Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 0 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

PRESTAÇÃO DE CONTAS AGOSTO/2015

31/08/2015

HOSPITAL ESTADUAL GETÚLIO VARGAS

Relatório referente a execução do Contrato de Gestão 05/2014 sobre as ações executadas sobre o apoio ao gerenciamento e execução das atividades e serviços de saúde desenvolvidos no Estadual Xxxxxxx Xxxxxx no Estado do Rio de Janeiro, pela entidade de direito privado sem fins lucrativos, qualificada como organização social.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 1 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

PRESTAÇÃO DE CONTAS AGOSTO/2015

R E L A T Ó R I O D E G E S T Ã O E X E R C Í C I O D E 2 0 1 5

CONTRATANTE: SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO RIO DE JANEIRO GOVERNADOR: XXXX XXXXXXXX XX XXXXX

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE: XXXXXX XXX XXXXXX XXXXXXX

CONTRATADA: PRÓ SAUDE ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E HOSPITALAR

ENTIDADE GERENCIADA: HOSPITAL ESTADUAL XXXXXXX XXXXXX CNPJ: 24.232.886/0133-07

ENDEREÇO: XX. XXXX XXXXXX Xx 0000 - XXXXX - XXX XXXXXXX - XX

RESPONSÁVEL PELA ORGANIZAÇÃO SOCIAL: XXXXXX XXXXX XXXXXX XXXX/ XXXXXX XXXXXX XXXXX

P R E S T A Ç Ã O D E C O N T A S O R D I N Á R I A M E N S A L

RIO DE JANEIRO, AGOSTO/2015

1| INTRODUÇÃO

A PRÓ-SAÚDE - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, entidade sem fins lucrativos, denominada como Organização Social, vem através deste, demonstrar o resultado de agosto de 2015 referente ao Contrato de Gestão nº 005/2014 para gestão dos serviços do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx.

O Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx (HEGV) foi inaugurado em 03 de Dezembro de 1938 pelo então Secretário de Saúde e Assistência Prof. Dr. Clementino Fraga, que presidiu a solenidade de inauguração com as ilustres presenças: do Presidente da República, Xxxxxxx Xxxxxx; do Ministro da Educação e Saúde Pública, Sr. Xxxxxxx Xxxxxxxx; do Prefeito do Distrito Federal, Sr. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx; e do Prof. Dr. Xxxxxx xx Xxxx Xxxxx, primeiro Diretor do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx. O Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx foi criado como parte integrante de um projeto de reformulação da rede de saúde, implementado pelo Prefeito do Distrito Federal, Dr. Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, que previa a criação de novas unidades hospitalares que atendessem mais eficazmente a

população, estando próximas da comunidade.

Anteriormente à sua inauguração oficial, o HEGV já funcionava oferecendo os serviços de pronto socorro e ambulatório, passando, então, a oferecer também o serviço de internação. O hospital contava com 400 leitos para internação, serviço completo de cirurgia, clínica médica, dentária e maternidade, tendo sido equipado com os mais modernos equipamentos da época.

O terreno onde foi construído o HEGV, na Penha, era parte da Chácara das Palmeiras, que

pertenceu ao Sr. Xxxxxxxxx Xxxx Xxxx Xxxxxx, comerciante e advogado da região. Atualmente encontra-se inserido na Área de Planejamento (AP) 3.1, com população estimada de 886.551 habitantes (fonte: IBGE – referência 2009) e IDH de 0,804.

Trata-se de hospital de grande porte, com perfil de média e alta complexidade e atendimento de emergência, abrangendo as especialidades clínicas e cirúrgicas, Unidade de Tratamento Intensivo de adultos, e equipado com instrumentos para diagnóstico complementar. Estrutura-se para demanda tanto espontânea quanto referenciada através da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES/RJ).

A partir do Edital de Seleção no 004/2014, a SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO selecionou a Pró-Saúde Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, para celebrar Contrato de Gestão de operacionalização e execução dos serviços de saúde no Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx, que encontra-se em vigor desde Março/2014, entretanto a gestão efetiva somente foi cedida em Junho/2014.

Este relatório vem demonstrar as atividades desenvolvidas no referido mês no processo de estruturação, organização e gestão dos recursos necessários para o cumprimento dos objetivos propostos no Contrato, de forma a prestar contas dos recursos utilizados com o gerenciamento e a assistência integral e interdisciplinar aos pacientes críticos, buscando o aperfeiçoamento do uso dos recursos públicos.

A PRÓ-SAÚDE busca o atendimento do objetivo de ampliar, modernizar e qualificar a capacidade instalada na unidade hospitalar, elevando a oferta de leitos, ofertando serviços de qualidade e assegurando aos usuários uma assistência em caráter contínuo e resolutivo.

2| CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Conforme previsto no Contrato de Gestão nº 005/2014, a partir do dia 15 de março de 2014 a Pró-Saúde - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar assumiu a gestão dos serviços em sua totalidade no Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx no Estado do Rio de Janeiro.

Anteriormente, no dia 1º de fevereiro de 2013, assumimos a gestão dos serviços assistenciais através do Contrato de Gestão nº 011/2012 referente a UTI Adulto do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx no Estado do Rio de Janeiro, unidade está com 24 leitos, para internação de pacientes críticos (UTI Adulto 2).

No dia 06 de fevereiro de 2013, a Pró-Saúde assumiu em caráter emergencial os serviços de

Anestesiologia e Neurologia, e, no dia 07 de fevereiro, realizou a abertura de 13 leitos de UTI no serviço denominado UTI Adulto 1, referente ao mesmo Contrato de Gestão acima.

Em agosto de 2013, a Pró-Saúde assumiu o Contrato de Gestão nº 007/2013 cujo escopo constava a gestão dos serviços assistenciais da Neurocirurgia, Ortopedia e Anestesiologia.

Em todos os Contratos de Gestão anteriores, pela média dos meses da vigência desses contratos, todas as metas contratuais foram atingidas em sua integralidade atendendo a todos os requisitos de maneira satisfatória, com eficiência e eficácia.

Apesar deste novo Contrato de Gestão ter sido assinado em 15 de março de 2014, apenas a partir de Junho de 2014 assumimos a Direção Geral do hospital. Com isso, as metas contratuais somente foram alvo de objeto de cobrança a partir do mês de Julho de 2014, mas somente no mês de Novembro de 2014 assumimos gestão total da Unidade.

Em março de 2015 foi assinado o 1º Termo Aditivo com vigência de dois anos.

3| METAS ESTRATÉGICAS

Em 19 de setembro de 2011 foi publicada no Estado do Rio de Janeiro a lei 6.043 que dispôs sobre a qualificação das organizações Sociais e definiu, entre outras, as regras de acompanhamento, avaliação e fiscalização dos contratos de gestão.

De acordo com tal lei, nos itens 3 e 7 do contrato de gestão firmado entre a SES-RJ e a Pró- Saúde ABASH, foram estabelecidas as metas quantitativas e qualitativas, bem como a metodologia de apuração dicotômica de seu cumprimento, ou não, pela Organização Social e dos valores a que teria direito a receber, de acordo com a pontuação alcançada.

Entendemos que o objetivo do contrato de gestão seja o de firmar uma parceria vencedora visando à melhoria da qualidade dos serviços prestados aos usuários e que a aplicação de multas ou descontos à Organização Social pelo não cumprimento de quaisquer metas, nada mais seja senão a triste constatação de um fracasso de ambas as partes num processo onde o maior penalizado tenham sido os próprios usuários do SUS.

Assim, visando o sucesso da parceria firmada entre a Pró-Saúde e a SES-RJ na melhoria da qualidade dos serviços prestados aos usuários do SUS, relatamos abaixo os resultados e nossas considerações sobre as metas quantitativas e qualitativas.

Conforme Primeiro Termo Aditivo ao Contrato Nº 005/2014, Cláusula Terceira - Das alterações no Termo de Referência (ANEXO I), detalhado na CI OP/SUBUP 105/2015 quadro 4. Indicadores de Desempenho, a meta 3 Taxa de Satisfação dos Usuários foi suprimida e substituída pelo Tempo de Permanência com meta de 7 dias, a partir do mês de março de 2015.

