身元引受人. 住 所 氏 名 印
身元引受人. 契約締結にあたり、身元引受人を求めることがあります。
身元引受人. 住 所 氏 名 印 電話番号 （ ） 【連帯保証人】住 所 氏 名 印 電話番号 （ ） 【事 業 者】 事業者名 社会福祉法人太田福祉記念会 特別養護老人ホーム玉川ホーム（ユニット型地域密着型介護老人福祉施設） （介護保険事業所番号 ０７７０３００３５４）住 所 福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１
身元引受人. 身元引受人をご指定下さい。身元引受人の主な責任は以下の通りです。なお、身元引受人は、民法 （債権法）に定める保証人としての責務を負います。
身元引受人. 私は、以上の契約につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。 氏 名 ㊞
身元引受人. 8. 緊急時における対応
身元引受人. 契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。 ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第 2１条参照） 当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。 また、引渡しにかかる費用については、ご契約者または残置物引取人にご負担いただきます。 ※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。 ご契約者が当施設を利用中に病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡する等の措置を講じるとともに、ご家族等の連絡先にもご連絡いたします なお、ご家族の連絡先に変更が生じた場合は、速やかに当施設までご連絡下さい。 主治医 利用者の主治医 所属医療機関名称 所属地及び電話番号 家族等 1 緊急連絡先の家族等 住所及び電話番号 家族等 2 緊急連絡先の家族等 住所及び電話番号 家族等 3 緊急連絡先の家族等 住所及び電話番号 介護保険者 （介護保険証発行市町村） 事故発生時には速やかに事故にあった利用者の家族、市町村に対して連絡を行う等の必要な措置を講じ、賠償すべき事故が発生したときには、損害賠償を速やかに行います。
身元引受人. 身元引受人）第 22 条
身元引受人. 住 所 氏 名 印 電話番号 （ ） 【連帯保証人】住 所 氏 名 印 電話番号 （ ） 【事 業 者】 事業者名 社会福祉法人太田福祉記念会 特別養護老人ホーム玉川ホーム（介護老人福祉施設） （介護保険事業所番号 ０７７０３００４３２）住 所 福島県郡山市熱海町玉川字阿曽沢１１番地１
身元引受人. ①契約の締結にあたり、身元引受人を立てていただくこととなります。