Contract
UNION-Menta baleset-biztosítás
Biztosítási Feltételek
Jelen feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) UNION-Menta bal- eset-biztosítási szerződéseire érvényesek.
1. A biztosítással kapcsolatos fogalmak
Baleset: a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő, olyan egyszeri külső behatás, amelynek következtében az emberi szervezetben heveny módon anatómiai és funkcionális károsodás, maradandó elváltozás, halál következik be.
Biztosítási esemény: a kockázatviselés tartama alatt, annak kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett baleset, melyre vonatkozóan a biztosító szolgáltatási kötelezettséget vállal.
Biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszak.
Biztosítási évforduló: a biztosítási év végének, az új biztosítási év kezdetének a napja.
Biztosítási összeg: a biztosító által a biztosítási esemény bekövetkeztekor nyújtott szolgáltatási összeg.
Biztosítási díj: a biztosító kockázatviselésének ellenértéke, melynek megfizetésére a szerződő köteles.
Biztosító: az a jogi személy, amely a biztosítási ajánlat elfogadása után jelen feltételben megha- tározott biztosítási eseményekre fedezetet nyújt és a feltételben meghatározott szolgáltatást tel- jesíti.
Biztosított: az a természetes személy, akire a biztosító kockázatviselése vonatkozik és az élet- kora 1 és 90 év között van.
Kedvezményezett a biztosítási szerződésben megjelölt szolgáltatások igénybevételére jogosult személy.
Csonttörés: az egyébként ép csontszerkezet ana- tómiai folytonossága külső behatásra megszakad és a csont keresztmetszete sérül. Jelen feltétel szempontjából a fogtörés nem minősül csonttö- résnek.
Csontrepedés: az egyébként ép csontszerkezet anatómiai folytonossága külső behatásra meg- szakad, de a csont keresztmetszete nem sérül, és a törési vonal csak az egyik oldali csontkérget sérti.
Ellátásszervező: olyan szervezet, amely egész- ségügyi szolgáltatások szervezésére van feljogo- sítva. Az egészségügyi szolgáltató partner a biz- tosítási törvény szerinti kiszervezett tevékenysé- gét a biztosító adatfeldolgozójaként végzi. Az adatfeldolgozók mindenkor hatályos listája a biztosító weboldalán érhető el.
Endoszkópos műtét: kis behatolási nyíláson vagy testnyíláson át, optikai eszközzel végzett műtéti beavatkozás, melynek során az optikai eszközön át érkező kép monitorra kivetítve követhető.
Extrém sport: olyan sporttevékenység, amit a biztosító extrém sportnak minősít, a biztosítási szerződés megkötésének idején. A felsorolást jelen feltétel 6. számú melléklete tartalmazza.
Fogyasztó: az a természetes személy, aki szak- mája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysé- ge körén kívül jár el.
Helyreállító plasztikai műtét: baleseti sérülés miatt szükségessé váló, helyreállító célú plaszti- kai sebészeti beavatkozás.
Hivatásos sportoló: az a versenyző minősül, aki jövedelemszerzési céllal, foglalkozásszerűen folytat sporttevékenységet. A hivatásos sportoló a sportvállalkozással kötött munkaszerződés vagy a sportvállalkozással megbízási szerződés alapján fejti ki sporttevékenységét, feltéve, hogy a meg- bízási díj a számvitelről szóló törvény alapján bérköltségként kerül kifizetésre.
Intenzív ellátás: a veszélyeztetett vitális funkciók helyettesítése, helyreállítása, széleskörű megfi- gyelő, diagnosztikus és terápiás rendszerek alkalmazásával az „oki terápia” érdekében, idő- nyerés az alapbaj oki kezelésére.
Kómás állapot: a sérültnek az az állapota, ame- lyet az egészségi protokoll ennek minősít, kivéve a mesterségesen előidézett és/vagy fenntartott kómás állapotot.
Kórház: a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intéz- mény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, és megfelelő intézményi kóddal rendel- kezik. Jelen feltétel értelmében a biztosító koc- kázatviselése nem terjed ki a szanatóriumokra, rehabilitációs intézetekre, gyógyfürdőkre, gyógy- üdülőkre, elmebetegek gyógy- és gondozóintéze- teire, geriátriai intézetekre, szociális otthonokra, és az ilyen jellegű ellátást nyújtó kórházi osztá- lyokra, továbbá kóma részlegeire.
Közlekedési baleset: olyan baleset, amely közúton vagy közforgalmú közlekedési eszközön a közúti járművezetésre vonatkozó szabályok megszegésé- vel összefüggésben következett be, melyet a biz- tosított gyalogosként, jármű vezetőjeként vagy utasaként szenved el. Nem tekinthető közlekedési balesetnek a gyalogost ért olyan baleset, amely- ben semmiféle mozgó jármű nem hatott közre, továbbá a kerékpárost ért olyan baleset, amelyben más mozgó jármű, vagy gyalogos nem hatott közre, valamint a jármű utasát és vezetőjét ért olyan baleset, amely nem a jármű haladásával és megállásával összefüggésben következett be.
Légi (közlekedési) baleset: olyan baleseti ese-
mény, amely utasszállításra engedélyezett, menetrendszerint közlekedő légi jármű használa- ta során történt.
Munkahelyi baleset: olyan baleseti esemény, amely a biztosítottat a munkahelyén vagy azon kívül a munkáltatója rendelkezése folytán vég- zett munka során érte. Nem számít munkahelyi balesetnek az engedély nélkül végzett munkával összefüggő baleset.
Műtét: az az orvosi dokumentációval igazolt sebé- szeti beavatkozás, amit az orvosszakmai szabályok megtartásával végeztek el a biztosítotton.
Szerződő: aki a biztosítási szerződés megkötésé- re ajánlatot tesz, és annak elfogadása esetén a díjfizetést teljesíti.
Tömegközlekedési baleset: olyan közlekedési baleset, amely a tömegközlekedési eszközök használatával következett be.
Tömegközlekedési eszköz: a biztosító jelen felté- tele szerint tömegközlekedési eszköznek minősül:
– a helyi (városi és elővárosi) forgalomban a városi autóbusz, a trolibusz, a villamos, a metró (földalatti vasút, a kéregvasutat is bele- értve), a fogaskerekű vasút, a siklóvasút, a nyeregvasút vagy függővasút (mindkettő egysí- nű vasút-kategória), a HÉV, a vízi jármű és a vasút,
– helyközi (más szóval: településközi; belföldi és nemzetközi) forgalomban az autóbusz, a vasúti közlekedés, a légi közlekedés és a vízi jármű.
2. A biztosítási szerződés alanyai
2.1. A biztosítási szerződés alanyai:
– a biztosító,
– a szerződő,
– a biztosított,
– kedvezményezett.
2.2. Jelen szerződés vonatkozásában a biztosított életkora a szerződésbe való belépéskor 1 és 74 év között lehet.
Jelen biztosítás szempontjából:
– gyermekbiztosítottnak minősül az 1. életévét betöltött és 18. életévét még el nem érő személy,
– felnőtt biztosított lehet a 16. életévét betöltött személy.
A belépési kort úgy kell megállapítani, hogy a biztosított születési évszámát le kell vonni a biz- tosítás kezdetének évszámából.
2.3. Jelen szerződésben – eltérő megállapodás hiá- nyában – kedvezményezett a biztosított, baleseti halál szolgáltatás vonatkozásában a biztosított örököse(i) a halál pillanatában fennálló öröklési rend szerint. A szerződő a haláleseti kedvezmé- nyezettet a biztosítóhoz címzett és eljutatott nyilatkozattal jelölheti ki, és a szerződés tartama alatt bármikor visszavonhatja, illetőleg az erede- tileg kijelölt kedvezményezett helyett más halál- eseti kedvezményezettet jelölhet meg. Amennyi- ben a szerződő és a biztosított személye nem azonos, a haláleseti kedvezményezett jelöléshez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. A haláleseti kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a haláleseti kedvezményezett a bizto- sítási esemény bekövetkezte előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.
3. A szerződés létrejötte
3.1. A szerződés a felek írásbeli megállapodásával jön létre, arra a napra vonatkozóan, amikor a szerző- dő az ajánlatot aláírta.
3.2. A szerződés megkötésére irányuló ajánlatot a biztosítónak a szerződő fél teszi.
3.3. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létre- jött szerződés lényeges kérdésben eltér jelen szerződési feltételektől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül javasolhat- ja, hogy a szerződést a jelen feltételeknek meg-
felelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javasla- tot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban fel- mondhatja.