3.1 - Metas quantitativas da produção assistencial hospitalar e SADT

Referente às metas qualitativas foram neste mês produzidas:

ATIVIDADES HOSPITALARES	AGO-15
PRODUÇÃO ASSISTENCIAL HOSPITALAR	PREV.	REAL.	%
SAÍDAS CLÍNICAS DE ADULTOS	310	426	137%
SAÍDAS CLÍNICAS PEDIÁTRICAS	110	126	115%
SAÍDAS ORTOPÉDICAS	230	260	113%
OUTRAS SAÍDAS DE CLÍNICAS CIRÚRGICAS	380	300	79%
TOTAL DE SAÍDAS	1.030	1.112	108%
SADT	PREV.	REAL.	%
Tomografia Computadorizada (TC)	2.400	661	28%
Ultrassonografia e Ecocardiograma	800	441	55%

Fonte dados: SALUX

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	310	310	310	310	310	310	310
REAL.	452	426					429

SAÍDAS CLÍNICAS ADULTOS - 2o. Semestre/2015

500

450

400

350

300

250

200

150

100

SAÍDAS CLÍNICAS PEDIÁTRICA - 2o. Semestre/2015

180

160

140

120

100

No mês as saídas Clínicas de Adultos ficaram 37% acima da meta contratual, com um volume de 426 pacientes saídos no mês em questão. Na média anual foram 429 saídas ficando 38% superior à meta contratada.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	110	110	110	110	110	110	110
REAL.	153	126					164

As saídas da Clínica Pediátrica no mês totalizaram 126 pacientes, ultrapassando 15% a meta

SAÍDAS ORTOPÉDICAS - 2o. Semestre/2015

300

250

200

150

100

contratual. Na média anual foram realizadas 164 saídas pediátricas superando em 49% a meta contratada.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	230	230	230	230	230	230	230
REAL.	249	260					248

OUTRAS XXXXXX XX XXXXXXXX XXXXXXXXXX - 0x. Semestre/2015

400

350

300

250

200

150

100

Na meta de saídas ortopédicas, foram realizados 260 saídos, ultrapassando em 13% a meta contratual. Na média anual, foram realizadas 248, superando em 9% a meta contratada.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	380	380	380	380	380	380	380
REAL.	327	300					323

Com referência a meta de outras saídas das clinicas cirúrgicas, foram realizadas 300 saídas,

TOTAL GERAL DE SAÍDAS - 2o. Semestre/2015

1.200

1.000

800

600

400

200

envolvendo as especialidades de neurologia, cirurgia vascular, cirurgia geral, urologia e proctologia, ficando abaixo da meta contratual. Fato esse devido à sazonalidade, e por ser demanda espontânea, todos os pacientes que necessitaram da especialidade foram devidamente classificados e atendidos. Mas como demonstra o volume cirúrgico do período, foram realizadas 553 cirurgias, somados ao tempo médio de permanência e ao número de saídos podemos concluir que toda a necessidade foi atendida.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	1.030	1.030	1.030	1.030	1.030	1.030	1.030
REAL.	1.181	1.112	0	0	0	0	1.164

No mês de agosto o número de saídos foi de 1.112 superando em 8% da meta contratual. Na média anual, foram 1.164 saídos, superando em 13% a meta contratada.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	2.400	2.400	2.400	2.400	2.400	2.400	2.400
REAL.	3.032	661					2.983

Tomografia Computadorizada (TC) - 2o.

Semestre/2015

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

Ultrassonografia e ecocardiograma - 2o.

Semestre/2015

800

700

600

500

400

300

200

100

Devido a manutenção do tomógrafo no mês de agosto, apenas os exame de crânio e extremidades foram realizados no tomógrafo portátil e através do NIR, os demais exames foram referendados para outros serviços. Portanto, houve uma redução no volume de exames em 661 ficando abaixo em 72% abaixo da meta contratual. Contudo, na média/ano estamos acima da meta contratada em 24%.

0	jul-15	ago-15	set-15	out-15	nov-15	dez-15	MÉDIA ANO
PREV.	800	800	800	800	800	800	800
REAL.	414	441					749

Foram realizados 441 exames de Ultrassonografias e Ecocardiogramas, ficando abaixo da meta

contratada em 45%, devido ao conserto do aparelho de ultrassonografia. Na média anual foram realizados 749 exames ficando abaixo de 0,6% da média contratada.

3.2 - Metas Qualitativas

ATIVIDADES

AGO/15

Qtde

DIA OU

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

A Taxa de mortalidade ajustada por escore de gravidade no mês continua mostrando a eficiência da gestão nas UTI’s sendo que a taxa ficou 0,72%, ou seja, abaixo da mortalidade esperada por escore de gravidade.

Taxa de Infecção Hospitalar

10,00%

9,00%

8,00%

7,00%

6,00%

5,00%

4,00%

3,00%

2,00%

1,00%

0,00%

8,80%

7,40%

4,51%

0,00%

JUL/15 AGO/15 SET/15 OUT/15 NOV/15 DEZ/15 MÉDIA

SEMESTRE

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

O Serviço de CCIH está em transição. Houve mudança da equipe com a contratação de um novo médico coordenador e responsável técnico pelo serviço. Ainda houve a contratação de uma enfermeira rotina e uma enfermeira coordenadora, o que possibilitou a implantação de novas estratégicas para o controle de infecção hospitalar, dentre elas, implantação de vigilância de

processo, otimização dos treinamentos in loco e acompanhamento estreito do serviço de higiene e

limpeza do hospital.

Essa política teve como reflexo a redução da taxa de infecção global e da densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Ambas então, dentro da meta esperada. Não houve mudança na densidade de incidência de infecção no trato urinário.

Houve discreto aumento da densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea, não caracterizando sinal de alerta, até o presente momento.

A redução da taxa de infecção global também pode estar associada à mudança de metodologia de cálculo da mesma, pois passamos a trabalhar com a prevalência pontual real, e não amostragem, (total de casos de infecção nosocomial diagnosticados em um dia do mês/total de pacientes internados no dia x100).

Na tentativa de reduzir a densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea, pretendemos instituir treinamento in loco, para prevenção da mesma, com equipe médica e de enfermagem. Também estamos realizando treinamento multidisciplinar para uso e armazenamento adequado dos capotes nos setores.

Tempo de Permanência

8,93

8,71

8,88

0,00

JUL/15 AGO/15 SET/15 OUT/15 NOV/15 DEZ/15 MÉDIA

SEMESTRE

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

No mês de agosto, estamos com tempo médio de 9 dias, ficando acima da meta contratual.

A dificuldade de desospitalização, demora na realização de agendamento e realização de exames que dependem de outras instituições, casos que fogem do nosso perfil e que não conseguimos referenciar aos serviços direcionados, exemplo: Oncologia, Psiquiatria e Nefrologia, são fatores que contribuem para o aumento da permanência no hospital.

0,		0,		0		0,








	00%		00%		00%		00%

Taxa de Profissionais cadastrados no CNES

100,00% 100,00%

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

JUL/15 AGO/15 SET/15 OUT/15 NOV/15 DEZ/15 MÉDIA

SEMESTRE

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 13 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Referente ao cadastro de profissionais no CNES foram realizadas 513 atualizações, atingindo 100% de profissionais médicos conforme estipulado em edital. Ressaltamos que apesar disso, todos os profissionais como Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem entre outros profissionais, foram devidamente cadastrados no CNES.

Taxa de Suspensão de Cirurgias

12,00%

10,00%

8,00%

7,78%

6,86%

5,93%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%

JUL/15

AGO/15

SET/15

OUT/15 NOV/15

DEZ/15

MÉDIA

SEMESTRE

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

A Taxa de Suspensão de Cirurgias no mês ficou dentro da meta contratual, 7,78% de cirurgias suspensas.

Mesmo tendo cumprido a meta, toda a equipe do bloco cirúrgico continua realizando um

grande trabalho no que tange a mapear os motivos dos cancelamentos, a fim de que esse indicador tenha sua contínua queda e estabilização em níveis aceitáveis.

Taxa de glosas sobre o faturamento

6,00%

5,00%

4,39%

4,00%

3,00%

2,00%

1,83%

1,00%

0,52%

0,00%

JUL/15

AGO/15

SET/15

OUT/15

NOV/15

DEZ/15

MÉDIA

SEMESTRE

META

REALIZADO

Linear (REALIZADO)

A Taxa de glosa apresentada no mês de julho de 2015 foi 0,52% (referência julho/15), ficando abaixo da meta contratual. Para atingir a meta de glosas, foram realizadas ações para monitorar o número de diárias e capacidade instalada da unidade.

Nota-se claramente a evolução dos anos de 2013 para o faturamento atual o que gerou um impacto financeiro conforme demonstração a seguir.

No gráfico de quantitativo “Evolução de AIH’s faturadas” a produção do mês de agosto de 2015 comparado com o mesmo período de 2014, houve uma redução de 25 Aih’s, 2% a menor, motivo de tal redução foi a ação de faturar o quantitativo de diárias de acordo com a capacidade instalada para atingir a meta de taxa de glosas (ítem 7) das metas qualitativas, porém comparando o mesmo período 2015 a 2013, o aumento foi de 127% nas AIH’s.

