Sindicato dos Técnico-Administrativos da UFRGS, UFCSPA e IFRS
Sindicato dos Técnico-Administrativos da UFRGS, UFCSPA e IFRS
A
FASUBRA
SSUFRG
S
Termo de Adesão UNIODONTO - Contrato Plano ODONTO MASTER para os associados do Sindicato dos Técnico-Administrativos em Educação das Instituições Federais de Ensino Vinculadas ao Ministério da Educação e Cultura de Porto Alegre, Canoas, Osório,
Tramandaí, Imbé, Rolante, Eldorado do Sul, Guaíba, Viamão e Alvorada
Preencha seus dados cadastrais e de seus dependentes para adesão ao Plano Odontológico da Uniodonto - ODONTO MASTER.
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Nome completo | Data de Nasc. | Xxxx | Xxxxx ASSUFRGS Nº |
Nome da mãe completo | Nome do pai completo | ||
CPF | RG | órgão Emissor | Estado civil |
Endereço residencial | N° | Compl. | Bairro |
Município | CEP | UF | UNIVERSIDADE: |
Telefone Residencial: | Telefone Comercial: | Telefone Celular: | E-mail: |
DADOS PARA INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
Dados Usuário Dependente | ||||
1 | Nome completo | Grau de depend. | Data de Nasc. | Sexo |
Nome da mãe completo | Nome do pai completo | |||
CPF | RG | órgão Emissor | Telefones: Res. Celular: | |
Dados Usuário Dependente | ||||
2 | Nome completo | Grau de depend. | Data de Nasc. | Sexo |
Nome da mãe completo | Nome do pai completo | |||
CPF | RG | órgão Emissor | Telefones: Res. Celular: | |
Dados Usuário Dependente | ||||
3 | Nome completo | Grau de depend. | Data de Nasc. | Sexo |
Nome da mãe completo | Nome do pai completo | |||
CPF | RG | órgão Emissor | Telefones: Res. Celular: | |
Dados Usuário Dependente | ||||
4 | Nome completo | Grau de depend. | Data de Nasc. | Sexo |
Nome da mãe completo | Nome do pai completo | |||
CPF | RG | órgão Emissor | Telefones: Res. Celular: | |
Os valores e condições de atendimento não fazem distinção entre titular e dependente.
Inscrição por pessoa: R$ 47,44
Composto por R$9,03 referentes a taxa de adesão e R$ 38,41 referentes ao Fundo de Reserva para o plano Odonto Master para os associados Assufrgs, a ser cobrado no ato da adesão ao Plano Odonto Master.
Mensalidade por pessoa: R$ 38,41
Composto por R$ 35,02 referentes ao custo do Plano Odonto Master e R$3,39, referentes a Taxa Administrativa, a ser cobrado no início de cada mês de vigência do Plano Odonto Master.
• O valor de R$ 34,00 referentes ao custo do Plano Odonto Master, é despesa dedutível para fins de
IMPOSTO DE RENDA conforme Lei nº 9.250/95, arts. 5º, § 2º, e 8º, inciso II, "a", e § 2º; Decreto nº 3.000/99 – Regulamento do Imposto sobre a Renda - RIR/1999, art. 80; IN SRF nº 208/02, art. 16, § 4º; IN RFB nº 1.500/14, arts. 94 a 100; e Solução de Consulta Cosit nº 173/15.
Para informações detalhadas, consultar as perguntas 150 e 151 do caderno de perguntas e respostas do IRPF 2018 (Perguntão - Receita Federal):
xxxx://xxx.xxxxxxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxx/xxx f/2018/perguntao/perguntas-e-respostas-irpf-2018- v-1-0.pdf
Quem pode ser incluído como Dependente:
Podem ser inscritos pelo Titular como Beneficiários Dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas:
a) o cônjuge;
b) o convivente;
c) os filhos e enteados;
d) os netos e bisnetos;
e) o pai e mãe;
f) irmão e irmã;
g) Os tutelados e os menores sob guarda
Far-se-á a prova de dependência o documento legal que estabelece tal relação. Por ocasião da inexistência do documento, será validado mediante declaração preenchida e assinada pelo titular, indicando o grau de parentesco dentre os descritos na cláusula.