3.4. Távértékesítés keretében kötött szerződésekre vonatkozó speciális rendelkezések
3.4.1. A távértékesítésre vonatkozó speciális rendelke- zéseket azon biztosítási szerződésre kell alkal- mazni, amelyet a biztosító és a fogyasztó köt egymással szervezett távértékesítés keretében olyan módon, hogy a szerződés megkötése érde- kében a biztosító kizárólag távközlő eszközt alkalmaz. Távközlő eszköznek minősül bármely eszköz, amely alkalmas a felek távollétében – a szerződés megkötése érdekében – szerződési nyilatkozat megtételére.
3.4.2. A fogyasztó jogosult a távértékesítés keretében kötött biztosítási szerződést a szerződésre vonat- kozó tájékoztatás kézhezvételének napjától szá- mított 14 napon belül felmondani. A felmondást írásban a biztosító székhelyének postai címére (H-1380 Budapest Pf. 1076), vagy a
(x00-0) 000-0000 fax számra kell küldeni. A biztosítási szerződés azon a napon szűnik meg, amikor az írásbeli felmondó nyilatkozat a biztosí- tóhoz beérkezik. Amennyiben a fogyasztó a fel- mondási jogát gyakorolta, a biztosító kizárólag a szerződésnek megfelelően ténylegesen teljesített szolgáltatás arányos ellenértékét jogosult köve- telni. A fogyasztó által fizetett összeg nem halad- hatja meg a már teljesített szolgáltatásért – a szerződésben meghatározott szolgáltatás egészé- hez viszonyítottan – arányosan járó összeget, és nem lehet olyan mértékű, hogy szankciónak minősüljön. Amennyiben nem történt biztosítási esemény a biztosító köteles a befizetett díj idő- arányos ellenértékét meghaladó részt a felmon- dásról szóló nyilatkozat kézhezvételét követően, de legkésőbb 30 napon belül a fogyasztó részére visszatéríteni.
4. A biztosítás kezdete és tartama
4.1. A biztosítás kezdete – eltérő megállapodás hiá- nyában – a biztosítási ajánlat aláírást követő nap
0. órája.
4.2. A biztosítás köthető határozott vagy határozatlan tartamra.
5. A biztosítás megkötésének szabályai
5.1. Határozatlan tartamú szerződések vonatkozásában
5.1.1. A biztosítás minimum 1, maximum 5 felnőtt korú biztosítottra köthető meg.
5.1.2. A biztosítási fedezet kiterjeszthető Gyermek cso- mag vásárlásával a szerződő és a szerződő házas- társa vagy élettársa valamennyi gyermekére is, amennyiben valamelyikük biztosítottként is sze- repel a szerződésben.
Egy szerződésen belül csak egy Gyermek csomag köthető.
A Gyermek csomag vonatkozhat egy vagy több gyermekre. A több gyermekre kötött biztosítás a családban élő valamennyi gyermekre fedezetet nyújt, függetlenül azok számától és lakhelyétől.
5.1.3.1. Fix kockázatú és biztosítási összegű csomagok:
– Light
– Standard
– Prémium
– Extrém sport
– Gyermek
5.1.3.2. Választható kockázatú és biztosítási összegű cso- mag:
– Flexi
A Flexi csomag választása esetén szerződő önmaga állíthatja össze – a 4. sz. mellékletben részletezett szabályok szerint – a számára opti- mális biztosítási kockázatokat és biztosítási összegeket.
Flexi csomag hivatásos sportoló részére nem köthető.
5.1.4. Egy biztosítottra vonatkozóan egy időben csak egy UNION-Menta határozatlan tartamú baleset- biztosítási szerződés lehet érvényes. A biztosító szolgáltatása több szerződés esetén is egyszeres. Annak a szerződésnek, amelyre szolgáltatás nem történik, a biztosítottra vonatkozó díjrésze vissza- utalásra kerül a szerződőnek.
5.1.5. Egy szerződésen belül – a gyermekeket kivéve – valamennyi biztosítottra vonatkozóan azonos csomag választható.
5.2. Határozott tartamú szerződések vonatkozásában
5.2.1. Határozott tartamú szerződés csak a Fun csomag választásával lehetséges.
5.2.2. A határozott tartamú szerződés minimum 10 napra köthető, a tartam 5 naponként maximum 365 napra növelhető.
5.2.3. A szerződés csak egy biztosított részére köthető meg.
5.2.4. A határozott tartamú szerződés mellé gyermek csomag választása nem lehetséges.
6. A biztosító kockázatviselése
6.1. A biztosító kockázatviselése a Föld valamennyi országára a nap 24 órájában kiterjed.
6.2. A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órájakor kezdődik, amikor a szerződés létrejött és a díjat a szerződő a biztosító számlájára befizette.
6.3. A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonat- kozásában az alábbi esetekben szűnik meg:
a) a biztosított halálának napján;
b) a biztosított 100%-os egészségkárosodása esetén a szolgáltatás teljesítését követően a díjjal fedezett időszak végével;
c) a biztosított baleseti eredetű, 30 napot meg- haladó kómás állapota esetén a szolgáltatás teljesítését követően a díjjal fedezett időszak végével;
d) a biztosított 75. életévének betöltése esetén, annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amikor a biztosított 75. életévét betöl- tötte, amennyiben a biztosítottra vonatkozóan a folyamatos kockázatviselés kevesebb, mint 5 éven keresztül állt fenn;
e) amennyiben a biztosítottra vonatkozóan a folyamatos kockázatviselés minimum 5 éven keresztül fennállt, akkor a biztosító kockázat- viselése annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amikor a biztosított 90. életévét betöltötte;
f) annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amelyben a biztosított a biztosítási feltételek 16.6. pontjában foglaltak szerint biztosíthatatlanná válik;
g) gyermek biztosított esetén: annak a biztosítási évnek az utolsó napján 24 órakor, amelyben a biztosított a 18. életévét betöltötte;
h) a szerződés megszűnésekor.
7. A szerződés megszűnése
7.1. A határozatlan tartamú szerződés megszűnhet:
a) rendes felmondással (írásban, indokolás nél- kül, biztosítási évfordulóra 30 napos felmon- dási idővel),
b) díjfizetés elmulasztása esetén a 9. pontban foglaltak szerint,
c) szerződő természetes személy halálával, amennyiben valamelyik biztosított nem lép a szerződő helyébe,
d) a szerződő jogi személy jogutód nélküli meg- szűnésével, amennyiben valamelyik biztosított a szerződésbe szerződőként nem lép be,
e) 3.4.2. pontban foglaltak szerint,
f) egy főre szóló szerződés esetén a 6.3. pontban felsorolt esetekben.
7.2. A határozott tartamú szerződés megszűnhet:
a) a szerződésben meghatározott tartam elteltével,
b) díjfizetés elmulasztása esetén a 9. pontban foglaltak szerint,
c) szerződő természetes személy halálával, amennyiben a biztosított a szerződésbe szerző- dőként nem lép be,
d) a szerződő jogi személy jogutód nélküli meg- szűnésével, amennyiben a biztosított a szerző- désbe szerződőként nem lép be,
e) 3.4.2. pontban foglaltak szerint,
f) a 6.3. pontban felsorolt esetekben.
8. A biztosítás díja és a díjfizetés rendje
A díjfizetés kezdete azonos a biztosítás kezdetével. A szerződés díjfizetési rendje függ attól, hogy a szerződést határozott vagy határozatlan tartamra kötötték meg.
8.1. Határozatlan tartam esetén
8.1.1. A szerződés éves díjfizetésű. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető.
A díjfizetési gyakoriságnak megfelelő díjrészlet nem lehet kevesebb, mint 5 000 Ft.
8.1.2. A biztosítás első díját a szerződés megkötésekor kell megfizetni. A folytatólagos biztosítási díj a díjfizetési ütem szerint, előre esedékes.
8.2. Határozott tartam esetén
8.2.1. Határozott tartamú szerződés díját a szerződés megkötésekor egy összegben kell megfizetni.
8.3. Amennyiben a szerződésen túlfizetés mutatkozik (a szerződés megszűnésének időpontjáig járó díjnál több díjat fizettek be), akkor a biztosító azt a szerződő részére visszafizeti, a szerződés meg- szűntét követő 60 napon belül.
9. A díjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményei
9.1. Ha a szerződő az esedékes biztosítás díjat nem fizeti meg, a biztosító – a következményekre tör- ténő figyelmeztetés mellett – a szerződőt a fel-
szólítás elküldésétől számított 30 napos pótha- táridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
9.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg (részleges díjfizetés), és a biztosító ered- ménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.
9.3. A szerződés díjnemfizetés miatti megszűnését követően beérkező díjak nem eredményezik a szerződés automatikus újbóli hatályba lépését és a biztosító újbóli illetőleg folytatólagos kockázat- viselését.