O gráfico de valores de AIH’s faturadas demonstra a redução do valor faturado (gráfico “Evolução de AIH’S Faturadas”), comparando 2015 a 2014 tivemos uma redução de 7% no valor das AIH´s, porém, comparando com o período 2015 a 2013, houve um aumento de 267%.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 16 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Em relação ao valor de AIH médio, comparando ao anos anteriores podemos observar:

O valor médio das AIH´s de 2015 foram 28% superior em relação à média em 2014, já em relação à média de 2013, foi 119% superior, o que indica a melhoria constante do setor e não somente uma cobrança hospitalar dentro do que preconiza o Sistema Único de Saúde, mas sim de todo o cadastro do CNES, sua atualização, manutenção e a busca constante de habilitação de serviços produtivos na unidade.

4|EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS

4.1 - Enfermagem

Apresentação do serviço

O serviço de Enfermagem do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx – RJ tem como característica principal a organização formal, mediante instrumentos que refletem a preocupação com a segurança dos pacientes e seus familiares, bem como de seus colaboradores.

A Politica Assistencial adotada no HEGV tem como objetivo garantir a qualidade e segurança nos processos assistenciais, por meio dos Modelos de Excelência em Gestão da Fundação Nacional da Qualidade e de Excelência Assistencial Pró-Saúde, entregando valor para os pacientes e familiares, em harmonia com os interesses da alta administração, colaboradores, fornecedores e comunidade, através de diretrizes pré-determinadas.

• Construir e disseminar a cultura de excelência assistencial com Xxxxx, através da liderança pelo exemplo, responsabilidade individual e vigilância compartilhada;

• Entender, assegurar ou superar o atendimento das necessidades assistenciais dos pacientes e familiares;

• Estabelecer objetivos, metas e indicadores, que permitam avaliar sistematicamente os resultados assistenciais;

• Melhorar continuamente a efetividade da gestão assistencial, garantindo a qualidade e custo dos serviços, por meio da estabilidade dos processos necessários, da eliminação de processos desnecessários e da redução/eliminação de desperdícios;

• Programar um processo de comunicação institucional que garanta a efetividade da gestão assistencial;

• Assegurar as competências dos profissionais, mediante capacitação e avaliação de desempenho, que considerem aspectos técnicos, éticos e interpessoais;

• Identificar, atrair, reter e estimular a inovação e criatividade dos profissionais;

• Gerenciar riscos à saúde e segurança dos pacientes, dos familiares e dos profissionais, através da identificação, avaliação, controle e/ou mitigação dos riscos;

• Monitorar o desempenho dos fornecedores de bens e serviços que impactam diretamente na assistência, visando assegurar a qualidade do fornecimento;

• Garantir o cumprimento das legislações vigentes e normas institucionais;

• Atualizar e revisar periodicamente os padrões e práticas assistências;

• Assistir aos pacientes e familiares é responsabilidade de todos;

• Assegurar a sinergia com as demais políticas da instituição.

Outro pilar importante que a Direção de Enfermagem adota para a prática assistencial dos profissionais de Enfermagem do HEGV é a metodologia da Sistematização da Assistência de Enfermagem, aplicando o Processo de Enfermagem fundamentado nas Teorias das Necessidades Humanas Básicas de Xxxxx xx Xxxxxx Xxxxx e Teoria do Autocuidado de Xxxxxxxx Xxxx.

4.1.1 Atividades desenvolvidas

• Realizada a construção e validação da escala mensal dos colaboradores de enfermagem.

• Realizada a participação da enfermagem na Integração na admissão dos novos colaboradores.

• Realizada capacitação dos coordenadores e enfermeiros clinico-assistencial no POP sobre Transporte Intra-Hospitalar, em parceria com o NEP para que os líderes atuem como multiplicadores.

• Realizada reunião da Comissão da SAE sobre a auditoria interna dos formulários construídos, tendo como setores inclusos a Emergência, Pediatria e Neurocirurgia.

• Realizada reunião com a Direção da Qualidade, Gerência da Emergência, Coordenação Médica da Emergência, Coordenação da Qualidade e Emergência sobre Implantação do Protocolo de SEPSES – Definidos prazos de treinamento da equipe médica e de enfermagem.

• Realizado treinamento de Xxxxxx de exames laboratoriais de rotina dos técnicos de enfermagem e enfermeiros do serviço diurno pela Coordenadora de enfermagem Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx.

• Realizado treinamento pelas Coordenadoras nas Unidades de internação e Emergência sobre: Escala de Braden e Morse, Metodologia de SAE , Encaminhamento dos Pacientes ACCR Infantil para as Unidades de Atenção Básica (Clínicas da Família), Coleta de Sangue / Fluxo Coração Parado em parceria com o PET, Uso Correto do Capote (pela CCIH), Orientação das Equipes Quanto aos Indicadores , Treinamento dos 09 Certos, Treinamento Transporte Seguro do Paciente Emergência , Treinamento Rotina de Dieta Enteral Emergência.

• Realizada a apresentação do Referencial Teórico adotado pela Instituição que embasam a Sistematização da Assistência de Enfermagem.

• Realizada a primeira Auditoria Interna, com o objetivo de avaliar e prestar ajuda ao NQSP como ferramenta para identificação de possíveis falhas e oportunidade de melhoria nos processos internos da Unidade, com a participação ativa da enfermagem na composição de auditores internos.

• Iniciado o Processo Eleitoral da Comissão de Ética do HEGV com apoio do COREN-RJ, através de palestras de sensibilização durante três dias no Centro de Estudos; além das reuniões semanais com os coordenadores de enfermagem para tratar de ocorrências administrativas, análise de relatório da Ouvidoria, dos Indicadores Assistenciais e planejamento de ações de melhoria.

4.1.2 Indicadores e Metas contratuais

4.1.3 Sistema de Classificação de Paciente (SCP)

O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) pode ser entendido como uma forma de determinar o grau de dependência de um paciente em relação à equipe de enfermagem, objetivando estabelecer o tempo despendido no cuidado, bem como o qualitativo do pessoal, para atender às necessidades biopsicossociais e espirituais do paciente (GAIDZINSKI 1994).

Considerado um instrumento de grande relevância na prática gerencial de enfermagem, o SCP proporciona, ainda, informações para o processo de tomada de decisão quanto à distribuição e redistribuição diária e capacitação de recursos humanos, o acompanhamento da produtividade e dos custos do serviço de enfermagem, bem como para a organização das atividades, planejamento da assistência de enfermagem (FUGULIN ET AL, 2005).

A Direção de Enfermagem do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx – Rio de Janeiro – RJ utiliza como Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) o Escore de Schein/Rensis Likert (COREN-SP,2008-2011), considerando o grau de necessidade, cuidado e dependência da enfermagem, sendo classificados como (RESOLUÇÃO nº 293/2004):

Pacientes de cuidados mínimos (PCM)- até 17 pontos - autocuidado Paciente estável, sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, e fisicamente autossuficiente quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas.

Pacientes de cuidados intermediários (PCI)- de 18 a 28 pontos - Paciente estável, sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, requerendo avaliações médicas e de enfermagem, com parcial dependência dos profissionais de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas.

Pacientes de cuidados semi-intensivos (PCSI) – de 29 a 39 - Paciente grave e recuperável, com

risco iminente de morte, sujeito à instabilidade das funções vitais, requerendo assistência de enfermagem e médica permanente e especializada.

Pacientes de cuidados intensivos (PCIt) – de 40 a 50 - Paciente grave e recuperável, com risco iminente de morte, sujeito à instabilidade das funções vitais, requerendo assistência de enfermagem e médica permanente e especializada.

O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) é aplicado diariamente nas unidades de internação clínica e cirúrgica adulta (neurocirurgia, ortopedia/traumatologia, clínica cirúrgica e clínica médica) unidades de internação clínica e cirúrgica pediátrica e centro de terapia intensiva adulta (UTI 1, UTI 2), Unidade Pós-operatória (UPO) e Sala Amarela Adulta conforme demonstrado nos gráficos abaixo:

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 21 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

INDICADORES ASSISTENCIAIS	VALORES
Taxa de Extubação Acidental	1%
Taxa de saída não planejada de CVC	0,1%
Incidência de Flebite	0,1%
Taxa de Saída (obstrução) não Planejada de SNG/SOG	1,6%
Taxa de Saída (obstrução) não Planejada de SVD	0,1%
Incidência de Queda de Paciente	0,3/1000 paciente-dia
Incidência de Novos Casos de Úlcera por Pressão	0,7/1000 paciente-dia
Taxa de Pacientes Internados com Alto Grau de Dependência	35%

LEGENDA:

CVC - Cateter Venoso Central

SNG/SOG - Sonda Nasogástrica/Sonda Orogástrica SVD - Sonda Vesical de Demora

4.1.4 Pendências

No mês de Setembro iniciará o treinamento dos POP`s e Manuais validados pelo NQSP, para toda a equipe de enfermagem.

