Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto il Fascicolo informativo (edizione luglio 2016) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 del 26 maggio 2010. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del presente Contratto, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contratto, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI Sino a 220.000,00 - Nessun accertamento di carattere sanitario Oltre 220.000,00 Sino a 350.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschile) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra, con l’aggiunta del questionario patrimoniale/finanziario inerente la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. la Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti1. La nostra Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano.
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Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. LgsD.Lgs. 21 novembre 00002007, x. 000 n. 231 (xx il “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto dell’Art.13 della Convenzione – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto della Convenzione il Fascicolo Set informativo (edizione luglio 2016gennaio 2021) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 IVASS n.41 del 26 maggio 20102 agosto 2018. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del della presente ContrattoConvenzione, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso nella stessa e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contrattoassicurative, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto Convenzione per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI __ ____ _ ___ ___ Sino a 220.000,00 300.000,00 - Nessun accertamento di carattere sanitario Oltre 220.000,00 300.000,00 Sino a 350.000,00 400.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 400.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschile) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra, con l’aggiunta del questionario patrimoniale/finanziario inerente la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. Ai fini della determinazione dell’ammontare del capitale assicurato si deve considerare la somma dei capitali assicurati per lo stesso Assicurato con altre polizze di puro rischio in forma collettiva sottoscritte con la Società ed in vigore all’epoca dell’inserimento in Convenzione. La Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la La normativa vigente, definita in materia relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, Le chiediamo di fornirci i Suoi dati personali per poter erogare i servizi assicurativi e sui Suoi diritti1soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati. A tal fine, le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La nostra Società riguardano come precisato nel presente documento. Allianz S.p.A. (di seguito anche “Società”) deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano. I Suoi dati personali saranno trattati da Allianz S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento.
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Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 8 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto dell’Art.13 della Convenzione – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto della Convenzione il Fascicolo Set informativo (edizione luglio 2016gennaio 2021) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 IVASS n.41 del 26 maggio 20102 agosto 2018. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del della presente ContrattoConvenzione, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso nella stessa e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contrattoassicurative, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per Convenzione all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI __ ____ _ ___ ___ Sino a 220.000,00 300.000,00 - Nessun accertamento di carattere sanitario Oltre 220.000,00 300.000,00 Sino a 350.000,00 400.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 400.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschile) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra, con l’aggiunta del questionario patrimoniale/finanziario inerente la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. Ai fini della determinazione dell’ammontare del capitale assicurato si deve considerare la somma dei capitali assicurati per lo stesso Assicurato con altre polizze di puro rischio in forma collettiva sottoscritte con la Società ed in vigore all’epoca dell’inserimento in Convenzione. La Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013-DI Valori 2.0 Caso Morte 18 0,44252 50 1,72500 19 0,44620 51 1,89612 20 0,40388 52 2,08472 21 0,39192 53 2,29172 22 0,39468 54 2,57416 23 0,39192 55 2,89248 24 0,38732 56 3,17952 25 0,38456 57 3,49508 26 0,38732 58 3,84284 27 0,38824 59 4,22372 28 0,39008 60 4,59080 29 0,39652 61 4,99100 30 0,40572 62 5,48596 31 0,41768 63 6,02968 32 0,43332 64 6,62676 33 0,45172 65 7,28272 34 0,47288 66 8,00308 35 0,49680 67 8,79428 36 0,52440 68 9,66368 37 0,55476 69 10,61772 38 0,58788 70 11,92596 39 0,62836 71 13,76688 40 0,69092 72 16,51860 41 0,75900 73 18,23808 42 0,83444 74 20,05048 43 0,91816 75 21,97696 44 0,98716 76 24,34044 45 1,08560 77 26,59720 46 1,19324 78 28,95700 47 1,31192 79 31,51552 48 1,44256 80 34,32428 La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la normativa in materia di al diritto alla protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, Le chiediamo di fornirci i Suoi dati personali per poter erogare i servizi assicurativi e sui Suoi diritti1soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati. A tal fine, le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La nostra Società riguardano come precisato nel presente documento. Allianz S.p.A. (di seguito anche “Società”) deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano. I Suoi dati personali saranno trattati da Allianz S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento.