10. Reaktiválás
Amennyiben a szerződés a díj meg nem fizetése miatt szűnt meg, a szerződő a megszűnés napjá- tól számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosítót a kockázatviselés helyreállítására. A biztosító a reaktiválási kérelemről az ügy összes körülménye alapján határoz. A biztosító a bizto- sítási fedezetet helyreállíthatja, feltéve, hogy a korábban esedékessé vált biztosítási díjat a szer- ződő megfizeti.
11. Közlési és változásbejelentési kötelezettség
11.1. A közlési és változásbejelentési kötelezettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
11.2. A közlési kötelezettség abban áll, hogy az aján- lat megtételekor a szerződő és a biztosított köteles a biztosítás elvállalása szempontjából minden olyan lényeges körülményt, adatot a biztosítóval közölni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban feltett kér- déseire adott hiánytalan, és a valóságnak meg- felelő válaszokkal a fél közlési kötelezettségé- nek eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési köte- lezettség megsértését.
11.3. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésé- re. A biztosító kárrendezési szerveivel szemben a biztosítottat az orvosi titoktartás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel.
11.4. A szerződő és a biztosított a biztosítás tartama alatt a szerződésben meghatározott lényeges körülmények tekintetében változásbejelentési kötelezettséggel tartozik, melyet írásban kell a biztosítóhoz bejelenteni.
12. A szerződés módosítása
12.1. Egy szerződésen belül új biztosított felvételére vagy meglévő biztosított kiléptetésére a biztosí- tási évfordulón van lehetőség.
12.2. Az egyedileg összeállított (Flexi) csomagok ese- tében a kockázatok változtatására (hozzáadás, kivét) a biztosítási évfordulón van lehetőség.
12.3. Meglévő szerződéshez Gyermek csomag hozzákö-
tésére vagy megszüntetésére a biztosítási évfor- dulón van lehetőség.
12.4. Gyermek biztosított felnőtté válása esetén, a gyermek 18. évének betöltését követő biztosítási évfordulón a Gyermek csomag megszűnik. A szerződő kezdeményezheti a biztosítás fedezeté- nek kiterjesztését a 18. évet betöltött gyermekre.
12.5. Ha a szerződéshez Gyermek csomagot is kötöt- tek, a szerződő köteles a biztosítónak írásban bejelenteni, ha a legfiatalabb biztosított gyermek életkora a 18. életévet elérte. Amennyiben a szerződő ezen változás bejelentési kötelezettsé- gét elmulasztja és a biztosítás díját tovább fizeti, úgy a biztosító kockázatviselése kizárólag a Gyermek csomag biztosítási összegeivel, a díjjal fedezett időszak végéig áll fenn.
12.6. Amennyiben a biztosítás szerződője bármely okból eredően kikerül a szerződésből, a szerző- désben szereplő további biztosítottak közül vala- melyik a szerződésbe szerződőként beléphet. A szerződő módosításra a díjfizetési gyakorisági fordulón van lehetőség.
12.7. A 12.1-12.6. pontok szerinti módosításokat a szerződő a biztosító felé megküldött nyilatkozat- tal tudja érvényesíteni.
13. A kockázat jelentős növekedése
Amennyiben a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szer- ződés módosítására, vagy a szerződést 30 napra írásban felmondhatja. Ha a szerződő fél a módo- sító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlé- sétől számított 30. napon megszűnik, ha a bizto- sító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.
14. Kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség
14.1. A szerződő fél és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárha- tó magatartást köteles tanúsítani.
14.2. A szerződő fél és a biztosított a biztosító előírásai és a káresemény bekövetkezésekor adott utasítá- sai szerint, ezek hiányában pedig az általában elvárható magatartás követelménye szerint köte- les a kárt enyhíteni.
14.3. A biztosítottat kárenyhítési kötelezettség terheli, ami abban áll, hogy köteles haladéktalanul felke- resni orvosát, balesete esetén kérni az első akut ellátását. Bármilyen sérülés bekövetkeztét köve- tően a biztosítottnak a lehető legrövidebb időn belül gyakorló szakorvoshoz kell fordulnia, és kárenyhítési kötelezettségéből adódóan annak orvosi tanácsait köteles pontosan betartani. A biztosító nem felelős azokért a következménye- kért, amelyek a biztosítottnak a biztosítási ese- mény káros következményei elhárítására, illetve enyhítésére vonatkozó kötelezettségeinek elmu- lasztásából erednek.
15. Biztosítási esemény (biztosítási kockázatok)
15.1. A biztosítási esemény a biztosítottnak a kocká- zatviselés időszakán belül bekövetkezett:
– baleseti eredetű halála,
– baleseti eredetű maradandó egészségkároso- dása,
– baleseti eredetű kómás állapota,
– baleseti eredetű műtéte,
– baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtéte,
– baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtéte,
– baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtéte,
– baleseti eredetű kórházi napi térítése,
– baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátása,
– baleseti eredetű égése,
– baleseti eredetű csonttörése.
– közlekedési,
– tömegközlekedési,
– légi közlekedési,
– munkahelyi baleset esetén.
15.3. A biztosítás fedezete kiterjeszthető az alábbiakra:
– extrém sport tevékenység,
– nagyértékű képalkotó diagnosztika,
– személyi okmányok pótlása,
– kerékpáros baleset.
15.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset bekö- vetkeztének napja.
16. Kizárt kockázatok
16.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosított balesete közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll harci eseményben vagy más háborús cselekményben valamely fél mellett történő aktív részvétellel vagy az állam elleni bűncselekményben való részvétellel. Jelen feltételek szempontjából háborúnak minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, a határ- villongás, a felkelés, a forradalom, a zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgár- háború, idegen ország korlátozott célú hadicse- lekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tenge- ri akció), kommandó támadás, terrorcselekmény. (A kommandó támadás és a terrorcselekmény esetén nem minősül háborús cselekményben való aktív részvételnek, ha a biztosított az áldo- zatok érdekében lép fel.) E szerződés szerint állam elleni bűncselekmény az, amit a Büntető Törvénykönyv annak minősít, így különösen: lázadás, kémkedés, rombolás.
16.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az
esetre, ha a biztosított balesete atomkárok (nuk- leáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ionizáló vagy lézersugárzás, valamint ezek szennyezése) foly- tán következik be.
16.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosított balesete alkoholos álla- potával, bódító-, kábító- vagy hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztásával, toxikus anyagok rendszeres szedése miatti függőségével össze- függésben következett be.
16.4. A biztosítás fedezete nem terjed ki:
16.4.1. a baleset előtt bármely okból már károsodott beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülésekből eredő későbbi következ- ményekre;
16.4.2. a napsugárzás, szolárium által okozott égési sérülésekre, hőgutára valamint fagyási sérülések- re valamint azok későbbi következményeire;
16.4.3. olyan balesetekre, melyek következménye a fogak törése, bármilyen jellegű pótlása;
16.4.4. az olyan balesetek következményeire, melyek betegségi előzményekből erednek;
16.4.5. a szokványos (habituális) ízületi ficamokra és alkati sajátosságból adódó ízületi szalag-gyenge- ségre;
16.4.6. a patológiás törésekre;
16.4.7. a foglalkozási betegségi ártalom következményeire;
16.4.8. a megemelés következtében kialakuló anatómiai elváltozásokra;
16.4.9. a biztosított öngyilkossága vagy annak kísérlete miatt kialakuló sérülésre vagy halálra még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességé- nek hiányában követte el;
16.4.10. lelki sérülésekre;
16.4.11. ficamokra és rándulásos sérülésekre valamint azok későbbi következményeire;
16.4.12. az ízeltlábúak csípésére (beleértve a kullancs-, méhcsípéseket is);
16.4.13. minden olyan, a szervezet támasztórendszerét érintő ártalomra, melynek meglétére az adott baleseti esemény hívja fel a figyelmet (a degeneratív, ortopéd jellegű kórképek tartoznak ide);
16.4.14. bármilyen okú porckorong sérvesedésre;
16.4.15. az endoszkópos térdműtét következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásra;
16.4.16. olyan balesetekre, melyek a biztosított extrém sporttevékenységével vannak okozati összefüg- gésben, kivéve Extrém sport fedezet választása esetén.
16.5. A kórházi napi térítés és műtéti kockázatok nem terjednek ki azokra a kórházi beavatkozásokra, amelyek célja nem az adott sérülés gyógyítása (sérült állapotromlásának a megakadályozása), hanem esztétikai, kozmetikai kezelése.
16.6. Nem biztosíthatóak az egészségi állapotuk miatt állandó gondozásra szorulók. Állandó gondozásra szorulónak tekintendő, aki mindennapi életvite- léhez állandóan és tartósan külső segítséget kényszerül igénybe venni, függetlenül életkoruk- tól, valamint attól, hogy erre fizikai vagy pszichés állapota miatt van szükség. Ha a biztosított a biztosítási szerződés tartama alatt válik biztosít- hatatlanná, s ez a tény a biztosító részére beje- lentésre került, úgy a biztosító a kockázatviselé- sének 6.3. pont szerinti megszűnéséig nem nyújt fedezetet, amennyiben a biztosított állapota és a bekövetkezett biztosítási esemény ok-okozati összefüggésben áll egymással.