Ação contínua da comissão da SAE na auditoria dos prontuários para o levantamento das falhas no Processo de Enfermagem e planejamento para as ações corretivas, assim como revisão dos impressos.

Publicação da descrição de cargo de Coordenação de Enfermagem revisado pela Direção de Enfermagem.

4.2 - Nutrição

4.2.1 Apresentação do serviço

O serviço de nutrição e dietética é responsável pela alimentação e nutrição de pacientes, funcionários e acompanhantes em todo o estabelecimento de saúde. Somando-se todos os serviços, o SND:

• Realiza cerca de 13.000 atendimentos/mês;

• É responsável pela produção média mensal de 45.593 refeições e sua distribuição para as mais diversas demandas clínicas da unidade de saúde;

• É responsável pela produção média mensal de 42.208 refeições e sua distribuição à colaboradores e acompanhantes;

• É responsável pelo planejamento, prescrição e distribuição de uma média mensal de 2.536 frascos de nutrição enteral aos pacientes, e cerca de 700 frascos mensais de suplementos nutricionais;

• É responsável pela prescrição, produção e distribuição média mensal de 2.511 mamadeiras com fórmulas infantis para nutrição nos setores pediatria e UPC;

A produção das refeições é realizada por uma empresa terceirizada, atualmente a GRSA.

Desta forma, a coordenação de nutrição tem por responsabilidade a fiscalização da prestação de serviços conforme cláusulas contratuais, exigências legais dos órgãos sanitários, controle de faturamento mediante aos serviços utilizados pela contratante, e ainda o padrão de serviço desejável pela atual gestão. Neste aspecto envolvem-se muitas atividades como controle de documentação, treinamentos, procedimentos operacionais, análises de controle de qualidade, quadro operacional, quantitativo adequado de utensílios, quantitativo adequado e manutenção de equipamentos, higiene e limpeza pessoal e das áreas e equipamentos na produção, atendimento ao cliente, qualidade nutricional dos cardápios, segurança alimentar, humanização no serviço ao paciente, controle de acesso ao refeitório, pesquisa de satisfação, dentre outros.

A nutrição clínica é organizada de modo a atender os três níveis de complexidade de assistência que se apresentam nesta unidade de saúde: nível básico (principalmente na emergência e ortopedia), nível secundário (nas unidades de internação) e terciário (pediatria, UPO, S.A., UTI 1 e UTI 2). Possuímos um quadro de 26 profissionais nutricionistas, sendo 8 em cada plantão de 12h x 60h, para: realizar triagem de risco de nutricional, avaliação nutricional, prescrição dietética, acompanhamento da aceitação/tolerância da dieta, acompanhamento da eficácia da dietoterapia,

preparo dietético para exames e procedimentos cirúrgicos, acompanhamento da distribuição de cada

refeição com fins de segurança alimentar, discussão dos casos clínicos nos rounds multiprofissionais, orientações de alta hospitalar, registro da assistência nos prontuários, registros dos dados assistenciais para a estatística assistencial, registro de ocorrências para a notificação de eventos adversos, e validação dos serviços consumidos pelos pacientes de cada setor e em cada horário de alimentação fornecidos pela empresa contratada. É um trabalho extenso em que travamos uma parceria através de ações constantes de motivação da equipe para a manutenção de um bom nível de desempenho nas atividades supracitadas e com isso, a melhor assistência nutricional possível aos nossos pacientes.

Ainda na área clínica há um estímulo à atualização profissional, tendo sido inserido nas reuniões mensais a apresentação de seminários com temas relacionados a nossa demanda de atendimento, apresentados conforme cronograma definido previamente e por um integrante da equipe que o faz voluntariamente. E também, de modo a direcionar os profissionais para uma questão importante do cuidado que é a cicatrização de feridas bem como direcionamento adequado dos recursos, no mês de agosto foi iniciado um round intrasetorial para discussão do tratamento dos pacientes que estão sob acompanhamento da comissão para prevenção e tratamento de feridas do HEGV

4.2.2 Atividades desenvolvidas

• Auditoria interna nos dias 11 e 12/08;

• Formação da Comissão de terapia nutricional, tendo sido a coordenação do SND nomeada para a presidência;

• Visita do apoio à gestão da SES, no dia 06/08;

• Reunião mensal com a equipe de nutrição no dia 12 de agosto para: discussão dos indicadores de julho e metas para o próximo período; Apresentação de seminário por um membro da equipe no tema “Pancreatite”;

• Reunião com a equipe para discussão sobre “monitorização da glicemia no CTI”, realizada nos dias 04/08 e 05/08, devido a alguns casos de hipoglicemias que ocorreram na UTI 1.

• Realização de ação comemorativa pelo dia do nutricionista em 31 de agosto (programação abaixo):

4.2.3 Indicadores e metas contratuais

4.2.3.1 Nº de atendimentos

• Foram realizados 11.296 atendimentos no período, 10% menor do que o realizado no período anterior.

• Este indicador para o SND relaciona-se mais a utilização dos nossos recursos humanos ao longo do período laboral, visto que seu número não reflete diretamente o desempenho da equipe, uma vez que todos os pacientes internados são atendidos pela nutrição, caso contrário, não recebem alimentação. Portanto, não há metas para este indicador.

4.2.3.2 Frequência de AVN

Foram realizados 54% de avaliação nutricional em relação ao número de pacientes assistidos. A meta é de 80%. Exclusos deste valor os atendimentos das salas de emergência e a pediatria, esta por sub-registro dos dados assistenciais. Em relação ao período anterior, a queda foi de 42%, atribuída ao fato de o setor estar desfalcado em 5 nutricionistas substituídos na segunda quinzena do mês.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 25 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 26 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

4.2.3.3 Taxa de infusão de NE > 70%

Este é um parâmetro importante para a terapia nutricional realizada variando conforme a rotina da enfermagem e as condições clínicas dos pacientes.

Para a nutrição, auxilia na avaliação dos resultados obtidos no acompanhamento nutricional do paciente tendo vista o real consumo do aporte nutricional planejado em prescrição dietoterápica. Foram verificados 71% do número de infusões realizadas em volume infundido a partir de 70%

do prescrito. A meta para este indicador é de 80%. Este resultado é 17% menor do que o encontrado no período anterior. No mês de agosto então, nenhum dos setores alcançou a meta de infusão de nutrição enteral.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 27 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

TAXA DE INFUSÃO > 70% NE POR UNIDADE DE INTERNAÇÃO - AGO 2015

0,75

0,5

0,25

Na UTI 1 houve melhora do resultado em relação ao período anterior atribuído a uma maior cuidado da equipe dada a discussão de casos de hipoglicemia que houveram no setor. Na UPO, houve sub-registro de dados pela equipe. De antemão é possível supor que a rotatividade na UOP; possa ser um fator dificultador da avaliação deste indicador na unidade, visto que o levantamento é ao leito e não no balanço da enfermagem.

Na pediatria e UPC não houve demanda de nutrição enteral. Os resultados apresentados serão discutidos juntamente com a comissão multidisciplinar de terapia nutricional para definição de estratégias de intervenção.

4.2.3.4 Consumo de dietas enterais por setor

CONSUMO DE DIETAS ENTERAIS POR UNIDADE DE

INTERNAÇÃO - AGO 2015

Nº de frascos consumidos

509

512

209

123

120

214

120

O Consumo de dietas enterais foi igual a 1882 frascos, 22% menor do que em julho, atribuído a uma queda de 12,5% no número de infusões realizadas.

4.2.3.5 Consumo de suplementos alimentares por setor

CONSUMO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS POR SETOR -

AGO 2015

321

152

Nº de frascos consumidos

O Consumo de suplementos nutricionais foi igual a 708 unidades, 43% maior do que em julho,

atribuído principalmente ao maior consumo na UTI 1 de cepa simbiótica e da maior prescrição de suplementos hipercalóricos e hiperprotéicos como também de imunomoduladores na cirurgia geral.

4.2.3.6 Consumo de lactário

O Consumo de formulações infantis, incluso espessante dietético, destinadas à lactentes e pacientes disfágicos respectivamente, foi igual a 708 unidades, 23% menor do que em julho.

