xxxxxx XXXX 0-00, xxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxx 00000 XXXX XX X’XXXXX 02.35.23.02.48 | |
ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES | ||
Le présent contrat est conclu entre :
D’une part,
L’EHPAD Xxxxxx XXXX de Pont de l’Arche, représenté par Madame Xxxxxxxx XXXXXXXX, Directeur, et dénommé ci- après « l’établissement » :
Et d’autre part,
M. Mme
Né(e) le à
Adresse
Téléphone :
Dénommé ci-après « le Résident »,
Le cas échéant représenté par M
□ Tuteur □ Enfant □ Conjoint □ Famille Adresse
La personne à prévenir (qui sera la personne référente sauf dénonciation écrite désignant une nouvelle per- sonne à prévenir) :
Il est convenu ce qui suit :
□ Entrée en EHPAD à compter du
Avec réservation à compter du
□ Entrée en Service Hébergement temporaire (HT) du au
Chapitre 1 - CONTRAT DE SEJOUR ET REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT
Ces deux documents, remis simultanément, agissent en complémentarité.
Le Règlement de fonctionnement fixe les règles de la vie en collectivité.
Le Contrat de Séjour précise les conditions de prise en charge personnalisées pour chaque personne ac-
cueillie. Ce document doit être signé par les parties et remis au service des admissions au plus tard le jour de l’admission.
Chapitre 2 - CONDITION D’ADMISSION
L’établissement reçoit des personnes âgées d’au moins 60 ans.
Des personnes âgées de moins de 60 ans peuvent néanmoins être admises à titre dérogatoire en EHPAD.
L’admission est prononcée par le Directeur après avis médical et sur présentation d’un dossier comprenant :
Le dossier d’admission rempli (administratif, médical et engagement de payer),
La photocopie de la dernière feuille d’imposition ou de non imposition
La justification des ressources, pensions...
La photocopie de l’attestation papier de la carte vitale,
La photocopie de la carte de la mutuelle complémentaire,
La photocopie recto verso de la carte d’identité et du livret de famille du résident,
La photocopie de la carte d’identité de la personne qui signe ce présent contrat de séjour et l’engagement de payer,
La copie du jugement de tutelle, de curateur ou de sauvegarde de justice le cas échéant
Un relevé d’identité bancaire (RIB),
Deux photos d’identité récentes,
Le dépôt de garantie (cf règlement de fonctionnement), qui servira à solder les titres en fin de séjour est encaissé par la Perception. Ce dépôt de garantie doit être versé obligatoirement au plus tard le jour de l’entrée.
L’admission ne sera effective qu’après une période de 15 jours (pour tout séjour de plus d’un mois) ou de 8 jours (pour tout séjour inférieur à un mois). Ces délais s’appliquent tant à l’établissement qu’au résident.
Photos
Le service animation effectue des prises de vues (photos et vidéos) dans le cadre de son activité : tout résident refusant la publication ou la reproduction d’une prise de vue le concernant doit le préciser lors de la signature du contrat de séjour. Dans le cas contraire, l’autorisation de prises de vue et son utilisation dans le cadre des activités de l’établissement (affichage dans les locaux des photos prises lors d’activités…) est supposée acquise.
Systématiquement et dans un souci d’amélioration de la sécurité, une photo de chaque résident est associée à son dossier médical papier et informatique.
Chapitre 3 - DROITS CIVIQUES
Tout est mis en œuvre pour que le résident jouissant de ses droits civiques, puisse les exercer.
Chapitre 4 - PRODUITS DE TOILETTE - LINGE ET SON ENTRETIEN
Produits de toilette
Lors de son admission, le résident doit se munir de produits de toilette selon la liste qui lui a été remise. Ils sont à renouveler dès que besoin.
Linge
En section «Hébergement permanent» : Le linge personnel est entretenu par l’établissement. Son coût est compris dans le prix journalier.
Dans le cas où la famille souhaiterait se charger de l’entretien du linge personnel aucune déduction de prix ne sera consentie.
En section « Hébergement temporaire » : les effets personnel peuvent être entretenus par l’établissement moyennant une participation financière.
Les textiles délicats (laine, Rhovyl, Damart…) n’entrent pas dans le champ de cette prestation. Il en est de même des textiles nécessitant un nettoyage à sec.
Le linge de maison (draps, serviettes de toilette, serviettes de table) est fourni par l’établissement.
Chapitre 5 - RESTAURATION
L’établissement assure la restauration pour les résidents. L’alimentation comprend : un petit déjeuner, un déjeuner, un goûter, un dîner. Les horaires sont précisés dans le règlement de fonctionnement.
