工事番号. 工事名 ３ 工事場所
工事番号. 工事名 ３ 工事場所 様式第４０号（第32条第５項関係） （受注者） 様 （発注者） 印 下記の工事については、 年 月 日付けで請負代金の支払を完了したので、工事目的物の引渡しを請求します。
工事番号. 工事名 ３ 工事場所 様式第４１号（第33条第１項、第38条第１項、第39条第１項関係） 請 求 書 年 月 日 （発注者） 様 住所 （受注者） 氏名 印 下記のとおり請求いたします。 ￥ ただし、 第 号 工事 請 負 代 金 額 第 回出来高払金 ※ 代表者員の押印を省略する場合 責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先： 注１ 不要の文字は、抹消すること。
工事番号. 工 事 名
（１） 契約保証金の納付
（２） 金融機関等の保証
（３） 保証事業会社の保証（ 書面 ・ 電子 ） （該当するものに○印を付すこと。）
（４） 公共工事履行保証証券による保証
（５） 履行保証保険契約の締結 ＜別紙様式２＞ 宮城県知事（又は地方公所長）殿 契 約 金 額 円 契約保証金 円 （領収書写し貼付欄） 下記のとおり契約保証金を納付したので、領収書写しを貼付してお届けします。記 ＜別紙様式３－１＞ 説 明 書 （郵便番号 － ）電話番号 － － 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１２条第１項の規定により、対象建設工事に関する、法律第１０条第１項第１号から第５号までに掲げる事項について、下記のとおり説明します。
１． 工事の名称
２． 工事の場所
３． 説明内容 添付資料のとおり
工事番号. 工事に（係図面る・材写料費につい住て宅区改分修できるものは明確に記入してください。 御見積書 △△年 ○月 ×日会社名： 株式会社 座間介護設備 介護保険 真と揃えること） 改修場所 の種類※ 内容 メーカー及び品番 数量 単価 金額 対象分 定価 浴室 壁 手摺り 浴室用抗菌加工手すり 白 L=600 座間介護設備,ZA-TEBS600 2 （手すり600㎜，エンドキャップ2個，固定ネジ10個） セット 10,000 20,000 ○ 15,000 トイレ 壁 手摺り L字木製手すり L=600 座間介護設備,ZA-TE600 2 本 6,000 12,000 ○ 8,000 コーナーブラケット 座間介護設備,CB 1 個 800 800 エンドブラケット 座間介護設備,EB 2 個 400 800 手摺り L字木製手すり L=600 座間介護設備,ZA-TE1000 1.2 ｍ 10,000 12,000 ○ 12,000 工事費 手摺り取り付け費 8000 メーカーがセットで売っている商品は、内訳をご記入ください。 計 諸経費 10 % 4,000 合計 消費税総合計 としてください。 （例） 600㎜の手すりを2本使用し、L字型に取り付ける場合 600㎜１本の単価×本数＝いくらまたは※、住宅改修の種類 1ｍの1単：手価す×り必の要取なり付ｍけ＝い2：く段ら差の解消 3：すべり防止のための床材の変更 4：引き戸への扉の取替え 5：洋式便器等への取替え 6：1～5に係る付帯工事 と表記※し介て護く保だ険対さ象いで。はない部分を含む見積書の場合、介護保険対象分が明確になるようにし、全体の合計金額及び対象分のみの合計金額を記してください。 御見積書 年 月 日 工事番号 （図面・写真と揃えること） 改修場所 住宅改修の種類※ 内容 メーカー及び品番 数量 単価 金額 介護保険対象分 (〇を付す) 定価 Ｐ２だけでは足りないときに使用してください 。 ※住宅改修の種類