Contratto di Assicurazione del Ramo Danni
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Contratto di Assicurazione del Xxxx Xxxxx
Rimborso spese sanitarie - Classic
Documento redatto secondo le linee guida “Contratti Semplici e Xxxxxx”
del tavolo tecnico ANIA - Associazioni Consumatori - Associazioni Intermediari.
Gentile Cliente,
grazie di aver scelto Vittoria Assicurazioni.
Con le nostre condizioni di assicurazione, abbiamo il piacere di illustrarle tutte le garanzie e i servizi che il nostro prodotto Vittoria Rimborso Spese Sanitarie Classic è in grado di offrirle.
Chi entra nel mondo Vittoria Assicurazioni attraverso la sottoscrizione di una delle nostre soluzioni assicurative, come il prodotto Xxxxxxxx Xxxxxxxx Spese Sanitarie Classic, non soltanto acquisisce un’assicurazione per la tutela della propria salute, ma il supporto e la consulenza di esperti professionisti del settore in grado di assistere al meglio i propri Clienti per ogni esigenza di carattere assicurativo.
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Cordialmente
Vittoria Assicurazioni S.p.A.
All’interno delle condizioni di assicurazione, troverà alcuni box di consultazione aventi la stessa grafica utilizzata per il presente riquadro.
I box di consultazione sono degli appositi spazi che hanno lo scopo di chiarire, anche attraverso esempi, quanto contenuto nelle condizioni di assicurazione e/o di evidenziare punti su cui porre particolare attenzione.
Tali spazi non hanno alcun valore contrattuale ma ne costituiscono, in alcuni casi, solo una semplificazione. Per questo motivo è bene tenere in considerazione le condizioni a cui si riferiscono.
Le frasi evidenziate graficamente tramite l’utilizzo di sfondo pieno tono su tono prevedono:
• oneri e obblighi di comportamento a carico del contraente e dell’assicurato;
• nullità e decadenze;
• operatività delle garanzie (limiti ed esclusioni).
Indice
Glossario | pag. | 3 |
Il Contratto dalla A alla Z | pag. | 5 |
1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società? pag. 5
1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI
2 Come mi assicuro? pag. 6
2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE
2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO
2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO
2.4 INDICIZZAZIONE
2.5 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO
DI POLIZZA E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE
2.6 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA
2.7 IMPOSTE E TASSE
2.8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
2.9 FORO COMPETENTE
2.10 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
2.11 PRESCRIZIONE
2.12 SOSTITUZIONE E MODIFICHE AL CONTRATTO
2.13 ESTENSIONE TERRITORIALE
2.14 RINUNCIA ALLA RIVALSA
2.15 MODALITA DI CALCOLO DEL PREMIO
Oggetto del contratto pag. 12
3 Cosa è assicurato? pag. 12
3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE
3.2 ANTICIPO INDENNIZZI
3.3 ALTRI RISCHI COMPRESI
3.4 DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA
4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? pag. 15
4.1 VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
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4.2 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
4.3 RETTA DELL’ACCOMPAGNATORE
4.4 ASSISTENZA INFERMIERISTICA OSPEDALIERA
4.5 INDENNITA’ PER CONVALESCENZA
4.6 ASSICURAZIONE PER NUCLEO FAMILIARE
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5 Cosa NON è assicurato? pag. 16
5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE
6 Ci sono limiti di copertura? pag. 17
6.1 ESCLUSIONI
6.3 SCOPERTI
6.4 LIMITI DI RIMBORSO
Cosa fare in caso di Sinistro? pag. 22
7 Gestione del Sinistro pag. 22
7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO
7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
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7.3 PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di sinistro | pag. | 24 |
Allegato 1 - Limiti di rimborso per equipe operatoria | pag. | 25 |
Allegato 2 - Elenco Grandi Interventi Chirurgici | pag. | 26 |
Appendice normativa | pag. | 29 |
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I N D I C E
Glossario: guida alla comprensione del testo
I termini riportati in “GRASSETTO MAIUSCOLO” nelle presenti condizioni di assicurazione hanno il significato a loro attribuito di seguito.
LE PARTI:
• CONTRAENTE: il soggetto che stipula l’assicurazione.
• SOCIETÀ: Vittoria Assicurazioni S.p.A. ed eventuali Coassicuratrici.
DEFINIZIONI RELATIVE AL CONTRATTO:
• ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: i rilevamenti e gli esami eseguiti sull’ammalato che servono per individuare la MALATTIA che causa determinati sintomi, effettuati durante il RICOVERO oppure in POLIAMBULATORI DIAGNOSTICI.
• ANNO SOLARE: periodo di 365 giorni (366 per gli anni bisestili) che decorre dalla data di sottoscrizione della POLIZZA e termina il corrispondente giorno dell’anno successivo.
• ASSICURATO: il soggetto, indicato nominativamente in POLIZZA, il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma.
• CONSUMATORE: inteso come la persona fisica che agisce per scopi estranei rispetto all’attività imprenditoriale commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta.
• DAY HOSPITAL: struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, quando eroghi prestazioni chirurgiche o terapie mediche eseguite da medici specialisti.
• EQUIPE OPERATORIA: per equipe operatoria si intende il chirurgo, l’aiuto, l’anestesista e ogni altro professionista partecipante attivamente all’INTERVENTO CHIRURGICO.
• FISIOCHINESITERAPIA: terapie specifiche (marconiterapia, radarterapia, ultrasuoni, kinesiterapia e simili) - prescritte dal medico curante - praticate in strutture ambulatoriali specialistiche regolarmente autorizzate alla FISIOCHINESITERAPIA od in strutture ambulatoriali di ISTITUTI DI CURA.
• GARANZIA: è la copertura assicurativa sui RISCHI che regola le modalità di INDENNIZZO
che la SOCIETÀ si impegna a corrispondere a seguito di un SINISTRO.
• INFORTUNIO: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili.
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• INTERVENTO CHIRURGICO: l’insieme delle operazioni volte a riparare, ricostruire, riporre in sede, asportare o sostituire una parte dell’organismo colpito da MALATTIA o INFORTUNIO, comprese le gessature, che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente, con o senza RICOVERO.
• ISTITUTO DI CURA: istituto universitario, ospedale, casa di cura, regolarmente utilizzati all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di DAY HOSPITAL. Non sono convenzionalmente considerati ISTITUTI DI CURA: gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per
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convalescenza o lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani, gli ospedali militari.
• INDENNIZZO/RIMBORSO: somma dovuta all’ASSICURATO in caso di SINISTRO.
• MALATTIA: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da INFORTUNIO
e oggettivamente riscontrabile.
• MALFORMAZIONE o DIFETTO FISICO: alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico.
• MALATTIA TERMINALE: MALATTIA a prognosi infausta per la sopravvivenza che comporta per l’ASSICURATO la non autosufficienza, l’incapacità a mantenere una vita indipendente, od anche a svolgere le comuni attività quotidiane.
• NUCLEO FAMILIARE: nucleo costituito dal CONTRAENTE, il coniuge e/o i figli anche se non conviventi, il convivente more uxorio, purchè tutti risultanti dallo stato di famiglia e nominativamente individuati in POLIZZA.
• POLIAMBULATORI DIAGNOSTICI: struttura poliambulatoriale regolarmente autorizzata per gli accertamenti diagnostici e le visite specialistiche.
• POLIZZA/CONTRATTO: il documento che prova l’assicurazione e regola i rapporti tra le
PARTI.
• PREMIO: la somma dovuta dal CONTRAENTE alla SOCIETÀ.
• RICOVERO: permanenza in ISTITUTO DI CURA con pernottamento o permanenza diurna in DAY HOSPITAL.
• RISCHIO: la probabilità che si verifichi un evento futuro ed incerto, in grado di provocare conseguenze dannose.
• SCOPERTO: parte del danno indennizzabile espressa in percentuale sull’ammontare del danno che rimane a carico dell’ASSICURATO.
• SINISTRO: il verificarsi dell’evento dannoso per il quale è prestata l’assicurazione.
• SOMMA ASSICURATA: somma massima per la quale la SOCIETÀ presta le coperture previste in POLIZZA per ogni ASSICURATO o per NUCLEO FAMILIARE.
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• VISITA SPECIALISTICA: visita effettuata da medico in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata.
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Il Contratto dalla A alla Z
In questa parte sono contenute le norme che, ove non espressamente derogate, regolano il CONTRATTO. Il CONTRATTO è inoltre disciplinato dalle norme di legge applicabili. Nell’Appendice Normativa è riportato il testo integrale degli articoli citati nelle Condizioni di Assicurazione ed applicabili al CONTRATTO.
1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società?
Sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi che sono contrattualmente previsti per
CONTRAENTE, ASSICURATO e SOCIETÀ.
