CONVÊNIO Nº 280/2016
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CONVÊNIO Nº 280/2016
TERMO DE CONVÊNIO QUE ENTRE SI CELEBRAM O MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA E DENTAL UNI – COOPERATIVA ODONTOLÓGICA
CONVENENTE: MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA, Estado do Paraná, pessoa jurídica de direito público interno, com sede na Xx. Xxxxxxxx xx Xxxxxx, xx 000, XXX 00000-000, inscrito no CNPJ sob o n° 76.175.884/0001-87, neste ato representado por seu Prefeito Municipal, em pleno exercício de seu mandato e funções, SR. XXXXXXX XXXXXX XXXX XX XXXXXXXX, brasileiro, casado, portador da Cédula de Identidade nº 0.000.000-0 SSP/PR e inscrito no CPF-MF sob o nº 000.000.000-00, residente e domiciliado nesta cidade sito a Xxx Xxxxxxxx, xx 000, XXX 00000-000 e comarca; e
CONVENIADA: DENTAL UNI – COOPERATIVA ODONTOLÓGICA, aqui denominada
CONVENIADA, inscrita no CNPJ sob n° 78.738.101/0001-51, ANS sob número 304484, com sede na Xxx Xxxx Xxxxxx Xxxxxx,000 XXXXX XXX 00000-000, na cidade de Curitiba, neste ato representado pelo SR. XXXX XXXXXXXX XX XXXXX XXXXXX, brasileiro, portador do CPF 000.000.000-00, pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, acham-se justos e conveniados, mediante as cláusulas e condições seguintes:
CLÁUSULA PRIMEIRA – INFORMAÇÕES GERAIS DO CONVÊNIO
Podem ser inscritos no plano como BENEFICIÁRIOS TITULARES as pessoas que comprovem o(s) seguinte(s) vínculo(s) com a CONTRATANTE:
I – Servidores Ativos e Efetivos do Município;
II – Aposentados ou Pensionistas do Município; III – Agentes políticos e Cargos de Confiança; IV – trabalhadores temporários;
PARÁGRAFO PRIMEIRO - OBJETO:
Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica para desconto em folha de pagamento das mensalidades para os servidores públicos municipais.
A cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente à época do evento e Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Consoante informações protocolado municipal nº 740147/2016.
PARÁGRAFO SEGUNDO – CONDIÇÕES DE INSCRIÇÃO:
Podem ser inscritos pelo TITULAR como Beneficiários DEPENDENTES, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:
a) o cônjuge do Beneficiário TITULAR;
b) o companheiro do Beneficiário TITULAR, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial;
c) os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
d) os tutelados e os menores sob sua guarda;
e) os pais do Beneficiário TITULAR e do seu cônjuge e/ou companheiro
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§ 1º. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.
§ 2º. Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.
PARÁGRAFO TERCEIRO
A CONVENIADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de assistência odontológica, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS vigente à época do evento, visando ao tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal.
§ 1º. A cobertura odontológica compreende os procedimentos realizáveis em consultório, incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos odontológicos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, dentro dos recursos próprios ou contratados.
§ 2º. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos, estão cobertos pelo contrato.
PARÁGRAFO QUARTO – EXCLUSÕES
Estão excluídos da cobertura contratual os procedimentos odontológicos que se enquadram nas seguintes situações:
a) as despesas com medicamentos prescritos para uso domiciliar;
b) as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar, incluindo a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução desses procedimentos;
c) as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar decorrentes da execução de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial;
d) as despesas com honorários de anestesistas (profissional médico), mesmo para pacientes com necessidades especiais;
e) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
f) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
g) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
h) os serviços realizados por profissionais não cooperados, ressalvados os casos de urgência/emergência quando houver a impossibilidade de atendimento por profissionais cooperados ou contratados;
i) consultas e tratamentos realizados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;
j) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;
k) despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste instrumento;
l) restaurações para fins estéticos;
m) tratamentos de endodontia sem indicação clínica, em especial para fins exclusivamente protéticos;
n) atos de implante e prótese;
o) os serviços de implantação/manutenção e o fornecimento de aparelhos ortopédicos e ortodônticos removíveis;
p) os procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
Av. Visconde. de Taunay, 950 Tel.: (00) 000-0000 - 220-1405 CEP: 00000-000 Xxxxx Xxxxxx - XX e-mail xxxxxxxxx-xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx.xxx.xx
vigente à época do evento;
q) faltas a consultas não justificadas;
r) a renovação de restaurações sem indicação clínica;
s) transporte do paciente, exceto para os casos em que não houver nenhum prestador de serviço odontológico dentro da área de saúde de abrangência deste plano;
t) qualquer procedimento em que não seja possível identificar o beneficiário;
u) os procedimentos bucomaxilares constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;
v) qualquer procedimento odontológico que não esteja incluído nos serviços contratados e os procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos Odontológicos vigentes à época do evento.
PARÁGRAFO QUINTO - CARÊNCIAS:
Para os planos com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta), não será exigido o cumprimento de prazos de carência desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingresso no plano contratado em até trinta dias da celebração do contrato coletivo, ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Para os planos com número de participantes menor que 30 (trinta), será necessário o cumprimento dos prazos de carência constantes no parágrafo 2º abaixo.