CONSUMO DE LACTÁRIO - AGO 2015

131

unidades consumidas

4.2.3.7 Consumo de dietas (pacientes)

CONSUMO DE DIETAS POR UNIDADE DE

INTERNAÇÃO - AGO 2015

8898

3679

6639

5475

32592836

5804

3212

833 390 788 631 1008

O consumo de dietas pelos pacientes internados através de via de alimentação oral apresentou uma variação de 5% em relação ao mês anterior, relacionada a queda do número de atendimentos.

4.2.3.8 Consumo de refeições (funcionários e acompanhantes)

Houve queda de aprox. 30% de total de refeições consumidas em relação ao período anterior. A redução foi atingida através do reenquadramento da oferta de lanches no refeitório ao que a legislação trabalhista exige, revisão do horário de funcionamento do refeitório para desjejum e jantar, oferecendo assim o tempo adequado aos colaboradores para realizar suas refeições.

4.2.3.9 Nº de mamadeiras servidas

Foram produzidas e distribuídas 1571 unidades de mamadeiras nas unidades de pediatria e UPC, representando um consumo 30% menor do que no período anterior.

4.2.3.10 Pendências

Discutir juntamente com a comissão multidisciplinar de terapia nutricional para definição de estratégias de intervenção no indicador taxa de infusão > 70% NE.

4.3 Fonoaudiologia

4.3.1 Apresentação do Serviço

Atualmente o serviço funciona durante todos os dias da semana e conta com 11 Fonoaudiólogas, sendo, 1 Coordenadora, 3 a 4 Fonoaudiólogas plantonistas por dia atuando em todo o hospital respondendo pareceres, realizando checagem de risco em alguns setores e terapia fonoaudiológica nos pacientes elegíveis para acompanhamento.

QUADRO FUNCIONAL
ROTINA E COORDENAÇÃO	1
CTIs/ UPO/ SALA AMARELA / PEDIATRIA	1 a 2
C. MÉDICA/ C. CIRÚRGICA, C. UNIFICADAS	1
NEUROCIRURGIA/ ORTOPEDIA, C. VASCULAR/ EMERGÊNCIA	1
TOTAL	4

A equipe de Fonaoudiologia é responsável por avaliar, identificar, gerenciar e reabilitar as alterações de deglutição (disfagia), prevenindo e reduzindo complicações a elas relacionadas, como prejuízos aos aspectos nutricionais, tempo prolongado de internação e, reinternações por pneumonias broncoaspirativas.

É ela quem estabelece, junto à equipe multidisciplinar, o prognóstico de retorno de alimentação por via oral nos pacientes disfágicos e participa na indicação de via alternativa de alimentação para esses casos. Além disso, auxilia no processo de troca de cânula da traqueostomia e decanulação, pois emite parecer e realiza terapia para aqueles que apresentam alteração na deglutição de saliva e manejo de secreções.

O serviço atua para além da disfalgia, dando suporte para as alterações de fala, linguagem e paralisias faciais já em âmbito hospitalar otimizando a reabilitação. Os casos que se fazem necessário são encaminhados para o acompanhamento ambulatorial de Fonoaudiologia da Rede Básica de Saúde para dar continuidade ao tratamento.

4.3.2 Atividades Desenvolvidas:

Destaco, a seguir, as principais atividades realizadas pelo Setor de Fonoaudiologia:

• Discussão de todos os casos em acompanhamento pelo setor diariamente;

• Aplicação de Check List de Risco para Disfagia Orofaríngea (DOF) nos pacientes admitidos no Bloco Crítico, Clínica Médica, Neurocirurgia;

• Resposta a pareceres nos demais setores do hospital;

• Monitoramento assistido/avaliação funcional da deglutição em todos os pacientes classificados com risco moderado ou elevado para disfagia orofaríngea, com ciência e autorização médica;

• Reabilitação e gerenciamento das disfagias orofarímgeas;

• Rastreio cognitivo e de linguagem nas síndromes afásicas e orientação a família e equipe;

• Reabilitação das disartrias, apraxias de fala e paralisia facial;

• Encaminhamento para ambulatório de Fonoaudiologia, quando necessário;

• Participação nos Check Lists e Rounds multiprofissionais, quando possível;

• Treinamentos de acordo com o Levantamento de Necessidades;

• Relatório mensal com levantamento estatístico e análise qualitativa.

As discussões clínicas realizadas internamente vêm melhorando a qualidade do serviço e dinamizando o tempo do acompanhamento fonoaudiológico.

Para o mês de setembro, é previsto novo dimensionamento da Equipe com uma Fonoaudióloga plantonista passando a ser rotina, com o objetivo de realizar auditorias internas fiscalizando o preenchimento correto dos formulários bem como o cumprimento das rotinas próprias do serviço.

Em 28 de agosto de 2015 foi realizada uma reunião de equipe com o objetivo de alinhar condutas profissionais após o novo dimensionamento e mudanças referente a escrita em prontuário solicitada pela Comissão de prontuário.

4.3.2.1 Indicadores e Metas Contratuais

4.3.2.2 Número de atendimentos fonoaudiológicos por setor.

O serviço de Fonoaudiologia do Hospital Estadual Xxxxxxx Xxxxxx realizou 975 atendimentos durante o mês de agosto, sendo esse quantitativo distribuído por clínica no gráfico a seguir.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 33 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Vale ressaltar que os setores em que há maior número de atendimentos (Bloco Crítico, Clínica médica e Neurocirurgia) são os setores que todos os pacientes são monitorados quanto ao risco de disfalgia orofaríngea na admissão e são devidamente avaliados em acordo com a equipe multiprofissional. Os demais são atendidos, de modo geral, por regime de parecer.

4.3.2.3 Índice de efetividade do tratamento fonoaudiológico de acordo com o setor.

Durante o mês de agosto, 58% dos pacientes acompanhados pela Fonoaudiologia no bloco crítico receberam alta desse setor alimentando-se por via oral exclusiva, 30% esravam apenas com via alternativa de alimentação, e 13% permaneciam com via alternativa de alimentação porém já iniciando em pararelo alimentação por via oral.

Índice de efetividade do tratamento fonoaudiológico no bloco crítico,

durante o mês de agosto de 2015.

70%

58%

30%

25%

13%

ZERO

CNE/COE

CNE + VO

VIA DE ALIMENTAÇÃO ANTES DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 34 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Já os pacientes acompanhados pela Fonoaudiologia na Neurocirurgia / Cirurgia Vascular / Ortopedia / Emergência / RUE durante o mês de agosto, 64% tiveram alta com alimentação por via oral exclusiva, 11% permaneciam com via alternativa de alimentação porém com alimentação por via oral em paralelo, 25% tiveram alta apenas com via alternativa de alimentação.

Índice de efetividade do tratamento fonoaudiológico na Ortopedia, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular e Emergência em agosto de 2015.

64%

50%

43%

25%

11%

4% 0%

ZERO

CNE/COE

CNE/COE +

GTT

VIA DE ALIMENTAÇÃO ANTES DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

VIA DE ALIMENTAÇÃO NA ALTA/TRANFERÊN CIA DE SETOR OU NA ALTA FONOAUDIOLÓGICA

Os pacientes acompanhados pela Fonoaudiologia na Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e Clínicas Unificadas no mês de agosto, 83% tiveram alta ou transferência do setor com alimentação por via oral exclusiva, 13% apenas com via alternativa de alimentação, 3% com via alternativa de

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 35 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

alimentação associada a alimentação por via oral. Sendo que, neste grupo 100% estava recebendo

alimentação por via oral em consistência segura, porém associada a terapia enteral por via alternativa de alimentação de longa permanência para aporte nutricional à critério da nutrição.

Índice de efetividade do tratamento fonoaudiológico na Clínica Médica,

Clínica Cirúrgica e Clínicas Unificadas em agosto de 2015.

83%

57%

23%

13%

ZERO

CNE/COE

CNE/COE +

GTT + VO

VIA DE ALIMENTAÇÃO ANTES DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

VIA DE ALIMENTAÇÃO NA ALTA / TRANFERÊNCIA DE SETOR OU NA ALTA FONOAUDIOLÓGICA

4.3.2.4 Índice de efetividade do tratamento fonoaudiológico de acordo com o setor.