1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
È particolarmente importante per la SOCIETÀ che al momento della conclusione del CONTRATTO, il CONTRAENTE e l’ASSICURATO (se persona diversa al CONTRAENTE) forniscano una serie di informazioni necessarie alla corretta valutazione del RISCHIO. Pertanto, in caso di eventuali inesattezze e reticenze da parte del CONTRAENTE e/o dell’ASSICURATO sulle suddette informazioni, tali da compromettere la corretta valutazione del RISCHIO, quest’ultimo potrebbe subire la perdita totale o parziale del proprio diritto all’INDENNIZZO nonché la cessazione della POLIZZA1.
Cosa si intende per “RISCHIO”?
Come riportato nel Glossario del presente CONTRATTO, in ambito assicurativo viene definito RISCHIO la probabilità che si verifichi un evento futuro e incerto in grado di provocare conseguenze dannose.
Ad esempio, rientra nella definizione di RISCHIO la probabilità che l’ASSICURATO contragga una MALATTIA.
1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
Se il CONTRAENTE ha sottoscritto diversi contratti assicurativi per i medesimi RISCHI coperti dalla presente POLIZZA, deve darne comunicazione alla SOCIETÀ.
Se il CONTRAENTE, infatti, omette dolosamente di dare tale comunicazione, la SOCIETÀ non è tenuta a corrispondere l’INDENNIZZO/ RIMBORSO.
La SOCIETÀ, entro 30 giorni dalla comunicazione suindicata, può recedere dalla POLIZZA con preavviso di almeno 15 giorni e restituisce al CONTRAENTE la quota di PREMIO pagata e non goduta.
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In caso di SINISTRO, il CONTRAENTE deve avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri2.
1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
Se il CONTRATTO è stipulato per conto altrui, il CONTRAENTE deve adempiere agli obblighi
1 Articoli 1892 e 1893 del Codice Civile
2 Articolo 1910 del Codice Civile
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da esso derivanti, ad eccezione di quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’ASSICURATO3.
1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI
Ogni comunicazione deve essere fatta con lettera raccomandata o PEC all’Agenzia alla quale è assegnata la POLIZZA o alla Direzione della SOCIETÀ ai seguenti indirizzi:
• Vittoria Assicurazioni S.p.a., Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx;
• xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
2 Come mi assicuro?
In questa parte sono contenute ed illustrate nel dettaglio le condizioni operative secondo le quali la SOCIETÀ presta le garanzie offerte dal presente CONTRATTO.
2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE
La prima rata di PREMIO o l’eventuale PREMIO unico pattuito devono essere pagati alla consegna della POLIZZA.
Il pagamento deve essere eseguito esclusivamente presso l’Agenzia cui è assegnata la
POLIZZA o presso la sede della SOCIETÀ.
Le rate successive devono essere pagate alle scadenze previste.
La SOCIETÀ rilascia quietanza contenente data del pagamento e firma della persona autorizzata a riscuotere il PREMIO.
Se il CONTRAENTE ha optato per l’addebito continuativo su carta di credito, le modalità di pagamento sono disciplinate dalle disposizioni contenute nell’allegato “Pagamento frazionato del premio tramite Addebito Continuativo su Carta di Credito”, che forma parte integrante del
Se il CONTRAENTE ha aderito al sistema di pagamento tramite SEPA Direct Debit4, le modalità di pagamento delle rate sono disciplinate dall’allegato al CONTRATTO “SEPA Direct Debit”.
CONTRATTO.
La sottoscrizione della POLIZZA (indipendentemente dalla stipulazione di altre assicurazioni pubbliche o private, presenti o future) impegna il CONTRAENTE a mantenere in vita la POLIZZA stessa per tutta la durata pattuita e a pagare il PREMIO o le rate di PREMIO alle
scadenze convenute.
Quanto sopra fermo restando il contenuto di cui al precedente art. 1.2. “ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI”.
2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO
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L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno in cui è sottoscritta la POLIZZA se il PREMIO è stato pagato, a meno che la POLIZZA stabilisca una data successiva.
In caso diverso decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite.
Le rate successive alla prima possono essere pagate entro il 15° giorno dalla scadenza,
trascorso il quale l’assicurazione resta sospesa e rientra in vigore soltanto dalle ore 24 del giorno di pagamento del PREMIO, ferme restando le scadenze contrattualmente stabilite5.
3 Articolo 1891 del Codice Civile
4 Consistente nell’addebito automatico su conto corrente
5 Articolo 1901 del Codice Civile
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Per i contratti poliennali:
• la SOCIETÀ può prevedere frazionamenti del PREMIO diversi da quello mensile (per esempio, al posto di rate mensili prevedere rate annuali);
• la SOCIETÀ può esercitare questa facoltà ad ogni scadenza di ANNO SOLARE comunicando tale intenzione al CONTRAENTE almeno 60 giorni prima della suddetta scadenza. In tal caso il CONTRAENTE può recedere dal contratto comunicando il recesso alla SOCIETÀ almeno 15 giorni prima della scadenza dell’ANNO SOLARE.
2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO
Il CONTRATTO può avere durata annuale o poliennale con possibilità di tacito rinnovo per periodi di un anno per ciascuna proroga.
Se la durata della POLIZZA è superiore a cinque anni, il CONTRAENTE, trascorso il quinquennio, può recedere dal contratto con preavviso di 60 giorni e con effetto dalla fine dell’annualità in cui ha esercitato il recesso.
La POLIZZA di durata non inferiore ad 1 anno, giunta alla sua naturale scadenza ed in assenza di disdetta data da una delle PARTI, è prorogata una o più volte, per una durata di 1 anno per ciascuna proroga.
La disdetta, in quest’ultimo caso, deve essere data, nelle forme indicate all’articolo 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”, almeno 30 giorni prima della scadenza della POLIZZA se il CONTRATTO è stipulato con un CONSUMATORE (se non CONSUMATORE, 60 giorni prima della scadenza della POLIZZA).
2.4 INDICIZZAZIONE
Le SOMME ASSICURATE, i limiti di INDENNIZZO/RIMBORSO ed il PREMIO sono soggetti ad adeguamento dell’indice dei “Servizi Sanitari e Spese per la salute” pubblicato dall’ISTAT, in conformità a quanto segue:
a) nel corso di ogni ANNO SOLARE sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;
b) in fase di rinnovo della POLIZZA, in caso di una variazione in più od in meno rispetto all’indice inizialmente adottato, o ad indice equivalente a quello inizialmente adottato, le SOMME ASSICURATE, i limiti di RIMBORSO ed il PREMIO verranno aumentati o ridotti in proporzione;
c) l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua dietro rilascio all’ASSICURATO di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento.
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Se, in conseguenza della variazione dell’indice, le SOMME ASSICURATE, i limiti di RIMBORSO ed il PREMIO superano il doppio degli importi inizialmente stabiliti, è facoltà delle PARTI rinunciare, con comunicazione scritta da inviare all’altra PARTE, all’aggiornamento della POLIZZA e le SOMME ASSICURATE, i limiti di RIMBORSO ed il PREMIO rimarranno quelli risultanti dall’ultimo aggiornamento effettuato.
In caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione dell’indice, la SOCIETÀ comunicherà l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all’ultimo adeguamento. È facoltà del CONTRAENTE rinunciare a tale adeguamento comunicandolo nelle forme di cui all’art. 1.4 “FORME DELLA COMUNICAZIONE”.
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A | 1/12/2020 | 1/12/2021 | ||
T | SOMMA ASSICURATA | € 100.000 | € 102.000 | |
T O | PREMIO | € 500 | € 510 |
Esempio di indicizzazione:
Data di effetto della POLIZZA: 1/12/2020 Data scadenza POLIZZA: 1/12/2021 Indice ISTAT rilevato a giugno 2020: 100 Indice ISTAT rilevato a giugno 2021: 102
Variazione indice ISTAT tra giugno 2020 e giugno 2021: +2%
2.5 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO DI CONTRATTO E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE
Ad ogni scadenza annuale, ferma la concessione dello sconto legato alla maggior durata in caso di POLIZZA poliennale, la SOCIETÀ ha la facoltà di modificare il PREMIO della presente POLIZZA, in aggiunta a quanto previsto agli articoli 2.4 “INDICIZZAZIONE” e 2.15 “MODALITA’ DI CALCOLO DEL PREMIO”.
La variazione di PREMIO è evidenziata sulla quietanza rilasciata al CONTRAENTE che, pagando il PREMIO così modificato, acconsente al rinnovo del contratto alle nuove condizioni.
Se il CONTRAENTE non accetta le nuove condizioni di PREMIO, astenendosi dal pagamento, l’assicurazione cesserà automaticamente dalle ore 24 del 15° giorno successivo a quello della scadenza e si intenderà risolta senza alcuna formalità.
2.6 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA
In caso di vendita mediante tecniche di comunicazione a distanza, se il CONTRATTO è stipulato da un CONSUMATORE, il CONTRAENTE può recedere dal contratto nei 14 giorni successivi al perfezionamento della POLIZZA avvenuto con il pagamento del PREMIO, tramite richiesta scritta da inviare nelle modalità previste dall’art. 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”.
In tal caso la SOCIETÀ trattiene la quota parte di PREMIO relativa al periodo in cui il contratto ha avuto effetto.
