Contract

UNION-Menta baleset-biztosítás

Biztosítási Feltételek

Jelen feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továb- biakban: biztosító) UNION-Menta baleset-biztosítási szerződéseire érvé- nyesek.

1. A biztosítással kapcsolatos fogalmak

Baleset: a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő, olyan egyszeri külső behatás, amelynek következtében az emberi szervezetben heveny módon anatómiai és funkcionális károso- dás, maradandó elváltozás, halál következik be.

Biztosítási esemény: a kockázatviselés tartama alatt, annak kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett baleset, melyre vonatkozóan a biztosító szolgáltatási kötelezettséget vállal.

Biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszak.

Biztosítási évforduló: a biztosítási év végének, az új biztosítási év kezdetének a napja.

Biztosítási összeg: a biztosító által a biztosítási esemény bekö- vetkeztekor nyújtott szolgáltatási összeg.

Biztosítási díj: a biztosító kockázatviselésének ellenértéke, melynek megfizetésére a szerződő köteles.

Biztosító: az a jogi személy, amely a biztosítási ajánlat elfoga- dása után jelen feltételben meghatározott biztosítási esemé- nyekre fedezetet nyújt és a feltételben meghatározott szolgál- tatást teljesíti.

Biztosított: az a természetes személy, akire a biztosító kocká- zatviselése vonatkozik és az életkora 1 és 90 év között van.

Kedvezményezett a biztosítási szerződésben megjelölt szolgál- tatások igénybevételére jogosult személy.

Csonttörés: az egyébként ép csontszerkezet anatómiai folyto- nossága külső behatásra megszakad és a csont keresztmetszete sérül. Xxxxx feltétel szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.

Csontrepedés: az egyébként ép csontszerkezet anatómiai foly- tonossága külső behatásra megszakad, de a csont keresztmet- szete nem sérül, és a törési vonal csak az egyik oldali csontkér- get sérti.

Endoszkópos műtét: kis behatolási nyíláson vagy testnyíláson át, optikai eszközzel végzett műtéti beavatkozás, melynek során az optikai eszközön át érkező kép monitorra kivetítve követhető.

Extrém sport: olyan sporttevékenység, amit a biztosító extrém sportnak minősít, a biztosítási szerződés megkötésének idején. A felsorolást jelen feltétel 6. számú melléklete tartalmazza.

Fogyasztó: az a természetes személy, aki szakmája, önálló fog- lalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül jár el.

Helyreállító plasztikai műtét: baleseti sérülés miatt szükséges- sé váló, helyreállító célú plasztikai sebészeti beavatkozás.

Intenzív ellátás: a veszélyeztetett vitális funkciók helyettesíté- se, helyreállítása, széleskörű megfigyelő, diagnosztikus és terápiás rendszerek alkalmazásával az „oki terápia” érdekében, időnyerés az alapbaj oki kezelésére.

Kómás állapot: a sérültnek az az állapota, amelyet az egészsé- gi protokoll ennek minősít, kivéve a mesterségesen előidézett és/vagy fenntartott kómás állapotot.

Kórház: a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irá- nyítás, felügyelet alatt áll, és megfelelő intézményi kóddal rendelkezik. Jelen feltétel értelmében a biztosító kockázatvise- lése nem terjed ki a szanatóriumokra, rehabilitációs intézetek- re, gyógyfürdőkre, gyógyüdülőkre, elmebetegek gyógy- és gon- dozóintézeteire, geriátriai intézetekre, szociális otthonokra, és az ilyen jellegű ellátást nyújtó kórházi osztályokra, továbbá kóma részlegeire.

Közlekedési baleset: olyan baleset, amely közúton vagy közfor- galmú közlekedési eszközön a közúti járművezetésre vonatkozó szabályok megszegésével összefüggésben következett be, melyet a biztosított gyalogosként, jármű vezetőjeként vagy utasaként szenved el. Nem tekinthető közlekedési balesetnek a gyalogost ért olyan baleset, amelyben semmiféle mozgó jármű nem hatott közre, továbbá a kerékpárost ért olyan bal- eset, amelyben más mozgó jármű, vagy gyalogos nem hatott közre, valamint a jármű utasát és vezetőjét ért olyan baleset, amely nem a jármű haladásával és megállásával összefüggés- ben következett be.

Légi (közlekedési) baleset: olyan baleseti esemény, amely utas- szállításra engedélyezett, menetrendszerint közlekedő légi jármű használata során történt.

Munkahelyi baleset: olyan baleseti esemény, amely a biztosítottat a munkahelyén vagy azon kívül a munkáltatója rendelkezése folytán végzett munka során érte. Nem számít munkahelyi bal- esetnek az engedély nélkül végzett munkával összefüggő baleset. Műtét: az az orvosi dokumentációval igazolt sebészeti beavat- kozás, amit az orvosszakmai szabályok megtartásával végeztek el a biztosítotton.

Szerződő: aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánlatot tesz, és annak elfogadása esetén a díjfizetést teljesíti.

Tömegközlekedési baleset: olyan közlekedési baleset, amely a tömegközlekedési eszközök használatával következett be.

Tömegközlekedési eszköz: a biztosító jelen feltétele szerint tömegközlekedési eszköznek minősül:

– a helyi (városi és elővárosi) forgalomban a városi autóbusz, a trolibusz, a villamos, a metró (földalatti vasút, a kéregvasutat is beleértve), a fogaskerekű vasút, a siklóvasút, a nyeregvas- út vagy függővasút (mindkettő egysínű vasút-kategória), a HÉV, a vízi jármű és a vasút,

– helyközi (más szóval: településközi; belföldi és nemzetközi) forgalomban az autóbusz, a vasúti közlekedés, a légi közle- kedés és a vízi jármű.

2. A biztosítási szerződés alanyai

2.1. A biztosítási szerződés alanyai:

– a biztosító,

– a szerződő,

– a biztosított,

– kedvezményezett.

2.2. Jelen szerződés vonatkozásában a biztosított életkora a szerző- désbe való belépéskor 1 és 74 év között lehet.

Jelen biztosítás szempontjából:

– gyermekbiztosítottnak minősül az 1. életévét betöltött és 18. életévét még el nem érő személy,

– felnőtt biztosított lehet a 16. életévét betöltött személy.

A belépési kort úgy kell megállapítani, hogy a biztosított szüle- tési évszámát le kell vonni a biztosítás kezdetének évszámából.

2.3. Jelen szerződésben – eltérő megállapodás hiányában – kedvez- ményezett a biztosított, baleseti halál szolgáltatás vonatkozásá- ban a biztosított örököse(i) a halál pillanatában fennálló örök- lési rend szerint. A szerződő a haláleseti kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és eljutatott nyilatkozattal jelölheti ki, és a szerződés tartama alatt bármikor visszavonhatja, illetőleg az eredetileg kijelölt kedvezményezett helyett más haláleseti ked- vezményezettet jelölhet meg. Amennyiben a szerződő és a biztosított személye nem azonos, a haláleseti kedvezményezett jelöléshez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. A haláleseti kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a haláleseti kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.

3. A szerződés létrejötte

3.1. A szerződés a felek írásbeli megállapodásával jön létre, arra a napra vonatkozóan, amikor a szerződő az ajánlatot aláírta.

3.2. A szerződés megkötésére irányuló ajánlatot a biztosítónak a szerződő fél teszi.

3.3. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér jelen szerződési feltételektől, a bizto- sító a szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül javasol- hatja, hogy a szerződést a jelen feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban felmondhatja.

3.4. Távértékesítés keretében kötött szerződésekre vonatkozó speci- ális rendelkezések

3.4.1. A távértékesítésre vonatkozó speciális rendelkezéseket azon biztosítási szerződésre kell alkalmazni, amelyet a biztosító és a fogyasztó köt egymással szervezett távértékesítés keretében olyan módon, hogy a szerződés megkötése érdekében a biztosító kizárólag távközlő eszközt alkalmaz. Távközlő eszköznek minősül bármely eszköz, amely alkalmas a felek távollétében – a szerző- dés megkötése érdekében – szerződési nyilatkozat megtételére.

