Erprobungsbericht. (erforderlich bei Erstversorgungen, Wechsel der Produktart sowie Folgeversorgungen nach Wohnortwechsel) Die Erprobung beinhaltet mindestens die Probefahrt mit Zielsetzung der selbstständigen Nutzung des Hilfsmittels im vorgesehenen Anwendungsbereich des häuslichen Umfeldes (Innen-/Außenbereich), inklusive der Erprobung ggf. weiterer behinderungsbedingt erforderlicher Funktionen. Bei der Erprobung verwendetes Hilfsmittel: XXX.Xx.: . . ._ Modell: Hersteller: Die Erprobung fand im häuslichen Umfeld statt: ja nein, weil: Erprobungszeitraum: <1 Std. >1 Std. : Die Nutzung ist uneingeschränkt möglich. / eingeschränkt möglich, nicht möglich, weil: Bemerkungen: Ort/Datum Name des Reha-Fachberater in Druckbuchstaben, Unterschrift Hiermit bestätige ich die erfolgreiche Erprobung mit einem elektrisch betriebenen Krankenfahrzeug in meinem häuslichen Umfeld. Dabei konnte ich den das elektrisch betriebene Krankenfahrzeug ohne fremde Hilfe im Bereich: Wohnung/Heim Außenbereich/Straße bergiges Gelände bedienen und sicher steuern. Die Erprobung fand nicht im häuslichen Umfeld statt, weil: Ort/Datum Unterschrift des Versicherten
Erprobungsbericht. (erforderlich bei Rollstühlen mit Stehvorrichtung, Doppelgreifreifen-, Einarmhebelantrieb. Für manuelle Rollstühle mit elektrischen Zusatzantrieben verwenden Sie Anlage 4b) Die Erprobung beinhaltet mindestens die Probefahrt mit Zielsetzung der selbstständigen Nutzung des Hilfsmittels im vorgesehenen Anwendungsbereich des häuslichen Umfeldes (Innen-/Außenbereich), inklusive der Erprobung ggf. weiterer behinderungsbedingt erforderlicher Funktionen. Bei der Erprobung verwendetes Hilfsmittel: XXX.Xx.: . . ._ Modell: __ Hersteller: Die Erprobung fand im häuslichen Umfeld statt: ja nein, weil: Erprobungszeitraum: <1 Std. >1 Std. : Die Nutzung ist uneingeschränkt möglich. / eingeschränkt möglich, nicht möglich, weil: Bemerkungen: Ort/Datum Name des Reha-Fachberater in Druckbuchstaben, Unterschrift Hiermit bestätige ich die erfolgreiche Erprobung eines Rollstuhls in meinem häuslichen Umfeld. Dabei konnte ich den Rollstuhl mit Stehvorrichtung, Doppelgreifreifen, Einarmhebelantrieb ohne fremde Hilfe im Bereich Wohnung/Heim Außenbereich/Straße anwenden. Die Erprobung fand nicht im häuslichen Umfeld statt, weil: Die Stehvorrichtung wird für benötigt. Ort/Datum Unterschrift des Versicherten Treppensteighilfen dürfen nur von eingewiesenen Personen bedient werden, die in die Handhabung eingewiesen wurden, rückwärts Treppen steigen können und ausreichend kräftig sind, um das Gerät sicher zu halten. Der Be- trieb durch nicht eingewiesene Personen ist ausdrücklich untersagt. Eine zweite Sicherungsperson wird zum Befahren von Treppen dringend empfohlen. Da Bedienungsfehler zu schweren Körperverletzungen durch Stürze führen können, ist es der AOK Baden-Württemberg wichtig, dass be- reits vor der Antragstellung eine ausführliche Einweisung der Bedien- und Sicherungspersonen stattgefunden hat. Treppensteighilfen dürfen nur auf baulich geeigneten Treppen eingesetzt werden. Daher ist eine Erprobung nur bei Ihnen zu Hause möglich. Die Bedienperson sowie die dringend empfohlene Sicherungsperson müssen für den regelmäßigen Gebrauch der Treppensteighilfe zur Verfügung stehen. Andere Personen dürfen das Gerät nicht verwenden. Die eingewiesene Person bestätigt, dass Sie für die Bedienung der Treppensteighilfe regelmäßig zur Verfügung steht und durch selbständige Bedienung die Treppe mit der beantragten Treppensteighilfe mindestens zweimal sicher und vorschriftsgemäß laut den Herstellerangaben bestiegen wurde. Die Treppe ist: Die Treppe ist: in der Wohnung außerhalb der Wohnung sonstige...