Cosa si intende per “tecnica di comunicazione a distanza”?
Si intende qualunque tecnica di contatto con la clientela che, senza la presenza fisica e simultanea del distributore e del CONTRAENTE (ad esempio internet), viene utilizzata per il collocamento a distanza di contratti assicurativi e riassicurativi.
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2.7 IMPOSTE E TASSE
Il PREMIO è comprensivo di imposte ed oneri fiscali in vigore ed è a carico del CONTRAENTE.
2.8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per quanto non espressamente regolato dal CONTRATTO valgono le norme di legge.
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2.9 FORO COMPETENTE
Per le eventuali controversie relative a questo contratto, il foro competente è quello del luogo di residenza o di domicilio del CONTRAENTE o dell’ASSICURATO (se diverso).
2.10 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
Per tutte le controversie nascenti, o comunque collegate a questo contratto, per le quali non è stato possibile raggiungere una soluzione amichevole, prima di promuovere un giudizio è
obbligatorio effettuare un tentativo di mediazione6.
L’Organismo di mediazione prescelto potrebbe prevedere la possibilità di svolgere la mediazione in forma telematica (on line).
In ogni caso la PARTE richiedente si impegna:
• ad indicare nell’istanza di mediazione i dati identificativi dell’oggetto della controversia (ad es. numero e data del SINISTRO, numero della POLIZZA), nonché ad indicare all’Organismo di Mediazione il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per la notifica alla SOCIETÀ della relativa istanza: xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx;
• a richiedere all’Organismo di Mediazione un preavviso di almeno 15 giorni lavorativi per il primo incontro di mediazione.
Si applicherà il regolamento di mediazione dell’Organismo.
Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.
2.11 PRESCRIZIONE
I diritti derivanti dalle prestazioni e garanzie di cui alla presente POLIZZA si prescrivono in due
anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda7.
2.12 SOSTITUZIONE E MODIFICHE AL CONTRATTO
Ogni variazione al CONTRATTO deve essere effettuata per iscritto e debitamente sottoscritta dalle PARTI.
2.13 ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
2.14 RINUNCIA ALLA RIVALSA
La SOCIETÀ rinuncia, a favore degli aventi diritto, all’azione di surroga verso i terzi responsabili.
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6 In base al disposto dell’Art.5 Condizione di procedibilità e rapporti con il processo” del DECRETO LEGISLATIVO 4 marzo 2010 N°28 e successive modifiche. Il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di Mediazione di volta in volta scelti dalla parte richiedente, tra quelli presenti nel luogo del giudice territorialmente competente.
Se il CONTRATTO è stato stipulato con un CONSUMATORE, ai sensi dell’art. 33 del Codice del Consumo, il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di mediazione presenti nel luogo di residenza o domicilio elettivo dell’ASSICURATO. La PARTE che viene chiamata in mediazione (sia la SOCIETÀ, sia l’ASSICURATO) può anche non partecipare alla procedura di mediazione, comunicando per iscritto all’organismo di mediazione prescelto le ragioni che giustificano la mancata partecipazione. Al tentativo di mediazione si applicherà il regolamento, approvato dal Ministero della Giustizia, dell’Organismo prescelto. Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.
7 Articolo 2952 del Codice Civile
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2.15 MODALITA’ DI CALCOLO DEL PREMIO
Il PREMIO iniziale è determinato in base all’età degli ASSICURATI indicati in POLIZZA al momento della stipulazione.
Per le annualità successive e fino alla scadenza contrattuale, il PREMIO aumenterà in base ai coefficienti indicati nel successivo riquadro, in modo da tener conto dell’incremento di età, come di seguito esposto:
a) si esegue la somma dei coefficienti relativi all’età di ogni ASSICURATO alla data della precedente scadenza anniversaria;
b) si esegue la somma dei coefficienti relativi all’età di ogni ASSICURATO alla data della scadenza anniversaria in considerazione;
c) si esegue la differenza tra i due totali;
d) si divide il risultato di cui al punto c) per la somma di cui al punto a) e si moltiplica il risultato per cento.
Il numero così ottenuto corrisponde alla percentuale di aumento da applicare al PREMIO della precedente scadenza anniversaria, fermo quanto previsto all’articolo 2.4 “INDICIZZAZIONE”.
L’importo del PREMIO così calcolato risulterà nel documento che ad ogni scadenza anniversaria, e fino alla scadenza finale della POLIZZA, la SOCIETÀ presenterà al CONTRAENTE.
RIQUADRO DEI COEFFICIENTI PER ETÀ | |||||
Età | Coefficiente | Età | Coefficiente | Età | Coefficiente |
1 | 39,19 | 26 | 77,66 | 51 | 123,63 |
2 | 39,19 | 27 | 79,01 | 52 | 126,05 |
3 | 39,19 | 28 | 80,51 | 53 | 128,62 |
4 | 39,19 | 29 | 81,87 | 54 | 131,26 |
5 | 39,19 | 30 | 83,37 | 55 | 133,90 |
6 | 39,19 | 31 | 84,80 | 56 | 136,62 |
7 | 39,19 | 32 | 86,30 | 57 | 140,47 |
8 | 39,19 | 33 | 87,94 | 58 | 143,47 |
9 | 39,19 | 34 | 89,51 | 59 | 146,40 |
10 | 39,19 | 35 | 91,15 | 60 | 149,46 |
11 | 39,19 | 36 | 91,15 | 61 | 152,61 |
12 | 39,19 | 37 | 92,79 | 62 | 155,82 |
13 | 39,19 | 38 | 94,58 | 63 | 159,03 |
14 | 47,82 | 39 | 96,36 | 64 | 162,38 |
15 | 49,32 | 40 | 98,14 | 65 | 165,81 |
16 | 52,32 | 41 | 101,86 | 66 | 169,38 |
17 | 55,25 | 42 | 103,78 | 67 | 173,02 |
18 | 58,17 | 43 | 105,78 | 68 | 176,73 |
19 | 61,10 | 44 | 107,75 | 69 | 180,51 |
20 | 64,10 | 45 | 109,99 | 70 | 184,37 |
21 | 67,17 | 46 | 112,13 | 71 | 188,31 |
22 | 70,16 | 47 | 114,28 | 72 | 192,48 |
23 | 73,73 | 48 | 116,56 | 73 | 196,95 |
24 | 75,02 | 49 | 118,84 | 74 | 201,81 |
25 | 76,37 | 50 | 121,13 | ||
Resta inteso che nessun aumento è invece dovuto in caso di aggravamento dello stato di salute degli ASSICURATI determinatosi successivamente alla stipulazione della POLIZZA.
Esempio di calcolo dell’aumento del PREMIO per aumento età degli ASSICURATI: Anno iniziale
PREMIO: 1.500 euro
ASSICURATO 1: età 56 anni, coefficiente 136,62
ASSICURATO 2: età 50 anni, coefficiente 121,13 Somma coefficienti = 257,75
Anno successivo
ASSICURATO 1: età 57 anni, coefficiente 140,47
ASSICURATO 2: età 51 anni, coefficiente 123,63 Somma coefficienti = 264,10
Differenza coefficienti = 264,10-257,75 = 6,35
Differenza diviso somma dei coefficienti iniziali = 6,35/257,75 = 2,46% Aumento del PREMIO = 2,46% x 1.500 euro = 36,95 euro
Nuovo PREMIO nell’anno successivo (al netto dell’indicizzazione)= 1.500 + 36,95
= 1.536,95 euro
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Oggetto del Contratto
3 Cosa è assicurato?
In questa parte sono contenute ed illustrate nel dettaglio le GARANZIE operanti se richiamate in POLIZZA
3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE
La SOCIETÀ garantisce il RIMBORSO delle spese sostenute dall’ASSICURATO per le seguenti prestazioni sanitarie, fino alla concorrenza, per ANNO SOLARE, della SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA e riferita al totale delle prestazioni.
a) Xxxxxxxx spese di ricovero e intervento chirurgico
In caso di RICOVERO, anche in DAY HOSPITAL, o INTERVENTO CHIRURGICO anche ambulatoriale, resi necessari da MALATTIA o da INFORTUNIO, la SOCIETÀ rimborsa le spese sostenute dall’ASSICURATO per:
• onorari dell’EQUIPE OPERATORIA, diritti di sala operatoria e materiale di intervento, ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l’intervento;
• rette di degenza;
• assistenza medica, ostetrica ed infermieristica, cure, fisiochinesiterapia, medicinali, accertamenti diagnostici effettuati durante il predetto RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?.”
Indennità sostitutiva del rimborso
Se non risultano spese a carico dell’ASSICURATO, in quanto i costi relativi al RICOVERO sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente, la SOCIETA’ corrisponde all’ASSICURATO:
- un’indennità di 100 euro per ogni pernottamento;
- un’indennità di 60 euro per ogni giorno di RICOVERO in regime di DAY HOSPITAL.
Se le spese di RICOVERO sono solo in parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente, l’ASSICURATO può scegliere tra l’indennità sostitutiva o il RIMBORSO dell’eccedenza di spesa rimasta a suo carico.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?.”