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Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. Con riferimento all’art. 10 del Regolamento, si prende atto che il presente contratto è stipulato dal Contraente in nome e per conto proprio, e che l’onere economico del pagamento del premio è totalmente a suo carico. In caso di inadempimento da parte del Contraente degli obblighi di cui alla presente clausola, la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. LTC PIU’ VALORE Convenzione Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 8 delle Condizioni di assicurazione – - Esclusioni e limitazioni carenza della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto – Rischio Catastrofaleperdita di autosufficienza. Timbro e firma del Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto il Fascicolo informativo (edizione luglio maggio 2016) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 del 26 maggio 2010. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del presente Contratto, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contratto, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI SCHEDA MODALITÀ ASSUNTIVE - Tariffa LTC PIU’VALORE Sino a 220.000,00 18.000,00 - Nessun accertamento dichiarazione di carattere sanitario Oltre 220.000,00 Sino a 350.000,00 buona salute - Dichiarazione per gruppi aziendali o similari e solo per il gruppo iniziale, può essere richiesta una dichiarazione cumulativa dell’Azienda del Contraente di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della Per i successivi nuovi ingressi, dichiarazione cumulativa dell’Azienda, di buona salute resa dall’Assicurato Oltre 18.000,00 Sino a 36.000,00 - compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschile) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra, con l’aggiunta del questionario patrimoniale/finanziario inerente la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. la Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti1. La nostra Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano.salute;
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Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 8 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente *** Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto il Fascicolo informativo (edizione luglio maggio 2016) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 del 26 maggio 2010. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del presente Contratto, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contratto, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI Sino a 220.000,00 - Nessun accertamento N.B. la Società si riserva comunque la possibilità di carattere sanitario Oltre 220.000,00 definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. SCHEDA MODALITÀ ASSUNTIVE 3M-2004 PIU’ VALORE- PER I SOCI Sino a 350.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschilese maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra“Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con l’aggiunta formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario inerente la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. la Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013SCHEDA MODALITÀ ASSUNTIVE 3M-2004 PIU’ VALORE - PER DIPENDENTI E COLLABORATORI Sino a 200.000,00 - dichiarazione di buona salute Oltre 200.000,00 Sino a 350.000,00 - compilazione del questionario anamnestico Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 anni) - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti1. La nostra Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano.
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Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 2 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 dell’Art.13 del Contratto – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto il Fascicolo Set informativo (edizione luglio 2016gennaio 2020) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 IVASS n.41 del 26 maggio 20102 agosto 2018. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del presente Contratto, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contratto, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI Sino a 220.000,00 - Nessun accertamento di carattere sanitario Oltre 220.000,00 Sino a 350.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschilese maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra“Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con l’aggiunta formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario inerente N.B. Ai fini della determinazione dell’ammontare del capitale assicurato si deve considerare la copertura “Dirigenti Industriali” N.B. somma dei capitali assicurati per lo stesso Assicurato con altre polizze di puro rischio in forma collettiva sottoscritte con la Società ed in vigore all’epoca dell’inserimento in Convenzione. La Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013Sino a 200.000,00 - dichiarazione di buona salute - per gruppi aziendali o similari e solo per il gruppo iniziale, dichiarazione cumulativa del Contraente di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni anche non consecutivi. Per i successivi nuovi ingressi, dichiarazione di buona salute. Oltre 200.000,00 Sino a 350.000,00 - compilazione del questionario anamnestico Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente per Euro 1.000 di 3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 anni) - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario N.B. Ai fini della determinazione dell’ammontare del capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 50 2,8847 19 0,5278 51 3,2214 20 0,5187 52 3,6036 21 0,5278 53 4,0404 22 0,5460 54 4,4863 23 0,5369 55 4,9959 24 0,5005 56 5,5692 25 0,5096 57 6,2153 26 0,5278 58 6,8887 si deve considerare la somma dei capitali assicurati per lo stesso Assicurato con altre polizze di puro rischio in forma collettiva sottoscritte con la Società ed in vigore all’epoca dell’inserimento in Convenzione. La Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 0,5369 59 7,8078 28 0,5551 60 8,9635 29 0,5824 61 10,3012 30 0,5915 62 11,8573 31 0,6006 63 13,6682 32 0,6097 64 15,7794 33 0,6188 65 18,2455 34 0,6370 66 21,1211 35 0,6552 67 24,4972 36 0,6734 68 28,4375 37 0,7007 69 33,0421 38 0,7371 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la normativa in materia aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, Le chiediamo di fornirci i Suoi dati personali per poter erogare i servizi assicurativi e sui Suoi diritti1soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati. A tal fine, le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La nostra Società riguardano come precisato nel presente documento. Allianz S.p.A. (di seguito anche “Società”) deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano. I Suoi dati personali saranno trattati da Allianz S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento.