16.7. A biztosító nem vállalja a fedezet nyújtását amennyiben a baleset a biztosított alábbi beteg- ségeivel ok-okozati összefüggésbe hozható:
– idült szív- és keringési rendszeri betegség,
– vérzékenység,
– inzulin-függő, I. típusú cukorbetegség,
– Alzheimer-kór,
– skizofrénia,
– bipoláris zavar,
– Parkinson-kór,
– időskori demencia,
– epilepszia,
– 5 évnél régebben diagnosztizált sclerosis mul- tiplex betegség,
– sokízületi gyulladás,
– krónikus ízületi gyulladás,
– csontritkulás megbetegedés,
– egyensúlyszerv megbetegedés,
– -7 dioptria erősséget meghaladóan rövidlátás vagy vakság,
illetve aki
– a biztosítás megkötését megelőző egy évben olyan balesetet szenvedett, amely miatt szak- orvos által igazoltan 30 napon túl munkakép- telen volt,
– a magyar társadalombiztosítási szerv szakvéle- ménye, határozata alapján bármilyen fokú maradandó egészségkárosodással bír,
– dialízis kezelésben részesül.
16.8. A biztosító nem vállalja a fedezet nyújtását, amennyiben a baleset a biztosított alábbi tevé- kenységeivel közvetlen ok-okozati (akár foglalko- zása, akár hobbi-tevékenysége) összefüggésbe hozható:
– bányász,
– bármilyen cirkusz-művész,
– búvár,
– munkavégzés magasban (15 méter feletti),
– fegyveres testület tagja (kivéve: adminisztratív területen dolgozó),
– fegyveres őr,
– kaszkadőr,
– légiutas-kísérő,
– pilóta (repülő, helikopter, vadászgép),
– pirotechnikus,
– pénzszállító autó sofőrje vagy annak kísérője,
– robbanóanyaggal dolgozó ipari munkás,
– tűzijáték- és csillagszórógyártó,
– vadász,
– veszélyes anyagot szállító tehergépkocsi sofőrje.
16.9. A biztosító nem köteles fedezetet nyújtani és nem köteles semmilyen kárigényt vagy szolgálta- tási igényt teljesíteni, amennyiben a fedezet nyújtása, a kárigény vagy szolgáltatási igény tel- jesítése az Európai Unió vagy az ENSZ Biztonsági Tanácsa által elrendelt pénzügyi és vagyoni kor- látozó intézkedések, vagy az Amerikai Egyesült Államok által meghatározott kereskedelmi, gaz- dasági szankciók, tilalmak vagy korlátozások megszegését jelentené.
17. A biztosító mentesülése
17.1. A közlési és változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetén a biztosító mentesül a szol- gáltatási kötelezettsége alól kivéve, ha bizonyít- ják, hogy az elhallgatott vagy a be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
17.2. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizeté- se alól, ha a biztosított a kedvezményezett szán- dékos magatartása következtében vesztette életét.
17.3. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizeté- se alól, ha a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán, azzal összefüg- gésben következett be.
17.4. A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsé- ge alól abban az esetben, ha a biztosított a kár- megelőzési vagy kárenyhítési kötelezettségét megszegi.
17.5. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a balese- tet a biztosított vagy a szerződő szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő. A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni különösen akkor, ha az a biztosított:
a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekmé- nye folytán vagy azzal összefüggésben,
b) alkoholfogyasztásával, illetőleg ittas állapotá- val közvetlen okozati összefüggésben,
c) bódító-, kábító- vagy más hasonló hatást kivál- tó szerek fogyasztása miatti állapotával közvet- len okozati összefüggésben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán,
d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,
e) ittas gépjárművezetése közben következett be, a c)–d) esetekben a mentesülés további felté- tele, hogy a biztosított más közlekedésrendé- szeti szabályt is megszegett.
18. Biztosítási szolgáltatások
A biztosító a 15.1.-15.3. pont szerinti kockáza- tok esetén a jelen 18. pontban meghatározott szolgáltatásokat nyújtja. A biztosító a 18.2-
18.11. pontok vonatkozásában szolgáltatásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az eset- ben köteles, ha a szolgáltatási igény bejelentésé- re még a biztosított életében sor került. Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a minden kockázat vonatkozásában.
18.1. Baleseti eredetű halál
Ha a biztosított a kockázatviselés ideje alatt bekövetkező balesete miatt a baleset bekövetke- zésétől számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító kifizeti a baleseti halál kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét a kedvezményezettnek. Amennyiben ugyanebből a balesetből kifolyólag a halál előtt már maradan- dó egészségkárosodásra is szolgáltatott a biztosí- tó, a teljesítés csak a különbözetre vonatkozik.
18.2. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás (31-100%)
18.2.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesete miatt a balesettől számí- tott két éven belül legalább 31% mértékű mara- dandó egészségkárosodást (állandósult funkcio- nális károsodást szenved, megrokkan) szenved, úgy a biztosító a maradandó egészségkárosodás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítá- si összegéből az egészségkárosodás százalékos mértékének megfelelő összeget kifizeti.
18.2.2. Az adott baleseti eseményből visszamaradt, maradandó egészségkárosodás mértékét (állan-
dósult funkcionális károsodás) a végállapot kiala- kulását követően a rendelkezésre álló szakorvosi iratok, illetve amennyiben szükséges, a biztosí- tott személyes orvosi vizsgálata alapján a biztosí- tó orvosa állapítja meg – függetlenül a társada- lombiztosítási szervektől – a sérülést követő 2 (kettő) éven belül. A károsodás mértékét a bizto- sító a gyógyulás folyamatától függetlenül legké- sőbb a sérüléstől számított 2. év betöltésekor – a gyógyulás befejeződésének hiánya esetén is – megállapítja.
18.2.3. Több szerv, testrész együttes sérülése esetén a
károsodási mértékek összeadódnak, de a 100%- ot nem haladhatják meg.
18.2.4. A biztosító – saját költségére – elrendelheti spe- ciális orvos szakértő igénybevételével a sérült személyes vizsgálatát.
18.2.5. Amennyiben a biztosított nem ért egyet a bizto- sító döntésével, kérheti saját költségére a másod- fokú orvosi bizottság döntését.
18.2.6. Amennyiben a biztosított egészségi állapota a szolgáltatást követően javul, a biztosító a már kifizetett biztosítási összeget nem igényli vissza.
18.3. Baleseti eredetű kómás állapot
Amennyiben a biztosított balesetből eredően olyan agysérülést szenved el, amelynek következ- tében 30 napot meghaladóan kómás állapotba kerül, a biztosító kifizeti a baleseti eredetű kómás állapot kockázatának a biztosítottra vonat- kozó biztosítási összegét. A baleseti eredetű kómás állapot kockázat vonatkozásában tett igénybejelentést követően a biztosított az egyéb kockázatok vonatkozásában szolgáltatásra nem jogosult.
18.4. Baleseti eredetű műtét
18.4.1. Amennyiben a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesete miatt, a gyógyulása és állapotromlásának megakadályo- zása érdekében szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyos- ságú műtétet végeznek, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú csoportba sorolt baleseti műtét kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítá- si összegét, ha a bejelentett baleseti esemény és az elvégzett műtéti beavatkozás között igazolt ok-okozati összefüggés van.
18.4.2. A műtétek súlyossági besorolását a biztosító
szakorvosa objektív feltételek (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gyakorisága, súlyossá- ga, műtéttechnikai bonyolultsága, a beteg által elviselendő megterhelés nagysága) alapján a vonatkozó szabályzatok és szakmai irányelvek szerint a biztosított szakorvosi dokumentációja, szükség esetén személyes vizsgálata alapján határozza meg.
A teljes körű műtét besorolás bemutatására nincs lehetőség tekintettel arra, hogy azoknak szinte végtelen számú módja, módszere, kombi- nációja van. A biztosító alapvető törekvése, hogy a műtéti térítések meghatározásakor a lehetősé- gek határain belül az alábbiakban ismertetésre kerülő besorolás alapulvételével járjon el.
I. súlyossági fokozat (100%-os mértékű térítés)
– a szervezet üregrendszerein belül elhelyezkedő
anatómiai képletek sérülései miatt szükségessé váló és az üregrendszer falának megnyitásával végzett műtéti megoldások (koponya, nyak, a mellkason hagyományos, feltárásos műtéttel vég- zett eljárás, has, medence, gerincoszlopon hagyo- mányos, feltárásos műtéttel végzett eljárás),
– az ujjak kivételével végzett baleseti eredetű végtagcsonkolások függetlenül attól, hogy a csonkolódott végtag rész visszaültetése megtörtént-e, és milyen a funkcionális vég- eredmény,
– a törzsből kilépő fő ér- és idegképletek sérülé- se miatt végzett helyreállító műtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér- és idegképletek),
– a műtétet igénylő II.-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%-át eléri.