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b) Prestazioni sanitarie precedenti o successive ad un ricovero o ad un intervento Sono inoltre rimborsabili, purchè pertinenti alla MALATTIA o all’INFORTUNIO che ha reso necessario il RICOVERO o l’INTERVENTO CHIRURGICO, le spese sostenute in ISTITUTI DI CURA e Centri Specializzati, nonché presso medici specialisti, per:
- VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (compresi gli onorari medici), FISIOCHINESITERAPIA, nei 90 giorni precedenti un RICOVERO o un INTERVENTO CHIRURGICO;
- VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (compresi gli onorari medici), medicinali, FISIOCHINESITERAPIA, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) nei 120 giorni successivi ad un RICOVERO o ad un INTERVENTO CHIRURGICO;
- trattamenti di chemioterapia e radioterapia per la cura delle neoplasie maligne a carattere invasivo (eccetto la leucemia linfatica cronica), dei tumori dell’encefalo e degli altri organi del sistema nervoso centrale, del morbo di Hodgkin, purchè la situazione patologica sia comprovata da referto istopatologico o da certificazione di ISTITUTO DI CURA.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
c) Cure e Protesi dentarie
Sono comprese in GARANZIA le cure e protesi dentarie rese necessarie in conseguenza di neoplasia maligna o INFORTUNIO, quest’ultimo comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico oppure, se consentito da leggi o regolamenti locali, di Pronto Soccorso prestato da altre strutture sanitarie.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
d) Chirurgia plastica ricostruttiva
Sono compresi in GARANZIA gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da neoplasia maligna o da INFORTUNIO quest’ultimo comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico oppure, se consentito da leggi o regolamenti locali, di Pronto Soccorso prestato da altre strutture sanitarie..
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
e) Trasporto in ambulanza
E’ compreso in GARANZIA il trasporto dell’ASSICURATO con ambulanza in ISTITUTO DI CURA, da un ISTITUTO DI CURA all’altro e per il ritorno al proprio domicilio.
La necessità del trasporto deve essere certificata da un medico.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
f) Parto
Sono compresi in GARANZIA il parto (cesareo e non cesareo) e l’aborto terapeutico.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
g) Cure ai figli neonati ed adottati
Vengono estese al neonato e al minore in affidamento preadottivo le prestazioni “RIMBORSO SPESE SANITARIE” di cui all’art. 3.1, se previste in POLIZZA in favore dell’ASSICURATA.
La GARANZIA è operante:
- per il neonato, nei primi 365 giorni di vita, e negli stessi termini previsti per l’ASSICURATA al momento del parto;
- per i minori in affidamento preadottivo, nei primi 365 giorni di affidamento, e negli stessi termini previsti per l’ASSICURATA al momento dell’affidamento.
Per il neonato sono comprese anche le cure rese necessarie da MALFORMAZIONI e
DIFETTI FISICI.
h) Trapianti di organi
Sono rimborsate le spese sostenute per gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, l’assistenza medica ed infermieristica, l’INTERVENTO CHIRURGICO di espianto, le cure, i medicinali, le rette di degenza ed il trasporto di organi o di parti di essi. Le GARANZIE prestate a favore dell’ASSICURATO che riceve la donazione, operano anche per il RICOVERO ospedaliero relativo al donatore.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
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3.2 ANTICIPO INDENNIZZI
Nel caso in cui l’ISTITUTO DI CURA richieda come deposito un importo superiore a Euro 2.600, la SOCIETÀ anticiperà all’ASSICURATO che ne faccia richiesta, entro il limite della SOMMA ASSICURATA, l’importo occorrente per tale deposito.
Tale anticipo avverrà a condizione che:
• non sorgano contestazioni sul diritto all’INDENNIZZO;
• sia presentata la certificazione dell’ISTITUTO DI CURA che attesti l’avvenuta richiesta del deposito ed il tipo di INTERVENTO da effettuare;
• l’ASSICURATO indichi la presunta data del RICOVERO, che non può essere oltre il 30° giorno dalla data della richiesta di anticipo. Trascorso tale periodo la SOCIETA’ avrà diritto di richiedere la restituzione di detto anticipo in caso di verificato mancato RICOVERO.
La SOCIETA’ avrà comunque diritto di richiedere la restituzione dell’anticipo in ogni caso di accertata inesistenza del diritto all’INDENNIZZO a termini di POLIZZA.
3.3 ALTRI RISCHI COMPRESI
La SOCIETÀ garantisce il RIMBORSO delle spese sostenute dall’ASSICURATO a seguito di
RICOVERI per INFORTUNI:
- derivanti da malore o incoscienza dell’ASSICURATO;
- derivanti da colpa grave dell’ASSICURATO;
- derivanti da tumulti popolari a condizione che l’ASSICURATO non vi abbia preso parte attiva;
- avvenuti all’estero (esclusi comunque il territorio della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino) derivanti da stato di guerra, guerra civile, invasione, atti nemici, ostilità (sia che la guerra sia dichiarata o non), per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità, se ed in quanto l’ASSICURATO risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’estero.
La GARANZIA è prestata nei limiti e con le esclusioni indicati agli articoli 5 “Cosa non è assicurato?” e 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
3.4 DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA
Fermo quanto indicato nell’articolo 2.2 “DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO”, la GARANZIA inizia:
a) dal momento in cui ha effetto la POLIZZA, per gli INFORTUNI;
b) dal 180° giorno successivo per le conseguenze di MALATTIE diagnosticate, o sottoposte ad accertamenti, o curate anteriormente alla stipulazione della POLIZZA, purché dichiarate dagli ASSICURATI nel questionario sanitario e non esplicitamente escluse dalla SOCIETÀ mediante specifica appendice contrattuale;
c) dal 300° giorno successivo per il parto e per le patologie varicose manifestatesi dopo la stipulazione della POLIZZA;
d) dal 180° giorno successivo per le MALATTIE, diverse da quelle indicate al precedente punto b), non conosciute dall’ASSICURATO ma insorte, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della POLIZZA stessa;
e) dal 30° giorno successivo per le altre MALATTIE, non ricomprese nei casi b) e d).
Per l’aborto terapeutico e per le MALATTIE dipendenti da gravidanza o puerperio, la GARANZIA
è operante - con il termine di carenza di 90 giorni - soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in
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un momento successivo a quello di effetto della POLIZZA.
Se la POLIZZA è stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra POLIZZA
riguardante gli stessi ASSICURATI, i periodi di carenza di cui sopra operano:
• dal giorno in cui ha avuto effetto la POLIZZA sostituita, per le prestazioni e le somme assicurate da quest’ultima, se presenti anche nella POLIZZA sostituente;
• dal giorno in cui ha effetto la POLIZZA sostituente, limitatamente alle maggiori somme assicurate ed alle diverse prestazioni da essa previste.
Le presenti norme per il caso di sostituzione valgono anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di una stessa POLIZZA.
4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare?
Il CONTRAENTE può attivare le seguenti GARANZIE opzionali, operative se espressamente richiamate in POLIZZA, valide entro la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA, con le esclusioni e i limiti di RIMBORSO previsti nell’articolo “Ci sono limiti di copertura?”.
OPZIONI CON PAGAMENTO DI UN PREMIO AGGIUNTIVO
4.1 VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La SOCIETÀ rimborsa anche le spese rese necessarie da INFORTUNIO o MALATTIA e sostenute dall’ASSICURATO per:
• xxxxxxx xxxxxx per VISITE SPECIALISTICHE;
• ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI di seguito elencati prescritti dal medico curante:
- angiografia;
- artrografia;
- coronografia;
- e.c.g. dinamico Holter;
- ecocardiografia;
- ecodoppler ;
- endoscopie;
- elettroencefalografia;
- fluorangiografia;
- esame urodinamico completo (compresi eventuali test farmacologici);
- densitometria ossea computerizzata (DOC);
- mineralogia ossea computerizzata (MOC);
- risonanza magnetica nucleare (RMN);
- scintigrafia per patologie cardiovascolari od oncologiche;
- tomografia assiale computerizzata (TAC).
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
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Al PREMIO della presente GARANZIA non si applica la variazione per età dell’ASSICURATO prevista all’art. 2.15 “MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO”.
4.2 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
In caso di INTERVENTO CHIRURGICO compreso nell’allegato “Elenco Grandi Interventi Chirurgici”, la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA per la GARANZIA “RIMBORSO SPESE SANITARIE” si intende aumentata del 50%.
Tutti i trapianti d’organo si intendono Grandi Interventi Chirurgici.
La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?”.
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4.3 RETTA DELL’ACCOMPAGNATORE
La SOCIETÀ rimborsa, con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?” e fino al limite giornaliero indicato in POLIZZA, le spese per il vitto ed il pernottamento in ISTITUTO DI CURA dell’accompagnatore.
Al PREMIO della presente GARANZIA non si applica la variazione per età dell’ASSICURATO prevista all’art. 2.15 “MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO”.
