工 事 内 容. 工 事 成 績 (点) CORINS への登録 有（XXXXXX 登録番号）・無 申請時における他工事の従事状況等 工事名 発注機関名 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日 従事役職 現場代理人・監理技術者・主任技術者 等 本工事と重複する 場合の対応措置 本工事に着手する前の○月○日から後片付け 開始予定のため本工事に従事可能。 注１ 法令による資格・免許については、それを有することが確認できる免許等の写しを添付すること。 注２ 配置予定技術者の同種工事の経験については、平成１８年度以降かつ申請書及び資料の提出期限の日までに工事が完成・引渡しが完了しているものに限り記載すること。 また、併せて工事の施工経験として記載した工事に係る契約書及び当該技術者が従事したことを判断できる資料 （財団法人日本建築情報総合センターの「工事実績情報サービス（CORINS）」に竣工登録されている場合は、CORINSの記載部分の写し）及び記載した工事の内容が判断できる平面図等の資料の写しを提出すること。 注３ 工事成績については、同種の施工経験として挙げた工事で、配置予定技術者が主任（監理）技術者として従事した、平成１８年度以降に完成した工事成績を記載し、工事成績評定の通知書の写しを添付すること。なお、工事成績相互利用登録発注機関発注工事の実績がない場合はその旨を記入すること。
工 事 内 容. CORINS 登録の有無 有（CORINS 登録番号 ） 無 申請時における他工事の従事状況等 工 事 名 発 注 者 名 工 期 年 月～ 年 月 従 事 役 職 （現場代理人、主任（監理）技術者等の名称） 本工事と重複する 場 合 の 対 応 措 置 CORINS 登録の有無 有（CORINS 登録番号 ） 無 注）１ 必ず同種工事が確認できる内容で記載のこと。
工 事 内 容. 工 事 成 績 (点) CORINS へ✰登録 有（XXXXXX 登録番号）・無 申請時における他工事✰ 工事名 従事状況等 発注機関名 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日 従事役職 現場代理人・監理技術者・主任技術者 等 本工事と重複する 例）本工事に着手する前✰○月○日から後片 場合✰対応措置 付け開始予定✰ため本工事に従事可能。 注１ 法令による資格・免許については、それを有することが確認できる免許等✰写しを添付すること。 注２ 配置予定技術者✰同種工事✰経験については、平成１５年度以降かつ申請書及び資料✰提出期限✰日までに工事が完成・引渡しが完了しているも✰に限り記載すること。 ✰記載部分✰写し）及び記載した工事✰内容が判断できる平面図等✰資料✰写しを提出すること。 注３ 工事成績については、同種✰施工経験として挙げた工事で、配置予定技術者が主任（監理）技術者として従事した、平成１５年度以降に完成した工事成績を記載し、工事成績評定✰通知書✰写しを添付すること。なお、工事成績相互利用登録発注機関発注工事✰実績がない場合はそ✰旨を記入すること。
工 事 内 容. 数 量 月 月 月 月 月 月 月 月 月
工 事 内 容. 注６ 施 工 成 績 点 継続教育（ＣＰＤ）の取り組み （注８ （注９ 認定団体名 取得単位数 単位〈ユニット〉 技術者表彰の有無 （注 10 発注機関名（ 工事件名（ ）・ ）
工 事 内 容. 契約期間 年 月 日 ～ 年 月 日
工 事 内 容. 工種番号工事件数※１ 完成工事高(税込)※１ 工 事 名※２ 10 13 14 24 工事（ＲＣ造建築物に限る） 0222 工事 0220 築工事 0223 クリート造建築工事 0224 コンクリート造建築工事 0225
工 事 内 容. 工種番号工事件数※１ 完成工事高(税込)※１ 工 事 名※２ 確認書類番 号
工 事 内 容. 手持工事の状 況 工 事 名 引渡(完了検査）予定年月日 備 考 注 1 公告に掲げる同種工事の要件を満たす工事の経験を記載すること。
工 事 内 容. 手持工事の状況 手 持 工 事 の 有 無 あり ・ なし 技術者の専任・非専任 専任 ・ 非専任 工 事 名 発 注 機 関 名 従 事 役 職 名 （特例）監理技術者／主任技術者／監理技術者補佐／現場代理人 工 事 完 成 届 提 出 日 ※余裕期間対象工事は記載不要 引渡(完了検査)予定年月日