3.4.2. A fogyasztó jogosult a távértékesítés keretében kötött biztosítá- si szerződést a szerződéskötés napjától számított 14 napon belül felmondani. A felmondást írásban a biztosító székhelyé- nek postai címére (H-1380 Budapest Pf. 1076), vagy a (x00-0) 000-0000 fax számra kell küldeni. A biztosítási szer- ződés azon a napon szűnik meg, amikor az írásbeli felmondó nyilatkozat a biztosítóhoz beérkezik. Amennyiben a fogyasztó a felmondási jogát gyakorolta, a biztosító kizárólag a szerződés- nek megfelelően ténylegesen teljesített szolgáltatás arányos ellenértékét jogosult követelni. A fogyasztó által fizetett összeg nem haladhatja meg a már teljesített szolgáltatásért – a szer- ződésben meghatározott szolgáltatás egészéhez viszonyítottan

– arányosan járó összeget, és nem lehet olyan mértékű, hogy

szankciónak minősüljön. Amennyiben nem történt biztosítási esemény a biztosító köteles a befizetett díj időarányos ellenér- tékét meghaladó részt a felmondásról szóló nyilatkozat kézhez- vételét követően, de legkésőbb 30 napon belül a fogyasztó részére visszatéríteni.

4. A biztosítás kezdete és tartama

4.1. A biztosítás kezdete – eltérő megállapodás hiányában – a biz- tosítási ajánlat aláírást követő nap 0. órája.

4.2. A biztosítás köthető határozott vagy határozatlan tartamra.

5. A biztosítás megkötésének szabályai

5.1. Határozatlan tartamú szerződések vonatkozásában

5.1.1. A biztosítás minimum 1, maximum 5 felnőtt korú biztosítottra köthető meg.

5.1.2. A biztosítási fedezet kiterjeszthető Gyermek csomag vásárlásá- val a szerződő és a szerződő házastársa vagy élettársa vala- mennyi gyermekére is, amennyiben valamelyikük biztosított- ként is szerepel a szerződésben.

Egy szerződésen belül csak egy Gyermek csomag köthető.

A Gyermek csomag vonatkozhat egy vagy több gyermekre. A több gyermekre kötött biztosítás a családban élő valamennyi gyermekre fedezetet nyújt, függetlenül azok számától és lakhe- lyétől.

5.1.3.1. Fix kockázatú és biztosítási összegű csomagok:

– Light

– Standard

– Prémium

– Extrém sport

– Gyermek

5.1.3.2. Választható kockázatú és biztosítási összegű csomag:

– Flexi

A Flexi csomag választása esetén szerződő önmaga állíthatja össze – az 5. sz. mellékletben részletezett szabályok szerint – a számára optimális biztosítási kockázatokat és biztosítási össze- geket.

5.1.4. Egy biztosítottra vonatkozóan egy időben csak egy UNION- Menta határozatlan tartamú baleset-biztosítási szerződés lehet érvényes. A biztosító szolgáltatása több szerződés esetén is egyszeres. Annak a szerződésnek, amelyre szolgáltatás nem történik, a biztosítottra vonatkozó díjrésze visszautalásra kerül a szerződőnek.

5.1.5. Egy szerződésen belül – a gyermekeket kivéve – valamennyi biztosítottra vonatkozóan azonos csomag választható.

5.2. Határozott tartamú szerződések vonatkozásában

5.2.1. Határozott tartamú szerződés csak a Fun csomag választásával lehetséges.

5.2.2. A határozott tartamú szerződés minimum 10 napra köthető, a tartam 5 naponként maximum 365 napra növelhető.

5.2.3. A szerződés csak egy biztosított részére köthető meg.

5.2.4. A határozott tartamú szerződés mellé gyermek csomag válasz- tása nem lehetséges.

6. A biztosító kockázatviselése

6.1. A biztosító kockázatviselése a Föld valamennyi országára a nap 24 órájában kiterjed.

6.2. A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órájakor kez- dődik, amikor a szerződés létrejött és a díjat a szerződő a biz- tosító számlájára befizette.

6.3. A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonatkozásában az alábbi esetekben szűnik meg:

a) a biztosított halálának napján;

b) a biztosított 100%-os egészségkárosodása esetén a szolgál- tatás teljesítését követően a díjjal fedezett időszak végével;

c) a biztosított baleseti eredetű, 30 napot meghaladó kómás állapota esetén a szolgáltatás teljesítését követően a díjjal fedezett időszak végével;

d) a biztosított 75. életévének betöltése esetén, annak a bizto- sítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amikor a biztosított

75. életévét betöltötte, amennyiben a biztosítottra vonatko- zóan a folyamatos kockázatviselés kevesebb, mint 5 éven keresztül állt fenn;

e) amennyiben a biztosítottra vonatkozóan a folyamatos kocká- zatviselés minimum 5 éven keresztül fennállt, akkor a bizto- sító kockázatviselése annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amikor a biztosított 90. életévét betöltötte;

f) annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amely- ben a biztosított a biztosítási feltételek 16.6. pontjában foglaltak szerint biztosíthatatlanná válik;

g) gyermek biztosított esetén: annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amelyben a biztosított a 18. élet- évét betöltötte;

h) a szerződés megszűnésekor.

7. A szerződés megszűnése

7.1. A határozatlan tartamú szerződés megszűnhet:

a) rendes felmondással (írásban, indokolás nélkül, biztosítási évfordulóra 30 napos felmondási idővel),

b) díjfizetés elmulasztása esetén a 9. pontban foglaltak szerint,

c) szerződő természetes személy halálával, amennyiben vala- melyik biztosított nem lép a szerződő helyébe,

d) a szerződő jogi személy jogutód nélküli megszűnésével, amennyiben valamelyik biztosított a szerződésbe szerződő- ként nem lép be,

e) 3.4.2. pontban foglaltak szerint,

f) egy főre szóló szerződés esetén a 6.3. pontban felsorolt esetekben.

7.2. A határozott tartamú szerződés megszűnhet:

a) a szerződésben meghatározott tartam elteltével,

b) díjfizetés elmulasztása esetén a 9. pontban foglaltak szerint,

c) szerződő természetes személy halálával, amennyiben a biz- tosított a szerződésbe szerződőként nem lép be,

d) a szerződő jogi személy jogutód nélküli megszűnésével, amennyiben a biztosított a szerződésbe szerződőként nem lép be,

e) 3.4.2. pontban foglaltak szerint,

f) a 6.3. pontban felsorolt esetekben.

8. A biztosítás díja és a díjfizetés rendje

A díjfizetés kezdete azonos a biztosítás kezdetével.

A szerződés díjfizetési rendje függ attól, hogy a szerződést határozott vagy határozatlan tartamra kötötték meg.

8.1. Határozatlan tartam esetén

8.1.1. A szerződés éves díjfizetésű. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető.

A díjfizetési gyakoriságnak megfelelő díjrészlet nem lehet keve- sebb, mint 5 000 Ft.

8.1.2. A biztosítás első díját a szerződés megkötésekor kell megfizet- ni. A folytatólagos biztosítási díj a díjfizetési ütem szerint, előre esedékes.

8.2. Határozott tartam esetén

8.2.1. Határozott tartamú szerződés díját a szerződés megkötésekor egy összegben kell megfizetni.

8.3. Amennyiben a szerződésen túlfizetés mutatkozik (a szerződés megszűnésének időpontjáig járó díjnál több díjat fizettek be), akkor a biztosító azt a szerződő részére visszafizeti, a szerződés megszűntét követő 60 napon belül.

9. A díjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményei

9.1. Ha a szerződő az esedékes biztosítás díjat nem fizeti meg, a biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett

– a szerződőt a felszólítás elküldésétől számított 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatár- idő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség nap- jára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.

9.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg (részleges díjfizetés), és a biztosító eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosí- tási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.

9.3. A szerződés díjnemfizetés miatti megszűnését követően beér- kező díjak nem eredményezik a szerződés automatikus újbóli hatályba lépését és a biztosító újbóli illetőleg folytatólagos kockázatviselését.

10. Reaktiválás

Amennyiben a szerződés a díj meg nem fizetése miatt szűnt

meg, a szerződő a megszűnés napjától számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosítót a kockázatviselés helyreállítá- sára. A biztosító a reaktiválási kérelemről az ügy összes körül- ménye alapján határoz. A biztosító a biztosítási fedezetet helyreállíthatja, feltéve, hogy a korábban esedékessé vált bizto- sítási díjat a szerződő megfizeti.

11. Közlési és változásbejelentési kötelezettség

11.1. A közlési és változásbejelentési kötelezettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentés- re köteles lett volna.

11.2. A közlési kötelezettség abban áll, hogy az ajánlat megtételekor a szerződő és a biztosított köteles a biztosítás elvállalása szem- pontjából minden olyan lényeges körülményt, adatot a biztosí- tóval közölni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosí- tó írásban feltett kérdéseire adott hiánytalan, és a valóságnak megfelelő válaszokkal a fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

11.3. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére. A biztosító kárrendezési szerveivel szemben a biztosítottat az orvosi titoktar- tás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel.

11.4. A szerződő és a biztosított a biztosítás tartama alatt a szerző- désben meghatározott lényeges körülmények tekintetében változásbejelentési kötelezettséggel tartozik, melyet írásban kell a biztosítóhoz bejelenteni.

12. A szerződés módosítása

12.1. Egy szerződésen belül új biztosított felvételére vagy meglévő biztosított kiléptetésére a biztosítási évfordulón van lehetőség.

12.2. Az egyedileg összeállított (Flexi) csomagok esetében a kocká- zatok változtatására (hozzáadás, kivét) a biztosítási évfordulón van lehetőség.

12.3. Meglévő szerződéshez Gyermek csomag hozzákötésére vagy megszüntetésére a biztosítási évfordulón van lehetőség.

12.4. Gyermek biztosított felnőtté válása esetén, a gyermek 18. xxx- nek betöltését követő biztosítási évfordulón a Gyermek csomag megszűnik. A szerződő kezdeményezheti a biztosítás fedezeté- nek kiterjesztését a 18. évet betöltött gyermekre.

12.5. Ha a szerződéshez Gyermek csomagot is kötöttek, a szerződő köteles a biztosítónak írásban bejelenteni, ha a legfiatalabb biztosított gyermek életkora a 18. életévet elérte. Amennyiben a szerződő ezen változás bejelentési kötelezettségét elmulaszt- ja és a biztosítás díját tovább fizeti, úgy a biztosító kockázatvi- selése kizárólag a Gyermek csomag biztosítási összegeivel, a díjjal fedezett időszak végéig áll fenn.

12.6. Amennyiben a biztosítás szerződője bármely okból eredően kikerül a szerződésből, a szerződésben szereplő további bizto- sítottak közül valamelyik a szerződésbe szerződőként beléphet. A szerződő módosításra a díjfizetési gyakorisági fordulón van lehetőség.

12.7. A 12.1-12.6. pontok szerinti módosításokat a szerződő a biz- tosító felé megküldött nyilatkozattal tudja érvényesíteni.

13. A kockázat jelentős növekedése

Amennyiben a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változá- sáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést 30 napra írásban felmondhatja. Ha a szerződő fél a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvé- telétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat meg- tételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.

14. Kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség

14.1. A szerződő fél és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köteles tanú- sítani.

14.2. A szerződő fél és a biztosított a biztosító előírásai és a kárese- mény bekövetkezésekor adott utasításai szerint, ezek hiányá- ban pedig az általában elvárható magatartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni.

14.3. A biztosítottat kárenyhítési kötelezettség terheli, ami abban áll, hogy köteles haladéktalanul felkeresni orvosát, balesete esetén kérni az első akut ellátását. Bármilyen sérülés bekövetkeztét követően a biztosítottnak a lehető legrövidebb időn belül gya-

korló szakorvoshoz kell fordulnia, és kárenyhítési kötelezettsé- géből adódóan annak orvosi tanácsait köteles pontosan betar- tani. A biztosító nem felelős azokért a következményekért, amelyek a biztosítottnak a biztosítási esemény káros következ- ményei elhárítására, illetve enyhítésére vonatkozó kötelezettsé- geinek elmulasztásából erednek.

15. Biztosítási esemény (biztosítási kockázatok)

15.1. A biztosítási esemény a biztosítottnak a kockázatviselés idősza- kán belül bekövetkezett:

– baleseti eredetű halála,

– baleseti eredetű maradandó egészségkárosodása,

– baleseti eredetű kómás állapota,

– baleseti eredetű műtéte,

– baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtéte,

– baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtéte,

– baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtéte,

– baleseti eredetű kórházi napi térítése,

– baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátása,

– baleseti eredetű égése,

– baleseti eredetű csonttörése.

15.2. Többletszolgáltatás:

– közlekedési,

– tömegközlekedési,

– légi közlekedési,

– munkahelyi baleset esetén.

15.3. A biztosítás fedezete kiterjeszthető az alábbiakra:

– extrém sport tevékenység,

– nagyértékű képalkotó diagnosztika,

– személyi okmányok pótlása,

– kerékpáros baleset.

15.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset bekövetkeztének napja.

16. Kizárt kockázatok

16.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosított balesete közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll harci eseményben vagy más háborús cselekményben vala- mely fél mellett történő aktív részvétellel vagy az állam elleni bűncselekményben való részvétellel. Jelen feltételek szem- pontjából háborúnak minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, a határvillongás, a felkelés, a forradalom, a zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárhá- ború, idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó támadás, terrorcselekmény. (A kommandó támadás és a terrorcselek- mény esetén nem minősül háborús cselekményben való aktív részvételnek, ha a biztosított az áldozatok érdekében lép fel.) E szerződés szerint állam elleni bűncselekmény az, amit a Büntető Törvénykönyv annak minősít, így különösen: lázadás, kémkedés, rombolás.

16.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a

biztosított balesete atomkárok (nukleáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ionizáló vagy lézersugárzás, valamint ezek szennyezése) folytán következik be.

16.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosított balesete alkoholos állapotával, bódító-, kábító- vagy hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztásával, toxikus anyagok rendszeres szedése miatti függőségével összefüggésben követ- kezett be.

16.4. A biztosítás fedezete nem terjed ki:

16.4.1. a baleset előtt bármely okból már károsodott beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülésekből eredő későbbi következményekre;

16.4.2. a napsugárzás, szolárium által okozott égési sérülésekre, hőgu- tára valamint fagyási sérülésekre valamint azok későbbi követ- kezményeire;

16.4.3. olyan balesetekre, melyek következménye a fogak törése, bár- milyen jellegű pótlása;

16.4.4. az olyan balesetek következményeire, melyek betegségi előz- ményekből erednek;

16.4.5. a szokványos (habituális) ízületi ficamokra és alkati sajátosság- ból adódó ízületi szalag-gyengeségre;

16.4.6. a patológiás törésekre;

16.4.7. a foglalkozási betegségi ártalom következményeire;

16.4.8. a megemelés következtében kialakuló anatómiai elváltozások- ra;

16.4.9. a biztosított öngyilkossága vagy annak kísérlete miatt kialakuló sérülésre vagy halálra még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el;

16.4.10. lelki sérülésekre;

16.4.11. ficamokra és rándulásos sérülésekre valamint azok későbbi következményeire;

16.4.12. az ízeltlábúak csípésére (beleértve a kullancs-, méhcsípéseket is);

16.4.13. minden olyan, a szervezet támasztórendszerét érintő ártalomra, melynek meglétére az adott baleseti esemény hívja fel a figyel- met (a degeneratív, ortopéd jellegű kórképek tartoznak ide);

16.4.14. bármilyen okú porckorong sérvesedésre;

16.4.15. az endoszkópos térdműtét következményeként kialakult mara- dandó egészségkárosodásra;

16.4.16. olyan balesetekre, melyek a biztosított extrém sporttevékenysé- gével vannak okozati összefüggésben, kivéve Extrém sport fedezet választása esetén.

16.5. A kórházi napi térítés és műtéti kockázatok nem terjednek ki azokra a kórházi beavatkozásokra, amelyek célja nem az adott sérülés gyógyítása (sérült állapotromlásának a megakadályozá- sa), hanem esztétikai, kozmetikai kezelése.

16.6. Nem biztosíthatóak az egészségi állapotuk miatt állandó gon- dozásra szorulók. Állandó gondozásra szorulónak tekintendő, aki mindennapi életviteléhez állandóan és tartósan külső segít- séget kényszerül igénybe venni, függetlenül életkoruktól, vala- mint attól, hogy erre fizikai vagy pszichés állapota miatt van szükség. Ha a biztosított a biztosítási szerződés tartama alatt válik biztosíthatatlanná, s ez a tény a biztosító részére bejelen- tésre került, úgy a biztosító a kockázatviselésének 6.3. pont szerinti megszűnéséig nem nyújt fedezetet, amennyiben a biztosított állapota és a bekövetkezett biztosítási esemény ok- okozati összefüggésben áll egymással.

16.7. A biztosító nem vállalja a fedezet nyújtását amennyiben a bal- eset a biztosított alábbi betegségeivel ok-okozati összefüggésbe hozható:

– a magyar társadalombiztosítási szerv szakvéleménye, határo- zata alapján bármilyen fokú maradandó egészségkárosodás- sal bír,

– idült szív- és keringési rendszeri betegségben szenved (kivé- ve: magasvérnyomás),

– vérzékeny,

– inzulin-függő cukorbetegségben szenved,

– dialízis kezelésben részesül,

– Alzheimer-kórban szenved,

– skizofrén,

– bipoláris zavarban szenved,

– Parkinson-kórban szenved,

– 5 évnél régebben diagnosztizált sclerosis multiplex beteg- ségben szenved,

– sokízületi gyulladásban szenved,

– krónikus izületi gyulladásban szenved,

– csontritkulás megbetegedésben szenved,

– egyensúlyszerv megbetegedésében szenved,

– -7 dioptria erősséget meghaladóan rövidlátó vagy vak,

– aki a biztosítás megkötését megelőző egy évben olyan bal- esetet szenvedett, amely miatt szakorvos által igazoltan 30 napon túl munkaképtelen volt,

– időskori demenciában szenved,

– epilepsziás megbetegedésben szenved.

16.8. A biztosító nem vállalja a fedezet nyújtását, amennyiben a baleset a biztosított alábbi tevékenységeivel közvetlen ok-oko- zati (akár foglalkozása, akár hobbi-tevékenysége) összefüggés- be hozható:

– bányász,

– bármilyen cirkusz-művész,

– búvár,

– építőmunkás magas (15 méter feletti) építményeken,

– fegyveres testület tagja (kivéve: adminisztratív területen dolgozó),

– fegyveres őr,

– kaszkadőr,

– légiutas-kísérő,

– pilóta (repülő, helikopter, vadászgép),

– pirotechnikus,

– pénzszállító autó sofőrje vagy annak kísérője,

– robbanóanyaggal dolgozó ipari munkás,

– tűzijáték- és csillagszórógyártó,

– vadász,

– veszélyes anyagot szállító tehergépkocsi sofőrje.

17. A biztosító mentesülése

17.1. A közlési és változás-bejelentési kötelezettség megsértése ese- tén a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy a be nem jelen- tett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

17.2. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása követ- keztében vesztette életét.

17.3. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye foly- tán, azzal összefüggésben következett be.

17.4. A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól abban az esetben, ha a biztosított a kármegelőzési vagy kárenyhítési kötelezettségét megszegi.

17.5. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a balesetet a biztosított vagy a szerződő szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő. A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni különösen akkor, ha az a biztosított:

a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben,

b) alkoholfogyasztásával, illetőleg ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,

c) bódító-, kábító- vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggés- ben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán,

d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,

e) ittas gépjárművezetése közben következett be, a c)–d) esetekben a mentesülés további feltétele, hogy a biztosított más közlekedésrendészeti szabályt is megszegett.

18. Biztosítási szolgáltatások

A biztosító a 15.1.-15.3. pont szerinti kockázatok esetén a jelen 18. pontban meghatározott szolgáltatásokat nyújtja. A biztosító a 18.2-18.11. pontok vonatkozásában szolgáltatásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az esetben köteles, ha a szolgáltatási igény bejelentésére még a biztosított életé- ben sor került.

Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény idő- pontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a minden kockázat vonatkozásában.

18.1. Baleseti eredetű halál

Ha a biztosított a kockázatviselés ideje alatt bekövetkező bal- esete miatt a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító kifizeti a baleseti halál kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét a kedvezményezett- nek. Amennyiben ugyanebből a balesetből kifolyólag a halál előtt már maradandó egészségkárosodásra is szolgáltatott a biztosító, a teljesítés csak a különbözetre vonatkozik.

18.2. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás (31-100%)

18.2.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesete miatt a balesettől számított két éven belül legalább 31% mértékű maradandó egészségkárosodást (állandósult funkcionális károsodást szenved, megrokkan) szenved, úgy a biztosító a maradandó egészségkárosodás kockázatának a biz- tosítottra vonatkozó biztosítási összegéből az egészségkároso- dás százalékos mértékének megfelelő összeget kifizeti.

18.2.2. Az adott baleseti eseményből visszamaradt, maradandó egész- ségkárosodás mértékét (állandósult funkcionális károsodás) a végállapot kialakulását követően a rendelkezésre álló szakorvosi iratok, illetve amennyiben szükséges, a biztosított személyes orvosi vizsgálata alapján a biztosító orvosa állapítja meg – füg- getlenül a társadalombiztosítási szervektől – a sérülést követő 2 (kettő) éven belül. A károsodás mértékét a biztosító a gyógyulás folyamatától függetlenül legkésőbb a sérüléstől számított 2. év betöltésekor – a gyógyulás befejeződésének hiánya esetén is – megállapítja.

18.2.3. Több szerv, testrész együttes sérülése esetén a károsodási mér- tékek összeadódnak, de a 100%-ot nem haladhatják meg.

18.2.4. A biztosító – saját költségére – elrendelheti speciális orvos szakértő igénybevételével a sérült személyes vizsgálatát.

18.2.5. Amennyiben a biztosított nem ért egyet a biztosító döntésével, kérheti saját költségére a másodfokú orvosi bizottság döntését.

18.2.6. Amennyiben a biztosított egészségi állapota a szolgáltatást követően javul, a biztosító a már kifizetett biztosítási összeget nem igényli vissza.

18.3. Baleseti eredetű kómás állapot

Amennyiben a biztosított balesetből eredően olyan agysérülést szenved el, amelynek következtében 30 napot meghaladóan kómás állapotba kerül, a biztosító kifizeti a baleseti eredetű kómás állapot kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítá- si összegét. A baleseti eredetű kómás állapot kockázat vonat- kozásában tett igénybejelentést követően a biztosított az egyéb kockázatok vonatkozásában szolgáltatásra nem jogosult.

18.4. Baleseti eredetű műtét

18.4.1. Amennyiben a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt

bekövetkező balesete miatt, a gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú műtétet végez- nek, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú csoportba sorolt baleseti műtét kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosí- tási összegét, ha a bejelentett baleseti esemény és az elvégzett műtéti beavatkozás között igazolt ok-okozati összefüggés van.

18.4.2. A műtétek súlyossági besorolását a biztosító szakorvosa objek- tív feltételek (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gya- korisága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, a beteg által elviselendő megterhelés nagysága) alapján a vonatkozó szabályzatok és szakmai irányelvek szerint a biztosított szakor- vosi dokumentációja, szükség esetén személyes vizsgálata alapján határozza meg.

18.4.3. A műtétek besorolása

A teljes körű műtét besorolás bemutatására nincs lehetőség tekintettel arra, hogy azoknak szinte végtelen számú módja, módszere, kombinációja van. A biztosító alapvető törekvése, hogy a műtéti térítések meghatározásakor a lehetőségek hatá- rain belül az alábbiakban ismertetésre kerülő besorolás alapul- vételével járjon el.

I. súlyossági fokozat (100%-os mértékű térítés)

– a szervezet üregrendszerein belül elhelyezkedő anatómiai képletek sérülései miatt szükségessé váló és az üregrendszer falának megnyitásával végzett műtéti megoldások (koponya, nyak, a mellkason hagyományos, feltárásos műtéttel végzett eljárás, has, medence, gerincoszlopon hagyományos, feltárá- sos műtéttel végzett eljárás),

– az ujjak kivételével végzett baleseti eredetű végtagcsonkolá- sok függetlenül attól, hogy a csonkolódott végtag rész vissza- ültetése megtörtént-e, és milyen a funkcionális végered- mény,

– a törzsből kilépő fő ér- és idegképletek sérülése miatt végzett helyreállító műtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér- és idegképle- tek),

– a műtétet igénylő II.-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%-át eléri.

II. súlyossági fokozat (75%-os mértékű térítés)

– a nyílt és zárt, nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípő, térd, boka) hatoló és ízületen kívüli nagy csöves csontok (felkar, alkar, comb, lábszár) törése miatti műtétek. A kéz és láb törései nem tartoznak ide.

– a nagy kiterjedésű roncsolással, és szövethiánnyal járó lágy- rész sérülések, ahol műtéti sorozat és/vagy szövetpótlás végzésére van szükség,

– a műtétet igénylő II.-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%-ánál nagyobb, de annak 40%-át nem éri el.

III. súlyossági fokozat (50%-os mértékű térítés)

– az orvosi szakma szabályai által dokumentált friss ízületi szalagszakadások, ín, inak szakadása, (a kéz és a láb ujjai- nak kivételével),

– a csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér és idegképletek helyreállító műtétei,

– a kéz és láb ujjainak amputációval járó csonkolásos sérülése(k).

IV. súlyossági fokozat (10 %-os mértékű térítés)

– kézfej-, lábfej-, ujjsérülések és törések rekonstrukciós műtétei,

– az ujjak perifériás idegvarrata(i).

18.4.4. Nem téríthető beavatkozások:

– bőrvarratok,

– dróttűzés,

– korábban meglévő, ortopéd jellegű elváltozások baleset kap- csán történő terápiája, műtéte,

– az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedése miatti műtétek,

– a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt diagnosztikus vagy terápiás céllal végzett csőtükrözéses (endoszkopiás) műtét,

– a kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabi- lizáló műtéte,

– belső fémrögzítés eltávolítása,

– idegen test eltávolítása,

– fogászati és szájsebészeti műtétek,

– fogpótlás,

– baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható beavatko- zások.

18.4.5. Egy baleseti eseményből maximálisan a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító.

18.4.6. Amennyiben egy műtét során egy időben több sebészeti

beavatkozás szükséges, akkor a biztosító a legmagasabb beso- rolású műtét alapján állapítja meg a szolgáltatást.

18.5. Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtét A biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt a térdízület endoszkópos eljárással végzett, terápiás célú műtéte esetén a biztosító kifizeti a baleseti ere- detű, endoszkópos technikával végzett térdműtét kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét.

18.6. Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét A biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt endoszkópos eljárással elvégzett terápiás célú – a térdekre irányuló műtét kivételével – műtéte esetén a biztosító kifizeti a baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét.

18.7. Baleseti eredetű helyreállító plasztikai műtét

18.7.1. Amennyiben a biztosítotton a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesete miatt a gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében olyan plasztikai műtétet hajtanak végre, melynek célja a teljes vastagságú bőr- vagy csontszöve- tek pótlása, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú fokozat- ra vonatkozó baleseti helyreállító plasztikai műtét kockázatá- nak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét.

18.7.2. A műtét súlyossági fokát nem a felületi kiterjedés, hanem annak mélysége és az anatómiai lokalizációja, valamint a műté- ti technika alapján a biztosító szakorvosa mindig egyedileg, a 100%, 75%, 50%, 10% súlyossági fokozat és a nem téríthető kategóriák között határozza meg.

18.8. Baleseti eredetű kórházi napi térítés (5-365 nap közötti idő- szakra)

18.8.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszak alatt bekövetkező balesete miatt legalább 5 napot elérő folyamatos, szakorvosilag indokolt kórházi ápolásra szorul, úgy a biztosító a baleseti kór- házi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti.

18.8.2. Amennyiben egy balesetből eredően egy adott biztosítottra vonatkozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az első 5 napot meghaladó időszak után már a következő ápo- lási időszaknál nem vizsgálja annak folyamatos meglétét.

18.8.3. A kórházi ápolás kockázata nem terjed ki azokra a kórházi fel- vételt igénylő egyéb kóros állapotokra, melyek nem az adott baleset gyógyításával állnak közvetlen okozati összefüggésben.

18.8.4. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás legfeljebb 365 napra korlátozódik.

18.8.5. Amennyiben a biztosított balesetével okozati összefüggésben intenzív osztályon történő ellátásban részesül, az itt eltöltött kórházi ápolási napokra a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító.

18.9. Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösz- szegű térítés

18.9.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesetével okozati összefüggésben 60 napot meghaladóan folyamatos kórházi ápolásra szorul, úgy a biztosító a baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítá- si összegét egy összegben kifizeti a 61. napot követően.

18.9.2. A kórházi ápolás kockázata nem terjed ki azokra a kórházi fel- vételt igénylő egyéb kóros állapotokra, melyek nem az adott baleset gyógyításával állnak közvetlen okozati összefüggésben.

18.10. Baleseti eredetű égés

A biztosított égési sérülése esetén a biztosító a szerződés sze- rinti 100%-os biztosítási összegnek a 3. sz. mellékletben meghatározott, az égéskárosodás mértékének megfelelő száza- lékát fizeti ki. Az I. fokú égési sérülésnél csak a bőr legfelső rétege károsodik, amely fájdalmas, és a felületen pirosság lát- ható. A II. fokú égési sérülések esetén különbséget kell tenni az úgynevezett felületes és mély formák között. A II/1. típus előfordulásakor a bőr legfelső és az irha felső rétege károsodik, hólyag látható, a sebalap piros, nyomásra elfehéredik, fájdal- mas. A II/2. típusú sérülésnél az irha mélyebb rétege is káro- sodik, a sebalap fehéres színű, fájdalmas.

A Ill. fokú égés esetén a bőr teljes vastagsága sérül, a felszín a

szennyeződéstől függően barna, fekete vagy fehér színű, hólyag nincs, a felszín érzéketlen, mivel a fájdalomérzékelő receptorok is elpusztultak. Az égett terület kiterjedése az ember testfelszí- nének százalékában kerül megadásra, amelynek során 1 száza- lék testfelszín a sérült tenyérfelszínének felel meg. A nagy kiterjedésű égési felület kiszámítása a Xxxxxxx-féle 9-es sza- bály alapján történik: például a fej-nyak 9 százaléknak, egy felső végtag 9 százaléknak, egy alsó végtag 18 százaléknak, a törzs 36 százaléknak felel meg.

18.11. Baleseti eredetű csonttörés

Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt olyan balesetet szenved, melynek következménye szakorvos által igazolt módon csonttörés, illetve csontrepedés, úgy a biztosító a biztosítási összegnek a törések típusától, a gyógyulás eredményétől függő- en a szerződés szerinti hányadát fizeti ki a biztosítottnak, de a kifizetés nem haladhatja meg a biztosítási összeg 100%-át.

– Amennyiben egy balesetből eredően a kéz- és lábujjak, kéz- és lábtőcsontok, orrcsont, farokcsont, gerincnyúlvány, bor- dák törése (függetlenül azok számától) következik be, a biz- tosító kifizeti a biztosítási összeg 10%-át.

– Amennyiben egy balesetből eredően 1 végtag, vagy vállövi csontok, vagy lapocka törése következik be, a biztosító kifi- zeti a biztosítási összeg 25%-át.

– Amennyiben egy balesetből eredően 2 végtag együttes törése következik be, a biztosító kifizeti a biztosítási összeg 50%-át.

– Amennyiben egy balesetből eredő 4 végtag együttes törése, vagy koponya törése (kivéve: orrcsont) vagy gerincoszlop (kivéve: farokcsont és gerincnyúlvány), vagy medence törése, vagy szegycsont törése következik be, a biztosító kifizeti a biztosítási összeg 100%-át.

18.12. Többletszolgáltatás közlekedési, tömegközlekedési, légi közle- kedési, munkahelyi baleset esetén

18.12.1. Többletszolgáltatás közös szabályai:

Amennyiben több jogcímen illetné meg a biztosítottat többlet- szolgáltatás, úgy a biztosító szolgáltatása egyszeres, azaz kizá- rólag a legmagasabb mértékű többletszolgáltatás illeti meg.

18.12.2. Közlekedési baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 50%-a.

18.12.3. Tömegközlekedési baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 100%-a.

A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonatkozásában kizárólag hivatalos menetnyilvántartással igazolt idő alatt a tömegközlekedési eszközön történő utazás ideje alatt bekövet- kező biztosítási eseményekre terjed ki az arra való felszállástól a leszállásig.

18.12.4. Légi közlekedési baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 200%-a.

A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonatkozásában kizárólag hivatalos menetrend szerint közlekedő légi járművön történő utazás ideje alatt bekövetkező biztosítási eseményekre terjed ki annak felszállásától a leszállásáig.

18.12.5. Munkahelyi baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 50%-a.

19. Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztikai

19.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a balesetből eredő további gyógyulásához szükségessé váló, a következő pontokban részletezett orvosi diagnosztikai eljárások valamelyi- ke, melyre a biztosítottra vonatkozó kockázatviselési tartamon belül bekövetkezett baleseti sérülése miatt, szakorvos által elrendelten van szükség.

19.1.1. CardioCT tomográfiás diagnosztika

19.1.2. MR Xxxxxxxx rezonancia diagnosztika

19.1.3. CT (computer tomográf) számítógépes rétegfelvétel diagnosztika

19.2. A biztosító szolgáltatása

A fenti vizsgálatot a biztosító ellátásszervezője megszervezi a biztosított részére és a vizsgálat költségeit átvállalja az éves szolgáltatási limit erejéig.

A szolgáltatás megszervezésének feltételeit az 5. számú mel- léklet tartalmazza.

20. Balesetből eredően szükségessé váló személyi okmányok pótlása Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartamán belül olyan balesetet szenved, melynek során személyi okmányainak bármelyikének (személyi igazolvány, útlevél, jogosítvány, lak- cím-kártya, TB-kártya, adókártya) pótlása is szükségessé válik, a biztosító a hatósági igazolások (rendőrségi, okmányirodai) ellenében kifizeti a biztosítási összeget.

21. Kerékpáros baleset

21.1. A Kerékpáros baleset fedezet kiterjed a biztosított kerékpáros- ként elszenvedett közlekedési balesetére.

21.2. Biztosítási szolgáltatások

A biztosító az egyes kockázatok esetében a következő szolgál- tatásokat nyújtja:

A biztosító a 21.2-21.2.2. pontok vonatkozásában szolgálta- tásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az esetben köteles, ha a szolgáltatási igény bejelentésére még a biztosított életében sor került.

Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény idő- pontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a minden kockázat vonatkozásában.

21.2.1. Közlekedési balesetből eredő csonttörés

Ha a biztosított kerékpárosként a kockázatviselés időszaka alatt olyan közlekedési balesetet szenved, melynek következménye szakorvos által igazolt módon csonttörés, illetve csontrepedés, úgy a biztosító a közlekedési balesetből eredő csonttörés koc- kázatra vonatkozó biztosítási összeget fizeti ki.

A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezte esetén a törések számától függetlenül a biztosítási összeg egyszeresét fizeti ki.

21.2.2. Közlekedési balesetből eredő, 28 napot meghaladó gyógyulási tartam

Ha a biztosított kerékpárosként közlekedési baleseti esemény miatt 28 napot meghaladóan, szakorvos által igazolt módon folyamatos kereső- illetve munkaképtelen állományba kerül, úgy a biztosító kifizeti a biztosítottra vonatkozó a közlekedési balesetből eredő 28 napot meghaladó gyógyulási tartam kocká- zatra vonatkozó biztosítási összeget. Jelen biztosítási kockázat nem terjed ki olyan személyre, aki saját jogon nem jogosult táppénzre. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a gyógyulási tartam szükségességét a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

A biztosító szolgáltatása a gyógyulási tartam letelte után esedé- kes. Egy baleseti eseményből eredően a szolgáltatás csak egy- szer vehető igénybe.

22. A biztosító teljesítése

22.1. A biztosítási jogviszony alapján támasztott bármely szolgáltatá- si igényt a biztosító részére írásban, az alapul szolgáló esemény bekövetkezésétől számított 8 napon belül kell bejelenteni. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn, amennyiben bejelentési kötelezettségének a szerződő nem tesz eleget, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.

22.2. A biztosító szolgáltatásait a rendelkezésre álló legutolsó ada- toknak megfelelően nyújtja.

22.3. A biztosító által igényelt minden igazolást, nyilatkozatot és bizonyítékot hitelt érdemlően, a biztosítónak az általa megha- tározott formában és tartalommal kell benyújtani. A külföldön bekövetkezett baleset esetén a baleset körülményeiről a külföl- di hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását is csatolni kell. A szükséges dokumentumok beszerzésének, for- dításának és biztosítóhoz történő eljuttatásának költségeit a biztosító nem téríti meg.

22.4. Minden biztosítási szolgáltatás iránti igényhez be kell nyújtani a biztosított személyi igazolványának másolatát, valamint az Igénylőlap Baleseti szolgáltatáshoz nyomtatványt kitöltve, ere- deti formában a biztosítási esemény részletes leírásával. A szolgáltatási nyomtatványhoz az alábbi dokumentumokat kell csatolni:

– amennyiben a biztosítási eseménnyel vagy az annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban rendőrségi, közigazgatá- si, tűzvédelmi, munkavédelmi vagy más hatósági eljárás indult, az eljárás során keletkezett, illetőleg az eljárás anya- gának részét képező iratok másolata (büntető eljárásban és szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozat csak abban az esetben, ha az a kárigény/szolgáltatási igény benyújtásakor már rendelkezésre áll

– ittasság illetve bódító, kábító vagy hasonló hatást kiváltó szerek, toxikus anyagok hatásának vizsgálatáról készült orvo- si irat másolata,

– közlekedési baleset esetén, amennyiben a gépjármű vezetője a biztosított volt, érvényes vezetői engedélyének másolata,

– az első, akut ellátást igazoló orvosi dokumentum másolata (ennek hiányában a biztosító nem teljesít baleseti szolgálta- tást),

– a kórházi zárójelentés(ek) másolata(i),

– a kórházi betegellátás során keletkezett iratok hitelt érdemlő másolata(i) a (fekvőbetegként) kórházban töltött napok szá- máról.

22.5. Halál esetén a fentieken kívül még az alábbi dokumentumok csatolása szükséges:

– a halotti anyakönyvi kivonat másolata,

– a halottvizsgálati bizonyítvány másolata,

– a kedvezményezett jogosultságát igazoló okirat másolata (pl. jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány).

22.6. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához a becsatolt irato- kat ellenőrizheti, illetőleg a bejelentett igény elbírálásával összefüggő egyéb iratokat kérhet be. A 22.4. és 22.5. pontok- ban felsorolt okiratokon kívül a biztosított jogosult a károk és költségek egyéb okmányokkal, dokumentumokkal illetőleg

egyéb módon történő igazolására a bizonyítás általános szabá- lyai szerint annak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse.

22.7. A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásához, illetve a teljesítéshez szükséges összes irat beérkezése után, az utoljára beérkezett irat kézhezvételétől számított 15 napon belül teljesíti.

22.8. A biztosító szolgáltatásait a kedvezményezett részére banki folyószámlára utalással teljesíti, amennyiben rendelkezik folyó- számlával. Egyéb esetekben a biztosító szolgáltatásait postai utalással teljesíti.

23. Adatkezelés, biztosítási titok

A biztosító ügyfelei személyes és biztosítási titoknak minősülő adataira vonatkozó adatkezelési szabályokat az Adatkezelési tájékoztató c. dokumentum tartalmazza, mely a xxx.xxxxx.xx weboldalon is elérhető.

24. Jognyilatkozatok

24.1. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek illet- ve a szolgáltatási igény bejelentése esetén a biztosítottnak az általuk megadott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre.

24.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelenté- seket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosítóhoz megérkezett.

25. Elévülés

Jelen szerződésből eredő biztosítási igények a káresemény bekövetkezésétől számított 2 év után elévülnek.

26. A kapcsolattartás és az ügyfél-tájékoztatás nyelve

A biztosító és a szerződő kapcsolattartása, valamint a biztosí- tottak tájékoztatása magyar nyelven történik.

27. Eltérés a szokásos szerződési gyakorlattól

Az UNION-Menta baleset-biztosítás szerződési feltételeinek az alábbi rendelkezései eltérnek a szokásos szerződési gyakorlattól:

– Elévülés (25. pont): szerződésből eredő biztosítási igények a biztosítási esemény bekövetkezésétől számított 2 év után elévülnek.

28. Alkalmazandó jog

28.1. Jelen biztosítási feltételek a hatályos magyar jogszabályok, így különösen a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (továbbiakban:Ptk.), valamint a biztosítási tevékenységről szóló 2014. LXXXVIII. törvény (továbbiakban: Bit.) alapján jöt- tek létre. Jelen biztosítási feltételek alapján létrejövő biztosítá- si szerződés díjára és az annak alapján járó szolgáltatásra a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény ren- delkezései is irányadóak lehetnek.

28.2. A felek a biztosítási szerződésből, valamint a biztosítotti jogvi- szonyokból eredő jogviták eldöntésére az általános hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bírósághoz fordulnak. Az eljárá- sok nyelve magyar.

29. Vitás kérdések rendezése

29.1. A szerződőnek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tárgyalások útján rendezzenek min- den olyan nézeteltérést vagy vitát, mely közöttük a szerződés keretében vagy a szerződéssel kapcsolatban merül fel.

29.2. A biztosító szolgáltatásával kapcsolatban felmerült panaszokat a biztosító részére kell bejelenteni

a) írásban vagy telefonon az alábbi elérhetőségen: UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

(1380 Budapest Pf. 1076., tel.: (x00-0) 000-0000)

b) személyesen az alábbi címen:

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

Központi Ügyfélszolgálati Iroda (1100 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.)

A biztosító a szerződéskötést követően fenti elérhetőségeinek változását a honlapján közzéteszi. A biztosító honlapjának címe: xxx.xxxxx.xx.

29.3. A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indokolással ellá- tott álláspontját a panasz közlését követő harminc napon belül megküldi az ügyfélnek.

29.4. A biztosító felügyeleti szerve:

Magyar Nemzeti Bank

(1000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0-0;

központi telefonszáma: (x00-0) 000-0000)

29.5. Jogok érvényesítésének egyéb fórumai

Amennyiben a fogyasztó a biztosítóhoz benyújtott panaszára

adott válasszal nem ért egyet, úgy:

a) a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNB tv.) szerinti fogyasztóvédelmi rendelkezések megsérté- sének kivizsgálására irányuló panasz esetén a Magyar Nemzeti Bankhoz fordulhat (levelezési címe: Magyar Nemzeti Bank, 1534 Budapest BKKP Postafiók: 777; telefon: (+36-80) 203-776;

web: xxxxxxxxxx.xxx.xx;

e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx),

b) a szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és annak jog- hatásaival kapcsolatos panasz esetén a fogyasztó a Pénzügyi Békéltető Testület előtt kezdeményezhet eljárást (levelezési cím: H-1525 Budapest BKKP Pf. 172;

Telefon: (+36-80) 203-776; e-mail: xxx@xxx.xx), vagy a polgári perrendtartás szabályai szerint bírósághoz fordulhat.

29.6. A biztosítási szerződésből eredő igények közvetlenül bírósági úton is érvényesíthetők. A panaszügyintézés nem helyettesíti a peres eljárást.

30. Egyéb rendelkezések

A biztosító a fizetőképességéről és a pénzügyi helyzetéről készült jelentést a törvényi rendelkezésnek megfelelő módon és időben honlapján (xxx.xxxxx.xx) teszi közzé.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

1. számú melléklet

Szolgáltatási táblázat határozatlan tartamú fix kockázatú és biztosítási összegű szerződések vonatkozásában:

Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a.

Biztosított kockázatok	Light csomag	Standard csomag	Prémium csomag	Extrém sport csomag	Gyermek csomag
Baleseti eredetű halál	4 000 000 Ft	10 000 000 Ft	20 000 000 Ft	5 000 000 Ft	–
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100%	4 000 000 Ft	10 000 000 Ft	20 000 000 Ft	5 000 000 Ft	1 000 000 Ft
Baleseti eredetű kómás állapot	4 000 000 Ft	10 000 000 Ft	20 000 000 Ft	5 000 000 Ft	1 000 000 Ft
Baleseti eredetű műtét 100%	500 000 Ft	1 000 000 Ft	1 000 000 Ft	1 000 000 Ft	250 000 Ft
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtét	50 000 Ft	100 000 Ft	100 000 Ft	100 000 Ft	–
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét	100 000 Ft	200 000 Ft	200 000 Ft	200 000 Ft	–
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100%	1 000 000 Ft	2 000 000 Ft	2 000 000 Ft	2 000 000 Ft	–
Baleseti eredetű kórházi napi térítés	5 000 Ft/nap	10 000 Ft/nap	10 000 Ft/nap	6 000 Ft/nap	5 000 Ft/nap
Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés	100 000 Ft	200 000 Ft	200 000 Ft	120 000 Ft	–
Baleseti eredetű égés 100%	500 000 Ft	1 000 000 Ft	1 000 000 Ft	1 500 000 Ft	100 000 Ft
Baleseti eredetű csonttörés 100%	100 000 Ft	200 000 Ft	200 000 Ft	300 000 Ft	50 000 Ft
Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+50%	+50%	+50%	–	–
Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+100%	+100%	+100%	–	–
Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+200%	+200%	+200%	–	–
Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás	+50%	+50%	+50%	–	–
Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika (éves szolgáltatási limit)	–	–	250 000 Ft	–	–
Balesetből eredően megsemmisült személyi okmányok pótlása	–	–	50 000 Ft	–	–
Extrém sport fedezet	–	–	–	IGEN	–

2. számú melléklet

Szolgáltatási táblázat határozott tartamú szerződések vonatkozásában:

3. számú melléklet

Égési fokozatok meghatározása

Biztosított kockázatok	Fun csomag
Baleseti eredetű halál	10 000 000 Ft
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100%	10 000 000 Ft
Baleseti eredetű kómás állapot	10 000 000 Ft
Baleseti eredetű műtét 100%	1 000 000 Ft
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtét	100 000 Ft
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét	200 000 Ft
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100%	2 000 000 Ft
Baleseti eredetű kórházi napi térítés	10 000 Ft/nap
Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés	200 000 Ft
Baleseti eredetű égés 100%	1 000 000 Ft
Baleseti eredetű csonttörés 100%	200 000 Ft
Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+50%
Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+100%
Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+200%
Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás	+50%

Égési fokozatok	Kiterjedés	Az egészségkárosodás mértéke
I. fokú (bőrt, nyálkahártyát épen hagyó égés)	1-20%	0%
	21-30%	15%
	31-50%	30%
	51%-tól	50%
II/1. fokú (felületes mélységű égés)	1-15%	0%
	16-20%	15%
	21-30%	30%
	31-50%	60%
	50%-tól	100%
II/2. fokú (átmeneti) mélységű égés	1-5%	0%
	6-10%	15%
	11-20%	30%
	21-30%	60%
	31%-tól	100%
Ill. fokú (mélyre terjedő égés)	1-2%	0%
	3-5%	20%
	6-15%	40%
	16-25%	60%
	26%-tól	100%

4. számú melléklet

Az egyedileg összeállítható (Flexi csomag) biztosítási fedezet összeállítására vonatkozó speciális szabályok

Az egyedileg összeállítható csomagon belül különböző kombinációkban lehet választani a meghatározott kockázatokat tartalmazó modulokat. A kocká- zatok külön-külön nem választhatóak, csak a modulok.

Az 1. modul választása minden esetben kötelező, ez a Baleseti eredetű halál, a Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás valamint a Baleseti eredetű kómás állapot kockázatokat foglalja magába. A 3. modul kizárólag a 2. modul választása esetén választható.

A modulokon belüli kockázatok minimális biztosítási összegei csak azonos arányban növelhetők.

A biztosítási összegeket is egyedileg lehet meghatározni, bizonyos megkötésekkel, melyeket az 1. számú táblázat tartalmaz.

Az egyedi csomag választása esetében a biztosítás éves díja egy biztosítottra vonatkozóan nem lehet kevesebb, mint 12 000 Ft, a gyakoriságnak megfelelő díjrészlet nem lehet kevesebb, mint 5 000 Ft.

1. számú táblázat

Választható modulok, biztosítási összegek:

Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a.

Modul	Biztosított kockázatok	Választható biztosítási összegek/ minimum-maximum
1.	Baleseti eredetű halál	2 000 000 – 20 000 000 Ft1
	Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100%
	Baleseti eredetű kómás állapot
2.	Baleseti eredetű műtét 100%	200 000 – 2 000 000 Ft2
3.	Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végezett térdműtét	50 000 – 200 000 Ft7
	Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét	100 000 – 400 000 Ft7
	Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100%	1 000 000 – 4 000 000 Ft7
4.	Baleseti eredetű kórházi napi térítés	2 000 – 20 000 Ft/nap3
	Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés	40 000 – 400 000 Ft4
5.	Baleseti eredetű égés 100%	200 000 – 2 000 000 Ft5
	Baleseti eredetű csonttörés 100%	40 000 – 400 000 Ft6
6.	Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+50%
	Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+100%
	Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás	+200%
	Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás	+50%
7.	Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika (éves szolgáltatási limit)	250 000 Ft
8.	Balesetből eredően megsemmisülő személyi okmányok pótlása	50 000 Ft
9.	Extrém sport fedezet	igen / nem
10.	Kerékpáros baleset:
	Kerékpáros közlekedési balesetből eredő csonttörés	50 000 Ft
	Kerékpáros közlekedési balesetből eredő 28 napot meghaladó gyógyulási tartam	50 000 Ft

1 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 1 millió forinttal lehet emelni. 2 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 100 000 forinttal lehet emelni. 3 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 1 000 forinttal lehet emelni.

4 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 20 000 forinttal lehet emelni. 5 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 100 000 forinttal lehet emelni. 6 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 20 000 forinttal lehet emelni.

7 A 3. modul választása esetén a biztosítási összegek csak a 2. modul biztosítási összegeivel azonos arányban választhatóak. Ennek megfelelően csak az alábbi biztosítási összegek választhatóak a 2. és a 3. modul együttes választása esetén:

Baleseti eredetű műtét 100%	500 000 Ft	1 000 000 Ft	1 500 000 Ft	2 000 000 Ft
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végezett térdműtét	50 000 Ft	100 000 Ft	150 000 Ft	200 000 Ft
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét	100 000 Ft	200 000 Ft	300 000 Ft	400 000 Ft
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100%	1 000 000 Ft	2 000 000 Ft	3 000 000 Ft	4 000 000 Ft

5. számú melléklet

A szolgáltatás megszervezésének feltételei balesetből eredően szüksé- gessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika esetén

1. A szolgáltatás megszervezésének és a biztosító költségvállalásának feltétele, hogy a biztosított rendelkezzen a vizsgálathoz szükséges (szak)orvosi véleménnyel. A biztosító szolgáltatásának további felté- tele, hogy az ellátásra vonatkozó igényt az ellátásszervező is megala- pozottnak minősítse.

2. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit teljes egészében megtéríti a biztosító az ellátásszervezőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.

3. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató eseté- ben a biztosító az ellátásszervező előzetes engedélye alapján és az általa meghatározott összeg erejéig téríti meg az ellátás költségeit a biztosítottnak utólag, számla ellenében.

4. Amennyiben a biztosított az ellátásra vonatkozó éves limitjének 90%-át már felhasználta, a biztosító oly módon vállalja az egészség- ügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, számla elle- nében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.

A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok:

A teljesítés feltétele, hogy az ellátást igénylő jogosultsága az ellátás- ra a szerződés alapján fennálljon. A biztosító teljesítéséhez szüksé- ges az egészségügyi szolgáltató által elkészített, megfelelő tartalmú, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentáció. A dokumentáció hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül sor kerül a kifizetésre a 22.7. pont szerint.

A biztosító szolgáltatásából kizárt kockázatok

A biztosító nem szervezi meg az egészségügyi ellátást, és annak költségét nem téríti meg az alábbi esetekben:

– az orvosi javaslat nélküli egészségügyi ellátási igény esetén,

– amennyiben az orvosi beutaló nem tartalmazza a beutaló orvos pecsétjét,

– amennyiben az orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgálatra szóló orvosi beutalót nem szakrendelő orvos állítja ki. A háziorvos által kiállított beutalót a biztosító még abban az esetben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat,

– amely ellátás igénybevétele nem az ellátásszervezőn keresztül történt,

– amennyiben a biztosított túllépte az éves limitjét.

5. Az ellátásszervező felelőssége:

Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelési joggal bír a bizto- sítási fedezet körébe vont ellátási igény jogosságának elbírálásában. Ezen mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgáltatás megszer- vezését azokban az esetekben, amelyekben az orvosilag nem szüksé- ges, így nem indokolt. Ezek közé tartoznak különös tekintettel azok a vizsgálatok vagy beavatkozások, melyeket ismételten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni. Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek orvosi szükségességét a beutaló orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szüksé- ges orvosi beutaló a szakellátás igénybevételéhez, de azt az ellátás- szervező orvosilag nem tartja indokoltnak. Nem terjed ki az ellátás- szervező felelőssége az adott időpontban a biztosított kezelőorvosa által orvosilag indokoltnak tartott olyan esetekre és a vonatkozó ellátási igény elbírálására, amelyek nem tartoznak a biztosító fedeze- ti körébe. Ebben az esetben a biztosított felelőssége, hogy igénybe vegye a TB szabályai szerinti egészségügyi ellátást.

Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége a szolgáltatók által vég-

zett konkrét szakmai munkára, illetve a szolgáltatók által a teljesítés során esetlegesen a biztosítottnak okozott károkra.

6. Ellátásszervező: Advance Medical Hungary Kft. Elérhetősége: (x00-0) 000-0000

6. számú melléklet

Extrém sportnak minősülő sporttevékenységek:

– jet-ski,

– motorcsónak sport,

– vízisízés,

– vadvízi evezés (ideértve canyoning, hydrospeed),

– hegy- és sziklamászás az V. foktól,

– magashegyi expedíció,

– barlangászat,

– bázisugrás,

– mélybe ugrás (bungee jumping),

– falmászás,

– autó-motorsportok,

– egyszemélyes (single-handed) és nyílttengeri vitorlázás,

– repülősportok (pl. sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés, siklórepülés, hőlégballonozás),

– mélytengeri búvárkodás (búvárkodás légzőkészülékkel 40 méter alá),

– quad,

– wingsuit.

Hatályos: 2018. június 15-től Xx.xx.: U22801/3