4.4 ASSISTENZA INFERMIERISTICA OSPEDALIERA
La SOCIETÀ rimborsa, con i limiti indicati nel successivo capitolo “Ci sono limiti di copertura?” e fino al limite giornaliero indicato in POLIZZA, le spese sostenute dall’ASSICURATO per l’assistenza fornita da personale infermieristico qualificato durante il RICOVERO.
Al PREMIO della presente GARANZIA non si applica la variazione per età dell’ASSICURATO prevista all’art. 2.15 “MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO”.
4.5 INDENNITÀ PER CONVALESCENZA
In caso di convalescenza successiva ad un RICOVERO in ISTITUTO DI CURA o
INTERVENTO CHIRURGICO in regime di DAY HOSPITAL, la SOCIETÀ corrisponderà:
• una indennità forfetaria di 500 euro, se il RICOVERO ha comportato una degenza continuativa pari o inferiore a 10 giorni;
• una indennità giornaliera di 100 euro, a decorrere dal giorno successivo a quello della dimissione dall’ISTITUTO DI CURA e fino a quello della guarigione clinica, se il RICOVERO ha comportato una degenza continuativa superiore a 10 giorni.
Al PREMIO della presente GARANZIA non si applica la variazione per età dell’ASSICURATO prevista all’art. 2.15 “MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO”.
OPZIONE CON RIDUZIONE DEL PREMIO
4.6 ASSICURAZIONE PER NUCLEO FAMILIARE
(attivabile solo nei casi in cui CONTRAENTE ed ASSICURATO coincidono)
Per le GARANZIE “RIMBORSO SPESE SANITARIE” e “VISITE SPECIALISTICHE E
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI”, la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA è riferita alla totalità degli ASSICURATI indicati in POLIZZA.
5 Cosa NON è assicurato?
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In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio i RISCHI esclusi dalle coperture assicurative
5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE
Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da:
• alcolismo;
• tossicodipendenza;
• A.I.D.S. o sindromi correlate.
La sopravvenienza in corso di POLIZZA delle predette situazioni a carico dell’ASSICURATO costituisce, per il medesimo, causa di cessazione dell’assicurazione.
In tal caso la SOCIETA’ restituisce al CONTRAENTE la parte di PREMIO, al netto delle imposte, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento in cui la SOCIETA’ ha ricevuto comunicazione della situazione di inassicurabilità (o ne è comunque venuta a conoscenza) e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il PREMIO stesso.
6 Ci sono limiti di copertura?
In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio le informazioni relative agli eventi per i quali non è operante la garanzia, nonché a SCOPERTI e limiti di INDENNIZZO/RIMBORSO previsti dal CONTRATTO.
6.1 ESCLUSIONI E VARIAZIONI IN CORSO DI POLIZZA
L’assicurazione non comprende:
a) le conseguenze dirette di INFORTUNI, nonché le MALATTIE conosciuti e/o diagnosticati anteriormente alla stipulazione della POLIZZA, sottaciuti alla SOCIETA’ con dolo o colpa grave all’atto della stipulazione e, in ogni caso, non comprese in GARANZIA mediante specifico atto contrattuale;
b) gli INFORTUNI derivanti dalla pratica degli sport aerei in genere;
c) gli INFORTUNI derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità8, motociclistiche e motonautiche ed alle relative prove ed allenamenti, oppure dalla partecipazione ad imprese di carattere eccezionale o temerario (salvo che si tratti di atti compiuti dall’ASSICURATO per dovere di solidarietà umana, o per legittima difesa, ferme restando le altre esclusioni previste dal presente articolo). Sono altresì esclusi gli INFORTUNI derivanti da uso e guida di veicoli a motore all’interno di circuiti adibiti agli sport motoristici ed automobilistici;
d) gli INFORTUNI conseguenti a stato di intossicazione acuta da alcool;
e) gli INFORTUNI sofferti sotto l’influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni delittuose;
f) le prestazioni per l’accertamento e l’eliminazione o correzione di MALFORMAZIONI o DIFETTI FISICI. Questa esclusione non è valida per il neonato coperto con la prestazione “Cure ai figli neonati ed adottati”;
g) le MALATTIE mentali, i disturbi psichici in genere e le manifestazioni riferibili ad “esaurimento nervoso”;
h) le prestazioni per intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici ed a uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti;
i) l’aborto volontario non terapeutico, nonché le cure, gli accertamenti diagnostici e gli
INTERVENTI CHIRURGICI per infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza.;
j) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da neoplasia o da INFORTUNIO), nonchè quelle dietologiche, fitoterapiche, omeopatiche, le paradontopatie, le cure e le protesi dentarie (salvo quelle necessarie in conseguenza di neoplasia maligna o INFORTUNIO), le lenti a contatto e gli occhiali, la cheratomia radiale fino a 3 diottrie di miopia e/o 3 diottrie di astigmatismo miotico;
k) le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo quelle subite
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8 Le gare di regolarità sono delle competizioni a carattere non agonistico come per esempio i raduni di auto e di moto
come paziente per applicazioni radioterapiche;
l) eventi causati da guerra, insurrezione, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche;
m) gli INTERVENTI CHIRURGICI e i RICOVERI determinati da positività H.I.V. e da A.I.D.S. e sindromi ad esse correlate;
n) le patologie varicose manifestatesi, secondo giudizio medico, prima della stipulazione della
POLIZZA;
o) gli INFORTUNI derivanti, in modo diretto o indiretto, dallo svolgimento delle attività tipiche del servizio svolto nelle Forze Armate o dell’Ordine.
p) le manifestazioni cliniche e relativi trattamenti diagnostici e terapeutici, riguardanti sindromi organiche cerebrali e psicosi in genere, loro complicanze e conseguenze.
Le GARANZIE non operano in caso di tentato suicidio e atti di autolesionismo dell’ASSICURATO.
Per la GARANZIA “Rimborso spese sanitarie”, in caso di DAY HOSPITAL sono escluse le prestazioni sanitarie riferite a VISITE SPECIALISTICHE, analisi cliniche e gli esami eseguiti ai soli fini diagnostici.
L’assicurazione, inoltre, non comprende:
• fisioterapie e cure rieducative e termali, medicinali;
• l’acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici.
Per la GARANZIA “Visite specialistiche e accertamenti diagnostici”, sono escluse le visite pediatriche, odontoiatriche e ortodontiche.
Per la GARANZIA “Indennità per convalescenza”, sono esclusi i RICOVERI:
• per qualsiasi tipo di parto;
• per aborto;
• per MALATTIE della gravidanza e del puerperio;
• in regime di DAY HOSPITAL, salvo quelli relativi ad INTERVENTO CHIRURGICO.
Nel caso intervenissero variazioni contrattuali nel corso di POLIZZA, comportanti un aumento degli importi assicurati o prestazioni diverse, le disposizioni di cui alle precedenti esclusioni a), f) e n), si applicheranno dalla data della variazione del CONTRATTO. Per variazione si intende anche la sostituzione della POLIZZA nel corso della sua durata, con altra riconducibile allo stesso prodotto.
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Per variazione si intende anche la sostituzione di altra POLIZZA precedentemente in corso con la SOCIETÀ.
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6.2 SCOPERTI
Cosa è lo “SCOPERTO”?
E’ una parte dell’ammontare del danno, espressa in percentuale, che rimane obbligatoriamente a carico dell’ASSICURATO per ogni SINISTRO.
Cosa è il “MINIMO” di SCOPERTO?
E’ il valore di riferimento, espresso in Euro, per l’applicazione dello SCOPERTO:
- se il valore in Euro dello SCOPERTO è superiore al MINIMO, resta a carico dell’ASSICURATO lo SCOPERTO;
- se il valore in Euro dello SCOPERTO è pari o inferiore al MINIMO, resta a carico dell’ASSICURATO il MINIMO.
Esempio: SCOPERTO 20% con il MINIMO di 50 euro Valore della VISITA SPECIALISTICA: € 300 SCOPERTO = 20% = € 60
MINIMO = € 50
RIMBORSO: € 300,00 - € 60 = € 240 poiché rimane a carico dell’ASSICURATO lo SCOPERTO pari al 20%.
Valore della VISITA SPECIALISTICA: € 200 SCOPERTO = 20%= € 40
MINIMO = € 50
RIMBORSO: € 300 - € 50 = € 250 poiché rimane a carico dell’ASSICURATO il MINIMO di SCOPERTO.
Per la GARANZIA “Rimborso spese sanitarie”:
• in caso di INTERVENTO CHIRURGICO (con o senza RICOVERO), la SOCIETA’ rimborsa con l’applicazione di uno SCOPERTO del 20%. L’importo dello SCOPERTO non potrà superare 1.500 euro. Lo SCOPERTO non si applica alla prestazione “Trapianti di organi” e alla GARANZIA “Grandi Interventi Chirurgici”;
• le “Prestazioni sanitarie precedenti o successive ad un ricovero o ad un intervento”, sono rimborsate dalla SOCIETA’ con l’applicazione di uno SCOPERTO del 20%, con il minimo di 50 euro per ogni SINISTRO.
