Kommunikasjon/informasjon under innleggelse omkring pasienter med koordineringsbehov Det er utarbeidet en lokal retningslinje særskilt for samarbeidet omkring individuell plan og koordinator.
3.2.1 Koordinerende enheter UNN og den enkelte kommune har lovbestemt plikt til å etablere koordinerende enheter (KE) som skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer, jf. nasjonal veileder. Enhetenes overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentralt. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. De koordinerende enhetene skal: • Ha gjensidig kontakt og samarbeid gjennom faste kontaktpunkter, møteplasser og systematisk informasjonsutveksling. • Utarbeide interne retningslinjer for arbeidet med individuell plan og koordinator i henholdsvis kommunen og i UNN. • Utarbeide felles retningslinjer for samarbeid, ansvar og arbeidsfordeling mellom UNN og kommunen. Retningslinjene skal gjøres kjent for tjenesteytere hos begge partnere. • Ta imot meldinger om tjenestemottakere som har behov for individuell plan og koordinator. • Ha oppdatert kontaktinformasjon tilgjengelig på organisasjonens nettsider. • Koordinerende enhet i helseforetaket skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. • Koordinerende enhet i helseforetaket skal bistå de kliniske enhetene i UNN med oppnevning av koordinator, og for opplæring og veiledning av koordinator, samt ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan. • Koordinerende enhet i kommunen skal ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering • Koordinerende enhet i kommunen skal ha overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator og barnekoordinator, samt arbeidet med individuell plan.
3.2.2 Individuell plan • Begge partnere plikter å spørre tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester om de ønsker individuell plan dersom vilkåret er oppfylt. • Aktuell tjenestemottaker skal kun ha én individuell plan som inkluderer tiltak på alle nivåer. Individuell plan skal eventuelt komme i tillegg til pasientens behandlingsplan, og skal ikke erstatte denne. • Partnerne plikter å samarbeide om utarbeidelsen av individuell plan der tjenestemottaker mottar helsetjenester fra begge nivåer. • Kommunen har ansvar for at tjenestemottakere ved behov får tilbud om...