No bloco crítico, em torno de 91% apresentaram disfagia na avaliação fonoaudiológica durante o mês de agosto, sendo 48% intensidade grave a moderada. Apenas 11% não foram classificados com disfagia. Na alta/transferência desse setor ou na alta fonoaudiológica, 88% dos pacientes permaneciam com disfagia em algum grau, sendo 40% ainda com disfagia de intensidade grave a moderada, e, 13% não apresentavam disfagia. Essa análise pode ser pormenorizada no gráfico a seguir.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 36 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Nos setores da Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Ortopedia, emergência e RUE, em torno de 88% apresentaram disfagia na avaliação fonoaudiológica durante o mês de agosto, sendo 61% disfágico de intensidade grave a moderada. Apenas 12% não foram classificados com disfagia. Na alta/transferência desses setores ou na alta fonoaudiológica, 84% dos pacientes permaneciam com disfagia em algum grau, sendo 42% ainda com intensidade grave a moderada, e, 16% não apresentavam disfagia. Essa análise pode ser pormenorizada no gráfico a seguir.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 37 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

Nas clínicas (Clínica Médica, Clínica Cirugica e Clínicas Unificadas), em torno de 82%

apresentaram disfagia na avaliação fonoaudiológica durante o mês de agosto, sendo 61% disfágico de intensidade grave a moderada. Apenas 18% não foram classificados com disfagia. Na alta/transferência desses setores ou na alta fonoaudiológica, 79% dos pacientes permaneciam com disfagia em algum grau, sendo que 21% ainda com intensidade grave a moderada, e, 21% não apresentavam disfagia. Essa análise pode ser pormenorizada no gráfico a seguir.

4.3.2.5 Média de atendimentos fonoaudiológicos até a alta de acordo com o setor.

No mês de agosto, o serviço de fonoaudiologia teve média de 3,8 dias de atendimento no bloco crítico, 4,7 dias de atendimento na Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Emergência e RUE, 4,6 dias de atendimento nas Clínicas e, 1,3 dias de atendimento na Pediatria até a alta fonoaudiológica ou alta do respectivo setor.

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 38 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

4.3.2.6 Tempo médio para início de alimentação exclusiva por via oral, de acordo com o setor.

No mês de agosto, os pacientes do bloco crítico que evoluíram para via oral exclusiva levaram em média 1,9 dias para isso. Já os pacientes da Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Emergência e RUE exclusiva levaram em média 5,2 dias, enquanto que os pacientes da Pediatria exclusiva levaram em média 1,3 dias para estarem com toda sua alimentação por via oral exclusiva. Por fim, nas Clínicas houve média de 10 dias para inicio de Vo exclusiva.

Tempo médio para início de alimentação exclusiva por via oral,

de acordo com o setor, no mês de agosto.

CM, CC, C. UNIFICADAS

10,0

NEUROCIRURGIA, RUE, EMERGÊNCIA,

ORTOPEDIA, C. VASCULAR

5,2

BLOCO CRÍTICO

1,9

PEDIATRIA

1,3

4.3.2.7 Pendências

Não há pendências.

4.4 Psicologia

4.4.1 Apresentação do Serviço

O Serviço de Psicologia do HEGV é composto por 16 psicólogas e funcionam todos os dias em horário diurno. A equipe realiza atendimentos psicológicos com pacientes e familiares em todos os setores do hospital e de acordo com avaliação, acompanhamento psicológico durante a internação.

A psicologia desenvolve um trabalho de acolhimento e busca ativa das demandas com sofrimento psíquico envolvido, atuando preferencialmente com psicólogo de referência e organizado por setor ou grupamento de setor.

No Bloco crítico (UTI 1, UTI 2, UPO e Sala Amarela) coordena as visitas, presta acolhimento e orientações aos familiares. Atua junto com a equipe multidisciplinar e também realizando interconsulta com os profissionais. Presta suporte psicológico nos comunicados de notícias difíceis tais como: óbito, protocolo de morte encefálica e cuidados paliativos.

São priorizados os casos de tentativa de suicídio, pacientes com transtorno mental, dependentes químicos e casos de violência. O serviço realiza encaminhamentos externos para continuidade de atendimento na rede de Saúde Mental de acordo com área programática quando necessário e emite relatórios psicológicos para diversos equipamentos externos tais como saúde, justiça e assistência social e notifica casos de violência através da ficha Xxxxx.

QUADRO FUNCIONAL
Coordenação	1
CTI 1, 2 e UPO	3
Neurocirurgia / Vascular	2
Ortopedia / RUE	3
Clínica Médica / Clínica Cirúrgica/ Urologia	3
Pediatria / PS infantil	2
Emergência / Sala Amarela	3
Total	16

4.4.2 Atividades desenvolvidas

No mês de Agosto participou de reuniões com a Direção Assistencial e reunião do Núcleo de Assistência e Qualidade Hospitalar (NAQH) com presença de representantes da Humanização da SES. No dia 27 de agosto foi comemorado o dia do psicólogo com um café da manhã no Centro de Estudos para equipe de Psicologia e roda de conversa com os psicólogos sobre aspectos relativos a prática.

Semanalmente são realizadas discussão de casos atendidos pela Psicologia, onde são avaliados os casos em acompanhamento e definidas as condutas.

Foram realizados 2752 atendimentos aos pacientes e/ou familiares, sendo 945 atendimentos no Bloco Crítico (UTI 1 e 2, UPO e Sala Amarela), 1242 nas Unidades de Internação , 248 na Emergência adulto e 317 na Pediatria e Ps Infantil. Também realizados 454 interconsultas e 35 encaminhamentos externos para atendimento em saúde mental.

BLOCO CRÍTICO
DEMANDAS	ATENDIMENTOS
Adolescente	05
Amputação	01
Ansiedade	08
Ansiedade pré-operatória	00
Câncer	01
Conflito familiar	02
Cuidados Paliativos	03
Dependência química	04
Dificuldade de adesão ao tratamento	02
Estimulação de comunicação não verbal	00
Hemodiálise	00
Portadores de HIV	02
Protocolo de morte encefálica	08
Questões emocionais anteriores à internação	09
Questões emocionais decorrentes da internação	30
Questões sobre o envelhecimento	06
Suporte ao óbito	13
Tentativa de suicídio	00

Transtorno do estresse pós-traumático	00
Transtorno mental	03
Vítimas de violência	10

EMERGÊNCIA
DEMANDAS	ATENDIMENTOS
Adolescente	03
Amputação	00
Ansiedade	02
Ansiedade pré-operatória	01
Câncer	09
Conflito familiar	04
Cuidados Paliativos	01
Dependência química	07
Dificuldade de adesão ao tratamento	05
Estimulação de comunicação não verbal	00
Hemodiálise	05
Portadores de HIV	06
Protocolo de morte encefálica	01
Questões emocionais anteriores à internação	11
Questões emocionais decorrentes da internação	19
Questões sobre o envelhecimento	03
Suporte ao óbito	09
Tentativa de suicídio	10
Transtorno do estresse pós-traumático	00
Transtorno mental	10
Vítimas de violência	08

P.S Infantil

DEMANDAS

ATENDIMENTOS

Adolescente

Amputação

Ansiedade

Ansiedade pré-operatória

Câncer

Conflito familiar

Cuidados Paliativos

Dependência química	00
Dificuldade de adesão ao tratamento	00
Estimulação de comunicação não verbal	00
Hemodiálise	00
Portadores de HIV	00
Protocolo de morte encefálica	00
Questões emocionais anteriores à internação	13
Questões emocionais decorrentes da internação	20
Questões sobre o envelhecimento	00
Suporte ao óbito	01
Tentativa de suicídio	00
Transtorno do estresse pós-traumático	00
Transtorno mental	02
Vítimas de violência	00

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 42 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

4.4.3 Indicadores e metas contratuais

Verifica-se que a se manteve uma média de atendimentos psicológicos durante os meses. Importante ressaltar que tais números não representam a complexidade e o tempo que é dedicado em cada caso dependendo da avaliação de gravidade e necessidade de acompanhamento durante toda a internação.

4.4.4 Pendências

Não existem pendências para o mês subsequente;

4.5 Serviço Social

4.5.1 Apresentação do Serviço

O Serviço Social é uma profissão que requer formação universitária, sendo o profissional denominado assistente social. Na Política de Saúde, o assistente social atua com os condicionantes e determinantes sociais que interferem no processo saúde-doença. Este profissional deve estar articulado com a efetivação dos princípios do SUS, deve conhecer a vida e o trabalho dos usuários, identificar os determinantes sociais que estão interferindo no processo saúde-doença, atuar de forma interdisciplinar e intersetorial, construir espaços de participação popular e dos trabalhadores em saúde.

A inserção do assistente social, assim como de outros profissionais, na saúde parte do entendimento do conceito amplo de saúde expresso no processo de Reforma Sanitária e legitimado pela Lei 8080/1990.

A proposta de ação do Serviço Social é o atendimento em todos os setores de observação e internação de pacientes na unidade, com avaliação sobre a necessidade de acompanhamento sistemático de demandas sociais, almejando o atendimento a todos os pacientes da Unidade através de busca ativa pelos Assistentes Sociais de forma organizada e sistêmica.