II. súlyossági fokozat (75%-os mértékű térítés)
– a nyílt és zárt, nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípő, térd, boka) hatoló és ízületen kívüli nagy csöves csontok (felkar, alkar, comb, lábszár) törése miatti műtétek. A kéz és láb törései nem tartoznak ide.
– a nagy kiterjedésű roncsolással, és szövethi- ánnyal járó lágyrész sérülések, ahol műtéti sorozat és/vagy szövetpótlás végzésére van szükség,
– a műtétet igénylő II.-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%-ánál nagyobb, de annak 40%-át nem éri el.
III. súlyossági fokozat (50%-os mértékű térítés)
– az orvosi szakma szabályai által dokumentált friss ízületi szalagszakadások, ín, inak szaka- dása, (a kéz és a láb ujjainak kivételével),
– a csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részei- től perifériásan elhelyezkedő ér és idegképle- tek helyreállító műtétei,
– a kéz és láb ujjainak amputációval járó cson- kolásos sérülése(k).
IV. súlyossági fokozat (10 %-os mértékű térítés)
– kézfej-, lábfej-, ujjsérülések és törések rekonst- rukciós műtétei,
– az ujjak perifériás idegvarrata(i).
18.4.4. Nem téríthető beavatkozások:
– bőrvarratok,
– dróttűzés,
– korábban meglévő, ortopéd jellegű elváltozá- sok baleset kapcsán történő terápiája, műtéte,
– az emberi szervezet típusos helyeinek sérvese- dése miatti műtétek,
– a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt diag- nosztikus vagy terápiás céllal végzett csőtükrö- zéses (endoszkopiás) műtét,
– a kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabilizáló műtéte,
– belső fémrögzítés eltávolítása,
– idegen test eltávolítása,
– fogászati és szájsebészeti műtétek,
– fogpótlás,
– baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hoz- ható beavatkozások.
18.4.5. Egy baleseti eseményből maximálisan a biztosí- tási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító.
18.4.6. Amennyiben egy műtét során egy időben több
sebészeti beavatkozás szükséges, akkor a bizto- sító a legmagasabb besorolású műtét alapján állapítja meg a szolgáltatást.
18.5. Baleseti eredetű, endoszkópos technikával vég- zett térdműtét
A biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt a térdízület endoszkópos eljárással végzett, terápiás célú műtéte esetén a biztosító kifizeti a baleseti ere- detű, endoszkópos technikával végzett térdműtét kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét.
18.6. Baleseti eredetű, endoszkópos technikával vég- zett egyéb műtét
A biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező akut balesete miatt endoszkópos eljárással elvégzett terápiás célú – a térdekre irányuló műtét kivételével – műtéte esetén a biztosító kifizeti a baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét kockázatnak a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét.
18.7. Baleseti eredetű helyreállító plasztikai műtét
18.7.1. Amennyiben a biztosítotton a kockázatviselés idő- szaka alatt bekövetkező balesete miatt a gyógy- ulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében olyan plasztikai műtétet hajtanak végre, melynek célja a teljes vastagságú bőr- vagy csontszövetek pótlása, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú fokozatra vonatkozó baleseti helyreállító plasztikai műtét kockázatának a bizto- sítottra vonatkozó biztosítási összegét.
18.7.2. A műtét súlyossági fokát nem a felületi kiterje- dés, hanem annak mélysége és az anatómiai lokalizációja, valamint a műtéti technika alapján a biztosító szakorvosa mindig egyedileg, a 100%, 75%, 50%, 10% súlyossági fokozat és a nem téríthető kategóriák között határozza meg.
18.8. Baleseti eredetű kórházi napi térítés (5-365 nap közötti időszakra)
18.8.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszak alatt bekövetkező balesete miatt legalább 5 napot elérő folyamatos, szakorvosilag indokolt kórházi ápolásra szorul, úgy a biztosító a baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti.
18.8.2. Amennyiben egy balesetből eredően egy adott biztosítottra vonatkozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az első 5 napot meg- haladó időszak után már a következő ápolási időszaknál nem vizsgálja annak folyamatos meg- létét.
18.8.3. A kórházi ápolás kockázata nem terjed ki azokra a kórházi felvételt igénylő egyéb kóros állapotok- ra, melyek nem az adott baleset gyógyításával állnak közvetlen okozati összefüggésben.
18.8.4. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás legfeljebb 365 napra korlátozódik.
18.8.5. Amennyiben a biztosított balesetével okozati összefüggésben intenzív osztályon történő ellá- tásban részesül, az itt eltöltött kórházi ápolási napokra a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító.
18.9. Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés
18.9.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesetével okozati összefüggésben 60 napot meghaladóan folyamatos kórházi ápo- lásra szorul, úgy a biztosító a baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét egy összegben kifizeti a 61. napot követően.
18.9.2. A kórházi ápolás kockázata nem terjed ki azokra a kórházi felvételt igénylő egyéb kóros állapotok- ra, melyek nem az adott baleset gyógyításával állnak közvetlen okozati összefüggésben.
18.10. Baleseti eredetű égés
A biztosított égési sérülése esetén a biztosító a szerződés szerinti 100%-os biztosítási összeg- nek a 3. sz. mellékletben meghatározott, az égéskárosodás mértékének megfelelő százalékát fizeti ki. Az I. fokú égési sérülésnél csak a bőr legfelső rétege károsodik, amely fájdalmas, és a felületen pirosság látható. A II. fokú égési sérü- lések esetén különbséget kell tenni az úgyneve- zett felületes és mély formák között. A II/1. típus előfordulásakor a bőr legfelső és az irha felső rétege károsodik, hólyag látható, a sebalap piros, nyomásra elfehéredik, fájdalmas. A II/2. típusú sérülésnél az irha mélyebb rétege is károsodik, a sebalap fehéres színű, fájdalmas.
A Ill. fokú égés esetén a bőr teljes vastagsága sérül,
a felszín a szennyeződéstől függően barna, fekete vagy fehér színű, hólyag nincs, a felszín érzéketlen, mivel a fájdalomérzékelő receptorok is elpusztul- tak. Az égett terület kiterjedése az ember testfelszí- nének százalékában kerül megadásra, amelynek során 1 százalék testfelszín a sérült tenyérfelszíné- nek felel meg. A nagy kiterjedésű égési felület kiszámítása a Xxxxxxx-féle 9-es szabály alapján történik: például a fej-nyak 9 százaléknak, egy felső végtag 9 százaléknak, egy alsó végtag 18 százaléknak, a törzs 36 százaléknak felel meg.
18.11. Baleseti eredetű csonttörés
Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt olyan balesetet szenved, melynek következmé- nye szakorvos által igazolt módon csonttörés, illetve csontrepedés, úgy a biztosító a biztosítási összegnek a törések típusától, a gyógyulás ered- ményétől függően a szerződés szerinti hányadát fizeti ki a biztosítottnak, de a kifizetés nem haladhatja meg a biztosítási összeg 100%-át.
– Amennyiben egy balesetből eredően a kéz- és lábujjak, kéz- és lábtőcsontok, orrcsont, farokcsont, gerincnyúlvány, bordák törése (függetlenül azok számától) következik be, a biztosító kifizeti a biztosítási összeg 10%-át.
– Amennyiben egy balesetből eredően 1 végtag, vagy vállövi csontok, vagy lapocka törése következik be, a biztosító kifizeti a biztosítási összeg 25%-át.
– Amennyiben egy balesetből eredően 2 végtag együttes törése következik be, a biztosító kifi- zeti a biztosítási összeg 50%-át.
– Amennyiben egy balesetből eredő 4 végtag együttes törése, vagy koponya törése (kivéve: orrcsont) vagy gerincoszlop (kivéve: farokcsont és gerincnyúlvány), vagy medence törése, vagy szegycsont törése következik be, a biztosító kifizeti a biztosítási összeg 100%-át.
18.12. Többletszolgáltatás közlekedési, tömegközleke- dési, légi közlekedési, munkahelyi baleset ese- tén
18.12.1. Többletszolgáltatás közös szabályai: Amennyiben több jogcímen illetné meg a bizto- sítottat többletszolgáltatás, úgy a biztosító szol- gáltatása egyszeres, azaz kizárólag a legmaga- sabb mértékű többletszolgáltatás illeti meg.
18.12.2. Közlekedési baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegé- nek 50%-a.
18.12.3. Tömegközlekedési baleset esetén a többletszol- gáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 100%-a.
A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonat- kozásában kizárólag hivatalos menetnyilvántar- tással igazolt idő alatt a tömegközlekedési eszkö- zön történő utazás ideje alatt bekövetkező bizto- sítási eseményekre terjed ki az arra való felszál- lástól a leszállásig.
18.12.4. Légi közlekedési baleset esetén a többletszolgál- tatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegének 200%-a.
A biztosító kockázatviselése egy biztosított vonat- kozásában kizárólag hivatalos menetrend szerint közlekedő légi járművön történő utazás ideje alatt bekövetkező biztosítási eseményekre terjed ki annak felszállásától a leszállásáig.
18.12.5. Munkahelyi baleset esetén a többletszolgáltatás mértéke az alapkockázatok biztosítási összegé- nek 50%-a.
19. Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztikai
19.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a balesetből eredő további gyógyulásához szük- ségessé váló, a következő pontokban részletezett orvosi diagnosztikai eljárások valamelyike, mely- re a biztosítottra vonatkozó kockázatviselési tar- tamon belül bekövetkezett baleseti sérülése miatt, szakorvos által elrendelten van szükség.
19.1.1. CardioCT tomográfiás diagnosztika
19.1.2. MR Xxxxxxxx rezonancia diagnosztika
19.1.3. CT (computer tomográf) számítógépes rétegfel- vétel diagnosztika
19.2. A biztosító szolgáltatása
A fenti vizsgálatot a biztosító ellátásszervezője megszervezi a biztosított részére és a vizsgálat költségeit átvállalja az éves szolgáltatási limit erejéig.
A szolgáltatás megszervezésének feltételeit az 5. számú melléklet tartalmazza.
20. Balesetből eredően szükségessé váló személyi okmányok pótlása
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tarta- mán belül olyan balesetet szenved, melynek során személyi okmányainak bármelyikének (sze- mélyi igazolvány, útlevél, jogosítvány, lakcím- kártya, TB-kártya, adókártya) pótlása is szüksé- gessé válik, a biztosító a hatósági igazolások (rendőrségi, okmányirodai) ellenében kifizeti a biztosítási összeget.
21. Kerékpáros baleset
21.1. A Kerékpáros baleset fedezet kiterjed a biztosí- tott kerékpárosként elszenvedett közlekedési balesetére.
21.2. Biztosítási szolgáltatások
A biztosító az egyes kockázatok esetében a következő szolgáltatásokat nyújtja:
A biztosító a 21.2.1.-21.2.2. pontok vonatkozá- sában szolgáltatásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az esetben köteles, ha a szolgál- tatási igény bejelentésére még a biztosított éle- tében sor került.
Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a minden kockázat vonatkozásában.
21.2.1. Közlekedési balesetből eredő csonttörés
Ha a biztosított kerékpárosként a kockázatviselés időszaka alatt olyan közlekedési balesetet szen- ved, melynek következménye szakorvos által igazolt módon csonttörés, illetve csontrepedés, úgy a biztosító a közlekedési balesetből eredő csonttörés kockázatra vonatkozó biztosítási összeget fizeti ki.
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezte esetén a törések számától függetlenül a biztosí- tási összeg egyszeresét fizeti ki.
21.2.2. Közlekedési balesetből eredő, 28 napot megha- ladó gyógyulási tartam
Ha a biztosított kerékpárosként közlekedési bal- eseti esemény miatt 28 napot meghaladóan, szakorvos által igazolt módon folyamatos kereső- illetve munkaképtelen állományba kerül, úgy a biztosító kifizeti a biztosítottra vonatkozó a köz- lekedési balesetből eredő 28 napot meghaladó gyógyulási tartam kockázatra vonatkozó biztosí- tási összeget. Jelen biztosítási kockázat nem terjed ki olyan személyre, aki saját jogon nem jogosult táppénzre. A biztosító fenntartja magá- nak a jogot, hogy a gyógyulási tartam szükséges- ségét a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
A biztosító szolgáltatása a gyógyulási tartam letel- te után esedékes. Egy baleseti eseményből eredő- en a szolgáltatás csak egyszer vehető igénybe.
22. A biztosító teljesítése
22.1. A biztosítási jogviszony alapján támasztott bár- mely szolgáltatási igényt a biztosító részére írás- ban, az alapul szolgáló esemény bekövetkezésé- től számított 8 napon belül kell bejelenteni. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn, amennyiben bejelentési kötelezettségének a szerződő nem tesz eleget, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
22.2. A biztosító szolgáltatásait a rendelkezésre álló legutolsó adatoknak megfelelően nyújtja.
22.3. A biztosító által igényelt minden igazolást, nyi- latkozatot és bizonyítékot hitelt érdemlően, a biztosítónak az általa meghatározott formában és tartalommal kell benyújtani. A külföldön bekö- vetkezett baleset esetén a baleset körülményei- ről a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását is csatolni kell. A szükséges dokumentumok beszerzésének, fordításának és
biztosítóhoz történő eljuttatásának költségeit a biztosító nem téríti meg.
22.4. Minden biztosítási szolgáltatás iránti igényhez be kell nyújtani a biztosított személyi igazolvá- nyának másolatát, valamint az Igénylőlap Baleseti szolgáltatáshoz nyomtatványt kitöltve, eredeti formában a biztosítási esemény részletes leírásával. A szolgáltatási nyomtatványhoz az alábbi dokumentumokat kell csatolni:
– amennyiben a biztosítási eseménnyel vagy az annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcso- latban rendőrségi, közigazgatási, tűzvédelmi, munkavédelmi vagy más hatósági eljárás indult, az eljárás során keletkezett, illetőleg az eljárás anyagának részét képező iratok másola- ta (büntető eljárásban és szabálysértési eljá- rásban meghozott jogerős határozat csak abban az esetben, ha az a kárigény/szolgálta- tási igény benyújtásakor már rendelkezésre áll
– ittasság illetve bódító, kábító vagy hasonló hatást kiváltó szerek, toxikus anyagok hatásá- nak vizsgálatáról készült orvosi irat másolata,
– közlekedési baleset esetén, amennyiben a gépjármű vezetője a biztosított volt, érvényes vezetői engedélyének másolata,
– az első, akut ellátást igazoló orvosi dokumen- tum másolata (ennek hiányában a biztosító nem teljesít baleseti szolgáltatást),
– a kórházi zárójelentés(ek) másolata(i),
– a kórházi betegellátás során keletkezett iratok hitelt érdemlő másolata(i) a (fekvőbetegként) kórházban töltött napok számáról.
22.5. Halál esetén a fentieken kívül még az alábbi dokumentumok csatolása szükséges:
– a halotti anyakönyvi kivonat másolata,
– a halottvizsgálati bizonyítvány másolata,
– a kedvezményezett jogosultságát igazoló okirat másolata (pl. jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány).
22.6. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához a becsatolt iratokat ellenőrizheti, illetőleg a beje- lentett igény elbírálásával összefüggő egyéb ira- tokat kérhet be. A 22.4. és 22.5. pontokban felsorolt okiratokon kívül a biztosított jogosult a károk és költségek egyéb okmányokkal, doku- mentumokkal illetőleg egyéb módon történő igazolására a bizonyítás általános szabályai sze- rint annak érdekében, hogy követelését érvénye- síthesse.
22.7. A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásá- hoz, illetve a teljesítéshez szükséges összes irat beérkezése után, az utoljára beérkezett irat kéz- hezvételétől számított 15 napon belül teljesíti.
22.8. A biztosító szolgáltatásait a kedvezményezett részére banki folyószámlára utalással teljesíti, amennyiben rendelkezik folyószámlával. Egyéb esetekben a biztosító szolgáltatásait postai uta- lással teljesíti.
23. A személyes adatok kezelésére és a titokvéde- lemre vonatkozó tudnivalók
A biztosító ügyfelei személyes és biztosítási titoknak minősülő adataira vonatkozó adatkeze- lési szabályokat az Adatkezelési tájékoztató c. dokumentum tartalmazza.
A biztosítási titoknak minősülő adatokat jogosul- tak megismerni mindazon személyek vagy szer- vezetek, akikkel szemben a biztosítónak a bizto- sítási titok megtartásának kötelezettsége a Bit. rendelkezései szerint nem áll fenn. Ezen szerve- zetek listáját az Adatkezelési tájékoztató 1. sz. Függeléke tartalmazza.
A biztosító az adatkezelések során adatfeldolgo- zókat, illetve kiszervezett tevékenységet végző szolgáltatókat vesz igénybe erre irányuló szolgál- tatási szerződések keretében. Az adatfeldolgozók és a viszontbiztosítók listája, valamint a legfris- sebb Adatkezelési tájékoztató a xxxxx://xxxxx.xx/ adatvedelem weboldalon érhető el. Az Adatkezelési tájékoztató tartalma és az adatfel- dolgozó partnerek, viszontbiztosítók listája a jogszabályi változások és a biztosító által kötött vagy a jövőben kötendő partneri szerződésektől függően változhat.
24. Jognyilatkozatok
24.1. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek illetve a szolgáltatási igény bejelen- tése esetén a biztosítottnak az általuk megadott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre.
24.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályos- nak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biz- tosítóhoz megérkezett.
25. Elévülés
Jelen szerződésből eredő biztosítási igények a káresemény bekövetkezésétől számított 2 év után elévülnek.
26. A kapcsolattartás és az ügyfél-tájékoztatás nyelve A biztosító és a szerződő kapcsolattartása, vala- mint a biztosítottak tájékoztatása magyar nyel- ven történik.
27. Eltérés a szokásos szerződési gyakorlattól
Az UNION-Menta baleset-biztosítás szerződési feltételeinek az alábbi rendelkezései eltérnek a szokásos szerződési gyakorlattól:
– Elévülés (25. pont): szerződésből eredő bizto- sítási igények a biztosítási esemény bekövet- kezésétől számított 2 év után elévülnek.
– Kizárt kockázatok (16.9. pont): A biztosító nem köteles fedezetet nyújtani és nem köteles semmilyen kárigényt vagy szolgáltatási igényt teljesíteni, amennyiben a fedezet nyújtása, a kárigény vagy szolgáltatási igény teljesítése az Európai Unió vagy az ENSZ Biztonsági Tanácsa által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések, vagy az Amerikai Egyesült Államok által meghatározott kereskedelmi, gazdasági szankciók, tilalmak vagy korlátozá- sok megszegését jelentené.
28. Alkalmazandó jog
28.1. Jelen biztosítási feltételek a hatályos magyar jogszabályok, így különösen a Polgári Törvény- könyvről szóló 2013. évi V. törvény (további- akban:Ptk.), valamint a biztosítási tevékenység-
ről szóló 2014. LXXXVIII. törvény (továbbiak- ban: Bit.) alapján jöttek létre. Jelen biztosítási feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés díjára és az annak alapján járó szolgáltatásra a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény rendelkezései is irányadóak lehetnek.
28.2. A felek a biztosítási szerződésből, valamint a biztosítotti jogviszonyokból eredő jogviták eldön- tésére az általános hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bírósághoz fordulnak. Az eljárások nyelve magyar.
29. Vitás kérdések rendezése
29.1. A szerződőnek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tárgyalások útján rendezzenek minden olyan nézeteltérést vagy vitát, mely közöttük a szerző- dés keretében vagy a szerződéssel kapcsolatban merül fel.
29.2. A biztosító szolgáltatásával kapcsolatban felme- rült panaszokat a biztosító részére kell bejelenteni
a) írásban vagy telefonon az alábbi elérhetősé- gen:
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (1380 Budapest Pf. 1076.,
tel.: (x00-0) 000-0000)
b) személyesen az alábbi címen:
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Központi Ügyfélszolgálati Iroda (0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.)
A biztosító a szerződéskötést követően fenti elér- hetőségeinek változását a honlapján közzéteszi. A biztosító honlapjának címe: xxx.xxxxx.xx.
29.3. A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indokolással ellátott álláspontját a panasz közlé- sét követő harminc napon belül megküldi az ügyfélnek.
29.4. A biztosító felügyeleti szerve:
Magyar Nemzeti Bank
(1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0-0;
központi telefonszáma: (x00-0) 000-0000)
a) a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNB tv.) szerinti fogyasztó- védelmi rendelkezések megsértésének kivizs- gálására irányuló panasz esetén a Magyar Nemzeti Bankhoz fordulhat (levelezési címe: Magyar Nemzeti Bank,
1534 Budapest BKKP Postafiók: 777;
telefon: (+36-80) 203-776;
web: xxxxxxxxxx.xxx.xx;
e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx),
b) a szerződés létrejöttével, érvényességével, jog- hatásaival és megszűnésével, továbbá a szer- ződésszegéssel és annak joghatásaival kapcso- latos panasz esetén a fogyasztó a Pénzügyi Békéltető Testület előtt kezdeményezhet eljá- rást (levelezési cím:
H-1525 Budapest BKKP Pf. 172; Telefon: (+36-80) 203-776;
e-mail: xxx@xxx.xx), vagy a polgári perrend- tartás szabályai szerint bírósághoz fordulhat.
29.6. A biztosítási szerződésből eredő igények közvet- lenül bírósági úton is érvényesíthetők. A panasz- ügyintézés nem helyettesíti a peres eljárást.
30. Egyéb rendelkezések
A biztosító a fizetőképességéről és a pénzügyi helyzetéről készült jelentést a törvényi rendelke- zésnek megfelelő módon és időben honlapján (xxx.xxxxx.xx) teszi közzé.
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
1. számú melléklet
Szolgáltatási táblázat határozatlan tartamú fix kockázatú és biztosítási összegű szerződések vonatkozásában: Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a.
Biztosított kockázatok | Light csomag | Standard csomag | Prémium csomag | Extrém sport csomag | Gyermek csomag |
Baleseti eredetű halál | 4 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 5 000 000 Ft | – |
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100% | 4 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 5 000 000 Ft | 1 000 000 Ft |
Baleseti eredetű kómás állapot | 4 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 5 000 000 Ft | 1 000 000 Ft |
Baleseti eredetű műtét 100% | 500 000 Ft | 1 000 000 Ft | 1 000 000 Ft | 1 000 000 Ft | 250 000 Ft |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtét | 50 000 Ft | 100 000 Ft | 100 000 Ft | 100 000 Ft | – |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét | 100 000 Ft | 200 000 Ft | 200 000 Ft | 200 000 Ft | – |
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100% | 1 000 000 Ft | 2 000 000 Ft | 2 000 000 Ft | 2 000 000 Ft | – |
Baleseti eredetű kórházi napi térítés | 5 000 Ft/nap | 10 000 Ft/nap | 10 000 Ft/nap | 6 000 Ft/nap | 5 000 Ft/nap |
Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés | 100 000 Ft | 200 000 Ft | 200 000 Ft | 120 000 Ft | – |
Baleseti eredetű égés 100% | 500 000 Ft | 1 000 000 Ft | 1 000 000 Ft | 1 500 000 Ft | 100 000 Ft |
Baleseti eredetű csonttörés 100% | 100 000 Ft | 200 000 Ft | 200 000 Ft | 300 000 Ft | 50 000 Ft |
Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +50% | +50% | +50% | – | – |
Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +100% | +100% | +100% | – | – |
Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +200% | +200% | +200% | – | – |
Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás | +50% | +50% | +50% | – | – |
Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika (éves szolgáltatási limit) | – | – | 250 000 Ft | – | – |
Balesetből eredően megsemmisült személyi okmányok pótlása | – | – | 50 000 Ft | – | – |
Extrém sport fedezet | – | – | – | IGEN | – |
2. számú melléklet
Szolgáltatási táblázat határozott tartamú szerződések vonat- kozásában:
3. számú melléklet
Égési fokozatok meghatározása
Biztosított kockázatok | Fun csomag |
Baleseti eredetű halál | 10 000 000 Ft |
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100% | 10 000 000 Ft |
Baleseti eredetű kómás állapot | 10 000 000 Ft |
Baleseti eredetű műtét 100% | 1 000 000 Ft |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett térdműtét | 100 000 Ft |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét | 200 000 Ft |
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100% | 2 000 000 Ft |
Baleseti eredetű kórházi napi térítés | 10 000 Ft/nap |
Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés | 200 000 Ft |
Baleseti eredetű égés 100% | 1 000 000 Ft |
Baleseti eredetű csonttörés 100% | 200 000 Ft |
Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +50% |
Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +100% |
Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +200% |
Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás | +50% |
Égési fokozatok | Kiterjedés | Az egészségkárosodás mértéke |
I. fokú (bőrt, nyálkahártyát épen hagyó égés) | 1-20% | 0% |
21-30% | 15% | |
31-50% | 30% | |
51%-tól | 50% | |
II/1. fokú (felületes mélységű égés) | 1-15% | 0% |
16-20% | 15% | |
21-30% | 30% | |
31-50% | 60% | |
50%-tól | 100% | |
II/2. fokú (átmeneti) mélységű égés | 1-5% | 0% |
6-10% | 15% | |
11-20% | 30% | |
21-30% | 60% | |
31%-tól | 100% | |
Ill. fokú (mélyre terjedő égés) | 1-2% | 0% |
3-5% | 20% | |
6-15% | 40% | |
16-25% | 60% | |
26%-tól | 100% |
4. számú melléklet
Az egyedileg összeállítható (Flexi csomag) biztosítási fedezet összeállítására vonatkozó speciális szabályok Flexi csomag hivatásos sportoló részére nem köthető.
Az egyedileg összeállítható csomagon belül különböző kombinációkban lehet választani a meghatározott kockázatokat tartalmazó modulokat. A kockázatok külön-külön nem választhatóak, csak a modulok.
Az 1. modul választása minden esetben kötelező, ez a Baleseti eredetű halál, a Baleseti eredetű maradandó egészség- károsodás valamint a Baleseti eredetű kómás állapot kockázatokat foglalja magába. A 3. modul kizárólag a 2. modul választása esetén választható.
A modulokon belüli kockázatok minimális biztosítási összegei csak azonos arányban növelhetők.
A biztosítási összegeket is egyedileg lehet meghatározni, bizonyos megkötésekkel, melyeket az 1. számú táblázat tartal- maz.
Az egyedi csomag választása esetében a biztosítás éves díja egy biztosítottra vonatkozóan nem lehet kevesebb, mint 12 000 Ft, a gyakoriságnak megfelelő díjrészlet nem lehet kevesebb, mint 5 000 Ft.
1. számú táblázat
Választható modulok, biztosítási összegek:
Amennyiben a biztosított életkora a biztosítási esemény időpontjában a 75. évet meghaladja, a biztosító szolgáltatása a biztosítási összeg 50%-a.
Modul | Biztosított kockázatok | Választható biztosítási összegek/ minimum-maximum |
1. | 2 000 000 – 20 000 000 Ft1 | |
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás 100% | ||
Baleseti eredetű kómás állapot | ||
2. | Baleseti eredetű műtét 100% | 200 000 – 2 000 000 Ft2 |
3. | Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végezett térdműtét | 50 000 – 200 000 Ft7 |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét | 100 000 – 400 000 Ft7 | |
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100% | 1 000 000 – 4 000 000 Ft7 | |
4. | Baleseti eredetű kórházi napi térítés | 2 000 – 20 000 Ft/nap3 |
Baleseti eredetű, 60 napot meghaladó kórházi ellátás, egyösszegű térítés | 40 000 – 400 000 Ft4 | |
5. | Baleseti eredetű égés 100% | 200 000 – 2 000 000 Ft5 |
Baleseti eredetű csonttörés 100% | 40 000 – 400 000 Ft6 | |
6. | Közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +50% |
Tömegközlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +100% | |
Légi közlekedési baleset esetén többletszolgáltatás | +200% | |
Munkahelyi baleset esetén többletszolgáltatás | +50% | |
7. | Balesetből eredően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika (éves szolgáltatási limit) | 250 000 Ft |
8. | Balesetből eredően megsemmisülő személyi okmányok pótlása | 50 000 Ft |
9. | ||
10. | ||
Kerékpáros közlekedési balesetből eredő csonttörés | 50 000 Ft | |
Kerékpáros közlekedési balesetből eredő 28 napot meghaladó gyógyulási tartam | 50 000 Ft |
1 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 1 millió forinttal lehet emelni. 2 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 100 000 forinttal lehet emelni. 3 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 1 000 forinttal lehet emelni.
4 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 20 000 forinttal lehet emelni. 5 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 100 000 forinttal lehet emelni. 6 A biztosítási összeget, a minimum biztosítási összegtől kiindulva 20 000 forinttal lehet emelni.
7 A 3. modul választása esetén a biztosítási összegek csak a 2. modul biztosítási összegeivel azonos arányban választhatóak. Ennek megfelelően csak az alábbi biztosítási összegek választhatóak a 2. és a 3. modul együttes választása esetén:
Baleseti eredetű műtét 100% | 500 000 Ft | 1 000 000 Ft | 1 500 000 Ft | 2 000 000 Ft |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végezett térdműtét | 50 000 Ft | 100 000 Ft | 150 000 Ft | 200 000 Ft |
Baleseti eredetű, endoszkópos technikával végzett egyéb műtét | 100 000 Ft | 200 000 Ft | 300 000 Ft | 400 000 Ft |
Baleseti eredetű, helyreállító plasztikai műtét 100% | 1 000 000 Ft | 2 000 000 Ft | 3 000 000 Ft | 4 000 000 Ft |
5. számú melléklet
A szolgáltatás megszervezésének feltételei balesetből ere- dően szükségessé váló nagyértékű képalkotó diagnosztika esetén
1. A biztosító az ellátásszervező részére eljuttatja a szol- gáltatás igénybevétele érdekében a biztosított alábbi adatait:
név, anyja neve, születési dátum, szerződés száma, amely adatokat az ellátásszervező bizalmasan kezel.
2. A szolgáltatás megszervezésének és a biztosító költség- vállalásának feltétele, hogy a biztosított rendelkezzen a vizsgálathoz szükséges (szak)orvosi véleménnyel. A biztosító szolgáltatásának további feltétele, hogy az ellátásra vonatkozó igényt az ellátásszervező is megala- pozottnak minősítse.
3. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit teljes egészében megtéríti a biztosító az ellátásszervezőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.
4. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató esetében a biztosító az ellátásszervező elő- zetes engedélye alapján és az általa meghatározott összeg erejéig téríti meg az ellátás költségeit a biztosí- tottnak utólag, számla ellenében.
5. Amennyiben a biztosított az ellátásra vonatkozó éves limitjének 90%-át már felhasználta, a biztosító oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.
A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok:
A teljesítés feltétele, hogy az ellátást igénylő jogosult- sága az ellátásra a szerződés alapján fennálljon. A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szol- gáltató által elkészített, megfelelő tartalmú, a biztosí- tott ellátására vonatkozó dokumentáció. A dokumentá- ció hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül sor kerül a kifizetésre a
22.7. pont szerint.
A biztosító szolgáltatásából kizárt kockázatok
A biztosító nem szervezi meg az egészségügyi ellátást, és annak költségét nem téríti meg az alábbi esetekben:
– az orvosi javaslat nélküli egészségügyi ellátási igény esetén,
– amennyiben az orvosi beutaló nem tartalmazza a beutaló orvos pecsétjét,
– amennyiben az orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgá- latra szóló orvosi beutalót nem szakrendelő orvos állítja ki. A háziorvos által kiállított beutalót a bizto- sító még abban az esetben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat,
– amely ellátás igénybevétele nem az ellátásszervezőn keresztül történt,
– amennyiben a biztosított túllépte az éves limitjét.
6. Az ellátásszervező felelőssége:
Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelési jog- gal bír a biztosítási fedezet körébe vont ellátási igény jogosságának elbírálásában.
Ezen mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgál- tatás megszervezését azokban az esetekben, amelyek- ben az orvosilag nem szükséges, így nem indokolt. Ezek közé tartoznak különös tekintettel azok a vizsgá- latok vagy beavatkozások, melyeket ismételten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest orvosilag
Hatályos: 2019. december 1-től
indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégez- ni. Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozá- sok, amelyek orvosi szükségességét a beutaló orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan eset- ben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi beutaló a szakellátás igénybevételéhez, de azt az ellátásszervező orvosilag nem tartja indokoltnak. Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége az adott időpontban a biz- tosított kezelőorvosa által orvosilag indokoltnak tartott olyan esetekre és a vonatkozó ellátási igény elbírálásá- ra, amelyek nem tartoznak a biztosító fedezeti körébe. Ebben az esetben a biztosított felelőssége, hogy igény- be vegye a TB szabályai szerinti egészségügyi ellátást. Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége a szolgál- tatók által végzett konkrét szakmai munkára, illetve a szolgáltatók által a teljesítés során esetlegesen a bizto- sítottnak okozott károkra.
7. Ellátásszervező: Teladoc Hungary Kft.
Elérhetősége: (x00-0) 000-0000
A szolgáltató esetleges jövőbeni módosulásáról a bizto- sító előzetesen tájékoztatást ad a szerződők és a bizto- sítottak részére honlapjának terméktájékoztatással kapcsolatos felületén keresztül.
6. számú melléklet
Extrém sportnak minősülő sporttevékenységek:
– jet-ski,
– motorcsónak sport,
– vízisízés,
– vadvízi evezés (ideértve canyoning, hydrospeed),
– hegy- és sziklamászás az V. foktól,
– magashegyi expedíció,
– barlangászat,
– bázisugrás,
– mélybe ugrás (bungee jumping),
– falmászás,
– autó-motorsportok,
– egyszemélyes (single-handed) és nyílttengeri vitorlázás,
– repülősportok (pl. sárkányrepülés, ejtőernyőzés, pap- lanernyőzés, műrepülés, siklórepülés, hőlégballonozás),
– mélytengeri búvárkodás (búvárkodás légzőkészülék- kel 40 méter alá),
– quad,
– wingsuit.
Xx.xx.: U22801/5