Le menu pour la semaine est affiché à l’entrée des salles à manger.
Les repas se prennent en salle à manger, sauf petit-déjeuner en chambre. En cas d’alitement pour raison médicale, le repas peut être servi en chambre.
Les résidents peuvent inviter leur famille et amis à partager leur repas, dans la limite de 4 personnes à la fois, en prévenant le service la veille, ou le vendredi matin pour les repas du week-end.
Les prix des repas est affiché à l’accueil et sont à régler à l’avance, à l’accueil de l’établissement, durant les heures d’ouverture, du lundi au vendredi.
Chapitre 6 - AUTRES PRESTATIONS
Des prestations ponctuelles peuvent être assurées au sein de l’établissement par des professionnels extérieurs, et ce au choix et à la charge du résident :
Coiffeurs : les rendez-vous concernant les coiffeurs intervenant dans l’établissement, doivent être pris obligatoirement auprès des animatrices. Les tarifs sont affichés sur la porte du salon de coiffure.
Pédicures : les soins de pédicurie doivent être faits au minimum une fois tous les trois mois
(délai préconisé, mais qui peut être réduit en fonction des besoins ou désirs des résidents). La gestion des rendez-vous est assurée par l’établissement, sauf demande contraire du résident.
Chapitre 7 - SURVEILLANCE MEDICALE
Présentation :
L’équipe médicale et paramédicale de l’établissement est composée d’un Médecin Coordonnateur, d’un Cadre de santé, d’Infirmiers, d’Aides soignants, d’Aides Médico-psychologiques et d’une Psychologue.
Les professionnels de santé libéraux (Médecins, kinésithérapeutes) doivent obligatoirement avoir signé un contrat de coordination pour pouvoir intervenir dans l’établissement.
Médecins :
Le résident a le libre choix de son médecin parmi les médecins ayant signés un contrat avec l’établissement. Si le résident ne souhaite pas de médecin en particulier, l’établissement lui en désigne un en fonction d’une liste préé- tablie.
Pour tout changement de Médecin traitant, le résident ou son référent (en fonction des capacités décisionnelles du résident) en informe son Médecin traitant avant de faire appel à un autre Médecin.
En hébergement permanent, un formulaire « désignation du Médecin traitant » sera rempli et envoyé à la caisse d’assurance maladie.
Les Médecins interviennent le jour et en semaine à la demande du résident et/ou de l’Infirmière. Le Samu Intervient la nuit et le week-end sur appel de l’Infirmière de jour, ou de l’équipe soignante de nuit.
L’exécution des soins et des traitements prescrits est mise en œuvre par l’équipe soignante et le service pharmacie.
Directives anticipées :
La notion de directives anticipées est expliquée à chaque entrée, et un document « directives anticipées » est donné au résident en capacité d’en rédiger. Les médecins s’y référent comme prévu dans le code de la santé publique.
Personne de confiance :
La notion de personne de confiance est expliquée à chaque entrée, et si la partie réservée à cet effet n’est pas remplie dans le document de demande d’admission, un imprimé « personne de confiance » est rempli à l’entrée par tout résident en capacité de le faire.
Kinésithérapeutes :
Les Kinésithérapeutes interviennent uniquement sur prescription médicale. A l’entrée, le résident ou son référent choisit un kinésithérapeute parmi les professionnels ayant signé un contrat avec l’établissement. Si aucun choix n’est fait, l’établissement en désigne un selon une liste pré-établie.
Pour tout changement de Kinésithérapeute, le résident ou son référent (en fonction des capacités décisionnelles du résident) en informe son Kinésithérapeute avant de faire appel à un autre professionnel.
En hébergement permanent, les actes de kinésithérapie sont pris en charge par l’établissement.
En hébergement temporaire ils sont pris en charge par l’assurance maladie et la mutuelle le cas échéant.
Médecins spécialistes, examens et transport :
Le recours à un médecin spécialiste, ainsi que les transports s’y afférant, sont à la charge du résident. Il en va de même pour les examens en dehors des radios conventionnées.
Dépendance :
Une évaluation du degré de dépendance est effectuée à l’admission, puis régulièrement au cours du séjour.
Changement de chambre :
Afin d’assurer une meilleure prise en charge des résidents, l’établissement pourra être amené à un change- ment de chambre ou d’unité après information du référent.