A equipe na unidade é composta por 32 profissionais (31 Pró-saúde e 1 estatutário) sendo 1 Coordenador, 1 Auxiliar administrativo, 3 Assistentes Sociais de Rotina, 3 Assistentes Sociais Plantonistas noturnos e 24 Assistentes Sociais Plantonistas diurnos.

4.5.2 Atividades Desenvolvidas

Mensalmente no Serviço Social são realizadas reuniões mensais para avaliação sistemática das ações desenvolvidas e atualização constante da equipe sobre o processo de trabalho.

As reuniões deste mês foram realizadas nos dias 26, 27 e 28. Também almejando o desenvolvimento da equipe e constante melhoria do processo de trabalho dos assistentes sociais, mensalmente estão sendo executados por Assistente Sociais de Rotina treinamentos técnicos que visam à capacitação profissional. Neste mês os treinamentos foram realizados nos dias 19, 20 e 21 com ênfase no CRAS – Centro de Referência de Assistência Social.

No mês de Agosto de 2015 as famílias de 2006 pacientes foram atendidas pelo Serviço Social

no Hospital, 325 no Bloco crítico (126 na U.T.I. 1; 72 na U.T.I. 2; 77 na U.P.O; 50 na Sala Amarela), 807 nas Enfermarias (137 na Clínica Médica; 115 na Clínica Cirúrgica; 90 na enfermaria da Pediatria; 79 na Enfermaria de Buco, Uro e Procto; 40 nos leitos R.U.E.; 205 na Ortopedia; 83 na Neurocirurgia; 58 na Vascular) e 874 na Emergência (123 na emergência Pediátrica; 411 na UCCCM; e 340 na UCCCF).

Tais números, entretanto, não representam o número total de atendimentos realizados pela equipe de Serviço Social que, em todas as enfermarias, dá continuidade ao atendimento aos pacientes e familiares ao longo do tempo de internação. O número de atendimentos representa todos e quaisquer atendimentos realizados pelos profissionais. Neste mês de Agosto de 2015 o Serviço Social realizou um total de 5269 atendimentos. Estes atendimentos foram divididos entre as enfermarias da seguinte maneira: 461 na Clínica Médica; 231 na Clínica Cirúrgica; 192 na enfermaria da Pediatria; 226 na Enfermaria de Buco, Xxx e Procto; 164 nos leitos R.U.E.; 536 na Ortopedia; 238 na Neurocirurgia; 130 na Vascular; 506 na U.T.I. 1; 282 na U.T.I. 2; 201 na U.P.O; 102 na Sala Amarela; 236 na emergência Pediátrica; 1020 na UCCCM; e 744 na UCCCF.

Foram entrevistados e consequentemente avaliados de maneira técnica 1044 pacientes e/ou suas respectivas famílias. As entrevistas foram realizadas nos diversos setores da unidade com os seguintes números: 129 no Bloco crítico (51 no CTI 1, 21 no CTI 2, 28 no UPO e 29 na Sala Amarela),

446 nas Enfermarias (38 na Neurocirurgia, 26 na Vascular, 169 na Ortopedia, 68 na Pediatria, 23 na Clínica Médica, 63 na Clínica Cirúrgica, 17 na R.U.E. e 42 na Buco/Uro/Procto) e 469 na Emergência (62 na Pediatria do P.S, 218 na UCCCM e 189 na UCCCF).

Destes atendimentos foram realizados 5122 orientações e encaminhamentos. De 1115 entrevistas realizadas, 64 pacientes foram avaliados com necessidade de um acompanhamento sistemático do Serviço Social devido presença de demanda social latente. 15 pacientes acompanhados foram vítimas de violência. Destes 64 acompanhamentos, 43 tiveram resolução, 6 evoluíram a óbito, 2 saíram a revelia, 13 permaneceram em acompanhamento para o mês seguinte onde somente 2 apresentaram pendências que impactaram na desospitalização, ou seja, estão de alta médica mas continuam na unidade.

4.5.3 Indicadores e metas contratuais

4.5.4 Taxa de resolutividade de demandas sociais

Apesar dos índices apontarem uma taxa de resolutividade de, em média, 60%, devemos considerar que os 40% restantes apresentam baixo impacto na desospitalização, pois a maioria representa pacientes em acompanhamento que passam de um mês para o outro que terão suas demandas sociais resolvidas. Em média observamos que apenas 10% dos pacientes que são acompanhados refletem em problemas para a desospitalização. No total de demandas recebidas estão sendo contabilizado o número de óbitos (7 em Fevereiro, 9 em Março, 10 em Abril, 7 em Maio, 6 em Junho, 10 em Julho e 6 em Agosto).

4.5.5 Dias de “internação social”

Neste mês, 23 pacientes apresentaram demandas sociais que impactaram na desospitalização cuja soma totalizou 165 dias. Observamos que as altas mais demoradas para desospitalização são referentes a idosos com ausência ou suporte sócio familiar fragilizado, pessoas em situação de rua e pacientes com comprometimento psiquiátrico. Apesar de encaminhar as situações para os equipamentos públicos pertinentes para a resolução das questões de maneira celere, observamos uma demora considerável no que tange ao tempo de resposta.

4.5.6 Indicadores de produtividade

6000

5000

Nº de atendimentos

4000

3000

N° de orientações e

encaminhamentos

2000

N° de pacientes

1000 atendidos

Entrevistas realizadas

4.5.7 Pendências

Não existem pendências para o mês subsequente.

4.6 Fisioterapia

4.6.1 Apresentação do Serviço

O serviço de fisioterapia no HEGV presta assistência a todos os pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (CTI 1 e CTI 2), Unidade Pós-Operatória (UPO) e Sala Amarela, atuando em pacientes com necessidade de ventilação mecânica invasiva (incluindo transporte intra- hospitalar) e não invasiva, mobilização precoce no paciente crítico, fase inicial do processo de reabilitação funcional além de participar dos rounds e check-list com a equipe multidisciplinar. Nestes setores, o serviço conta com uma equipe de plantonistas 24 horas, além de fisioterapeutas que desempenham a função de rotinas, alinhando junto ao rotina médico, de enfermagem e plantonistas o objetivo terapêutico para o paciente.

Nas Salas Brancas, Sala Vermelha (Trauma) e Pronto-Socorro (PS) pediátrico, a equipe conta com plantonistas 24 horas (exceto na pediatria, onde a assistência especializada ocorre de forma diurna) prestando assistência integral a todos os pacientes em ventilação mecânica; realizando avaliação de todos os pacientes com disfunções ventilatórias, definindo junto à equipe médica a

necessidade de continuidade da assistência fisioterapêutica; realizando avaliações mediante

pareceres médicos; participando de todos os transportes dos pacientes em ventilação mecânica e prestando assistência ventilatória durante a parada cardiorrespiratória.

Nas enfermarias, a assistência conta com uma equipe de plantonistas diurnos, além de fisioterapeutas rotinas, atuando na Pediatria, Ortopedia, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Retaguarda de Urgência e Emergência (RUE), Urologia, Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. A assistência fisioterapêutica é prestada mediante solicitação de pareceres médicos, como também através de busca ativa diária feita pelos fisioterapeutas rotinas, identificando pacientes com possível indicação de acompanhamento da equipe, definindo e discutindo junto à equipe médica tal necessidade. Além disso, os plantonistas e rotinas se organizam diariamente para participar dos rounds e discussões multidisciplinares, alinhando a assistência fisioterapêutica ao objetivo da internação hospitalar. Nesses setores, a indicação ocorre mediante a presença de disfunções ventilatórias tanto obstrutivas quanto restritivas, além de disfunções neuromusculoesqueléticas.

Os fisioterapeutas estão lotados conforme descrição: 01 coordenador, 16 plantonistas no CTI 1, 12 plantonistas no CTI 2, 06 plantonistas na UPO, 06 plantonistas na Sala Amarela, 06 plantonistas nas Xxxxx Xxxxxxx, 00 plantonistas nas Enfermarias, 03 plantonistas na pediatria, 01 diarista na pediatria e 06 rotinas em todo serviço.

4.6.2 Atividades Desenvolvidas

A coordenação de fisioterapia realizou uma reunião mensal com os fisioterapeutas rotinas no dia 26/08/2015, para discutir assuntos inerentes ao serviço, avaliar indicadores e definir estratégias de melhorias, conforme descrito em Ata de Reunião. Houve dois treinamentos nos dias 04/08/2015 e 26/08/2015 para os fisioterapeutas das Unidades Fechadas, sobre a rotina de troca do filtro bacteriológico e do sistema de aspiração fechado.