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Per la GARANZIA “Visite specialistiche e Accertamenti diagnostici”, la SOCIETA’ rimborsa con l’applicazione di uno SCOPERTO del 20%, con il minimo di 50 euro per ogni SINISTRO.
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6.3 LIMITI DI RIMBORSO
Cosa si intende per “LIMITE DI RIMBORSO”?
Per “LIMITE DI RIMBORSO” si intende l’importo massimo entro il quale la SOCIETA’ è impegnata ad offrire la copertura assicurativa; rappresenta quindi l’obbligazione massima della SOCIETÀ in caso di SINISTRO, per capitale, interessi e spese per una determinata prestazione o garanzia.
Il LIMITE DI RIMBORSO può essere fissato per ogni SINISTRO e/o per anno assicurativo.
Esempi di applicazione di LIMITE DI RIMBORSO per una determinata prestazione:
1) LIMITE DI RIMBORSO € 3.000 per SINISTRO: la SOCIETÀ pagherà massimo
€ 3.000 per ciascun SINISTRO; non è fissato un limite per anno assicurativo, quindi la SOCIETÀ pagherà tutti i SINISTRI che avverranno nel corso dell’anno assicurativo (max € 3.000 ciascuno), fermo restando il limite complessivo dato dalla SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA;
2) LIMITE DI RIMBORSO € 3.000 per SINISTRO e per anno assicurativo: la SOCIETÀ pagherà massimo € 3.000 nel corso dell’anno assicurativo (es. 2 SINISTRI da € 1.500).
• in caso di RICOVERO (anche in regime di DAY HOSPITAL) senza INTERVENTO CHIRURGICO, l’importo massimo di RIMBORSO per le prestazioni sanitarie, e le rette di degenza è determinato in base alla durata del RICOVERO (numero di giorni di degenza, con pernottamento o diurna):
- fino a 3 giorni: 3.000 euro;
- da 4 a 7 giorni: 5.000 euro;
- da 8 a 15 giorni: 7.500 euro;
- oltre 15 giorni: 12.500 euro.
• per gli INTERVENTI CHIRURGICI (con o senza RICOVERO) rientranti tra quelli elencati nell’allegato 1, le spese per l’equipe operatoria sono rimborsate entro i limiti indicati nell’allegato medesimo.
In caso di INTERVENTI CHIRURGICI concomitanti (ovvero con la medesima via di accesso chirurgica):
- se tutti gli INTERVENTI CHIRURGICI sono compresi nell’allegato 1, per l’intervento che prevede il limite di RIMBORSO più elevato, si rimborsano le spese di equipe operatoria sino alla concorrenza di tale limite; per tutti gli altri INTERVENTI CHIRURGICI, i limiti di rimborso previsti sono ridotti all’80%;
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- se non tutti gli INTERVENTI CHIRURGICI sono compresi nell’allegato 1, per gli INTERVENTI CHIRURGICI compresi, le spese di equipe operatoria sono rimborsate sino alla concorrenza dell’80% dei limiti previsti; gli INTERVENTI CHIRURGICI non compresi sono invece rimborsati con applicazione dello SCOPERTO, secondo quanto indicato all’art. 6.2 “Scoperti”.
Nella seguente tabella sono riportati gli altri limiti di INDENNIZZO/RIMBORSO.
RIFERIMENTO (art.) | PRESTAZIONE (se assicurata in base a quanto risulta in POLIZZA) | LIMITE DI RIMBORSO (per anno assicurativo, se non diversamente indicato) |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Rette di degenza | Max € 250 al giorno Nessun limite giornaliero in caso di trapianti di organi |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Cure | dialisi: max 15 applicazioni |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Indennità sostitutiva del rimborso (spese a carico del SSN) | - RICOVERO: max 50 pernottamenti - in DAY HOSPITAL: max 50 giorni - prestazioni sanitarie precedenti o successive a ricovero o intervento: max € 2.500 per ASSICURATO |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Prestazioni sanitarie precedenti o successive a ricovero o intervento | Xxx € 2.500 per ASSICURATO |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Cure e Protesi dentarie | Max € 3.000 per SINISTRO |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Trasporto dell’ASSICURATO con ambulanza | Max € 1.500 |
Cosa è assicurato? Art. 3.1 Rimborso spese sanitarie | Parto | • Parto non cesareo e aborto terapeutico: max € 2.500 per SINISTRO (il limite non si applica in caso di aborto spontaneo o post-traumatico) • Parto cesareo: max 5.000 per SINISTRO • Parto a domicilio: RIMBORSO forfetario di 1.000 euro |
Cosa è assicurato? Opzione 4.1 | Visite specialistiche e Accertamenti diagnostici | Max € 2.500 per ASSICURATO |
Cosa è assicurato? Opzione 4.3 | Retta dell’accompagnatore | Xxx 60 giorni per ASSICURATO |
Xxxx è assicurato? Opzione 4.4 | Assistenza infermieristica ospedaliera | Max 30 giorni per ASSICURATO |
Cosa è assicurato? Opzione 4.5 | Indennità giornaliera per convalescenza | Max 60 giorni, con limite di 4 volte i giorni di durata del RICOVERO |
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Cosa fare in caso di Sinistro?
7 Gestione del Sinistro
Negli articoli seguenti sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi delle PARTI e le indicazioni generali relative alla gestione dei SINISTRI.
7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO
In caso di SINISTRO, l’ASSICURATO deve darne avviso scritto all’Agenzia alla quale è assegnata la POLIZZA oppure alla SOCIETA’ entro 5 giorni da quando ne abbia avuto la possibilità.
L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al
RIMBORSO.
La denuncia del SINISTRO deve essere inviata unitamente alla certificazione medica.
L’ASSICURATO deve sottoporsi, anche in fase di ricovero, agli esami e controlli medici disposti dalla SOCIETA’ tramite suoi incaricati, fornire alla stessa ogni informazione e produrre la documentazione medica del caso, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato o curato.
L’ASSICURATO deve fornire, in caso di RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale, copia della cartella clinica completa ovvero della documentazione medica completa, laddove la prima non fosse presente, integrata dagli originali delle prescrizioni mediche e dalla descrizione dettagliata degli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI e delle altre prestazioni sanitarie in garanzia, anche se precedenti o successive al RICOVERO o all’INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale.
In caso di ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO o di altra prestazione sanitaria non collegata ad un RICOVERO o ad un INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale, l’ASSICURATO deve fornire la prescrizione del medico curante attestante la MALATTIA o l’INFORTUNIO e gli esiti degli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI.
L’ASSICURATO deve inoltre presentare gli originali delle fatture e delle notule fiscalmente regolari e quietanzate.
Qualora intervengano il Servizio Sanitario Nazionale od altri Enti, privati e non, detti originali possono essere sostituiti da copie con l’attestazione di quanto corrisposto all’ASSICURATO.
7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
In caso di controversie di natura medica sul diritto dell’ASSICURATO al pagamento delle indennità, le PARTI possono demandare la decisione ad un Collegio di tre medici nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo.
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In caso di mancato accordo sulla scelta del terzo medico, questo sarà individuato dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio, cioè nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’ASSICURATO. Ciascuna delle PARTI paga le spese e le competenze del proprio il medico e la metà di quelle del terzo medico.
Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, senza procedure formali, e sono vincolanti tra le PARTI le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle PARTI.
Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le PARTI anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.
7.3 PAGAMENTO DEL RIMBORSO
A cura ultimata, la liquidazione del SINISTRO viene effettuata - inviando apposito atto di transazione e quietanza - entro 30 giorni dal ricevimento da parte della SOCIETA’ del certificato di guarigione o di equivalente dichiarazione da parte dell’ASSICURATO, salvo che siano emersi motivi d’inoperatività della garanzia.
Il pagamento del RIMBORSO è eseguito, in valuta corrente in Italia, presso la sede della SOCIETÀ o dell’Agenzia alla quale è assegnato la POLIZZA, entro 15 giorni dal ricevimento dell’atto di transazione e quietanza sottoscritto, corredato degli eventuali documenti specificati nell’atto stesso.
La SOCIETÀ effettua, nei termini previsti in POLIZZA, il pagamento del RIMBORSO delle spese indipendentemente dal fatto che siano sostenute nel corso di annualità assicurative diverse da quella del SINISTRO, comunque non oltre 1 anno dalla scadenza della POLIZZA.
Si considera come data del SINISTRO il giorno in cui si è verificato il RICOVERO o, se non vi è stato RICOVERO, l’INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale o altra prestazione sanitaria assicurata, fermo quanto previsto all’art. 3.3 “DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA”.
Per le spese sostenute all’estero i RIMBORSI vengono eseguiti in Italia, con moneta in corso in Italia, al cambio medio – ricavato dalle quotazioni dell’Ufficio Italiano Cambi – della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
Nel caso in cui il RISCHIO relativo alla presente POLIZZA sia ripartito fra più imprese di assicurazione (c.d. coassicurazione), ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione della rispettiva quota, quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale.