§ 1º. Quando houver inclusão de BENEFICIÁRIOS posteriormente ao início de vigência deste contrato, os períodos de carência serão contados a partir da data da adesão, após a assinatura da Proposta de Adesão ou a partir da data inclusão no sistema pela própria CONTRATANTE.
§ 2º. Para os planos de contratação coletiva empresarial com número de participantes inferior a 30 (trinta), os BENEFICIÁRIOS cumprirão os prazos de carência conforme abaixo:
Procedimentos | Carências |
Diagnóstico | 30 dias |
Radiologia | 30 dias |
Prevenção de Saúde Bucal | 30 dias |
Dentista | 30 dias |
Periodontia | 30 dias |
Endodontia | 30 dias |
Cirurgia | 30 dias |
Urgência | 24 horas |
Demais casos | 30 dias |
§ 3º. A contagem da carência se inicia na data da assinatura da proposta de adesão pelo BENEFICIÁRIO.
§ 4º Todos os serviços cobertos pelo Plano de Assistência Odontológica, objeto deste contrato, serão realizados a qualquer momento, depois de cumpridas as carências definidas, independentemente da existência de doenças e lesões pré-existentes, não existindo coberturas parciais temporárias ou aplicação de agravo.
PARÁGRAFO SEXTO - URGÊNCIAS:
Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONVENIADA:
a) curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal;
b) curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente;
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c) imobilização dentária temporária: procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma;
d) recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético;
e) tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário;
f) colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo;
g) incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; 6
h) incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso;
i) reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;
j) tratamento de abscesso periodontal agudo;
k) sutura de ferida em região bucomaxilofacial;
l) redução simples de luxação de ATM;
m) tratamento conservador de ATM;
n) tratamento de pericoronarite. Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência.
PARÁGRAFO SÉTIMO – REEMBOLSO
Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência/emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano, excetuando-se qualquer material ou medicamento prescrito para uso domiciliar.
§ 1º. O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONVENIADA os seguintes documentos:
I. requerimento preenchido em formulário próprio fornecido pela DENTAL UNI, solicitando o reembolso;
II. orçamento assinado pelo cirurgião-dentista responsável pelo atendimento do BENEFICIÁRIO, datado do dia do evento, enumerando todos os dados pessoais, aqui definidos como: número de RG, CPF, nome completo, telefone fixo e/ou celular do BENEFICIÁRIO, diagnóstico, descrição e justificativa dos procedimentos realizados;
III. recibo assinado pelo cirurgião-dentista responsável pelo atendimento do BENEFICIÁRIO, acusando o recebimento do valor declarado.
§ 2º. O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONVENIADA, e seu valor não poderá ser superior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
PARÁGRAFO OITAVO – PROCEDIMENTOS
Para o atendimento odontológico previsto neste contrato:
a) O BENEFICIÁRIO, verificando previamente o Guia do Beneficiário vigente, escolherá o cirurgião- dentista integrante da rede CONVENIADA que atue na área de cobertura geográfica do plano, marcando dia e hora para consulta.
b) O cirurgião-dentista emitirá orçamento dos atos odontológicos que deverão ser realizados, para que seja aprovado pela CONVENIADA, exceto nos casos de urgência/emergência, em que o atendimento será imediato.
c) Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, mediante
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solicitação do cirurgião-dentista, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, não havendo restrição aos não cooperados.
d) Aprovada a realização do tratamento, preferencialmente pela liberação on-line, sua execução deverá ser agendada pelo BENEFICIÁRIO diretamente com o cirurgião-dentista que a propôs.
e) A CONVENIADA, quando da apresentação do orçamento e/ou no término do tratamento, poderá realizar auditoria odontológica, submetendo o beneficiário a exame, como instrumento de controle técnico e operacional dos tratamentos, visando garantir a qualidade, a necessidade e a indicação clínica dos procedimentos odontológicos.
f) No anexo I deste convênio estão os procedimentos odontológicos cobertos pelo plano;
PARÁGRAFO XXXX – CARTEIRA DO PLANO
Os BENEFICIÁRIOS receberão um Cartão Dental Uni que os identificará perante a rede de atendimento, o qual deverão portar, juntamente com um documento de identidade pessoal com foto, toda vez em que se dirigirem ao consultório do cirurgião-dentista cooperado, contratado ou credenciado.
A) O Cartão Dental Uni, que identificará e conterá o nome do BENEFICIÁRIO, o código e o plano contratado, é documento indispensável para a realização de qualquer tratamento odontológico vinculado a este contrato. Esta carteirinha será fornecida diretamente pela DENTAL UNI , em seus estabelecimento oficial em Ponta Grossa.
B) Quando ocorrer a rescisão deste contrato ou se houver exclusão de um BENEFICIÁRIO, este terá seu cartão cancelado automaticamente.
C) Ocorrendo a perda ou extravio do cartão de identificação, o BENEFICIÁRIO deverá comunicar, por escrito, o fato à CONVENIADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo do novo cartão de identificação no valor de R$ 10,00 (dez reais), sendo pago este valor diretamente pelo BENEFIÁRIO à CONVENIADA.