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Samples: Contratto Di Assicurazione Temporanea Monoannuale Di
Prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio. Con riferimento al D. Lgs. 21 novembre 0000, x. 000 (xx “Decreto” ) e al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014 (il “Regolamento”) , Il Contraente s’impegna a fornire alla Società le informazioni necessarie per una corretta trasmissione dei propri dati societari, di quelli del legale rappresentante e dei soggetti che lo controllano, quali titolari effettivi, all’Archivio Unico Informatico. In caso di inadempimento da parte del Contraente la Società potrà risolvere il presente contratto, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R, interrompendo tutti i rapporti assicurativi con esso instaurati. Le parti prendono altresì atto che l’Assicurato, qualora eserciti la prevista facoltà di designare il beneficiario all’atto dell’adesione o di modificare l’indicazione del beneficiario effettuata dal Contraente, assumerà la qualifica di titolare effettivo del relativo rapporto assicurativo ai sensi dell’art. 28 del Regolamento. Il Contraente si impegna pertanto a fornire alla Società, unitamente alla documentazione comprovante la designazione o modifica di beneficio, tutte le informazioni necessarie, ad insindacabile giudizio della Società, ad identificare l’Assicurato medesimo. In particolare devono essere fornite alla Società le informazioni anagrafiche e gli estremi del documento di identità in corso di validità: copia di tale documento dovrà essere conservata dal Contraente che si impegna, a richiesta, a fornirla alla Società. Il Contraente prende inoltre atto che l’inadempimento rispetto all’obbligo di cui sopra non consentirà alla Società di adempiere alle obbligazioni previste dal presente contratto per il rapporto assicurativo che fa capo allo specifico Assicurato. * * * Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara espressamente di approvare i contenuti dell'Art. 10 8 delle Condizioni di assicurazione – Esclusioni e limitazioni della copertura in caso di decesso o invalidità totale e permanente e dell’Art.14 del Contratto – Rischio Catastrofale. Timbro e firma del Contraente *** Il Contraente dichiara di aver ricevuto preventivamente alla sottoscrizione del Contratto il Fascicolo Set informativo (edizione luglio 2016gennaio 2019) del prodotto impiegato, di cui al Regolamento ISVAP n.35 IVASS n.41 del 26 maggio 20102 agosto 2018. Timbro e firma del Contraente * * * Le Parti dichiarano di accettare espressamente il contenuto del presente Contratto, di tutti gli Allegati richiamati nello stesso e delle Condizioni di assicurazione. Al fine di consentire la costituzione e la liquidazione delle coperture assicurative previste dal presente Contratto, il Contraente conferma l’effettiva esistenza dei requisiti necessari per gli Assicurati all’inserimento in Contratto per all’epoca della costituzione della relativa Posizione. Timbro e firma del Contraente Allianz S.p.A. Luogo e data ALLEGATI Sino a 220.000,00 - Nessun accertamento di carattere sanitario Oltre 220.000,00 SCHEDA MODALITÀ ASSUNTIVE 3M-2004 PIU’ VALORE- PER I SOCI Capitali da assicurare sulla posizione (in euro) Documentazione richiesta Sino a 350.000,00 - Dichiarazione cumulativa dell’Azienda di non assenza dal servizio negli ultimi 6 mesi per più di 20 giorni non consecutivi. In assenza della dichiarazione cumulativa dell’Azienda, compilazione del questionario anamnestico da parte dell’Assicurato sul suo stato di salute Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurato dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (per assicurato di sesso maschilese maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - quanto previsto sopra“Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con l’aggiunta formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario inerente N.B. la copertura Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. SCHEDA MODALITÀ ASSUNTIVE 3M-2004 PIU’ VALORE - PER DIPENDENTI E COLLABORATORI Capitali da assicurare sulla posizione (in euro) Documentazione richiesta Sino a 200.000,00 - dichiarazione di buona salute Oltre 200.000,00 Sino a 350.000,00 - compilazione del questionario anamnestico Oltre 350.000,00 Sino a 750.000,00 - “Dirigenti IndustrialiRapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna. - esame completo delle urine in laboratorio - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, emocromo completo con formula e conta piastrine, proteine totali, fosfatasi alcalina, PSA (se maschio oltre i 50 anni) - test HIV Oltre 750.000,00 - “Rapporto di Visita Medica” compilato dal medico curante dell’Assicurando o, in mancanza, da un medico ospedaliero specialista in cardiologia o medicina interna - esame completo delle urine in laboratorio - esame elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo (quest’ultimo solo per età superiori a 40 anni) - RX del torace in due proiezioni (per età superiori a 40 anni) - esami del sangue: glicemia, Hb1Ac, creatininemia, colesterolo totale, HDL, dosaggio LDL, trigliceridemia, uricemia, bilirubinemia totale e frazionata, emocromo con formula e conta piastrine, VES, TP, PTT, transaminasi (GOT, GPT), gamma GT, LDH, fosfatasi alcalina, fibrinogeno, ferritina, elettroliti, amilasemia, HbsAg e HCV, test HIV, CEA, GICA, CA 125 e CA 15-3 (se femmina), PSA (se maschio oltre i 50 anni) - compilazione del questionario patrimoniale/finanziario N.B. la Società si riserva comunque la possibilità di definire Modalità Assuntive specifiche in considerazione della tipologia e della numerosità della collettività da assicurare. E’ data inoltre la possibilità all’Assicurato di sottoporre in prima istanza alla Società – in luogo della documentazione assuntiva di cui sopra – gli esiti di accertamenti sanitari effettuati negli ultimi 6 mesi (es.: check up aziendali) già disponibili. TASSI DI XXXXXXX XXXXXX-2013-DI Valori 2.0 Caso Morte e Invalidità Permanente TARIFFA 3M-2004 PIU’VALORE per Euro 1.000 di capitale assicurato Età Maschi \ Femmine Età Maschi \ Femmine 18 0,5187 0,5046 0,5046 45 1,2528 0,9222 19 0,5307 0,5046 46 1,3746 0,9918 20 0,5568 0,5046 47 1,5225 1,0701 21 0,5829 0,5046 48 1,6791 1,1484 22 0,6003 0,5046 49 1,8183 1,2528 23 0,6177 0,5307 50 2,8847 19 0,5278 1,9401 1,3746 24 0,6351 0,5568 51 3,2214 20 0,5187 2,0880 1,5225 25 0,6525 0,5829 52 3,6036 21 0,5278 2,2707 1,6791 26 0,6786 0,6003 53 4,0404 22 0,5460 2,6361 1,8183 27 0,7047 0,6177 54 4,4863 23 0,5369 3,0711 1,9401 28 0,7395 0,6351 55 4,9959 24 0,5005 3,5670 2,0880 29 0,7656 0,6525 56 5,5692 25 0,5096 4,1412 2,2707 30 0,7917 0,6786 57 6,2153 26 0,5278 4,8111 2,6361 31 0,8004 0,7047 58 6,8887 27 0,5369 5,8812 3,0711 32 0,8004 0,7395 59 7,8078 28 0,5551 6,4554 3,5670 33 0,7917 0,7656 60 8,9635 29 0,5824 6,6816 4,1412 34 0,7830 0,7917 61 10,3012 30 0,5915 6,7947 4,8111 35 0,7743 0,8004 62 11,8573 31 0,6006 7,0296 5,8812 36 0,7743 0,8004 63 13,6682 32 0,6097 7,6908 6,4554 37 0,7917 0,7917 64 15,7794 33 0,6188 9,0567 6,6816 38 0,8091 0,7830 65 18,2455 34 0,6370 10,2747 6,7947 39 0,8352 0,7743 66 21,1211 35 0,6552 11,5710 7,0296 40 0,8787 0,7743 67 24,4972 36 0,6734 12,9369 7,6908 41 0,9222 0,7917 68 28,4375 37 0,7007 14,4072 9,0567 42 0,9918 0,8091 69 33,0421 38 0,7371 15,9732 10,2747 43 1,0701 0,8352 70 38,4384 39 0,8008 71 40,9682 40 0,8918 72 43,6527 41 1,0192 73 45,3271 42 1,1375 74 47,0925 43 1,2740 75 48,9762 44 1,4287 45 1,6016 46 1,7927 47 2,0111 48 2,2659 49 2,5571 Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti1. La nostra Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano.17,6523 11,5710
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