Common use of 委任状 Clause in Contracts

委任状. 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 年 11 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 電話番号 E-mail 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 □全省庁統一資格審査結果通知書の写 □その他提出を求められている書類 （ ） □下見積書（正１部） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印

委任状. 4．各種書類受領書 指定様式のオプション】 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・業務名称： 金融リスク管理高度化アドバイザリー・各種調査業務 ・調達管理番号：20a00574 ・公告日：2020 年 11 9 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 15 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 電話番号 E-mail 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 □全省庁統一資格審査結果通知書の写 □その他提出を求められている書類 （ ） □下見積書（正１部） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印。

委任状. 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 ・業務名称：2021-2022 年度アフリカ地域保健分野及び感染症対策課題対応力強化のための情報収集・分析業務 ・調達管理番号：21a00204 ・公告日：2021 年 11 4 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 16 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） ㊞ 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 E-mail - - 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書の写 全省庁統一資格審査結果通知書（写） □その他提出を求められている書類 資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □下見積書（正１部類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印/ ～

委任状. 4．各種書類受領書 2. 各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 年 11 2 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 17 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 E-mail - - 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書の写 全省庁統一資格審査結果通知書（写） □その他提出を求められている書類 資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □下見積書（正１部類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印（ ）

委任状. 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・業務名称：農業とレジリエンスに関する基礎情報収集・分析業務 ・調達管理番号：20a00792 ・公告日：2020 年 11 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 5 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 電話番号 E-mail 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 □全省庁統一資格審査結果通知書の写 □その他提出を求められている書類 （ ） □下見積書（正１部） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印。

委任状. 4．各種書類受領書 指定様式のオプション】 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・業務名称： 金融リスク管理高度化アドバイザリー・各種調査業務 ・調達管理番号：20a00574 ・公告日：2020 年 11 9 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 15 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 電話番号 E-mail 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 □全省庁統一資格審査結果通知書の写 □その他提出を求められている書類 （ ） □下見積書（正１部） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印。

委任状. 4．各種書類受領書 4． 各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 ・業務名称：国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達支援業務 ・調達管理番号：21a00654 ・公告日：2021 年 11 9 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 7 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△㊞ 件名：「国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達支援業務」（21a00654） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります※消費税等に係る課税事業者である✎免税事業者である✎を問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載の❦と。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情✲」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入 札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△件名：「国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達支援業務」（21a00654） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります※消費税等に係る課税事業者である✎免税事業者である✎を問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載の❦と。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 ❦の様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として❦➀らではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情✲」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入 札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達支援業務」（21a00654）について、2021 年 11 月 18 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情✲」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入 札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してくださいhttp://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 ※調達管理番号△△a△△△△△は入札説明書にいずれ✎が記載されていますので、ど➀ら✎一方を入れてください (2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 公告番号※ 調達管理番号：21a00654 業務名称 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達支援 業務 貴社名 ご担当者部署名 ご担当者名 メールアドレス @ 電話番号 E-mail - - 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書の写 全省庁統一資格審査結果通知書（写） □その他提出を求められている書類 資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情✲の取扱いに✎✎る競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情✲セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達・派遣業務部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □下見積書（正１部類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領別紙 e_sanka@jica.go.jp メール送付先 No. 入札説明書該当箇所 授受方法 提出期限、該当期間 メール件名 備 考 1 業務内容説明会の参加申請 メール 2021/09/14(火) 11:00 に開催、前日正午までに申請 【参加依頼】（調達管理番号）_（法人名） _業務内容説明会 - 2 入札説明書に対する質問の提出 メール 公告日✎ら2021/09/21(火)正午まで 【質問】（調達管理番号）_（法人名）_入札説明書 - 3 質問に対する機構✎らの回答✲載 メール 2021/09/28(火)16時以降 - 機構がHPに✲載。但し、質問がない場合は、✲載はありません。 4 競争参加資格申請書・下見積書の提出 郵送 2021/10/04(月)正午まで 【提出】（調達管理番号）_（法人名）_競争参加申請書・下見積書 入札会のMicrosoft Teams会議招集で使用するメールアドレス、それが困難な場合には入札会で連絡可能な電話番号を同封ください。 5 競争参加資格確認結果の通知 メール 2021/10/11(月)まで - 機構✎ら通知します。 6 資料閲覧の申請 メール 「競争参加資格有の確認通知書」受領翌日以降～ 2021/10/18/(月)まで閲覧可能,予約希望日の前営業日16時までに申請 【閲覧申請】（調達管理番号）「国際キャリア総合情✲サイト「PARTNER」次期システムの要件定義及び構築事業者調達に係る支援業務」_（法人名）_機密資料 機密保持誓約書の提出を含みます。 本依頼のみ、 閲覧予約申込用メールアドレス （psgoh@jica.go.jp）宛て送付ください。 提出書類等詳細は、入札説明書 第2業務仕様書 7. 参考資料の閲覧 （1）閲覧方法をご確認ください。 7 閲覧資料に対する質問の提出 メール 2021/10/20(水)正午まで 【質問】（調達管理番号）_（法人名）_機密資料 - 8 閲覧資料に対する機構✎らの回答✲載 メール 2021/10/26(火)16時以降 - 参加者全員宛にメールにて回答します。 9 技術提案書のGIGAPODフォルダ作成依頼 メール 提出期限の4営業日～1営業日前の正午まで 【作成依頼】技術提案書提出用フォルダ_（調達管理番号）_（法人名） - 10 技術提案書提出※ GIGAPOD 2021/11/01(月)正午まで - 電子提出方法のご案内のとおりです。 11 技術提案書の格納完了の連絡 メール 同上 【格納完了】（調達管理番号）_（法人名） _技術提案書 - 12 入札書の提出 メール 同上 【提出】（調達管理番号）_（法人名）_入札書 入札書のPWは、入札会まで送付厳禁です。 13 技術提案書のプレゼンテーション メール 2021/11/05(金) - 各参加者の時間を確定後、各参加者に機構✎らメールで連絡します。 14 技術提案書の審査結果の通知 メール 2021/11/11(木)まで - - 15 入札執行（入札会）の日時及び場所等 - 2021/11/18(木) 14:00 - - 16 Microsoft Teams/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印電話の接続開始 Teams/電話 2021/11/18(木) 13:55～入札会開始時間 - 入札開始時間になってもMicrosoft Teamsに接続できない、電話会議希望者で機構✎ら電話がない場合には機構に連絡ください。 17 入札書のパスワードの提出 メール 2021/11/18(木) 14:00～14:10 【PW】（調達管理番号）_（法人名）_入札書 入札会開始時間～10分間（時間厳守）となります。

委任状. 4．各種書類受領書 4. 各種書類受領 【指定様式のオプション】 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・業務名称：2020 年度 JICA 地球ひろば体験ゾーンデジタルサイネージのデジタルコンテンツ追加制作業務 ・調達管理番号：20a00480 ・公告日：2020 年 11 9 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 3 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 ご担当者部署名 ご担当者名 メールアドレス @ 電話番号 E-mail - - 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書の写 全省庁統一資格審査結果通知書（写） □その他提出を求められている書類 資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □下見積書（正１部類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印/ ～

委任状. 4．各種書類受領書 2. 各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 年 11 2 月 12 日 入 札 書 20○○年 月 17 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html ※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してくださいhttp://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html http://www.jica.go.jp/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 E-mail - - 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書 競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書の写 全省庁統一資格審査結果通知書（写） □その他提出を求められている書類 資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □下見積書（正１部類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □その他提出を求められている書類 （ ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封１部入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写１部見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（切手貼付評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） □配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印（ ）