Vragenlijst. De ORBA-vragenlijst t.b.v. het beschrijven van de in te delen functie met een duidelijke beschrijving van kerntaken.
Vragenlijst. Voor kraamzorg hanteren wij een vragenlijst voorafgaand aan ons contractaanbod. Wanneer de vragenlijst voor u klaarstaat, ontvangt u een e-mail van VECOZO op het e-mailadres dat bij VECOZO geregistreerd staat met een link die u rechtstreeks naar de vragenlijst in het Zorginkoopportaal van VECOZO leidt. Heeft u de vragenlijst voor de deadline ingevuld en bevestigd? Uw ingevulde vragenlijst wordt door ons beoordeeld en bij een positieve beoordeling ontvangt u ons contractaanbod in de periode zoals aangegeven in hoofdstuk 5.
Vragenlijst. 1. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de aandelen van de rechtspersoon rechtstreeks of via een andere rechtspersoon in bezit hebben? Ja Nee 2. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de stemrechten kunnen uitoefenen in de algemene vergadering van uw organisatie? Ja Nee 3. Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op een aandeel van 25% of meer in de winsten van uw organisatie? Ja Nee
Vragenlijst. Pagina 11 van 18 Pagina 12 van 18 Pagina 13 van 18 Pagina 14 van 18
Vragenlijst. Deze vragenlijst geldt voor medewerkers met een dienstverband, uitzendkrachten en onderaannemers Graag per vraag het antwoord aankruisen of omcirkelen dat voor u van toepassing is
Vragenlijst. Vul onderstaande vragenlijst eerlijk en volledig in. Wij gaan zorgvuldig om met uw medische gegevens. Het inwinnen van uw medische gegevens vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van een arts. Bij een verzekeraar heet deze arts een medisch adviseur. Hij adviseert ons daarna over uw claim. De medisch adviseur geeft in zijn advies alleen informatie die voor de behandeling van uw claim nodig is. De medewerkers van de Medische Dienst vallen onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. Ze behandelen de medische informatie die zij ontvangen vertrouwelijk. De claimbehandelaar toetst het advies van onze medisch adviseur en de overige verzamelde informatie vervolgens aan de algemene verzekeringsvoorwaarden van uw verzekering. Op basis hiervan neemt hij een besluit. Op de medische machtiging geven wij meer uitleg over hoe wij omgaan met uw medische gegevens. ALGEMENE INFORMATIE Polisnummer of verzekeringsnummer INFORMATIE VERZEKERINGNEMER - - man vrouw Voorletter(s) en naam Straat, huisnummer Postcode, woonplaats Land Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Voorletter(s) en naam begunstigde Rekeningnummer/IBAN begunstigde Is de verzekeringnemer de persoon die arbeidsongeschikt is geworden? Ja Nee (vul dan ook de gegevens van de verzekerde hieronder in) INFORMATIE VERZEKERDE - - man vrouw Voorletter(s) en naam Straat, huisnummer Postcode, woonplaats Land Geboortedatum Telefoonnummer E-mail
Vragenlijst. De volgende vragen dienen beantwoord te worden om erachter te komen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met ja beantwoordt, kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen op de volgende pagina invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen op de volgende pagina. Let op: Er kunnen meerdere UBO’s zijn.
Vragenlijst. U ontvangt een e-mail van VECOZO op het e-mailadres dat bij VECOZO geregistreerd staat met een link die u rechtstreeks naar de vragenlijst in het Zorginkoopportaal van VECOZO leidt. Heeft u de vragenlijst voor de deadline ingevuld en bevestigd? U ontvangt op basis van de beantwoording en eventuele controle het contractaanbod in de periode zoals aangegeven in hoofdstuk 7.
Vragenlijst. De vragenlijst bevat vragen over de opdrachtnemer én opdrachtgever. Beide partijen vullen de hele vragenlijst ieder afzonderlijk in; dus ook de vragen over de eigen organisatie worden beantwoordt. Elke vraag heeft vaste antwoordmogelijkheden die gelijkstaan aan een houding en gedrag van: Antwoord Houding en gedrag Score A Passief 1 B Reactief 4 C Actief 7 D Proactief 10
Vragenlijst. 1) Bent u van mening dat bovenstaande verwondingen het gevolg zijn van het vermelde ongeval? Ja Nee 2) Heeft het slachtoffer in het verleden reeds dezelfde klachten/letsels gehad? Nee Ja. Het slachtoffer was niet volledig hersteld (herval). Ja. Het slachtoffer was volledig hersteld (recidief). 3) Vond er een heelkundige ingreep plaats? Ja Nee 4) Verwachte duur van behandeling: Nihil 1 tot 2 maanden 1 tot 14 dagen Meer dan 2 maanden 15 tot 30 dagen 5) Voorziet u volledige genezing? Ja Nee Niet te bepalen 6) Wanneer verwacht u dat het slachtoffer zijn/haar sport 100% kan hervatten? Onmiddellijk Meer dan 2 maanden 1 tot 14 dagen Niet te bepalen 15 dagen tot 2 maanden Handtekening arts Dokter (naam en adres of stempel) Slachtoffer (naam) Datum ongeval: ............./............../................... Ethias NV, xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboortever- zekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Ethias Bank: 000-0000000-00 IBAN: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX Klantnr. (aangeslotene): Nieuwe klant Aanpassing klantgegevens Officiële naam: Ondernemingsnr. of BTWnr.: Juridische vorm: Korte omschrijving van de activiteiten: Adres maatschappelijke zetel: Contactpersoon: E-mail: Correspondentieadres: Telefoon: GSM: Fax: