Condiciones Generales Contigo Senior

Índice

Título I. Título II.

Título III.

Artículo 1.

Artículo 2.

Artículo 2.1

Artículo 2.2

Artículo 2.3

Artículo 3

Artículo 4

Título IV.

Artículo 5.

Cuadro resumen de coberturas. 1

Definiciones. 2

Objeto de la póliza. 4

Objeto 4

Definición de los riesgos cubiertos 4

Cobertura de accidente 4

Cobertura de salud 9

Servicios adicionales 14

Exclusiones aplicables a las coberturas 14

Deber de declaración del tomador y asegurado 16

Primas. 18

Primas 18

Artículo 6. Revalorización anual automática y condiciones de renovación 18

Título V.

Artículo 7.

Título VI.

Artículo 8.

Título VII.

Artículo 9.

Artículo 10.

Artículo 11.

Artículo 12.

Artículo 13.

Artículo 14.

Artículo 15.

Artículo 16.

Artículo 17.

Artículo 18.

Artículo 19.

Artículo 20.

Artículo 21.

Modificaciones de la póliza. 19

Modificación de coberturas y capitales asegurados 19

Descuento por fidelización. 19

Descuento por fidelización 19

Regulación y funcionamiento de la póliza. 20

Bases de la póliza 20

Eficacia y duración de la póliza 20

Aceptación de la póliza 20

Cancelación de la póliza 20

Pago de las prestaciones 21

Inembargabilidad de las prestaciones 22

Prescripción 22

Duplicado de la póliza 22

Comunicaciones 22

Legislación aplicable y jurisdicción 23

Instancias de reclamación 23

Impuestos 24

Riesgos extraordinarios cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros 24

Contigo Senior es la nueva solución de protección de Nationale-Nederlanden, con la que acompañamos a nuestros clientes durante la mejor etapa de su vida, para que puedan seguir disfrutando a su ritmo, ayudándoles a prevenir y solucionar cualquier imprevisto de salud y accidente.

Un seguro muy completo que vela por su protección económica, independencia y bienestar, con el que ayudamos a nuestros clientes a cuidar de lo que más importa.

En estas Condiciones Generales encontrará, entre otro tipo de información, una descripción completa de todas las coberturas, exclusiones y delimitaciones que tiene este producto. Para conocer las coberturas que usted ha contratado, así como sus capitales, revise las últimas Condiciones Particulares o suplementos en vigor.

Título X. Xxxxxx Resumen de Coberturas

Resumen de las coberturas y límites

Coberturas

Edad mínima contratación

Edad máxima contratación

Vencimiento de póliza

Accidente

Salud

Cobertura de accidente

Límites por anualidad del seguro

Capital: Indemnización de una cantidad fija Según lesión incluida en baremo

Servicios:

Auxiliar de ayuda a domicilio Tareas domésticas del hogar Cuidado y asistencia personal

Profesionales a domicilio bajo prescripción médica

Fisioterapia Enfermería Podología Logopedia

Atención psicológica telefónica

Según lesión incluida en baremo, con un límite máximo de 200 horas

20 sesiones (entre todas las terapias)

Acompañamiento a citas médicas 5 servicios

Acompañamiento noches de hospitalización 5 servicios

Peluquería a domicilio 5 servicios

Auxiliar a domicilio para cuidar a las personas dependientes del asegurado*

30 horas

Desplazamiento de un familiar para cuidar a las personas dependientes

del asegurado*

Incluido (desplazamientos en España)

Cuidado animales domésticos en residencias

Hasta 2.000€ de estancia en residencia y cuidados y hasta 300€ en gastos veterinarios por urgencias

Botón de emergencia - teleasistencia Hasta 3 meses consecutivos

*Estos servicios son incompatibles entre sí.

Cobertura de salud

Límites por anualidad del seguro

Consultas presenciales

Consultas ilimitadas en medicina familiar y geriátrica Consultas en el resto de las especialidades Podología

Ecografía de próstata/mamografía

Ilimitado

5 consultas

12 consultas

1 prueba

Consultas telefónicas

Urgencias 24 h. Prevención de la salud

Cobertura dental

Consulta de odontología general (exploración y diagnóstico) Higiene bucodental

Extracción de pieza simple

Extracción restos radiculares Consulta en caso de urgencia Escáner intraoral

Ilimitado Ilimitado

Incluido Incluido

No incluida extracción de pieza cordal (muela del juicio)

Incluido Incluido Incluido

Servicio de asesoramiento, asistencial y sociabilidad Incluido

Servicios adicionales

Límites por anualidad del seguro

Auxiliar a domicilio por hecho generador de salud (inmovilización,

intervención, hospitalización)

20 horas

Envío de medicamentos a domicilio desde la farmacia 10 envíos

Título II. Definiciones

En esta póliza de seguro se entiende por:

Compañía: Nationale-Nederlanden Generales, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.E., que está bajo la supervisión y control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSYFP) y se rige por las leyes españolas, y específicamente por la normativa de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras. Nationale- Nederlanden Generales tiene su domicilio en la Xxxxxxx xx Xxxxxxxx 00, xx Xxxxxxxxxx, Xxxxxx.

Xxxxxxx: es quien suscribe esta póliza con la Compañía y que se obliga al pago de la prima, correspondiendo a él todos los derechos y obligaciones de la póliza, salvo aquellos que correspondan expresamente al Asegurado o a los beneficiarios.

Asegurado: la persona física residente fiscal en territorio español, sobre cuya vida se contrata el seguro. Para este contrato, se acuerda que no podrán ser asegurados las personas que, en el momento de la emisión del contrato, sean menores de 55 años o mayores de 80 años.

Beneficiario: es la persona con derecho a recibir las prestaciones aseguradas. Para las garantías de esta póliza el beneficiario será siempre el propio Xxxxxxxxx.

Fecha de efecto: es la convenida para el inicio de la eficacia de la póliza. Figura en las Condiciones Particulares de la póliza.

Póliza: está formada por los siguientes documentos:

• Solicitud del Seguro

• Cuestionario de salud

• Condiciones Particulares, que individualizan el riesgo

• Condiciones Generales, que definen y delimitan las coberturas, su objeto y contenido

• Condiciones Limitativas, que recalcan las exclusiones del producto

• Suplementos posteriores a la emisión de la póliza

Prima: es el precio del seguro a cuyo pago se obliga el Tomador, siendo a su cargo los impuestos y recargos legales repercutibles en cada momento, con la duración y frecuencia de pago elegida.

Capital asegurado: es la cantidad establecida en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Baremo anexo a las mismas, que anualmente se remite actualizado por la Compañía, y que representa la cuantía de la indemnización para cada una de las coberturas contratadas.

Baremo de indemnización: relación de lesiones de causa accidental en función de las cuales el Asegurado será indemnizado con un capital asegurado. Viene recogido en las Condiciones Particulares de la póliza y, transcurrida la primera anualidad, se actualiza por la Compañía para incluir los capitales revalorizados según lo establecido en el Artículo 6 de este documento.

Siniestro: es la ocurrencia de uno de los riesgos asegurados, por la que la Compañía tiene la obligación de indemnizar y/o prestar los servicios estipulados en póliza, dentro de los límites y con las exclusiones pactadas en el contrato. El conjunto de los daños derivados de un mismo evento constituye un solo siniestro.

Accidente: se entiende por accidente toda lesión corporal debida a la acción directa de un acontecimiento externo, súbito, violento y ajeno a la voluntad del Asegurado.

También se considera accidente y siempre que se mantenga en línea con la definición del párrafo anterior:

1. Las lesiones internas producidas por la penetración, por causa accidental, de objetos o polvo por vía digestiva, respiratoria, ojos u oídos.

2. El envenenamiento agudo por gases, vapores, substancias sólidas o líquidas, con la excepción del uso de medicamentos, drogas, estimulantes y bebidas alcohólicas o cualquier otra substancia de la que se puede esperar consecuencias dañosas. También se exceptúan las intoxicaciones alérgicas, bacterianas o virales, sin perjuicio de lo determinado en los puntos 3 y 4.

3. La intoxicación por sustancias que contienen gérmenes patógenos, si penetran en el cuerpo con motivo de una caída involuntaria en agua o en cualquier otra substancia líquida o sólida.

4. La infección de heridas, la septicemia y otras enfermedades infecciosas, cuando pueda determinarse que la infección ha penetrado por lesiones sufridas en accidente cubierto por la póliza.

5. La asfixia, producida de forma accidental, por emanaciones de gases o vapores o por inmersión.

6. La congestión, insolación y congelación, producidas a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.

7. La inanición, deshidratación, agotamiento o las quemaduras producidas por el sol, cuando sean consecuencia del aislamiento provocado por un acontecimiento imprevisto, como naufragio o aterrizaje forzoso.

8. Las agravaciones o complicaciones de lesiones sufridas en accidente, ocasionadas en la prestación de primeros auxilios o en los tratamientos necesarios cuando sean prescritos por un médico

9. Las agresiones, los atentados, el asalto, maltrato, homicidio o asesinato en cualquiera de sus formas.

En ningún caso podrá considerarse accidente aquel padecimiento cuya causa no se pueda ubicar en el tiempo como un hecho súbito y externo, como los padecimientos que se encuentren en el ámbito de las enfermedades.

Médico o facultativo: Doctor o Licenciado en medicina legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

Profesión habitual: es la profesión declarada por el Asegurado en la solicitud de seguro o comunicada a la Compañía en un momento posterior y a la que el trabajador dedicaba su actividad profesional fundamental en el momento del siniestro.

Hecho generador de salud: se considera este hecho cuando el Asegurado requiere de una hospitalización de más de 48 horas, o se encuentra inmovilizado en su domicilio durante más de 5 días por convalecencia con baja médica o documento equivalente certificado.

Residente fiscal en España: una persona física es residente fiscal en territorio español cuando se dé cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. Que permanezca más de 183 días durante el año natural en territorio español. Para determinar este período de permanencia en territorio español se computarán las ausencias esporádicas salvo que el contribuyente acredite su residencia fiscal en otro país. En el supuesto de países o territorios de los calificados como paraíso fiscal, la Administración tributaria podrá exigir que se pruebe la permanencia en el mismo durante 183 días en el año natural.

2. Que radique en España el núcleo principal o la base de sus actividades o intereses económicos de forma directa o indirecta.

3. Que residan habitualmente en España el cónyuge no separado legalmente y los hijos menores de edad que dependan de esta persona física. Este tercer supuesto admite prueba en contrario.

Título III. Objeto de la póliza

Artículo 1. Objeto.

El objeto de la póliza son las siguientes coberturas:

• Accidente

• Salud

La ocurrencia de cualquiera de las coberturas no cancela el contrato, excepto si se alcanza el límite de capital indemnizado por la cobertura de accidente; en ese caso, la póliza quedará cancelada.

Cuando la póliza entre en vigor el Asegurado deberá tener entre 55 y 80 años, siendo además necesario:

a. Ser persona física.

b. Cumplir con las afirmaciones del cuestionario de salud manifestadas por el Asegurado en la cotización del seguro.

c. Ser residente en España.

Artículo 2. Definición de los riesgos cubiertos

En este artículo se describen cada uno de los riesgos cubiertos por la póliza indicando asimismo los hechos que se excluyen para cada uno de ellos.

Las coberturas contratadas y sus capitales asegurados constan en las Condiciones Particulares de la póliza. Artículo 2.1 Cobertura de Accidente

¿Qué es?

Se considera accidente toda acción fortuita, violenta e imprevisible originada por un agente externo, independientemente de la voluntad del Asegurado, que le cause heridas o lesiones corporales, internas o externas. También se consideran accidente las casuísticas incluidas en la definición contemplada en el título II de este documento.

¿Qué cubrimos?

El accidente sufrido por el Asegurado durante la vigencia de la póliza y cuando las consecuencias del mismo deriven en los diagnósticos de las lesiones recogidas en el Baremo, de acuerdo con las delimitaciones y exclusiones aplicables al contrato. El Baremo se incluye en las Condiciones Particulares de la póliza. La indemnización, en caso de lesión por accidente incluida en el baremo, está compuesta por un capital fijo más un número de horas estipuladas de un auxiliar a domicilio, en función del diagnóstico concreto.

La Compañía podrá modificar el Baremo notificándoselo previamente con dos meses de antelación a la fecha de renovación de la póliza.

Asimismo, el Asegurado, siempre que sufra un accidente cuya lesión esté incluida en el baremo indicado y el siniestro sea aceptado por la Compañía, tendrá a su disposición los servicios descritos en los apartados del 2 al 9. Estos servicios son adicionales a los servicios del punto 1 “Auxiliar a domicilio” y podrán solicitarse siempre que la Compañía haya aceptado el siniestro de accidente objeto de esta póliza.

1. Auxiliar a domicilio

• Para tareas básicas del hogar. Envío de un auxiliar a domicilio para ayudar al Asegurado con las siguientes tareas:

Descripción Tareas

Limpieza del hogar Xxxxxxx y recados

Lavandería

Elaboración de comidas

Limpieza general de mantenimiento

Compras y recados de primera necesidad. Queda excluido el coste de la compra.

Lavado, secado y planchado de ropa y limpieza xxx xxxxxxx.

Preparación de una comida diaria al Asegurado y a aquellas personas dependientes que convivan en el domicilio familiar.

Cuidado de mascotas en el domicilio

del Asegurado

Dispensa de comida, paseo y visita al veterinario siempre que sea

necesario o estuviese planificado. Limitado perros y gatos.

Cuidado de plantas en el domicilio del Asegurado

La compañía organizará y asumirá el coste de un profesional que riegue las plantas siguiendo las instrucciones del Asegurado. Queda excluido el cuidado xx xxxxxxxx y zonas ajardinadas.

• Para asistencia personal. Envío de un auxiliar de asistencia personal para la atención al Asegurado (al margen de las tareas domésticas), cuando precise de cuidados de carácter personal como:

Descripción Tareas

Acompañamiento del Asegurado

Alimentación y medicación

Apoyo en acciones básicas de su vida diaria como aseo personal, baño, ayuda en la comida, cambio de ropa, calzado, pequeños paseos, acompañamiento al médico, acompañamiento en el domicilio.

Transferencias, traslados y movilización dentro del hogar. Fomento de los hábitos de higiene y orden.

Ayuda para la ingestión de alimentos.

Ayuda en la toma de medicación prescrita por el centro de salud

En ningún caso esta garantía deberá entenderse como prestaciones de personal sanitario en el domicilio tales como Enfermería, Especialidades Médicas, Fisioterapia, Rehabilitación, Ergoterapia, etc.

Se establece un límite máximo de horas por accidente a disposición del Asegurado en función del diagnóstico médico. Dicho límite está indicado en el Baremo que consta como Anexo I a las Condiciones Particulares.

El máximo de horas estipuladas para los servicios de auxiliar a domicilio es de 200 horas por cada anualidad del seguro a razón de un mínimo de 2 horas continuas por día. Estas horas serán distribuidas durante un periodo máximo de un mes.

El plazo máximo para la tramitación de la solicitud del servicio será de 48h de lunes a viernes (excluyendo festivos). En dicho plazo, la Compañía indicará al Asegurado la fecha de inicio del servicio.

Este servicio incluye exclusivamente la prestación del mismo y el desplazamiento del profesional. Cualquier otro gasto adicional no está cubierto por el contrato.

2. Acompañamiento a cita médica. En caso de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado podrá solicitar el envío de un profesional según detalle:

Prestación Descripción

Acompañamiento a cita médica

Servicio de acompañamiento por un profesional y servicio de

traslado para la ida y la vuelta a su cita médica en un radio de 20km.

Se establece un límite máximo de 5 servicios de ida y vuelta por cada anualidad del seguro a disposición del Asegurado.

Esta cobertura incluye exclusivamente el servicio y el desplazamiento del profesional y el traslado a la cita médica. Cualquier otro gasto adicional no está cubierto por el contrato.

3. Sesiones de profesionales. En caso de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado podrá solicitar el servicio de un profesional colegiado para asistencia en el domicilio del Asegurado para la realización de los siguientes tratamientos, prescritos previamente por un profesional médico y directamente relacionado con el siniestro aceptado.

Tratamiento Descripción

Rehabilitación/Fisioterapia

Sesiones de 1 hora de duración.

Enfermería

Podología Logopedia

Realización de curas. No incluye el material necesario.

Sesiones de 45 minutos de duración. Sesiones de 45 minutos de duración.

Atención psicológica telefónica Orientación y asesoramiento de tipo psicológico para conseguir una

mejora de su estado psicológico/emocional. Este servicio se realizará telefónicamente y no diagnosticará ni prescribirá ningún tipo de tratamiento. Duración: 45 minutos.

Se proporcionará el número de sesiones prescritas por el profesional médico con un límite máximo de 20 sesiones por anualidad del seguro. Dicho límite es conjunto para todos los tratamientos.

Esta cobertura incluye exclusivamente el servicio y el desplazamiento del profesional. Cualquier otro gasto adicional no está cubierto por el contrato.

4. Cuidado de animales domésticos en residencia. En caso de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado podrá solicitar los servicios de una residencia que se encargará del cuidado de sus animales domésticos. Este servicio está limitado a perros y gatos.

Incluye las siguientes prestaciones:

Prestación

Transporte desde domicilio (ida y vuelta)

Alojamiento

Alimentación

Baño antes de salir de la residencia

Se establece un límite máximo de 2.000€ por cada anualidad del seguro.

Este límite anual puede ampliarse en 300€ adicionales en caso de urgencia médica de la mascota que precise la intervención de un veterinario.

El plazo máximo para la tramitación de la solicitud del servicio será de 72h de lunes a viernes (excluyendo festivos). En dicho plazo, la Compañía indicará al Asegurado la fecha de inicio del servicio.

5. Servicio de peluquería a domicilio. En caso de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado podrá solicitar los servicios de un peluquero en su domicilio.

Prestación Descripción

Peluquería a domicilio

Lavado y corte

Se establece un límite máximo de 5 sesiones por cada siniestro cubierto a realizar durante los 3 meses posteriores a la aceptación del siniestro.

6. Acompañamiento durante hospitalización (noches tranquilas). En caso de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado podrá solicitar el envío de un auxiliar especializado que le acompañará durante las noches de hospitalización, para periodos de hospitalización superiores a 48 horas y con un máximo de 8 horas por noche.

7. Auxiliar a domicilio para cuidar a las personas dependientes del Asegurado. En caso de un accidente cubierto por la póliza, se enviará un auxiliar de ayuda a domicilio para el cuidado de las personas dependientes del Asegurado, que convivan en el mismo domicilio y se encuentren en situación de dependencia según la legislación vigente. Se incluyen hasta un máximo de 30 horas por anualidad del seguro a razón de un mínimo de 2 horas continuas por día.

8. Desplazamiento de un familiar para el cuidado de las personas dependientes del Asegurado. En caso de un accidente cubierto por la póliza, se facilitará el traslado del familiar designado por el Asegurado hasta el domicilio del mismo en avión de línea regular (clase turista), tren (1ª clase) o taxi, para el cuidado de las personas dependientes del Asegurado, que convivan en el mismo domicilio, y se encuentren en situación de dependencia según la legislación vigente. Incluye billete de ida y vuelta para desplazamientos en España.

Los servicios 7 y 8 son excluyentes entre sí.

9. Botón de teleasistencia. En caso de un accidente cubierto por la póliza y que haya dado a lugar a la prestación de auxiliar a domicilio, el Asegurado podrá solicitar una prestación de Teleasistencia (botón de emergencia) por un plazo máximo de 3 meses por cada siniestro aceptado.

Para más detalle de como acceder a todos estos servicios consultar el anexo I de este documento.

¿Cómo lo cubrimos?

Una vez que la Compañía haya aceptado el siniestro, se abonará en un pago único el importe de la cantidad estipulada en Baremo para dicha lesión y el cliente podrá solicitar los servicios a asociados a esta cobertura.

En el Anexo I de las Condiciones Particulares está disponible el baremo aplicable a la cobertura de Accidente.

Para entender cómo funciona el pago de la prestación de accidente es importante tener en cuenta las siguientes reglas:

1. Límite máximo de indemnización por siniestros aceptados en una misma anualidad del seguro: 100.000

€. Si como consecuencia de varios siniestros se alcanzase este límite, el importe del último siniestro a indemnizar se reducirá en la cuantía necesaria para no superar dicho límite.

2. Límite máximo de indemnización total durante toda la vigencia del seguro: 300.000€. Cuando, como consecuencia de varios siniestros, el importe total indemnizado desde la entrada en vigor de la póliza de seguro alcance los 300.000 € se cancelará la póliza. Si como consecuencia de varios siniestros se alcanzase el límite anteriormente descrito, el importe del último siniestro a indemnizar se reducirá en la cuantía necesaria de tal forma que en ningún caso se supere dicho límite.

3. Cuando, como consecuencia de un mismo accidente se originen en el Asegurado varios diagnósticos de los que componen el Baremo, la indemnización será la correspondiente al del diagnóstico de mayor importe y las horas de auxiliar a domicilio de mayor duración.

Para entender el funcionamiento ponemos algunos ejemplos con capitales orientativos según el baremo de la primera anualidad:

• Caso 1: sufre un accidente y la lesión diagnosticada es una quemadura considerada de 2º grado.

Indemnización de capital: 4.000€ Horas de auxiliar a domicilio: 20h

Además, podrá solicitar los servicios anteriormente descritos en los puntos del 2 al 9. Por ejemplo, enfermería, peluquería a domicilio, etc.

• Caso 2: sufre un accidente y la lesión diagnosticada es una fractura de tarso o metatarso

Indemnización de capital: 2.500€ Horas de auxiliar a domicilio: 60h

Además, podrá solicitar los servicios anteriormente descritos en los puntos del 2 al 9. Por ejemplo, activación del servicio de teleasistencia, fisioterapia, etc.

• Caso 3: sufre un accidente y es diagnosticado con varias lesiones (fractura con luxación de rodilla y fractura con luxación de cadera)

Capital en baremo por fractura con luxación de cadera: 15.000€ Horas de auxiliar a domicilio: 80h

Capital en baremo por fractura con luxación de rodilla: 20.000€ Horas de auxiliar a domicilio: 60h

Indemnización por el diagnóstico de mayor importe: 20.000€ Horas de auxiliar a domicilio de mayor duración: 80h

Además, podrá solicitar los servicios anteriormente descritos en los puntos del 2 al 9. Por ejemplo, activación del servicio de acompañamiento en hospitalización, cuidado de animales domésticos, etc.

¿Qué no cubrimos?

Aquellos hechos que se describen en el artículo 3 de estas Condiciones Generales.

Artículo 2.2 Coberturas de salud

¿Qué cubrimos?

La prestación de los servicios para la prevención y cuidado de la salud del Asegurado detallados a continuación, cualquiera que sea la causa que la haya provocado y de acuerdo con las delimitaciones y exclusiones aplicables al contrato.

La asistencia se prestará de conformidad con la normativa sanitaria que resulte de aplicación por profesionales con suficiente titulación para cada servicio específico pertenecientes al cuadro médico concertado correspondiente a esta cobertura. Cuando en la población donde se encuentre el Asegurado no exista alguno de los servicios que son objeto de cobertura por esta póliza, serán facilitados en la provincia donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado.

Para acceder a la prestación, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta digital o física. Igualmente, el Asegurado estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad, si le fuese requerido.

La Compañía garantiza la prestación de la asistencia sanitaria en los términos establecidos en la póliza, no quedando vinculada por las decisiones que puedan adoptar profesionales pertenecientes o no a su cuadro médico y que no sean objeto de dicha cobertura asegurada. La Asistencia Sanitaria será prestada por SANITAS S.A. de Seguros.

Las prestaciones sanitarias cubiertas son las siguientes:

• Consultas presenciales ilimitadas de medicina familiar y/o geriátrica

• 5 consultas presenciales por anualidad del seguro del resto de especialidades que son objeto de esta póliza

• 12 sesiones de podología por cada anualidad del seguro

• 1 mamografía o 1 ecografía de próstata por cada anualidad del seguro

• Consultas telefónicas:

- Consultas urgencias médicas 24 horas

- Consultas multiespecialidad: programas para la prevención de la salud

• Servicio de asesoramiento, asistencial y de sociabilidad de mayores

• Cobertura dental

Consultas presenciales ilimitadas en medicina familiar/geriátrica: Comprende la asistencia médica exclusivamente en consulta, durante los días y horas establecidas al efecto por el facultativo. Asimismo, dispone de servicio de enfermería en consulta, sólo previa prescripción de un médico incluido en el cuadro médico de Sanitas para este producto.

No están incluidas las consultas a domicilio.

Especialidades médicas: El Asegurado dispone de 5 consultas por anualidad del seguro que podrá utilizar en cualquiera de las siguientes especialidades médicas o de atención psicológica, dentro de los límites establecidos en el condicionado de la póliza para cada respectiva cobertura asegurada.

• Alergología

• Aparato Digestivo

• Cardiología

• Dermatología

• Endocrinología

• Ginecología y Obstetricia

• Medicina Interna

• Nefrología

• Neumología

• Neurología

• Oftalmología

• Oncología Médica

• Otorrinolaringología

• Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen

• Rehabilitación: comprende las consultas encaminadas al diagnóstico, valoración y prescripción de los tratamientos de fisioterapia.

• Reumatología

• Traumatología

• Urología.

• Psiquiatría

Otros servicios asistenciales:

• Psicología: Comprende la atención psicológica de carácter individual prescrita por Xxxxxxxxxxx, Médicos Asesores de Salud Familiar o Pediatras del cuadro médico de este producto y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica.

Así mismo comprende el diagnóstico psicológico simple. el diagnóstico de los test psicométricos con la salvedad de que el coste de los test será por cuenta del Asegurado.

Se excluye el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiatría.

El servicio deberá ser autorizado por la Compañía previamente a su realización.

• Nutrición: El acceso a esta especialidad tendrá que ser prescrito por especialistas en endocrinología, oncología, medicina interna, o geriatría. Se cubre cuando existe una patología médica (pacientes oncológicos, diabetes, problemas de obesidad con IMC>30 o trastorno alimentario severo).

• Fisioterapia: Está comprendida únicamente con carácter ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato locomotor, considerando como tales exclusivamente aquellas estructuras del cuerpo humano que realizan la función de locomoción o desplazamiento, no aquellas por tanto como la articulación temporo-mandibular o la pared/musculatura abdominal que no realizan dicha función, y siempre que no se trate de un proceso crónico (más de 6 meses de evolución o degenerativo), hasta la mayor recuperación funcional posible del paciente, determinada por su médico rehabilitador y realizada por fisioterapeutas titulados y colegiados.

Limitado a 10 sesiones como máximo por anualidad del seguro. Queda excluida la rehabilitación de origen neurológico, la atención temprana, la terapia ocupacional, rehabilitación del suelo pélvico, rehabilitación cardíaca en régimen ambulatorio, rehabilitación respiratoria, rehabilitación de la articulación temporomandibular, la rehabilitación vestibular, rehabilitación en medios acuáticos, rehabilitación oftalmológica o aquellas que usen equipamiento robótico. Queda excluido cualquier tipo de tratamiento de fisioterapia a domicilio. Quedan excluidos los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando hayan conseguido la recuperación funcional, o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento, así como la rehabilitación neuropsicológica o estimulación cognitiva.

El asegurado podrá acudir libremente a las consultas de los facultativos especialistas que forman parte del cuadro médico concertado con Sanitas para este producto.

La acreditación de los actos y servicios correspondientes a una especialidad médica, es decir, los servicios que puede realizar un profesional sanitario de dicha especialidad, está basada en la Clasificación Terminológica y Codificación de Actos y Técnicas Médicas (Nomenclátor) de la Organización Médica Colegial de España.

Podología: Se cubre exclusivamente quiropodia entendiendo como tal el tratamiento para la eliminación de callosidades y alteraciones en las uñas de los pies practicado por un podólogo.

Limitado a 12 sesiones como máximo del tratamiento por anualidad del seguro.

Pruebas diagnósticas: 1 mamografía o 1 ecografía de próstata por anualidad del seguro.

No se incluye ninguna otra prueba diagnóstica, métodos terapéuticos, hospitalización o intervenciones quirúrgicas ni ninguna especialidad no mencionada anteriormente.

Consultas telefónicas:

• Consultas por urgencias médicas 24 horas: Se trata de un servicio a distancia que comprende la atención informativa facilitada por un equipo médico, que asesorará al Asegurado sobre sus preguntas de carácter médico, tratamientos, medicación, lectura de análisis, etc. las 24 horas del día, los 365 días al año sin necesidad de cita previa.

A través del servicio el Asegurado no podrá elegir el facultativo, sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta.

La vía telefónica no sustituye en ningún caso a la consulta presencial, sino que, sirve exclusivamente como herramienta auxiliar en el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente, motivo por el cual el facultativo puede requerir al Asegurado para que acuda a consulta presencial en aquellos casos que lo considere oportuno.

• Consultas para la prevención de la salud (programas de salud): Consultas ilimitadas diseñadas para facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y personalizada, exclusivamente por vía telefónica y siempre con cita previa.

Dichos programas preventivos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de los clientes a través de la adopción de hábitos saludables. Algunos de estos programas son: enfermedades crónicas, cuidado del suelo pélvico, gestión del estrés, nutrición, psicología, gimnasia de la mente, envejecimiento saludable, etc.

Los programas para la prevención de la salud podrán ser modificados por SANITAS por lo que podrá consultar los programas actualizados disponibles y el detalle de los mismos en su área privada de Mi Sanitas.

Servicios de asesoramiento, asistencial y de sociabilidad de mayores:

• Servicio de asesoramiento (un servicio por póliza): Tiene como finalidad facilitar al Asegurado información sobre su estado de salud y la posibilidad de obtener ayudas públicas. Este servicio comprende:

o Una valoración geriátrica integral de la situación del Asegurado que permite detectar los problemas, necesidades y capacidades.

o Asesoramiento, en base a la valoración realizada, que le ayude a elegir el recurso que mejor se adapte a sus necesidades (ayuda a domicilio, centro de día o residencia).

o Acompañamiento del mayor: una vez elegido el recurso, se le asesora y/o acompaña en la tramitación de ayudas públicas, ya sea para cuidador no profesional, ayuda económica para pagar la estancia de centro de día o residencia, o apuntarse a la lista de espera de plaza públicas.

• Servicio de sociabilidad: ofrece la supervisión de profesionales altamente cualificados que ayuden al Asegurado a participar de forma continua en actividades que fomentan sus relaciones interpersonales, repercutiendo positivamente en su salud. Este servicio comprende:

o Acceso a los centros de la red de Sanitas una vez a la semana. En el día que pase en el centro podrá asistir a talleres y actividades que se ofrezcan ese día en el centro siempre que sean de asistencia colectiva. Se excluyen las actividades individuales y el servicio de transporte al centro.

o Invitación a fiestas en centros de día y residencias de Sanitas.

o Invitación a excursiones: se ofrece la posibilidad de participar en una excursión al mes. Las condiciones de dicha excursión serán las fijadas por el centro en cada caso, pudiendo participar el Asegurado en aquella que elija, siempre que el centro tenga disponibilidad. El servicio de comida sólo se prestará cuando sea ofrecido por el centro y quedará excluido cuando se preste en restaurante o cafetería ajeno.

• Servicio asistencial: el Asegurado podrá elegir entre uno de los tres servicios indicados a continuación y tendrá derecho a una clase en grupo a la semana de rehabilitación, fisioterapia o gimnasia, dependiendo de la opción elegida, de las prestadas en los centros de día o residencias de la red de Sanitas. En este servicio quedan excluidas las sesiones o clases individuales.

o Rehabilitación: ofrece un plan de terapia física adecuado a las necesidades personales del Asegurado, tras realizarle una evaluación funcional previa.

o Fisioterapia preventiva: terapia física que pretende combatir o retardar los procesos involutivos de la edad y/o inactividad que pueden dar como resultado alteraciones de los órganos, aparatos y sistemas y aunque asintomáticos al principio, pueden evolucionar hasta lograr la incapacidad física del mayor.

o Gimnasia: consiste en un programa de acondicionamiento físico en el cual se pretende mejorar la salud física y mental del Asegurado, así como que mantenga su autonomía para realizar las actividades cotidianas y retrasar la aparición de las enfermedades asociadas a esta edad.

Estos servicios se podrán prestar dependiendo de la comunidad Autónoma donde resida el Asegurado

• Cobertura dental:

Las prestaciones aseguradas son las siguientes y serán prestadas en los centros de la red de Sanitas:

• Consulta de odontología general (exploración y diagnóstico)

• Higiene bucodental.

• Extracción de pieza simple.

• Extracción restos radiculares.

• Consulta en caso de urgencia.

• Escáner intraoral.

No está incluida la extracción de pieza cordal (muela del juicio).

Además, tiene a disposición un cuadro completo de servicios dentales a un precio reducido por ser Asegurado de esta póliza. Puede consultar estos servicios y los descuentos en https:// xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxx

¿Cómo lo cubrimos?

¿Qué no cubrimos?

Aquellos hechos que se describen en el artículo 3 de estas Condiciones Generales.

Artículo 2.3. Servicios adicionales

1. Auxiliar a domicilio por hecho generador de salud (no asociado a accidente):

En caso de que el Asegurado sufra un accidente no cubierto por la presente póliza o una enfermedad que le supongan la inmovilización en su domicilio por un periodo de tiempo superior a 5 días o la hospitalización durante más de 48 horas. En ambas situaciones es necesario acreditar la convalecencia mediante baja laboral, informe médico o documento similar.

La Compañía le prestará este servicio, cuyas condiciones, salvo el límite máximo de cobertura, se pueden verificar en el artículo 2.1, apartado 1. Auxiliar a domicilio (Para tareas básicas del hogar y para asistencia personal).

El límite máximo son 20 horas por anualidad del seguro a razón de un mínimo de 2 horas por día desde el primer día del suceso.

Esta garantía es incompatible con todas las descritas en la cobertura de Accidente.

2. Envío de medicamentos a domicilio desde la farmacia: este servicio cubre la búsqueda y el envío de medicamentos hasta el lugar en que se encuentre el Asegurado. Están excluidos los medicamentos termolábiles al requerir de un tratamiento especial en el transporte.

En caso de tratarse de un medicamento sujeto a prescripción médica, se recogerá la misma del domicilio del Asegurado o se solicitará que el Asegurado la envíe.

Se establece un límite máximo de 10 servicios por anualidad del seguro. El plazo máximo para prestar el servicio será de 3 horas desde que se recibe notificación del mismo.

La Compañía no se responsabiliza de aquellos medicamentos fuera de stock o retirados xxx xxxxxxx.

El coste de los medicamentos no está incluido.

Artículo 3. Exclusiones aplicables a las coberturas

3.1 Exclusiones comunes a todas las coberturas:

La Compañía no aceptará ninguna prestación de la póliza si se produce un siniestro por alguno de los siguientes supuestos:

• Los producidos como consecuencia directa o indirecta de la reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva o química.

• Los causados por temblor de tierra, erupción volcánica, inundación, huracán y todos aquellos que deriven de situaciones calificadas por el Gobierno como catástrofe o calamidad nacional.

• Los riesgos de carácter extraordinario sobre las personas, cubiertos o excluidos por el Consorcio de Compensación de Seguros de conformidad con la normativa vigente en cada momento.

3.2 Exclusiones aplicables solo a la cobertura de accidente:

La Compañía no asumirá ningún siniestro por la cobertura de Accidente si se produce por alguno de los siguientes supuestos:

• Cualquier diagnóstico médico no incluido en el Baremo, aunque sea causado por un accidente según se define en el Título II de las Condiciones Generales, así como los diagnósticos por analogía.

• Los diagnósticos realizados una vez transcurridos más de 18 meses desde la fecha de ocurrencia del accidente.

• Las consecuencias de accidentes producidos antes de la fecha de entrada en vigor del contrato de seguro, aunque los efectos de los mismos persistan, se manifiesten o determinen durante la vigencia de éste.

• Imprudencia temeraria o negligencia grave del Asegurado, actos delictivos y criminales, apuestas, desafíos o riñas (salvo legítima defensa o salvamento de personas o bienes)

• Los causados voluntariamente por el propio Asegurado.

• Tentativa de suicidio, efectuada bien en perfectas facultades mentales o bien por enajenación mental.

• Dolo o culpa grave del Asegurado.

• Participación en cualquier tipo de vuelo, excepto en aquella actividad como pasajero en vuelos con licencia comercial o en los que haya tripulación de vuelo, así como los producidos en navegación submarina o en viajes de exploración, o los viajes de carácter personal que sean a países en conflicto o/y desaconsejados por el Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación.

• Situaciones políticas o sociales extraordinarias, como guerra declarada o no declarada, motín, revolución o tumulto, o cualquier hecho de naturaleza análoga.

• Los siniestros provocados por circunstancias omitidas por el Asegurado en el momento de cumplimentar la solicitud de seguro y el cuestionario de salud, así como los provocados por circunstancias que conlleven una agravación del riesgo no comunicadas por el Asegurado durante la vida de la póliza.

• Cuando el Asegurado, en el momento del siniestro, estuviera desarrollando una actividad diferente a la declarada a la Compañía y la actividad desarrollada en el momento del siniestro no estuviera cubierta por la póliza.

• Accidentes acaecidos durante la práctica de actividades deportivas o de ocio notoriamente peligrosas como alpinismo, escalada, espeleología, submarinismo, navegación de altura (en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros), motociclismo en circuitos, motonáutica, caza, boxeo, paracaidismo, aerostación, vuelo libre y vuelo sin motor, ocio con tauromaquia, encierro de reses bravas, esquí fuera de pista.

• Los accidentes provocados en el ejercicio o práctica de cualquier deporte como profesional, así como, la participación en competiciones o torneos organizados por federaciones deportivas u organismos similares.

• Encontrarse el Asegurado bajo la influencia de drogas, estupefacientes, psicotrópicos o medicamentos (sin prescripción médica), o alcohol. Se entenderá que el Asegurado ha consumido drogas o estupefacientes, psicotrópicos o medicamentos (sin prescripción médica), siempre que se determine mediante análisis la presencia de estas sustancias o restos metabólicos de los mismos y los peritos médicos establezcan una correlación directa con el siniestro. Se considerará que el Asegurado se encuentra bajo la influencia de alcohol cuando el grado de alcohol en sangre sea igual o superior a 0,5 g/l o su equivalente en concentración en aire espirado o concentración de alcohol en humor vítreo, según los métodos de determinación o de medición establecidos. En caso de accidente en el que la víctima es el conductor de un vehículo a motor, el grado será el legalmente establecido en cada caso en el momento del accidente y haber sido ésta la causa del siniestro.

• Los accidentes derivados de enfermedades de cualquier naturaleza sean de aparición súbita o violenta o no, como por ejemplo el infarto de miocardio, procesos vasculares, padecimientos isquémicos y/o tromboembólicos, aunque sea considerado accidente por la autoridad legal competente.

3.3. Exclusiones aplicables solo a la cobertura de salud

• Cualquier tipo de asistencia sanitaria prestada en régimen asistencial de hospitalización, así como cualquier intervención quirúrgica que se realice en cualquier tipo de régimen asistencial.

• Cualquier tipo de prueba diagnóstica, método terapéutico, tratamiento o asistencia médica distinta de las que componen la asistencia sanitaria objeto de esta cobertura.

• Cualquier medicamento o producto farmacéutico

Artículo 4. Deber de declaración del Tomador y Asegurado Antes de la emisión del contrato

Este contrato se basa en las declaraciones realizadas por el Tomador y Asegurado del contrato.

Por ello el Tomador y Xxxxxxxxx deberán, antes de la emisión del contrato, declarar a la Compañía de Seguros, de acuerdo con el cuestionario de salud y la solicitud, todas las circunstancias por ellos conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

El Tomador y Xxxxxxxxx no están obligados a declarar circunstancias no requeridas por la Compañía en la solicitud, el cuestionario de salud o en documentos complementarios.

Si la Compañía, una vez que la póliza ya ha entrado en vigor, tiene conocimiento de que el Tomador y/o Asegurado han incumplido con su obligación de comunicación en los términos descritos en los dos párrafos anteriores, podrá:

1. Cancelar la póliza mediante comunicación dirigida al Tomador en el plazo de un mes a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud respecto de las preguntas hechas en relación con el Asegurado; no estando la Compañía obligada a la devolución de las primas pagadas por el Tomador.

2. Si ya se hubiera producido el siniestro, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima indicada en las Condiciones Particulares y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

3. Si medió dolo o culpa grave del Tomador y Xxxxxxxxx, quedará la Compañía liberada del pago de la prestación.

Una vez que la póliza está en vigor

A. En caso de disminución del riesgo

1. El Tomador y Xxxxxxxxx podrán, durante la vigencia de la póliza, poner en conocimiento de la Compañía todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la emisión de la póliza, lo habría concluido en condiciones más favorables para el Tomador (prima más baja).

En este caso, la Compañía remitirá al Asegurado un nuevo cuestionario de salud y, si de ese cuestionario resulta la aplicación de una tarifa más favorable, la misma le será comunicada al Tomador, la cual será aplicable a partir de la siguiente fecha de facturación de la póliza

2. Si la Compañía no accediera a reducir el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, el Tomador podrá exigir la resolución de la póliza y la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.

B. En caso de agravación del riesgo

1. El Tomador y el Asegurado deberán comunicar lo antes posible a la Compañía cualquier alteración de las circunstancias declaradas en el momento de la contratación de la póliza, en particular el cambio de actividad profesional, dado que puede influir en la valoración del riesgo sobre el que se emitió la póliza. En ningún caso tendrán la obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del Asegurado.

2. Una vez efectuada la citada comunicación o si el asegurador conoce la agravación por cualquier otro medio, podrá en un plazo de dos meses, proponer una modificación del contrato. El Tomador dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo, o de silencio por parte del Tomador, el asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato de la póliza previa advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva.

3. La Compañía también tiene la opción de rescindir la póliza comunicándolo por escrito al Asegurado dentro de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo.

4. Si ya se hubiera producido el siniestro, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima indicada en las Condiciones Particulares y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador y Xxxxxxxxx, quedará la Compañía liberada del pago de la prestación.

El Tomador y Xxxxxxxxx deben comunicar, tan pronto como les sea posible:

• El cambio de residencia fiscal.

• Los cambios en la actividad profesional desarrollada. Si estos cambios suponen una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en los apartados anteriores, e incluso puede conllevar la anulación de la póliza.

C. En caso de producirse el siniestro de accidente

1. El Asegurado, en caso de siniestro de accidente que derive en una lesión incluida en el Baremo, deberá emplear todos los medios que estén a su alcance para minorar las consecuencias de éste.

2. Deberá acudir inmediatamente al médico y seguir sus prescripciones.

3. El Tomador y/o Asegurado deberán comunicar a la Compañía de Seguros en el plazo de 7 días de haberse conocido el siniestro. En caso de incumplimiento de este deber, la Compañía de Seguros podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración, salvo que hubiera tenido conocimiento del siniestro por otro medio. Asimismo, el Tomador y Xxxxxxxxx deberán proporcionar a la Compañía de Seguros toda la información necesaria sobre las circunstancias y las consecuencias del siniestro. En caso de incumplimiento de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que haya concurrido dolo o culpa grave.

En el artículo 12 de las Condiciones Generales se describe la documentación que es necesario que se aporte a la Compañía de Seguros para cada una de las garantías.

Título IV. Primas

Artículo 5. Primas.

La prima de este seguro es anual renovable y varía en función de la edad del Asegurado y de lo dispuesto en el artículo 6 de este documento.

Para que la póliza pueda entrar en funcionamiento es necesario que el Tomador pague el importe del seguro (prima) en las fechas, lugar y forma indicados en las Condiciones Particulares.

1. Si el Tomador no paga la primera prima, la Compañía de Seguros podrá cancelar automáticamente el contrato o exigir el pago de la prima. Si la prima no se hubiera pagado y se produce alguno de los siniestros definidos en el contrato, la Compañía queda liberada de su obligación de pago de la prestación.

2. La falta de pago de una de las primas siguientes hace que la cobertura dada por la Compañía de Seguros quede suspendida un mes después del día de vencimiento de haberse producido el impago. Si la Compañía no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, la póliza quedará extinguida a todos los efectos.

3. Si el Tomador hubiera optado por el pago de la prima anual de forma fraccionada y se produce un siniestro, la Compañía de Seguros tiene derecho a deducir de la prestación el importe de la prima anual que estuviera pendiente de pagar.

4. En el recibo de la prima anual se indicarán los recargos, tasas e impuestos que sean de aplicación en cada momento. Las primas se pagan por el Tomador a la Compañía en su domicilio bancario expresado en las Condiciones Particulares.

5. El Tomador puede solicitar a la Compañía en cualquier momento la modificación del mencionado domicilio, pudiendo la Compañía exigir al Tomador que acredite la titularidad de la nueva cuenta de domiciliación. La Compañía no admite, en ningún caso, dinero entregado en efectivo.

6. La Compañía podrá modificar la tarifa de la prima de las coberturas, notificándoselo al Tomador previamente con dos meses de antelación a la fecha de aniversario de la póliza.

Artículo 6. Revalorización anual automática y condiciones de renovación

Los capitales asegurados son los establecidos en las Condiciones Particulares y en el Baremo incluido en dicho documento y publicado en su área web privada para cada anualidad. La Compañía podrá modificar el baremo notificándoselo previamente con 2 meses de antelación a la fecha de renovación de la póliza.

Los capitales asegurados incluidos en el Baremo y en consecuencia, la prima, se revalorizará cada año en función del Índice general de Precios de Consumo interanual publicado por el Instituto Nacional de Estadística o índice u organismo que respectivamente los sustituya publicado antes del 1 de Noviembre del año de renovación.

La aplicación del índice no podrá producir una disminución de las sumas aseguradas. Por lo tanto, en caso de que el Índice general de Precios al Consumo sea negativo, las sumas aseguradas se mantendrán iguales a los de la anualidad anterior a la renovación.

La Compañía informa de los valores revalorizados de los capitales asegurados con 2 meses de antelación a la renovación anual de la póliza, colgando el baremo aplicable a la nueva anualidad en la web privada del cliente. La revalorización de los capitales es efectiva desde que el Tomador paga a la Compañía la prima revalorizada.

Los efectos de la revalorización no serán aplicables a las cantidades fijas establecidas como límites de cobertura, que figuran en el Contrato, al número de horas correspondientes a cada servicio ni a las coberturas de salud o consultas sanitarias.

La prima de este seguro es anual renovable y varía en función de la edad del Asegurado. La Compañía podrá modificar la tarifa de la prima de las coberturas, notificándoselo al Tomador previamente con dos meses de antelación a la fecha de aniversario de la póliza.

Título V. Modificaciones de la póliza

Artículo 7. Modificación de coberturas y capitales asegurados

Las coberturas de esta póliza no admiten ningún tipo de modificación al no ser de contratación voluntaria para el Tomador. En caso de que quisiese cancelar alguna de las coberturas, supondría la cancelación de la póliza.

Los capitales asegurados son los establecidos en las Condiciones Particulares y en el Baremo incluido en dicho documento.

Título VI. Descuento por fidelización

Artículo 8. Descuento por fidelización

La Compañía aplicará un descuento del 5% del importe de las primas netas futuras a partir de la sexta anualidad, si se cumplen las condiciones que se indican a continuación:

• Que la póliza esté en vigor en el momento en el que sea de aplicación el descuento y los recibos de prima estén al corriente de pago.

• Que el Asegurado, durante las cinco primeras anualidades, no haya sido indemnizado por ningún siniestro de accidente.

¿Cómo se aplica?

La Compañía analizará, en la fecha de vencimiento de la quinta anualidad de la póliza, si se cumple con las condiciones anteriores.

− Si desde la fecha de emisión de la póliza hasta ese momento, el Asegurado no ha sido indemnizado por ningún siniestro de accidente y tampoco tiene un siniestro declarado que esté pendiente de resolución por la Compañía, se aplicará el descuento del 5% de la prima neta futura a partir de la sexta anualidad y durante toda la vida de la póliza.

− Si en ese momento existe un siniestro declarado pendiente de resolución por la Compañía, no se podrá aplicar el descuento en ese momento al no poder verificar el cumplimiento de las condiciones. En este caso, se volverá a analizar la aplicación del descuento 75 días antes de la fecha de vencimiento de la sexta anualidad y en caso de que los siniestros declarados durante la quinta anualidad de la póliza no hayan sido aceptados y siempre que cumplan con las condiciones, se aplicará el descuento del 5% de la prima futura neta a partir de la séptima anualidad y durante toda la vida de la póliza.

Título VII. Regulación y funcionamiento de la póliza

Artículo 9. Bases de la póliza

Esta póliza se basa en la solicitud de seguro, la declaración y/o cuestionario de seguro y en las declaraciones del Tomador y del Asegurado.

El Tomador y el Asegurado no están obligados a declarar circunstancias no requeridas por la Compañía en el cuestionario de seguro o en documentos complementarios.

Artículo 10. Eficacia y duración de la póliza

1. La póliza entra en vigor en la fecha y la hora indicada en las Condiciones Particulares, siempre que se haya pagado la primera prima.

2. Una vez que la póliza haya entrado en vigor se renueva automáticamente con periodicidad anual hasta el aniversario de la póliza en el que el Asegurado haya cumplido la edad de 85 años. No obstante, el Tomador podrá cancelar la póliza mediante notificación por escrito comunicándoselo a la Compañía con 1 mes de antelación a la fecha de aniversario de la póliza. La Compañía podrá cancelar la póliza, mediante notificación por escrito comunicándoselo al Tomador con 2 meses de antelación a la fecha de renovación de la misma.

Artículo 11. Aceptación de la póliza Por parte del Tomador

1. El Tomador, en el plazo de 1 mes desde la entrega o de la puesta a su disposición del contrato, podrá desistir de la contratación del contrato sin necesidad de que indique los motivos de tal desistimiento y sin penalización alguna; en este caso la Compañía de Seguros está obligada a devolver al Tomador el importe de prima pagado hasta ese momento, salvo que hubiese declarado algún siniestro.

La devolución se hará una vez que hayan transcurridos los plazos legales de devolución de recibos establecidos por la normativa y siempre que el Tomador no haya ejercido previamente el derecho de devolución de recibos.

2. Durante ese mismo plazo de 1 mes, el Tomador también puede exigir a la Compañía de Seguros que subsane cualquier divergencia existente entre las condiciones acordadas y el contrato. Transcurrido dicho plazo, la póliza se entiende aceptada en todos sus términos y condiciones, de tal forma que, en caso de reclamación, se estará a lo dispuesto en el contrato.

Por parte de la Compañía de Seguros

1. La Compañía de Seguros, una vez transcurridos 180 días desde la fecha de efecto del contrato, no disputará la validez del contrato, salvo en el supuesto de declaraciones inexactas efectuadas con dolo por el Tomador y/o Asegurado.

2. En el supuesto de declaraciones inexactas se estará a lo dispuesto en el artículo 4 que regula el deber de declaración del Asegurado.

Artículo 12. Cancelación de la póliza

La póliza se cancela:

• Por fallecimiento del Asegurado.

• En la fecha de vencimiento de póliza en la que el Asegurado haya cumplido 85 años.

• Por decisión unilateral del Tomador comunicándolo por escrito a la Compañía con, al menos, un mes de antelación a la fecha de renovación.

• Por decisión unilateral de la compañía comunicándoselo por escrito al Asegurado con, al menos, 2 meses de antelación a la fecha de renovación.

• Por impago de la prima.

• Si el Asegurado pierde la condición de ser residente fiscal en territorio español, según se define en el título II de este contrato.

• Por pago del capital máximo acordado en la cobertura de accidente.

• Si el Asegurado comunica que ha cambiado de profesión y la profesión que ejerce en la actualidad no es asegurable en esta póliza.

• Por fraude del Asegurado en la tramitación del siniestro, entendido como proporcionar documentos manipulados o falsificados, simulación de enfermedad o accidente o cualquier otra acción encaminada a recibir la prestación del seguro cuando no le corresponde.

Artículo 13. Pago de las prestaciones

El beneficiario de la prestación deberá comunicar a la Compañía de Seguros el acaecimiento del siniestro dentro de los 7 días siguientes de haberlo conocido.

En caso de incumplimiento de ese plazo, la Compañía de Seguros tendrá derecho a reclamar los posibles daños y perjuicios causados por la falta de declaración en ese periodo, salvo que hubiera tenido conocimiento del mismo por otro medio.

Documentación que se debe remitir a la Compañía de Seguros

1. Salud

La Compañía garantiza la prestación del servicio de asistencia sanitaria en los términos establecidos en la póliza a través de SANITAS S.A. de Seguros.

En caso de necesidad de solicitar alguna de las prestaciones contempladas en esta cobertura el Asegurado deberá dirigirse a los canales habilitados (APP/Web de Nationale_Nerderlanden o teléfono) con su tarjeta física o digital.

Puede consultar como acceder a las prestaciones sanitarias en el anexo I al final de este documento.

2. Accidente:

En caso de accidente del Asegurado deberá enviarse a la Compañía de Seguros la documentación que se indica a continuación:

• DNI/NIF del Asegurado.

• Informe de urgencias

• Historial médico del centro de Atención Primaria

• Informe de seguimiento de los especialistas médicos

• Informes de ingresos hospitalarios

• En caso de accidente, diligencias judiciales completas y/o atestado sobre el accidente y resultados de análisis toxicológico. En caso de accidente laboral, acta de la Inspección de Trabajo.

• Datos de la cuenta del beneficiario (Asegurado) en la que desea se realice el abono del seguro.

En caso de que la Compañía, con la documentación recibida, no pueda determinar la cobertura del siniestro de Accidente, tiene derecho a solicitar cuanta información adicional considere oportuna.

En caso de desacuerdo sobre el importe de la indemnización, cada parte designará un perito, debiendo constar por escrito la aceptación de éstos. Si una de las partes no hubiera hecho la designación, estará obligada a realizarla en los ocho días siguientes a la fecha en que sea requerida por la que hubiere designado el suyo, y de no hacerlo en este último plazo se entenderá que acepta el dictamen que emita el perito de la otra parte, quedando vinculado por el mismo.

En caso de que los peritos lleguen a un acuerdo, se reflejará en un acta conjunta, en la que se harán constar las causas del siniestro, la valoración de los daños, las demás circunstancias que influyan en la determinación de la indemnización y la propuesta del importe líquido de la indemnización.

Cuando no haya acuerdo entre los peritos, ambas partes designarán un tercer perito de conformidad. De no existir ésta, se podrá promover expediente en la forma prevista en la Ley de la Jurisdicción Voluntaria o en la legislación notarial. En estos casos, el dictamen pericial se emitirá en el plazo señalado por las partes o, en su defecto, en el de treinta días a partir de la aceptación de su nombramiento por el perito tercero.

Una vez emitido y notificado el dictamen de los peritos, por unanimidad o por mayoría, será vinculante, salvo que se impugne judicialmente por alguna de las partes, dentro del plazo de treinta días, en el caso de la Compañía y ciento ochenta en el del Asegurado, a contar desde la fecha de la notificación del dictamen. De no interponerse la acción judicial en los citados plazos, el dictamen pericial xxxxxxxx inatacable.

Si el dictamen de los Peritos fuera impugnado, el asegurador deberá abonar el importe mínimo de la indemnización que considera que debe y si no fuera impugnado, abonar el importe de la indemnización fijada por los peritos en el plazo de cinco días.

Cobro de la prestación

Cuando una prestación se haga exigible, la Compañía la liquidará tan pronto como se demuestre la obligación del pago, la identidad y el importe a satisfacer. En cualquier supuesto, la Compañía pagará dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración de siniestro, el importe mínimo que pueda deber, según las circunstancias por ella conocidas.

La Compañía no abona interés ni compensación en caso de retrasos en los pagos de cantidades debidas por ella, si tal retraso se debe a causa justificada o que no le fuera imputable, como puede ser, de forma enunciativa pero no limitativa, documentación insuficiente, falta de reclamación de las cantidades o cualquier otra circunstancia ajena a la Compañía.

Los importes de las prestaciones a pagar por la Compañía se determinarán teniendo en cuenta todas las cantidades que el Tomador pueda adeudar a la Compañía.

El pago de la prestación libera a la Compañía de toda responsabilidad respecto de esta prestación, tanto frente al Beneficiario interesado como frente a los que pudieran presentarse como ulteriores beneficiarios.

Artículo 14. Inembargabilidad de las prestaciones

La Compañía pagará las prestaciones a los beneficiarios aún contra las reclamaciones de los herederos y acreedores del Tomador.