O serviço está tentando alinhar junto as Direções Assistencial e de Qualidade o fluxograma para encaminhamento do paciente à clínica fisioterapêutica especializada após alta hospitalar, para que possa ser dada continuidade ao processo de reabilitação, bem como tentando traçar junto a NVH o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo serviço de fisioterapia. A equipe também tem recebido diversos elogios na ouvidoria do HEGV. A tabela abaixo apresenta a produtividade da equipe de fisioterapia nas enfermarias e bloco crítico (UTI 1, UTI 2, Sala Amarela e UPO) em sua totalidade. Havendo necessidade, esta coordenação possui os números separados por setores.

Atividades	Bloco Crítico	Enfermarias (Adulto)	Emergência (Salas Brancas e Trauma)	Pediatria	Total
Fisiot. resp. com vent. mecânica	2991	-	000	00	0000
Fisiot. resp. sem vent. mecânica	2342	2351	92	377	5162
Ventilação não-invasiva	132	05	27	17	181
Reexpansão	78	-	-	-	78
Extubações programadas	25	-	-	-	25
Fisiot. neuromusculoesquelética	3090	1872	-	40	5002
Transporte em VM (emergência)	-	-	81	-	81
Assistência a PCR (emergência)	-	-	54	-	54
Auxílio a IOT (emergência)	-	-	71	-	71
Avaliação funcional de Barthel	-	325	-	-	325
TOTAL:	8658	4553	671	436	14318

4.6.3 Indicadores e metas contratuais

Falência de desmame

( % )

100

Falência de desmame

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Pacientes que realizaram TRE, mas não saíram da VM. Gráfico geral do bloco crítico (CTI 1, CTI 2, UPO e Sala Amarela).

Mensuração P. cuff

( % )

100

Cufometria

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Pacientes em VM que tiveram a cufometria realizada. Gráfico geral do bloco crítico (CTI 1, CTI 2, UPO e Sala Amarela).

Taxa de T.R.E.

( % )

100

Taxa T.R.E.

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Pacientes que tiveram interrupção de sedação (ou que já estavam sem sedação) e realizaram TRE. Gráfico geral do bloco crítico (CTI 1, CTI 2, UPO e Sala Amarela).

Falha de extubação

( % )

100

Falha EOT

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Pacientes reintubados em até 48h após a extubação. Gráfico geral do bloco crítico (CTI 1, CTI 2, UPO e Sala Amarela).

Escala de Barthel

100

Positivo

Negativo

Nulo

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Avaliação da funcionalidade na alta hospitalar através da Escala de Barthel dos pacientes acompanhados pelo serviço de Fisioterapia. Positivo: pacientes que receberam alta com nível funcional maior em relação à admissão. Negativo: Pacientes que receberam alta com nível funcional menor em relação à admissão. Nulo: pacientes que mantiveram na alta o mesmo nível funcional em relação à admissão.

Sucesso da ventilação não-invasiva

100

VAA

42064 42095 42125 42156 42186 42217

Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

Data: 15/03/2014 Fls. 52 Rubrica: LFS ID. 500.5891-6

4.6.4 Pendências

Fluxograma para encaminhamento a clínica de fisioterapia após alta hospitalar. Responsável: Coordenação de Fisioterapia, Direção Assistencial e Direção de Qualidade.

Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo Serviço de Fisioterapia. Responsável: Coordenação de Fisioterapia e Núcleo de Vigilância Hospitalar.

5 EQUIPES ADMINISTRATIVAS

5.1 SAU – Serviço de Atendimento ao Usuário

5.1.1 Apresentação o Serviço

O SAU - Serviço de Atendimento aos Usuários é o setor responsável por avaliar a satisfação dos usuários da unidade, em busca da melhoria na qualidade dos serviços prestados. O setor realiza pesquisas junto aos pacientes/acompanhantes de modo a medir o nível de satisfação quanto aos serviços prestados na unidade.

5.1.2 Atividades desenvolvidas

Em Agosto foram realizadas 1645 pesquisas de satisfação com pacientes/acompanhantes:

• 503 no setor de Pronto Socorro,

• 315 no setor do Ambulatório,

• 287 no setor de Exames,

• 540 no setor de Internação.

O quantitativo de pesquisas realizadas atendeu o cálculo da amostra que é mensurado pela quantidade de pacientes atendidos na unidade no período.

Foram registradas 309 reclamações de pacientes/acompanhantes das quais 97 solucionadas, ou seja, 67% das queixas foram tratadas pelo SAU. Também registrados 354 elogios e 14 sugestões de diversos setores, divulgados para os gestores das áreas individualmente através de e-mail.

5.1.3 Indicadores e Metas Contratuais

5.1.3.1 Taxa de Satisfação do Usuário

A taxa de satisfação do Usuário é o indicador contratual do SAU, com meta de 90% de satisfação global.

No mês de agosto evidenciamos taxa de satisfação global de 98%. O resultado está classificado como ótimo (dentro da meta nos últimos 3 meses) e aponta para o melhor sentido do indicador, demonstrando tendência favorável no último semestre, conforme gráfico abaixo:

							0%	0%	0%	0%
XXX	XXX	MAR	ABR	MAI JUN	JUL	AGO	SET	OUT	NOV	DEZ

97% 98% 96% 96%

94%

98% 98% 98%

Resultado

Total: 281 atendimentos do HEGV

5.4.4 Atendimento de Absenteísmo

Atestados médicos recebidos do HEGV: 363

Nome – Evento / Treinamentos:	Publico	Qtd Horas	Local
Treinamento de qualificação para os membros da CIPA 2015/2016 (ANEXO VI)	Colaboradores HEGV	02h00min	Centro de Estudos
Diálogo de segurança sobre E.P.I	Aux. de SHL	00h30min	SESMT
Diálogo de segurança sobre organização e atenção	Téc. de manutenção	00h30min	Manutenção

Treinamento e diálogo sobre a FISPQ

(Ficha de Informação de Segurança de Produto Químico)

Fisioterapeutas

00h30min

Fisioterapia

Treinamento de segurança sobre descarte adequado de perfurocortante (ANEXO VII)

Enfermagem

03h45min

Centro de Estudos

TOTAL DE HORAS DE TREINAMENTO

07h15min

Xxxx abonados: 1198

5.4.5 Acidentes de trabalho

Para cada acidente de trabalho ocorrido na unidade, o SESMT realiza a investigação de acidente de trabalho e emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho- CAT em 5 (cinco) vias.

5.4.6 Indicadores e metas contratuais

5.4.7 Melhorias

• Sinalizar o piso com demarcação na cor vermelha para as unidades extintoras;

• Elaboração das Ordens de Serviço, de acordo com a NR 1;

• Aquisição de um computador, armário para arquivo de documentos/prontuários, para sala da medicina do trabalho.

Observa-se que o mês de agosto houve uma redução dos acidentes de trabalho com material perfuro cortante, devido à realização do Treinamento de descarte de perfuro cortantes direcionado aos colaboradores das áreas assistenciais. Porém, os acidentes com material biológico ainda continuam a ser uma das causas de acidente de trabalho na unidade. Os demais acidentes típicos ocorreram por agentes diferentes, as quais foram tomadas medidas práticas após investigação realizada pelo SESMT.

No mês de agosto realizamos 25 atendimentos de periódicos de colaboradores a mais que o mês anterior. Reduzimos o número de colaboradores encaminhados ao INSS e aumentamos o número de colaboradores retornando ao trabalho. Realizamos 38 atendimentos admissionais na unidade, 6 a menos que o mês de Julho e os atendimentos demissionais aumentaram em 6 comparando com o mês de julho.

No mês de agosto recebemos 56 atestados a menos do que no mês anterior. O número de abono/dia aos colaboradores obteve redução considerável de 335 dias a menos que o mês anterior.

5.4.8 Pendências

• Fixar os mapas de risco na unidade;

• Realizar 1215 atendimentos de periódicos pendentes, dos colaboradores da unidade.

5.4.9 Anexos

Anexo I - Eleição CIPA

Anexo II- Sinalização dos extintores

Anexo III - Integração

Anexo IV - campanha contra tabagismo

Nº Causa	AÇÃO	COMO	Responsável	Prazo
1	Buscar alternativas para promoção de novos treinamentos atingindo um maior número de participantes.	Através das parcerias com os setores internos com CCIH, NQSP, SESMT dentre outros.	NEP	30/09
2	Buscar aprovação de novos treinamentos externos para lideranças.	Apresentar para direção os orçamentos (custos x benefícios) dos treinamentos e cursos.	NEP	30/11
3	Envolver as Direções de Área na cobrança pela participação na	Preparar relação nominal dos colaboradores que ainda não	NEP/Direção da Qualidade	30/11

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Serviço Público Estadual Processo: E-08/001/2098/2014

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