契 約 件 名. ２. 履 行 場 所
契 約 件 名. ２ 引 渡 場 所
契 約 件 名. ２ 供 給 物 品 名 規 格 数量 単位 金 額（円） 消費税及び (円)地方消費税の額 （契約金額）計（円）
契 約 件 名. ２ 品質，形状，寸法，数量等 別表のとおり ３ 履 行 場 所
契 約 件 名. ２ 契約目的物の規格及び予定数量 別表のとおり ３ 履 行 場 所 ４ 契 約 期 間 令和 年 月 日から 令和 年 月 日まで ５ 契 約 単 価 別表のとおり ６ 契約の保証 発注者が指定する契約の保証
契 約 件 名. ２ 工事の種類 舗装、橋梁等、ずい道、堰堤、浚渫・埋立、その他の土木、 建築（住宅、非住宅）、設備（住宅、非住宅）、屋外の電気等、機械器具設置 ３ 契約年月日 平成 年 月 日 ４ 契 約 金 額 円 ５ 共済証紙購入額 円 （保有の証紙を使用する場合も記入して下さい） ６ 建設業退職金共済証紙について（□に✓印を記入（複数可）） □ 対象労働者の就労予定日数による共済証紙購入等 対 象 労 働 者 人 就 労 （ 予 定 ） 日 数 のべ 日 （ 証 紙 の 内 訳 ） 共済証紙購入額 日分 保有の共済証紙を使用 日分 合計 日分 □ 対象者の把握が困難なため、「共済証紙の購入の考え方」による共済証紙購入 （ 円）×（ /1000）× （ ％） （工事における労働者の建設業退職金共済加入率） 70 ％ 総工事費 該当工事の共済証紙購入率 ＝ 円 ÷ 証紙単価 ＝ 枚（端数切り上げ） □ (1)当初に収納書を提出できません (2)対象者はいません理由 ② 掛金収納書 ※ 購入時期に応じて①又は③の裏面または白紙に貼り付けて提出
契 約 件 名. ２. 納 品 場 所
契 約 件 名. ２ 契約目的物の規格及び予定数量 別表のとおり ３ 履 行 場 所 ４
契 約 件 名. ２ 借 入 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
契 約 件 名. ２ 契 約 期 間 年 月 日から 年 月 日まで ３ 契 約 金 額 単価価格表のとおり 発注限度額 うち取引に係る消費税 ￥ － 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