La surveillance médicale consiste notamment :
À établir l’état de santé de tout résident entrant,
À assurer les consultations du résident qui en fait la demande, ou à la demande du service infirmier,
À décider si l’affection dont souffre le résident peut être soignée sur place ou nécessite soit une hospitalisation, soit un transfert vers un établissement plus adapté.
En cas d’hospitalisation :
En cas d’hospitalisation du résident d’hébergement permanent : l’établissement pourra l’accueillir à nouveau à sa sortie, si son état de santé relève toujours des missions de l’établissement.
En cas d’hospitalisation du résident d’Hébergement temporaire : le contrat s’arrête au jour du transfert, sauf si le résident ou son représentant fait la demande de conserver de la chambre : il devra alors s’acquitter du tarif réservation durant l’absence. Le retour pourra se faire dans le respect des dates initialement convenues et si l’état de santé du résident relève toujours des missions de l’établissement.
Risque de fugue ou d’errance
L’établissement, situé en centre ville, est doté d’un système anti-fugue. Certains résidents à risque en sont équipés sur prescription médicale. Le référent en est averti.
Pour le résident, ce système se présente sous la forme d’un bracelet pour assurer au maximum sa sécurité. Il n’est toutefois pas possible de garantir en totalité le risque de fugue ou d’errance.
Chapitre 8 - LE LOGEMENT
Généralités :
L’établissement comporte des chambres pouvant accueillir une ou deux personnes.
L’attribution d’une chambre seule est fonction d’une liste d’attente et des nécessités de service. Toutefois, elle ne sera pas attribuée définitivement dans la mesure où l’état de santé d’autres résidents nécessiterait une chambre seule.
Les chambres seules ne font pas l’objet d’un supplément de prix.
Chacune des chambres est numérotée. Le nom du ou des occupants figure sur chaque porte, sauf demande contraire.
En hébergement permanent, il est possible de personnaliser la chambre par l’apport d’éléments de décoration, dans la limite du respect des règles de sécurité. Aucune nouvelle fixation n’est autorisée, ni l’apport de réfrigérateur.
L’eau, l’électricité et le chauffage sont fournis par l’établissement.
Interdiction de fumer :
Il est formellement interdit de fumer dans l’ensemble des locaux y compris les chambres.
Entretien :
L’entretien du logement est assuré par le personnel de l’établissement.
Téléphone :
En hébergement permanent : L’ouverture, le transfert de lignes et les communications téléphoniques sont à la charge du résident qui s’en acquitte directement auprès de son opérateur.
En hébergement temporaire : L’ouverture de ligne peut être faite directement en s’adressant au service accueil. Le résident sera facturé, par l’établissement, du coût de l’ouverture de ligne et des communications passées.
Télévision :
En hébergement permanent :
Les chambres du bâtiment 2016 et 2017 sont équipées d’un téléviseur.
Les chambres du bâtiment 95 sont équipées de prises d’antenne afin que le résident puisse apporter une télévision s’il le souhaite. Dès leur rénovation, ces chambres seront également équipées d’un téléviseur.
En hébergement temporaire : Les chambres sont équipées de télévision sans supplément de prix.
Chapitre 9 - COUT DU SEJOUR
Dépôt de garantie :
Le résident, son représentant légal ou son référent verse, au plus tard le jour de l’entrée, à l’établissement qui le reconnaît et lui en donne quittance, un chèque de dépôt de garantie au tarif en vigueur au moment de la signature du contrat. Ce chèque sera encaissé et restitué par l’établissement après règlement du dernier titre dû.
En service d’hébergement permanent : un dépôt de garantie équivalent à 31 jours d’héber- gement est demandé au résident par l’établissement lors de son admission.
En service d’hébergement temporaire : un dépôt de garantie, équivalent à 31 jours
d’hébergement ou à la totalité du séjour si celui-ci est inférieur à un mois, est demandé au résident par l’établissement lors de son admission.
Le prix de journée comprend :
Un tarif hébergement identique pour tous, fixé annuellement par arrêté du Président du Con- seil Général de l’Eure,
Un forfait dépendance,
Un tarif APA ,différent selon le degré d’autonomie de chacun. (il peut être diminué par le recours à l’allocation personnalisée à l’autonomie).
Ces tarifs sont consultables dans le tableau d’affichage situé dans le hall d’entrée. Un exemplaire des tarifs en vigueur au moment de la signature du contrat, est donné au résident.
Le paiement des frais de séjour : Les résidents et leurs débiteurs d’aliments s’engagent à régler la totalité du coût du séjour. Le montant des frais de séjour est payable à terme échu par le résident, son représentant légal, ou son obligé alimentaire, à réception de la facture. Le règlement est à adresser directement à la Trésorerie de Pont de l’Arche.
