Materiële controle. 11.1 De Opdrachtgever is gerechtigd tot materiële controle en tot fraudeonderzoek op een door Opdrachtgever op dat moment te ontwikkelen wijze, gebaseerd op de geldende wettelijke kaders.
11.2 Ten aanzien van materiële controle en fraudeonderzoek gelden in elk geval onder meer de volgende uitgangspunten:
(i) De Opdrachtgever is gehouden eerst de lichtste instrumenten ter controle van gedeclareerde Jeugdhulp in te zetten – statistische analyse, AO/IC-of bestuurdersverklaring, verbandcontrole – alvorens zwaardere controle instrumenten als detailcontrole toe te passen;
(ii) De Opdrachtgever mag in elk geval niet meer gegevens (laten) verzamelen dan, gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval, noodzakelijk is.
11.3 De Opdrachtnemer is gehouden medewerking te verlenen aan (materiële) controle welke met inachtneming van de in het vorige lid aangewezen zorgvuldigheidseisen wordt uitgevoerd.
Materiële controle. 20.1 De Opdrachtgever is gerechtigd tot materiële controle en tot fraudeonderzoek, te verrichten op de wijze zoals aangeduid in artikel 7.4 Regeling Zorgverzekering. De bepalingen van hoofdstuk 7 van de Regeling Zorgverzekering zijn zoveel mogelijk van Overeenkomstige toepassing, met dien verstande dat in plaats van ‘zorgverzekeraar’ in voorkomend geval ‘Opdrachtgever ’ moet worden gelezen.
20.2 Ten aanzien van materiële controle en fraudeonderzoek gelden in elk geval onder meer de volgende uitgangspunten:
a) De Opdrachtgever is gehouden eerst de lichtste instrumenten ter controle van gedeclareerde Jeugdhulp in te zetten – statistische analyse, AO/IC-of bestuurdersverklaring, verbandcontrole – alvorens zwaardere controle- instrumenten als detailcontrole toe te passen.
b) Inzage in het behandeldossier van de Jeugdige is een uiterst middel.
c) De onder b genoemde detailcontrole mag uitsluitend worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een terzake deskundige beroepsgeheimhouder in opdracht van de Opdrachtgever.
d) de Opdrachtgever mag in elk geval niet meer gegevens (doen) verzamelen dan, gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval, noodzakelijk is.
20.3 De Opdrachtnemer is gehouden medewerking te verlenen aan (materiële) controle welke wordt uitgevoerd door Opdrachtgever.
Materiële controle. Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonder- zoek uitvoeren als het gaat over de afwikkeling van uw verzekering en uw gegevens in onze ad- ministratie. Dit doen wij volgens de Zorgverzeke- ringswet, het landelijk “Protocol materiële contro- le” en het landelijk “Protocol Incidentenwaarschu- wingssystemen Financiële Instellingen”. U bent verplicht uw medewerking hieraan te verlenen.
Materiële controle. 1. De zorgverzekeraar voert materiële controle uit. Hij houdt zich daarbij aan de geldende regelgeving en de voor hem geldende gedragscodes en protocollen. De wijze van uitvoering van de materiële controle is voorbehouden aan de zorgverzekeraar.
2. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers, dat materiële controle op eenvoudige wijze mogelijk is. Deze administratie is toegankelijk voor de (para)medisch adviseur en de onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur vallende administratief medewerkers van de zorgverzekeraar.
3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die benodigd zijn voor een materiële controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Daarbij geldt ten behoeve van de materiële controle door de zorgverzekeraar een minimale bewaartermijn van vijf jaren. Dit geldt ook indien de betreffende verzekerde is overleden.
4. De zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde materiële controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de zorgaanbieder de beschikking heeft.
5. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de zorgaanbieder aan hem, desgevraagd tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen.
Materiële controle. Eno kan ten behoeve van rechtmatigheidsonderzoek in het kader van Materiële controle gebruik maken van steekproeven. Behoudens tegenbewijs geldt de uitkomst van een representatieve steekproef als bewijs voor de mate van rechtmatigheid en juistheid van de declaraties van de zorgaanbieder ten aanzien van het betreffende controleonderdeel voor de gehele periode waarop de steekproef betrekking heeft. Behoudens tegenbewijs kan Eno een eventuele terugvordering, voor de gehele periode waar de steekproef betrekking op heeft, baseren op de uitkomst van deze steekproef.
Materiële controle. 1. Het zorgkantoor is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Wet langdurige zorg en daarmee samenhangende regelgeving, formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door de declarant.
2. De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit.
3. Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal drie jaar na de betaaldatum.
4. Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde zorg dan wel van vermoedens van fraude kan het zorgkantoor maatregelen treffen en de declarant hierop aanspreken. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan het zorgkantoor overwegen één of meer van de volgende maatregelen te nemen:
a. het opleggen van een waarschuwing;
b. terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig bestempelde declaraties al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten; voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
c. een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg en/of melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals FIOD-ECD, het Openbaar Ministerie);
d. het uitsluiten van de declarant van de mogelijkheid tot rechtstreeks declareren op basis van deze leveringsvoorwaarden.
Materiële controle. 11.1 Opdrachtgever is gerechtigd tot materiële controle en tot fraudeonderzoek conform het actuele gemeentelijke controleplan van Opdrachtgever.
11.2 Bij ontbreken van een gemeentelijk controleplan, is Opdrachtgever gerechtigd tot materiële controle en tot fraudeonderzoek conform artikel 7.4.0 van de Jeugdwet paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet. Ten aanzien van materiële controle en fraudeonderzoek gelden in elk geval de volgende uitgangspunten:
a. Opdrachtgever is gehouden eerst de lichtste instrumenten ter controle van gedeclareerde Dienstverlening in te zetten – statistische analyse, AO/IC-of bestuurdersverklaring, verbandcontrole – alvorens zwaardere controle-instrumenten als detailcontrole toe te passen;
b. Inzage in het behandeldossier van de Jeugdige is een uiterst middel;
c. Detailcontrole mag uitsluitend worden uitgevoerd in opdracht van de Opdrachtgever en onder de verantwoordelijkheid van een ter zake deskundige op wie een wettelijk beroepsgeheim van toepassing is;
d. Opdrachtgever mag in elk geval niet meer gegevens (doen) verzamelen dan, gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval, noodzakelijk is.
11.3 Opdrachtnemer is gehouden medewerking te verlenen aan (materiële) controle en fraudeonderzoek welke met inachtneming van de in dit artikel genoemde bepalingen wordt uitgevoerd.
Materiële controle. Levende dieren 100% Producten van categorie I Vers vlees, met inbegrip van slachtafvallen, en producten van runderen, schapen, geiten, varkens en paarden, als omschreven in Richtlijn 92/5/EEG van de Raad. Visproducten die in hermetisch gesloten recipiënten worden verpakt om ze stabiel te houden bij omgevingstemperaturen, verse en bevroren vis, en droge en/of gezouten visserijproducten. Hele eieren Reuzel en gesmolten vet Darmen (natuurlijke) Broedeieren 20% Producten van categorie II Vlees van pluimvee en producten daarvan Konijnenvlees en vlees van (vrij/gekweekt) wild en producten daarvan Melk en melkproducten (voor menselijke consumptie) Eiproducten Verwerkte dierlijke eiwitten voor menselijke consumptie Andere visserijproducten dan die vermeld onder 20% Tweekleppige weekdieren Honing 50% Producten van categorie III Sperma Embryo's Mest Melk en melkproducten (niet voor menselijke consumptie) Gelatine Kikkerbilletjes en eetbare slakken Beenderen en producten uit beenderen Huiden Haar van varkens, wol, haar en veren Hoornen en producten uit hoorn, hoeven en producten uit hoeven Producten van de bijenteelt Jachttrofeeën Verwerkt voeder voor gezelschapsdieren Grondstoffen voor de vervaardiging van voeder voor gezelschapsdieren Grondstoffen, bloed, bloedproducten, klieren en organen voor gebruik in de farmaceutische industrie of voor technische doeleinden Hooi en stro Pathogenen Verwerkte dierlijke eiwitten (verpakt) Minimaal 1% Maximaal 10% Verwerkte dierlijke eiwitten, niet bestemd voor menselijke consumptie (onverpakt) 100% voor de eerste zes zendingen (Richtlijn 92/118/EEG van de Raad), daarna 20%.
Materiële controle. De planten, plantaardige producten en andere goederen, alsmede hun verpakking, worden aan een officieel en grondig onderzoek onderworpen, in hun geheel of aan de hand van een representatief monster, en zo nodig worden ook de vervoermiddelen aan een officieel en grondig onderzoek onderworpen, teneinde er, voorzover dit kan worden geconstateerd, zeker van te zijn dat zij niet zijn besmet door een plaag. Voor de niet in bijlage V, deel B, van Richtlijn 2000/29/EG van de Raad genoemde planten, plantaardige producten en andere goederen: De importerende partij kan op veranderlijke basis materiële controles verrichten teneinde er, voorzover dit kan worden geconstateerd, zeker van te zijn dat zij niet zijn besmet door een plaag.
Materiële controle. Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.