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Se in relazione al SINISTRO è stata aperta una procedura giudiziaria (civile, penale e/o amministrativa), oppure se è stata avviata una procedura di natura conciliativa, la SOCIETÀ si riserva la facoltà di attendere la conclusione definitiva della procedura, prima di procedere con la liquidazione nei termini sopra descritti.
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Adempimenti necessari per la liquidazione del danno
Cosa fare ENTRO 5 GIORNI
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Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di Sinistro
B La denuncia del SINISTRO deve essere fatta E alla direzione della SOCIETÀ o all’agenzia cui è L assegnata la POLIZZA entro 5 giorni da quando il
CONTRAENTE/ASSICURATO ne abbia avuto la
L possibilità.
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S I N T E S I
Alla denuncia del SINISTRO deve essere allegata la copia della cartella clinica completa, il certificato di guarigione o equivalente dichiarazione.
L’ASSICURATO deve consentie alla SOCIETÀ di svolgere le indagini e gli adempimenti necessari, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato.
Allegato 1 - Limiti di rimborso per equipe operatoria
APPARATO GENITALE MASCHILE |
• Fino a Euro 2.100 - Circoncisione di fimosi con o senza frenulo plastica |
CHIRURGIA GENERALE |
INTESTINO DIGIUNO – ILEO – COLON – RETTO - ANO • Fino a Euro 3.300 - Intervento chirurgico radicale per emorroidi e ragadi - Intervento chirurgico radicale per emorroidi |
• Fino a Euro 3.800 - Appendicectomia semplice a freddo |
• Fino a Euro 5.700 - Appendicectomia con peritonite diffusa |
FEGATO E VIE BILIARI • Fino a Euro 6.100 - Colecistectomia |
PARETE ADDOMINALE • Fino a Euro 5.700 - Intervento per laparocele |
• Fino a Euro 4.100 - Interventi per ernie addominali |
CHIRURGIA DELLA MAMMELLA |
• Fino a Euro 1.300 - Asportazione di neoplasie e/o cisti benigne |
CHIRURGIA DELLA MANO |
• Fino a Euro 3.300 - Aponeurectomia per morbo di Dupuytren - Interventi per morbo di Notta (dito a scatto), morbo di Quervan, tenosiviti - Sindromi del tunnel carpale |
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA |
INTERVENTI CRUENTI • Fino a Euro 7.700 - Ernia del disco |
• Fino a Euro 4.900 - Intervento alla cuffia dei rotatori con o senza acromioplastica - Meniscectomia (in artroscopia)+rimozione di corpi mobili+condroabrasione (trattamento completo) - Osteosintesi medi segmenti |
• Fino a Euro 10.900 - Osteosintesi grandi segmenti |
• Fino a Euro 4.400 - Osteosintesi piccoli segmenti |
CHIRURGIA VASCOLARE |
• Fino a Euro 3.800 - Safenectomia della grande e/o della piccola safena, totale o parziale e varicectomia e trombectomia ed eventuale legatura delle vene comunicanti o correzioni emodinamiche (CHIVA) |
• Fino a Euro 1.600 -Varicectomia con o senza legatura di vene comunicanti (come unico intervento) |
GINECOLOGIA |
• Fino a Euro 1.600 - Asportazione di cisti ovarica intralegamentosa - Miomectomie per via laparotomica e ricostruzione plastica dell’utero |
• Fino a Euro 2.800 - Miomectomie per via vaginale - Isteroscopia operativa: intervento per ablazione endometriale, rimozione di corpi estranei, intervento per sinechie-setti-fibromi-polipi |
• Fino a Euro 14.200 - Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale con o senza linfoadenectomia |
• Fino a Euro 14.200 - Intervento di isterectomia totale semplice, con annessiectomia mono/bilaterale per via laparotomica o per via vaginale |
OCULISTICA |
CRISTALLINO • Fino a Euro 2.900 - Catarrata, asportazione con eventuale impianto di cristallino artificiale in camera anteriore o posteriore |
OTORINOLARINGOIATRIA |
FARINGE – CAVO ORALE – OROFARINGE – GHIANDOLE SALIVARI • Fino a Euro 3.300 - Tonsillectomia |
NASO E SENI PARANASALI • Fino a Euro 3.300 - Adenotonsillectomia - Settoplastica ricostruttiva o funzionale con o senza turbinotomia |
UROLOGIA |
ENDOSCOPIA OPERATIVA • Fino a Euro 3.300 - Calcoli uretrali, estrazione con sonde apposite |
• Fino a Euro 7.100 - Prostata, resezione endoscopica della + vaporizzazione (TURP, TUVP) |
Per gli INTERVENTI CHIRURGICI di seguito elencati, le spese per l’intera equipe operatoria sono rimborsate con i seguenti limiti per SINISTRO:
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Allegato 2 - Elenco Grandi Interventi Chirurgici
CARDIOCHIRURGIA |
• Bypass aorto coronarici multipli |
• Bypass aorto coronarico singolo |
• Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti |
• Interventi per Fistola arterovenose del polmone |
• Sostituzione valvolare singola (C.E.C.) |
• Sostituzione valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.) • Valvuloplastica chirurgica |
CHIRURGIA DELLA MANO |
• Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia |
• Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento) |
• Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale |
CHIRURGIA GENERALE |
XXXXX • Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale mono/bilaterale |
ESOFAGO • Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia |
• Resezione parziale dell’esofagogo |
• Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia |
FEGATO E VIE BILIARI • Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica cava |
• Deconnessione azygos-portale per via addominale |
• Resezioni epatiche maggiori |
INTESTINO DIGIUNO – ILEO – COLON – RETTO - ANO • By-pass gastro intestinali o intestinali per patologie maligne |
• Colectomia totale |
• Colectomia totale con linfoadenectomia |
• Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia |
• Intervento Xxxxxxxx |
• Procto – colectomia totale con pouch ileale |
• Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia |
• Amputazione del Retto per neoplasia dell’ano, con linfoadenectomia inguinale bilaterale |
CHIRURGIA GENERALE |
INTESTINO DIGIUNO – ILEO – COLON – RETTO - ANO • Amputazione per via addomino-perineale, con eventuale linfoadenectomia, del retto |
PANCREAS – MILZA • Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia |
• Intervento per fistola pancreatica |
• Interventi per Neoplasie del pancreas endocrino |
• Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia |
• Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia) |
• Interventi demolitivi per Pancreatite acuta |
STOMACO – DUODENO • Intervento per fistola gastro-digiuno colica |
• Gastrectomia totale con linfoadenectomia |
CHIRURGIA ORO – MAXILLO – FACCIALE |
• Chirurgia della Fossa pterigo-mascellare |
• Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale |
• Massiccio facciale, operazione demolitrice per tumori con svuotamento orbitarlo |
CHIRURGIA PEDIATRICA |
• Asportazione tumore di Wilms |
• Intervento per cisti dell’intestino anteriore (enterogene e broncogene) |
• Neuroblastoma addominale |
• Neuroblastoma endotoracico |
• Neuroblastoma pelvico |
• Occlusione intestinale del neonato, atresie (necessità di anastomosi) |
• Occlusione intestinale del neonato – ileomeconiale : resezione con anastomosi primitiva |
• Occlusione intestinale del neonato – ileomeconiale : resezione secondo Xxxxxxxxx |
CHIRURGIA TORACO – POLMONARE |
• Intervento per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili |
• Interventi di fistole esofago – bronchiali |
• Neoplasie maligne della trachea |
• Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino |
• Pleurectomie |
• Pleropneumectomia |
• Intervento di pneumectomia |
• Resezione bronchiale con reimpianto |
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CHIRURGIA VASCOLARE |
• Aneurismi aorta addominale + dissecazione : resezione e trapianto |
• Pseudoaneurismi post – traumatici o iatrogeni |
• Tromboendoarteriectomia aorto – iliaca ed eventuale plastica vasale |
• Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici |
• Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici |
• Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici |
GINECOLOGIA |
• Eviscerazione pelvica |
• Intervento di vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica |
NEUROCHIRURGIA |
• Anastomosi vasi intra-extra cranici |
• Intervento per ascesso o ematoma intracranico |
• Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni |
• Interventi di cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie |
• Asportazione di corpo estraneo intracranico |
• Cranioplastica |
• Craniotomia per ematoma extradurale |
• Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali |
• Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali |
• Intervento per derivazione liquorale diretta ed indiretta |
• Intervento per epilessia focale |
• Fistola liquorale |
• Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente intra cranico |
• Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta |
• Ipofisi, intervento per via tranfenoidale |
• Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari |
• Laminectomia per tumori intramidollari |
• Asportazione di neoplasie endocraniche o aneurismi |
• Intervento endorachideo per neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari |
• Nefrotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento) |
• Plastica volta cranica |
• Rizotomie e microdecompresssioni radici endocraniche |
• Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica |
• Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica |
• Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari |
• Intervento per traumi vertebro-midollari via anteriore |
NEUROCHIRURGIA |
• Traumi vertebro-midollari via posteriore |
• Tumore orbitale, asportazione per via endocranica |
• Tumori della base cranica, intervento per via transorale |
• Intervento per tumori orbitari |
OCULISTICA |
ORBITA • Operazione di Kronlein od orbitotomia |
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA |
INTERVENTI CRUENTI • Artrodesi vertebrale per via anteriore |
• Artrodesi vertebrale per via posteriore |
• Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore |
• Artroprotesi spalla, parziale |
• Artroprotesi spalla , totale |
• Artroprotesi: anca parziale (trattamento completo) |
• Artroprotesi: anca totale (trattamento completo) |
• Artroprotesi: ginocchio |
• Artroprotesi: gomito, tibiotarsica |
• Disarticolazione interscapolo toracica |
• Disarticolazione, grandi |
• Emipelvectomia |
• Emipelvectomia “interne” con salvataggio dell’arto |
• Osteosintesi vertebrale |
• Reimpianti di arto o suo segmento |
• Intervento per riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di colonna vertebrale |
• Scoliosi |
• Spalla, resezioni complete sec.Tickhor-Xxxxxxx |
• Asportazione di tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali |
• Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo) |
OTORINOLARINGOIATRIA |
NASO E SENI PARANASALI • Asportazione di tumori maligni del naso o dei seni |
ORECCHIO • Antroatticotomia con labirintectomia |
• Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea |
• Nervo vestibolare, sezione del |
• Neurinoma dell’ottavo paio |
• Petrosectomia |
LARINGE E IPOFARINGE • Laringectomia parziale con svuotamento laterocervicale monolaterale |
• Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale |
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OTORINOLARINGOIATRIA |
LARINGE E IPOFARINGE • Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale monolaterale |
• Laringofaringectomia totale |
UROLOGIA |
RENE • Eminefrectomia |
• Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia) |
• Intervento di nefrouretectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia |
• Nefroureterectomia radicale più trattamento trombocavale (compresa surrenectomia) |
• Surrenectomia (trattamento completo) |
URETERE • Ureterocutaneostomia bilaterale |
UROLOGIA |
URETERE |
• Intervento di ureteroenteroplastiche con tasche continenti (bilaterale) |
• Intervento di ureteroenteroplastiche con tasche continenti (monolaterale) |
VESCICA • Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder |
• Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa |
• Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannesiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia |
• Eutrofia vescicole (trattamento completo) |
• Intervento per fistola vescico-intestinale con resezione intestinale e/o cistoplastica |
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Appendice normativa
In questa parte sono riportati nel dettaglio gli articoli di LEGGE richiamati nelle Condizioni di Assicurazione.