CLÁUSULA SEGUNDA
A CONVENENTE não poderá ser qualificada como devedora solidária do servidor inadimplente.
CLÁUSULA TERCEIRA
Os valores das mensalidades, inclusões, exclusões e alterações de valores deverão ser encaminhados mensalmente ao Departamento de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Gestão de Recursos Humanos até o dia 20 de cada mês diretamente via portal do município, surtindo assim efeito dentro do mês.
PARÁGRAFO PRIMEIRO:
O valor da mensalidade a ser descontada em folha de pagamento dos servidores é de R$ 13,90 com reajuste desde que os servidores filiados tenham ciência do reajuste, a ser realizado pelo plano odontológico, pelo menos um mês antes do efetivo reajuste, tal ciência dada previamente pela própria DENTAL UNI.
PARÁGRAFO SEGUNDO
O lançamento no portal das inserções,exclusões e alterações de valores é de total responsabilidade da DENTAL UNI, pois o lançamento caracterizará a conclusão e autorização do servidor para a aquisição do serviço do plano odontológico DENTAL UNI.
PARÁGRAFO TERCEIRO
A CONVENIADA deverá recolher a assinatura do servidor, referente a autorização da aquisição do plano, manter em seus registros esta autorização para futuras pesquisas caso o servidor solicite.
PARÁGRAFO QUARTO
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Caso haja aumento no valor da mensalidade, a CONVENIADA deverá encaminhar um pedido de aditamento de convênio onde será alterada a cláusula terceira deste convênio, tendo em vista que a alteração somente ocorrerá após a publicação em diário oficial deste aditamento.
PARÁGRAFO QUINTO
Este convênio refere-se somente a mensalidade citada no caput desta cláusula descontada em folha. Caso ocorra pagamentos referente a cobrança de coparticipações ou adesões do plano, os mesmos deverão ser pagos pelo servidor diretamente a DENTAL UNI.
PARÁGRAFO SEXTO – REAJUSTE DE MENSALIDADE
Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice IGP-M. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 1 (um) meses em relação a data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.
Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado.
O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 75% (SM), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.
Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R = (S/SM – 1)
Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) SM - Meta de Sinistralidade expressa em contrato
Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.
Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.
CLÁUSULA QUARTA
As mensalidades não serão descontadas em folha de pagamento caso os servidores estejam nas seguintes situações:
I – Auxílio Doença;
II – Licença sem Vencimentos;
III – Não possuir saldo suficiente para que ocorra o desconto em folha de pagamento; IV – Auxílio Acidente de trabalho;
V – Demitido;
VI – Suspensão por inquérito Judicial ou Administrativo;
VII- E demais suspensões de contrato de trabalho previsto em Lei;
PARAGRAFO ÚNICO:
Ocorrendo a impossibilidade do desconto em folha de pagamento conforme o caput anterior, fica a CONVENIADA responsável em fornecer ao mesmo formas de pagamento da pendência em questão.
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CLÁUSULA QUINTA
O repasse à CONVENIADA será realizada até o 10º (décimo) dia útil do mês subsequente ao desconto em folha de pagamento, na conta bancária do Banco SANTANDER , Agência 2189, Conta Corrente nº 13000510-0.
CLÁUSULA SEXTA
PARAGRAFO ÚNICO:
A CONVENIADA deverá passar ao BENEFICIÁRIO no ato da adesão ao plano, um termo de adesão com todos os seus direitos e deveres dentro plano, onde o mesmo possa assinar e estar ciente dos mesmos.
CLÁUSULA SÉTIMA
O prazo de vigência deste termo será de até 5 (cinco) anos a partir da data de publicação, ou até o pronunciamento contrário de uma das partes.
PARAGRAFO ÚNICO:
A execução de qualquer outra proposta se dá após aprovação pelas partes, mediante ato formal de comunicação desse fato, e por assinatura de Termos Aditivos a este Convênio.
CLÁUSULA OITAVA
Este convênio pode ser rescindido por qualquer das partes, desde que comunicado por escrito pela parte que assim o desejar, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, justificando o motivo do cancelamento, ocorrendo assim o fim dos descontos em folha a partir do próximo mês após efetivo cancelamento do plano odontológico.
CLÁUSULA NONA
O presente contrato somente terá eficácia após publicada a respectiva súmula no Diário Oficial do Município.
CLÁUSULA DÉCIMA
A CONVENIADA não poderá ceder a terceiros os direitos e obrigações do convênio.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA
Fica eleito o foro da cidade de Ponta Grossa, para dirimir quaisquer dúvidas suscitadas na condução deste convênio.
Justas e conveniadas, firmam as partes o presente instrumento, juntamente com as testemunhas presentes ao ato.
Ponta Grossa, 29 de abril de 2016.
CONVENIADA CONVENENTE
DENTAL UNI – COOPERATIVA ODONTOLÓGICA MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA
TESTEMUNHAS:
XXXXX XXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXX
CPF/MF 000.000.000-00 CPF/MF 000.000.000-00