DAS INFORMAÇÕES DE PREENCHIMENTO
As inclusões deste documento somente serão efetivadas, estando todos os campos solicitados preenchidos, legíveis e sem abreviações. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do titular no Plano Odonto Master (plano privado de assistência à saúde), ocorrerá a partir do pagamento da primeira mensalidade e está condicionado ao recebimento da Carteira do Plano.
DO PAGAMENTO
A totalidade das mensalidades, tanto do titular, quanto de seus dependentes, deverá ser debitadas via o Sistema de Convênios do Sindicato, seguindo o calendário de inclusão de débitos já vigente, conforme consta a seguir:
O calendário de adesão compreenderá o período entre o dia 16 de um mês, até o dia 15 do mês seguinte. Desta maneira:
⚫ Aqueles que aderirem até o dia 15 de cada mês serão incluso no sistema Uniodonto no primeiro dia útil do mês subsequente, quando do débito da primeira mensalidade.
⚫ Aqueles que aderirem ao plano após o dia 15 de cada mês, serão incluídos no sistema Uniodonto no primeiro dia útil do segundo mês subsequente, quando do débito da primeira mensalidade.
Exemplo:
O filiado que não provisionar o valor para efetivação do débito em conta corrente, deverá fazer a liquidação na tesouraria do sindicato até o dia 10 do mês do débito em questão. Não havendo a quitação até o prazo determinado, o t i tular e seus d e p e n d e n t e s s e r ã o e x c l u í d o s d o p l a n o sumariamente.
Conforme o contrato firmado entre o Sindicato e a Uniodonto Porto Alegre, nº 1131, o valor individual de mensalidade é R$ 37,29 e será reajustado anualmente conforme índice elegido nos termos assinados.
DA ADESÃO, DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO E DA DESVINCULAÇÃO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
O Associado do Sindicato estabelece, na contratação do plano Odonto Master, contrato de prestação de serviço pela Uniodonto Porto Alegre, com cobertura nacional. A relação de tratamentos cobertos pelo plano e a pesquisa por profissionais por cidade e/ou região pode ser acessada no site: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx/. A contratação do serviço é mediada pelo Sindicato, e condicionada a associação do titular beneficiário do plano a mesma.
O uso do plano odontológico está condicionado a apresentação da Carteira do Plano Odonto Master Uniodonto, que estará disponível para o Associado no setor de Convênios do sindicato a partir do pagamento da primeira mensalidade do plano, conforme exemplo demonstrado na tabela acima.
O valor da taxa mensal individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no contrato celebrado entre o Sindicato e a Uniodonto Porto Alegre.
Qualquer serviço/atendimento que não esteja coberto pelo plano Odonto Master deverá ser combinado diretamente entre profissional e paciente, ficando o Sindicato ou a Uniodonto Porto Alegre livres de qualquer responsabilidade sobre o mesmo.
No caso de extravio ou perda da carteira o contratante arcará com o custo de R$ 8,77 para confecção de uma nova unidade.
O atendimento do beneficiário titular/beneficiário dependente junto aos dentistas cooperados do Sistema Uniodonto somente será possível com a apresentação da carteira de atendimento Uniodonto, bem como documento de identificação com foto.
O cartão de identificação do beneficiário é documento pessoal e intransferível. A utilização indevida por terceiros acarretará as penalidades previstas em lei específica.
Na eventualidade do beneficiário titular desligar-se do plano ora contratado, o mesmo somente poderá retornar ao plano de prestação de serviços odontológicos com a operadora Uniodonto Porto Alegre após o pagamento do valor da inscrição, citado acima.
DA ADESÃO
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas no presente termo, bem como estou ciente sobre as formas de pagamento e de atendimento do plano ora contratado.
, de de .
Assinatura do titular