Spesialisthelsetjenestens ansvar. Helse Møre og Romsdal HF foretar utredning og behandling med utgangspunkt i henvisningens problemstilling. Ved langvarig behandling skal Helse Møre og Romsdal HF ta initiativ til og være i dialog med fastlege og de kommunale tjenestene/brukerens koordinator når de er involvert i behandlingen Ved behov for individuell plan varsles kommunen straks. Polikliniske kontroller skal reduseres der dette kan gjøres faglig forsvarlig i kommunehelsetjenesten Planlegging av utskriving starter umiddelbart etter innleggelse: • Innkalle til samarbeidsmøte så tidlig som mulig der en ser at bruker/pasient har behov for kommunale tiltak utover det han/hun evt. allerede har innvilget • Innkalle til ansvarsgruppemøte der dette er aktuelt • Evt. initiere arbeid med individuell plan • Oppnevne koordinator for brukeren/pasienten Begge parter tar initiativ til dialog og deltar i møter ved behov. Ansvarlige representanter for kommune og helseforetak avklarer videre oppfølging i samarbeid med bruker/pasient og pårørende. Det skal tilrettelegges for dialog uavhengig av geografiske avstander
Spesialisthelsetjenestens ansvar. Spesialisthelsetjenesten avgjør om den enkelte pasient får tilbud om kriseplass/brukerstyrt plass i helseforetaket. Helseforetaket skal gjøre tilbud om dette kjent for kommunen hvis pasienten har psykisk helsetjeneste/rustjeneste fra kommunen, og gi kommunen beskjed når pasienten benytter seg av tilbudet. • Ved kontakt om ø-hjelp skal spesialisthelsetjenesten bistå med adekvate råd og vurdering av tilstanden, også på kveld og helg. • Helsehjelpen kan tilbys som ambulant hjemmebehandling eller innleggelse • Ved innlegging med tvang, skal næreste pårørende kontaktes og gis alle retter til informasjon og brukermedvirkning på linje med pasienten selv. • Be om samtykke til å varsle hjemmetjenesten/psykisk helsetjeneste/rustjeneste/fastlege om innlegging neste virkedag.
Spesialisthelsetjenestens ansvar. Varsle pårørende/foresatte/kommunal tjeneste om forestående utskriving/avslutning av behandling. Samtykke fra pasient innhentes • Ved behov innkalle til utskrivings-/avslutningsmøte, på ett tidspunkt som er avtalt og tilrettelagt i god tid for partene. • Hjelpe pasient med søknad om kommunale tjenester der en vurderer dette som nødvendig, men ikke etablert • Sende epikrise til bruker/pasient og henvisende instans og fastlege så fort som mulig og senest innen 7 dager. Medikamentliste og evt. annen informasjon som fastlege og lokale tjenester kan trenge umiddelbart, skal følge pasienten ved utskriving.
Spesialisthelsetjenestens ansvar. Etablere samarbeid med involverte instanser i kommune/bydel herunder Utdanningsetaten, skole, PPT og Statped- og spesialisthelsetjeneste så snart barn/ungdommen er tatt i mot ved poliklinikk eller døgnbehandling. • Samarbeide internt mellom berørte avdelinger når barnets/ungdommens behov tilsier det • Sikre at pasient og foresatte, samt søsken får tilpasset opplæring. • Gi tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplaner er utarbeidet, og ellers når endringer i barnet/ungdommens tilstand og behandling tilsier det. • Dersom barn/ungdom underveis i et forløp ønsker/får behov for oppfølging fra kommune/bydel, må kommune/bydel varsles om dette. • Barn/ungdom som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, med behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, skal få oppnevnt kontaktlege/kontaktpsykolog (Jfr. Spesialisthelsetjenesteloven§2-5) • Barn/ungdom som på grunn av komplekse, langvarige og sammensatte tjenester har behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten, skal få oppnevnt slik koordinator. • Initiere og delta i samarbeid med Individuell plan, etter gjeldende lovverk. • Invitere berørte parter til samarbeidsmøte, både underveis i forløp og i forbindelse med avslutning av forløp i spesialisthelsetjenesten. Der det er behov for videre oppfølging fra flere instanser, lages en konkret, skriftlig plan for dette, herunder for avtalte kontroller i spesialisthelsetjenesten. • Etter døgnopphold sendes epikrise til henviser, fastlege og den som skal ivareta behandlingsansvaret videre. Polikliniske notater sendes til de samme adressatene etter alle polikliniske frammøter.
Spesialisthelsetjenestens ansvar. Pasienten skal ha oppfølging av spesialisthelsetjenesten ved Ahus ved behov og gjelder hjemmebesøk eller elektive kontroller. Antallet kontroller avhenger av pasientens ventilasjonsbehov, jf. Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon utgitt i 2012. Dette gjelder både barn og voksne. Ahus er ansvarlig for å gi opplæring og sertifisering til helsepersonell/ansatte i kommune/bydel som skal bistå i behandlingen etter utskrivning. Sertifiseringsbistand tilbys ved nytt personell og ved resertifisering en gang i året. Helsepersonell med fagansvar i kommunen/bydelen kan bidra i å videreføre kunnskapen fra sertifiseringen samt opplæring utover selve sertifiseringen Sertifisering utføres kun av spesialisthelsetjenesten Ahus (henholdsvis LTMV barn / LTMV voksen ut fra pasientens alder). Ahus har ansvar for å medbringe utstyr til opplæring, sertifisering og resertifisering av personell. Ahus har ansvaret for å fremskaffe nødvendige behandlingshjelpemidler til pasientbehandlingen. Det tilbys opplæring i: • Medisinsk-teknisk utstyr som benyttes i behandlingen av LTMV pasienten besluttet av spesialisthelsetjenesten • Medisinske prosedyrer so er relevante i behandlingen av LTMV pasienten besluttet av spesialisthelsetjenesten • Nødprosedyrer • Øvrige relevante prosedyrer
Spesialisthelsetjenestens ansvar. Spesialisthelsetjenesten skal tilby institusjonstjeneste til ALIS for oppfylling av læringsmål knyttet til samhandling (ALM 055) og selektert pasientpopulasjon (ALM 085) gjennom å o tilby ALIS midlertidig stilling o tildele veileder i avdelingen o tilrettelegge for supervisjon på lik linje med andre LIS i avdelingen, og for deltakelse på internundervisning o sørge for at ALIS går inn i LIS2/3-sjiktet og får samme oppgaver og vakter som kandidater i andre typer utdanningsstillinger o dokumentere læringsaktiviteter og læringsmål i perioden tjenesten foregår