CODICE CIVILE
Art. 1891 – Assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta
Se l’assicurazione è stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il contraente deve adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’assicurato.
I diritti derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il contraente, anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso dell’assicurato medesimo.
All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraente in dipendenza del contratto.
Per il rimborso dei premi pagati all’assicuratore e delle spese del contratto, il contraente ha privilegio sulle somme dovute dall’assicuratore nello stesso grado dei crediti per spese di conservazione.
Art. 1892 - Dichiarazioni inesatte e reticenti con dolo e colpa grave
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave.
L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l’impugnazione .
L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata.
Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.
Art. 1893 - Dichiarazioni inesatte e reticenti senza dolo e colpa grave
Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza.
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Se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
Art. 1894 - Assicurazione in nome o per conto di terzi
Nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell’inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore dell’assicuratore le disposizioni degli articoli 1892 e 1893.
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Art. 1899 - Durata dell’assicurazione
L’assicurazione ha effetto dalle ore ventiquattro del giorno della conclusione del contratto alle ore ventiquattro dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso.
L’assicuratore, in alternativa ad una copertura di durata annuale, può proporre una copertura di durata poliennale a fronte di una riduzione del premio rispetto a quello previsto per la stessa copertura del contratto annuale. In questo caso, se il contratto supera i cinque anni, l’assicurato, trascorso il quinquennio, ha facoltà di recedere dal contratto con preavviso di sessanta giorni e con effetto dalla fine dell’annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata.
Il contratto può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non può avere una durata superiore a due anni.
Le norme del presente articolo non si applicano alle assicurazioni sulla vita.
Art. 1901 - Mancato pagamento del premio
Se il contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto, l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto.
Se alle scadenze convenute il contraente non paga i premi successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza.
Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di diritto se l’assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la riscossione; l’assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso, e al rimborso delle spese. La presente norma non si applica alle assicurazioni sulla vita.
Art. 1910 - Assicurazione presso diversi assicuratori
Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.
Se l’assicurato omette dolosamente di dare l’avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.
Nel caso di sinistro, l’assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell’articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.
L’assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori.
Art. 2952 - Prescrizione in materia di assicurazione
Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze.
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Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e dal contratto di riassicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ad esclusione del contratto di assicurazione sulla vita i cui diritti si prescrivono in dieci anni.
Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questo l’azione.
La comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo proposta sospende il corso della prescrizione finché il credito del danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile oppure il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto.
La disposizione del comma precedente si applica all’azione del riassicurato verso il riassicuratore per il pagamento dell’indennità.
Articolo 5 del Decreto Legislativo n. 28 del 2010 - Condizione di procedibilità e rapporti con il processo
1.1 omissis
1-bis. Chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa a una controversia in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari, è tenuto, assistito dall’avvocato, preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto ovvero il procedimento di conciliazione previsto dal decreto legislativo 8 ottobre 2007, n. 179, ovvero il procedimento istituito in attuazione dell’articolo 128-bis del testo unico delle leggi in materia bancaria e creditizia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, e successive modificazioni, per le materie ivi regolate. L’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. La presente disposizione ha efficacia per i quattro anni successivi alla data della sua entrata in vigore. Al termine di due anni dalla medesima data di entrata in vigore è attivato su iniziativa del Ministero della giustizia il monitoraggio degli esiti di tale sperimentazione. L’improcedibilità deve essere eccepita dal convenuto, a pena di decadenza, o rilevata d’ufficio dal giudice, non oltre la prima udienza. Il giudice ove rilevi che la mediazione è già iniziata, ma non si è conclusa, fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo
6. Allo stesso modo provvede quando la mediazione non è stata esperita, assegnando
contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione. Il presente comma non si applica alle azioni previste dagli articoli 37, 140 e 140- bis del codice del consumo di cui al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206, e successive modificazioni
2. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, il giudice, anche in sede di giudizio di appello, valutata la natura della causa, lo stato dell’istruzione e il comportamento delle parti, può disporre l’esperimento del procedimento di mediazione; in tal caso l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale anche in sede di giudizio di appello. Il provvedimento di cui al periodo precedente è adottato prima dell’udienza di precisazione delle conclusioni ovvero, quando tale udienza non è prevista, prima della discussione della causa. Il giudice fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6 e, quando la mediazione non è già stata avviata, assegna contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione.
2-bis. Quando l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale; la condizione si considera avverata se il primo incontro dinanzi al mediatore si conclude senza l’accordo.
3. Lo svolgimento della mediazione non preclude in ogni caso la concessione dei provvedimenti urgenti e cautelari, né la trascrizione della domanda giudiziale.
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4. I commi 1-bis e 2 non si applicano: a) nei procedimenti per ingiunzione, inclusa l’opposizione, fino alla pronuncia sulle istanze di concessione e sospensione della provvisoria esecuzione; b) nei procedimenti per convalida di licenza o sfratto, fino al mutamento del rito di cui all’articolo 667 del codice di procedura civile; c) nei procedimenti di consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite, di cui all’articolo 696-bis del codice di procedura civile; d) nei procedimenti possessori, fino alla pronuncia dei provvedimenti di cui all’articolo 703, terzo comma, del codice di procedura civile; e) nei procedimenti di opposizione o incidentali di cognizione relativi all’esecuzione forzata; f) nei procedimenti in camera di consiglio; g) nell’azione civile esercitata nel processo penale.
5. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, se il
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contratto, lo statuto ovvero l’atto costitutivo dell’ente prevedono una clausola di mediazione o conciliazione e il tentativo non risulta esperito, il giudice o l’arbitro, su eccezione di parte, proposta nella prima difesa, assegna alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione e fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6. Allo stesso modo il giudice o l’arbitro fissa la successiva udienza quando la mediazione o il tentativo di conciliazione sono iniziati, ma non conclusi. La domanda è presentata davanti all’organismo indicato dalla clausola, se iscritto nel registro, ovvero, in mancanza, davanti a un altro organismo iscritto, fermo il rispetto del criterio di cui all’articolo 4, comma 1. In ogni caso, le parti possono concordare, successivamente al contratto o allo statuto o all’atto costitutivo, l’individuazione di un diverso organismo iscritto.
6. Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione i medesimi effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito del verbale di cui all’articolo 11 presso la segreteria dell’organismo.
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Data dell’ultimo aggiornamento del presente documento 10/12/2020
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