Artículo 15. Prescripción

El derecho a cada reclamación sobre esta póliza prescribe cinco años después de la fecha en que pueda ejercitarse.

Artículo 16. Duplicado de la póliza

En caso de extravío o destrucción del contrato el Tomador puede solicitar a la Compañía, de acuerdo con la legislación vigente, un duplicado que tendrá idéntica eficacia que la póliza original.

Artículo 17. Comunicaciones

Todas las comunicaciones que requiera el cumplimiento de la presente póliza deberán hacerse por escrito o por alguno de los medios de comunicación que ofrezca la Compañía en cada momento.

Algunas de las comunicaciones relacionadas con esta póliza de seguro se generarán en formato electrónico. Cuando haya una nueva comunicación disponible para usted, la Compañía le avisará mediante correo electrónico o SMS a su teléfono móvil.

Artículo 18. Legislación aplicable y jurisdicción

El presente contrato se rige por normativa española, fundamentalmente por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, la Ley 20/2015 de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, y el Reglamento que la desarrolla, y por las normativas de contratación a distancia y de distribución que resultan aplicables, así como por cuantas normas sustituyan, desarrollen o complementen los mencionados preceptos.

Corresponde a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda el control de la actividad aseguradora de la Compañía. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del presente contrato el del domicilio del Asegurado.

Artículo 19. Instancias de reclamación

De acuerdo con lo dispuesto en la Orden Ministerial de 11 xx xxxxx de 2004 sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras (ORDEN ECO/734/2004, esta entidad aprobó el Reglamento de Defensa del cliente donde se regulan las instancias y el procedimiento de reclamación y que, de forma resumida, se concreta en lo siguiente:

De conformidad con el artículo 3 de la ORDEN ECO/734/2004 arriba referida, el Tomador, el Asegurado y el Beneficiario así como sus derechohabientes están facultados para formular reclamaciones contra la Compañía, si consideran que ésta realiza prácticas abusivas o lesivas de los derechos derivados del contrato de seguro.

Para formular su reclamación, deberá, en primer lugar, dirigirse por escrito exclusivamente a las oficinas centrales de la Compañía, sita en la Xxxxxxx xx Xxxxxxxx, 00, Xxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxx xx xx Xxxx 00000 Xxxxxxxxxx, Xxxxxx o enviando un correo electrónico a la siguiente dirección: xxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.

Una vez resuelta la reclamación por parte del Servicio de Atención de Reclamaciones, si la resolución dictada no fuera favorable para sus intereses, y siempre que no hayan transcurrido dos meses desde la presentación de la reclamación, puede, si usted así lo desea, dirigirse al Defensor del Asegurado, D.A Defensor, Convenio Profesional sito en X/ Xxxxxxxxx, 00, 0x X, 00000 Xxxxxx o enviando un correo electrónico a la siguiente dirección: reclamaciones@da- xxxxxxxx.xxx.

Si, transcurridos dos meses desde la fecha de presentación de la reclamación, ésta no ha sido resuelta o haya sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición por las instancias anteriores, el reclamante, en virtud de lo dispuesto en la Orden ECC 2502/2012, de 16 de noviembre por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional xxx Xxxxxxx de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, podrá formular su reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, dirigiéndose por escrito al Servicio de Atención de Reclamaciones, o por correo electrónico a la dirección: xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxx.xx o a través de su página web xxxx://xxx.xxxxx.xxxxxx.xx.

En relación con lo anterior, se advierte que, para la admisión y tramitación de cualquier reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, será imprescindible acreditar haberlas formulado previamente por escrito ante el Servicio de Atención al Cliente de la Compañía y el cumplimiento de los restantes requisitos exigidos por la legislación vigente y que dicha reclamación no ha sido resuelta en ese plazo de dos meses o que haya sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición.

En todo caso, podrá acudir a la jurisdicción ordinaria, siendo competentes los juzgados y tribunales del domicilio del Asegurado en España.

Para mayor información sobre el régimen de reclamaciones el reclamante puede contactar con el Servicio de Atención al Cliente de la Compañía en el teléfono 00 000 00 00 ó 000 000 000.

Artículo 20. Impuestos

Son a cargo del Tomador o Beneficiario todos los impuestos y recargos legales, y entre ellos el recargo por Liquidación de Entidades Aseguradoras (L.E.A., la del Consorcio de Compensación de Seguros (C.C.S. y el Impuesto sobre Primas de Seguro (I.P.S.).

Artículo 21. Riesgos extraordinarios cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros

Hay situaciones que, bien por acontecimientos extraordinarios, políticos, sociales o fenómenos de la naturaleza, no están cubiertas por su póliza (por ejemplo, motines, rebeliones, actos terroristas…) pero sí están cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros. A continuación, le facilitamos el detalle de estas situaciones.

Regulación de los Riesgos Extraordinarios

De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, el Tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente.

Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios acaecidos en España o en el extranjero, cuando el Asegurado tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el Tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones:

a. Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la entidad aseguradora.

b. Que, aun estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros.

El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias.

Resumen de las normas legales

1. Acontecimientos extraordinarios cubiertos

a. Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos; inundaciones extraordinarias, incluidas las producidas por embates de mar; erupciones volcánicas; tempestad ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 120 km/h y los tornados); y caídas de cuerpos siderales y aerolitos.

b. Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular.

c. Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx.

Los fenómenos atmosféricos y sísmicos, de erupciones volcánicas y la caída de cuerpos siderales se certificarán, a instancia del Consorcio de Compensación de Seguros, mediante informes expedidos por la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET), el Instituto Geográfico Nacional y los demás organismos públicos competentes en la materia. En los casos de acontecimientos de carácter político o social, así como en el supuesto de daños producidos por hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad en tiempo xx xxx, el Consorcio de Compensación de Seguros podrá recabar de los órganos jurisdiccionales y administrativos competentes información sobre los hechos acaecidos.

2. Riesgos excluidos

a. Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro.

b. Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros.

c. Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial xx xxxxxx.

d. Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 12/2011, de 27 xx xxxx, sobre responsabilidad civil por daños nucleares o producidos por materiales radiactivos.

e. Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el apartado 1.a) anterior y, en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación.

f. Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios de los señalados en el apartado 1.b) anterior.

g. Los causados por mala fe del Asegurado.

h. Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas.

i. Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de

«catástrofe o calamidad nacional».

3. Extensión de la cobertura

1. La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y las mismas sumas aseguradas que se hayan establecido en las pólizas de seguro a efectos de la cobertura de los riesgos ordinarios.

2. En las pólizas de seguro de vida que, de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se referirá al capital en riesgo para cada Asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El importe correspondiente a la provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora.

Comunicación de daños al Consorcio de Compensación de Seguros

1. La solicitud de indemnización de daños cuya cobertura corresponda al Consorcio de Compensación de Seguros, se efectuará mediante comunicación al mismo por el Tomador del seguro, el Asegurado o el beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre de los anteriores, o por la entidad aseguradora o el mediador de seguros con cuya intervención se hubiera gestionado el seguro.

2. La comunicación de los daños y la obtención de cualquier información relativa al procedimiento y al estado de tramitación de los siniestros podrán realizarse:

− Mediante llamada al Centro de Atención Telefónica del Consorcio de Compensación de Seguros (900 222 665 ó 000 000 000).

− A través de la página web del Consorcio de Compensación de Seguros (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx).

3. Valoración de los daños: La valoración de los daños que resulten indemnizables con arreglo a la legislación de seguros y al contenido de la póliza de seguro se realizará por el Consorcio de Compensación de Seguros, sin que éste quede vinculado por las valoraciones que, en su caso, hubiese realizado la entidad aseguradora que cubriese los riesgos ordinarios.

4. Abono de la indemnización: El Consorcio de Compensación de Seguros realizará el pago de la indemnización al beneficiario del seguro mediante transferencia bancaria.

Se excluyen de las garantías cubiertas por el contrato de seguro los riesgos cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros.

Si tiene alguna duda o necesita ampliar información, puede ponerse en contacto con nosotros:

• Llamando al Servicio de Atención al Cliente al 91 602 46 00 o 900 300 066

• A través de nuestra web xxx.xxxxxxxx.xx

• Enviando un email a xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx

• En cualquiera de nuestras oficinas. Encontrará el listado actualizado en la web

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