Le prélèvement automatique est possible sur simple demande.
Tout retard de paiement est notifié au résident ou à son référent par le Percepteur de l’établissement.
Aides
APA : En fonction de leur dépendance (Evaluation grille AGGIR) et du niveau de leurs ressources, les résidents peuvent bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie versée par le Conseil Dé- partemental. Cette allocation permet de couvrir le coût du tarif dépendance qui est arrêté, déduc- tion faite du forfait dépendance réglé par le résidant dans le prix de journée.
En Hébergement permanent : les résidents peuvent faire une demande d’aide auprès du Conseil Général. Les démarches se font en collaboration avec le service des admissions.
En Hébergement temporaire : les résidents peuvent faire une demande d’aide auprès du Conseil Départemental s’ils sont déjà bénéficiaires de cette aide à domicile. Le Conseil Général doit être in- formé au moins 15 jours avant la date prévue d’entrée. Cette démarche est faite par le résident ou son représentant légal.
Aide au logement (uniquement en hébergement permanent) : Une aide (en fonction des revenus) peut être demandée pour les résidents en hébergement permanent.
Aide sociale (uniquement en hébergement permanent) : L'aide sociale est une aide que la collecti- vité publique peut accorder à toute personne qui, faute de ressources suffisantes, ne peut pourvoir à l'entretien qu'exige sa situation.
Dès la demande d’aide-sociale, les demandeurs de cette aide récupérable, doivent déposer leurs ressources (retraites) auprès de la Perception de Pont de l’Arche.
Les bénéficiaires de l’aide-sociale ont, au titre d’argent de poche, la somme prévue par les textes en vigueur. Ces sommes sont gérées par la Perception.
Location matériel
Le résident ou sa famille s’engage à résilier les contrats de location de matériel ou fournitures médicales souscrits avant leur admission en EHPAD (sauf hébergement temporaire).
En cas de non résiliation, ces sommes seraient réclamées à l’établissement par l’Assurance Maladie. Le remboursement de ces sommes sera alors demandé au résident ou à ses ayants droits.
Chapitre 10 - ABSENCES, HOSPITALISATIONS
En cas d’absence pour convenance personnelle, le résident doit informer le service au moins 48 heures avant la date d’absence prévue.
En cas d’absence pour hospitalisation, et sauf demande expresse et écrite du résident, la chambre lui est conservée.
Chapitre 11 - CONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT (cf règlement de fonctionnement)
- Résiliation à l’initiative du résident
- Résiliation à l’initiative de l’établissement
Pour inadaptation de l’état de santé du résident aux possibilités d’accueil du service
Pour incompatibilité avec la vie en collectivité
Pour décès du résident
Chapitre 12 - LES BIENS ET VALEURS DU RESIDENT
Lors de son admission le résident est informé que les valeurs qu’il souhaite conserver au sein de l’EHPAD, sont sous sa seule responsabilité. Toutefois, il a la possibilité de les déposer à la Trésorerie.
SIGNATURES DU CONTRAT DE SEJOUR
A L’EHPAD XXXXXX XXXX - PONT DE L’ARCHE
M , résident,
Et/ou M , référent du résident, éventuellement désigné en première page de ce contrat,
Déclare(nt) avoir pris connaissance et accepter l’ensemble des dispositions de ce présent contrat de séjour, ainsi que du règlement de fonctionnement associé :
L’admission se fera dans la section :
□ HEBERGEMENT TEMPORAIRE | OPTION LINGE Pour les séjours en Hébergement temporaire, il est proposé un forfait pour le lavage du linge du résident. Coût de cette prestation : Pour un séjour inférieur à 15 jours : forfait de 25 euros Pour un séjour entre 15 jours et un mois : forfait de 50 euros Le résident non bénéficiaire de cette option doit apporter du linge marqué à son nom. Je souhaite bénéficier du forfait lavage : □ Oui □ non |
□ MAISON DE RETRAITE |
Rappel : l’admission ne sera effective qu’après une période de 15 jours (pour tout séjour de plus d’un mois) ou de 8 jours( pour tout séjour inférieur à un mois). Ces délais s’appliquent tant à
l’établissement qu’au résident.
SIGNATURES :
Le Le
□ le résident : Le Directeur,
□ son représentant légal : Xxx Xxxxxxxx XXXXXXXX
□ son référent désigné en première page de ce contrat :