Rollstuhl-Erhebungsbogen/Erprobungsbericht zur Lageranfrage. (Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben der Lageranfrage beilegen; nur erforderlich bei Erstversorgung, Wechsel der Produktart, Folgeversorgung nach Wohnortwechsel und/oder wenn zusätzliches Zubehör beantragt wird.) Wohnung Straße Wohn-/Pflegeheim Beruf Sport Pflege Versicherter: Name, Vorname: Versicherten-Nr. oder Geb.-Datum: Vorgesehener Einsatzbereich (Mehrfachnennung möglich): Die Wohnung befindet sich im Erdgeschoss Obergeschoss Der Zugang ist barrierefrei? ja nein, es müssen Stufen überwunden werden Ein Aufzug ist vorhanden? ja nein Die kleinste Türbreite der Wohnung, welche durchfahren werden muss: cm Eine wetterfeste und diebstahlsichere, verschließbare Unterstellmöglichkeit ist vorhanden? nein / ja, in eigener Wohnung ja, genaue Ortsbeschreibung: __ noch nicht, ist aber bereits in Umsetzung Diese Unterstellmöglichkeit kann vom Versicherten selbstständig erreicht werden: Ja Nein Körpergewicht: Körpermaße im Sitzen: Rollstuhlmaße: Gesäßbreite: Oberschenkellänge: Unterschenkellänge: Rückenhöhe (bis Scapula): Der/die Versicherte ist ohne Gehhilfe gehfähig? ja, Entfernung ca.: m nein Der/die Versicherte ist mit einer Gehhilfe gehfähig? ja, Entfernung ca.: m nein Der/die Versicherte ist selbstständig in der Lage, einen manuellen Rollstuhl in ebenem Gelände mittels Handantrieb (und/oder) Fußantrieb anzutreiben Entfernung ca.: m Der/die Versicherte ist nur auf längeren Strecken auf einen Rollstuhl angewiesen Der/die Versicherte wird nur auf längeren Strecken durch eine Begleitperson geschoben. Der Rollstuhl wird Stunden am Tag in der Woche im Monat benutzt. Folgende krankheits-, bzw. behinderungsbedingten Fehlhaltung und/oder Bewegungseinschränkungen liegen vor, die aus Ihrer Sicht in die Auswahl der Versorgung mit eingeflossen sind? _ Funktionseinschränkung: der Arme/Hände: Rechts: ja nein Links: ja nein der Beine: Rechts: ja nein Links: ja nein andere Funktionseinschränkungen, bzw. Erläuterung: keine oder ungenügende Rumpfstabilität keine oder ungenügende Kopfkontrolle Spasmen Hemiplegie Tetraplegie Skoliose Kyphose Amputationen: Kontrakturen (Gelenke und Grad der Einschränkung bitte nennen): Ort/Datum Name des Reha-Fachberater in Druckbuchstaben, Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass mich der Leistungserbringer umfassend bezüglich der Datenerhebung und Datenweiterleitung aufgeklärt hat. Datum Unterschrift des Versicherten
