商号又は名称. 代表者職氏名 印
商号又は名称. 代 表 者 氏 名 印
商号又は名称. (代表者の名称)
商号又は名称. 代表者氏名 印 （又は代理人、復代理人氏名） 印
商号又は名称. 代表者職氏名 印 委任者 住所(所在地)
商号又は名称. 代表者 印 〔構成企業（地元企業）〕所在地
商号又は名称. 代表者職氏名 ○印
商号又は名称. ○○ 株式会社 ○○支店代表者氏名 ： ○○ ○○
商号又は名称. 代表者氏名 印 （担当者 ） （電話番号 ） （FAX番号 ）
商号又は名称. 代表者名 印 協力企業所在地