Common use of CONDIZIONI DI GARANZIA Clause in Contracts

CONDIZIONI DI GARANZIA. La sottoscritta società Genertellife S.p.A. accorda col • ovvero dal momento dell’invio, a mezzo raccomanda- presente atto, a decorrere dalle ore 24 del giorno del ta, da parte della Direzione della Società, dell’eventuale pagamento ovvero dal giorno di valuta riconosciuto alla dichiarazione di rifiuto dell’assicurazione e comunque Società dell’importo sopraindicato, la copertura del ri- alla scadenza del 90° giorno dalla data di pagamento schio di cui alla presente Proposta e relativi Allegati che senza che sia intervenuta emissione della polizza, nei qui si intendono integralmente richiamati. Il presente quali casi la copertura verrà immediatamente a ces- certificato diventerà nullo e privo di effetti: sare e l’importo sopraindicato verrà messo a dispo- • qualora il pagamento sia effettuato tramite assegno sizione del Contraente per il relativo rimborso verso che risulti non incassabile; restituzione del presente documento. • ovvero dal momento dell’emissione della polizza, nel GENERTELLIFE S.p.A. qual caso la copertura proseguirà e l’importo soprain- dicato verrà computato a premio della polizza stessa; Consenso per finalità contrattuali Presa visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Acconsento al trattamento dei miei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi per la predisposizione, gestione del contratto assicurativo e per le comunicazioni/infor- mazioni ad esso connesse, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Consenso per finalità commerciali Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento al trattamento dei miei dati comuni effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa stessa e al trattamento da parte di questi ultimi per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela e per iniziative di informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi della Società, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati comuni da parte di Società del Gruppo Generali per iniziative promozionali di propri prodotti e servizi, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Data e luogo Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente/Assicurando (appendici, vincoli, caricamenti ecc.) Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola l’analisi. Qualora lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata. A. Informazioni anagrafiche F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto a1. Nome e cognome f1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire a2. Età o data di nascita con il contratto? B. Informazioni sullo stato occupazionale Risparmio/investimento Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Previdenza/pensione complementare Occupato con contratto a tempo indeterminato Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, ltc) Autonomo/libero professionista f2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obiettivi? Pensionato Breve (≤ 5 anni) Occupato con contratto temporaneo, a progetto, Xx.Xx.Xx., ecc. Medio (6 - 10 anni) Non occupato Lungo (> 10 anni) C. Informazioni sulle persone da tutelare f3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente quali Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento, relativamente Si No al prodotto proposto? D. Informazioni sulla attuale situazione assicurativa Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti Risparmio/investimento ma sicuri nel tempo). Previdenza/pensione complementare Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi,ltc) rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte Nessuna copertura assicurativa vita temporale consigliato). E. Informazioni sulla situazione finanziaria Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore e1. Qual è la sua capacità di risparmio annuo? del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la redditività e nella Fino a 5.000 Euro consapevolezza che ciò comporta dei rischi di perdita del capitale). Da 5.000 a 15.000 Euro f4. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Oltre 15.000 Euro Versamenti periodici e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? Versamento unico Euro f5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative di contratto? Xxxxx sulla crescita futura dei suoi redditi personali? Alta In crescita Stazionaria In diminuzione Io sottoscritto Cliente dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valuta- zione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valuta- ✗ zione dell’adeguatezza del contratto alle Mie esigenze assicurative. Firma del Cliente Il sottoscritto Financial Planner dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assi- curativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto, malgrado i motivi di inadeguatezza di seguito riportati: 1. Le informazioni anagrafiche riportate nel punto A del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 2. Le informazioni sullo stato occupazionale riportate nel punto B del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 3. Le informazioni sulle persone da tutelare riportate nel punto C del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 4. Le informazioni sull’attuale situazione assicurativa riportate nel punto D del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 5. Le informazioni sulla situazione finanziaria riportate nel punto E del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 6. Le informazioni sulle aspettative del contratto riportate nel punto F del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto. ✗ Firma del Cliente Firma del Financial Planner • Dichiaro di accettare integralmente le Condizioni di Polizza (Tariffa V13PR/0 / BG Pensione Concreta 12/12) consegnate in mie mani e di cui ho preso visione. • Dichiaro di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo alla Tariffa V13PR/0 / BG Pensione Concreta 12/12. • Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2005 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, Dichiaro di aver ricevuto: a) il modulo 7A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b) il modulo 7B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della presente proposta nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato • Dichiaro di aver ricevuto i singoli documenti (Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni di Assicurazione, comprensive del Regolamento della gestione separata - Glossario - Modulo di proposta) contenuti nel Fascicolo informativo. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act) A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contra- ente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto Dichiarazione U.S. Person del Contraente (da compilare solo se persona fisica): Il sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiara di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega apposito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente (da compilare solo se persona giuridica): Il sottoscritto dichiara che la Società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega ap- posito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente alla Società ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono off-shore attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiede ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto. Il sottoscritto Contraente dichiara: (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia; di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifica i seguenti dettagli: Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Società qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Firme di sottoscrizione ✗ ✗ Data e luogo Firma Assicurando (se diverso dal Contraente) Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato

CONDIZIONI DI GARANZIA. La sottoscritta società Genertellife S.p.A. accorda col • ovvero dal momento dell’invio, a mezzo raccomanda- presente atto, a decorrere dalle ore 24 del giorno del ta, da parte della Direzione della Società, dell’eventuale pagamento ovvero dal giorno di valuta riconosciuto alla dichiarazione di rifiuto dell’assicurazione e comunque Società dell’importo sopraindicato, la copertura del ri- alla scadenza del 90° giorno dalla data di pagamento schio di cui alla presente Proposta e relativi Allegati che senza che sia intervenuta emissione della polizza, nei qui si intendono integralmente richiamati. Il presente quali casi la copertura verrà immediatamente a ces- certificato diventerà nullo e privo di effetti: sare e l’importo sopraindicato verrà messo a dispo- • qualora il pagamento sia effettuato tramite assegno sizione del Contraente per il relativo rimborso verso che risulti non incassabile; restituzione del presente documento. • ovvero dal momento dell’emissione della polizza, nel GENERTELLIFE S.p.A. qual caso la copertura proseguirà e l’importo soprain- dicato verrà computato a premio della polizza stessa; Consenso per finalità contrattuali Presa visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Acconsento al trattamento dei miei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi per la predisposizione, gestione del contratto assicurativo e per le comunicazioni/infor- mazioni ad esso connesse, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Consenso per finalità commerciali Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento al trattamento dei miei dati comuni effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa stessa e al trattamento da parte di questi ultimi per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela e per iniziative di informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi della Società, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati comuni da parte di Società del Gruppo Generali per iniziative promozionali di propri prodotti e servizi, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Data e luogo Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente/Assicurando (appendici, vincoli, caricamenti ecc.) Aggiornamento 04/16 BG Valore Sovrana Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola l’analisi. Qualora lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata. A. Informazioni anagrafiche F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto a1. Nome e cognome f1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire a2. Età o data di nascita con il contratto? B. Informazioni sullo stato occupazionale Risparmio/investimento Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Previdenza/pensione complementare Occupato con contratto a tempo indeterminato Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, ltc) Autonomo/libero professionista f2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli Autonomo/libero professionista obiettivi? Pensionato Breve (≤ 5 anni) Occupato con contratto temporaneo, a progetto, Xx.Xx.Xx., ecc. Medio (6 - 10 anni) Non occupato Lungo (> 10 anni) C. Informazioni sulle persone da tutelare f3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente quali Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento, relativamente Si No al prodotto proposto? D. proposto?D. Informazioni sulla attuale situazione assicurativa Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti Risparmio/investimento ma sicuri nel tempo). PrevidenzaRisparmio/pensione complementare investimento Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore Previdenza/pensione complementare del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi,ltc) rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte Nessuna copertura assicurativa vita temporale consigliato). E. Informazioni sulla situazione finanziaria Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore e1. Qual è la sua capacità di risparmio annuo? del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la redditività e nella Fino a € 5.000 Euro Da € 5.000 a € 15.000 Oltre € 15.000 consapevolezza che ciò comporta dei rischi di perdita del capitale). Da 5.000 a 15.000 Euro e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? f4. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Oltre 15.000 Euro Versamenti periodici e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? Euro Versamento unico Euro e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative f5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative di contratto? Xxxxx sulla crescita futura dei suoi redditi personali? Alta di contratto? In crescita Stazionaria In diminuzione Bassa Alta Io sottoscritto Cliente dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valuta- zione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valuta- ✗ zione dell’adeguatezza del contratto alle Mie esigenze assicurative. Firma del Cliente Il sottoscritto Financial Planner dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assi- curativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto, malgrado i motivi di inadeguatezza di seguito riportati: 1. Le informazioni anagrafiche riportate nel punto A del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 2. Le informazioni sullo stato occupazionale riportate nel punto B del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 3. Le informazioni sulle persone da tutelare riportate nel punto C del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 4. Le informazioni sull’attuale situazione assicurativa riportate nel punto D del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 5. Le informazioni sulla situazione finanziaria riportate nel punto E del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 6. Le informazioni sulle aspettative del contratto riportate nel punto F del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto. ✗ Firma del Cliente Firma del Financial Planner • Dichiaro di accettare integralmente le Condizioni di Polizza (Tariffa V13PR/0 0098Y / BG Pensione Concreta 12/12Valore Sovrana) consegnate in mie mani e di cui ho preso visione. • Dichiaro di aver preso visione del ricevuto il Progetto Esemplificativo personalizzato relativo alla Tariffa V13PR/0 0098Y / BG Pensione Concreta 12/12Valore Sovrana. • Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2005 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, Dichiaro di aver ricevuto: a) il modulo 7A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b) il modulo 7B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della presente proposta nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato • Dichiaro di aver ricevuto i singoli documenti (Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni di Assicurazione, comprensive del Regolamento della gestione separata - Glossario - Modulo di proposta) contenuti nel Fascicolo informativo. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Aggiornamento 04/16 BG Valore Sovrana Il Contraente, ai sensi dell’art. 14, comma 1–bis, del D.lgs. 18 febbraio 2000, DICHIARA di percepire i proventi maturati con il presente contratto nell’esercizio dell’attività di impresa a fine di lucro o nell’ambito dell’attività commerciale e chiede pertanto di non procedere all’applicazione dell’imposta sostitutiva di cui all’art. 26-ter, comma 1, del D.P.R. n. 600 del 1973. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act) A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contra- ente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto Dichiarazione U.S. Person del Contraente (da compilare solo se persona fisica): Il sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiara di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega apposito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente (da compilare solo se persona giuridica): Il sottoscritto dichiara che la Società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega ap- posito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente alla Società ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono off-shore attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiede ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto. Il sottoscritto Contraente dichiara: (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia; di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifica i seguenti dettagli: Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Società qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Aggiornamento 04/16 BG Valore Sovrana Firme di sottoscrizione ✗ ✗ Data e luogo Firma Assicurando (se diverso dal Contraente) Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato

CONDIZIONI DI GARANZIA. La sottoscritta società Genertellife S.p.A. accorda col • ovvero dal momento dell’invio, a mezzo raccomanda- presente atto, a decorrere dalle ore 24 del giorno del ta, da parte della Direzione della Società, dell’eventuale pagamento ovvero dal giorno di valuta riconosciuto alla dichiarazione di rifiuto dell’assicurazione e comunque Società dell’importo sopraindicato, la copertura del ri- alla scadenza del 90° giorno dalla data di pagamento schio di cui alla presente Proposta e relativi Allegati che senza che sia intervenuta emissione della polizza, nei qui si intendono integralmente richiamati. Il presente quali casi la copertura verrà immediatamente a ces- certificato diventerà nullo e privo di effetti: sare e l’importo sopraindicato verrà messo a dispo- • qualora il pagamento sia effettuato tramite assegno sizione del Contraente per il relativo rimborso verso che risulti non incassabile; restituzione del presente documento. • ovvero dal momento dell’emissione della polizza, nel GENERTELLIFE S.p.A. qual caso la copertura proseguirà e l’importo soprain- dicato verrà computato a premio della polizza stessa; Consenso per finalità contrattuali Presa visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Acconsento al trattamento dei miei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi per la predisposizione, gestione del contratto assicurativo e per le comunicazioni/infor- mazioni ad esso connesse, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Consenso per finalità commerciali Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento al trattamento dei miei dati comuni effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa stessa e al trattamento da parte di questi ultimi per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela e per iniziative di informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi della Società, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati comuni da parte di Società del Gruppo Generali per iniziative promozionali di propri prodotti e servizi, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Data e luogo Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente/Assicurando (appendici, vincoli, caricamenti ecc.) Aggiornamento 02/16 BG CedolaPiù Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola l’analisi. Qualora lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata. A. Informazioni anagrafiche F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto a1. Nome e cognome f1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire a2. Età o data di nascita con il contratto? B. Informazioni sullo stato occupazionale Risparmio/investimento Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Previdenza/pensione complementare Occupato con contratto a tempo indeterminato Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, ltc) Autonomo/libero professionista f2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli Autonomo/libero professionista obiettivi? Pensionato Breve (≤ 5 anni) Occupato con contratto temporaneo, a progetto, Xx.Xx.Xx., ecc. Medio (6 - 10 anni) Non occupato Lungo (> 10 anni) C. Informazioni sulle persone da tutelare f3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente quali Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento, relativamente Si No al prodotto proposto? D. proposto?D. Informazioni sulla attuale situazione assicurativa Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti Risparmio/investimento ma sicuri nel tempo). PrevidenzaRisparmio/pensione complementare investimento Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore Previdenza/pensione complementare del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi,ltc) rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte Nessuna copertura assicurativa vita temporale consigliato). E. Informazioni sulla situazione finanziaria Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore e1. Qual è la sua capacità di risparmio annuo? del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la redditività e nella Fino a € 5.000 Euro Da € 5.000 a € 15.000 Oltre € 15.000 consapevolezza che ciò comporta dei rischi di perdita del capitale). Da 5.000 a 15.000 Euro e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? f4. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Oltre 15.000 Euro Versamenti periodici e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? Euro Versamento unico Euro e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative f5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative di contratto? Xxxxx sulla crescita futura dei suoi redditi personali? Alta di contratto? In crescita Stazionaria In diminuzione Bassa Alta Io sottoscritto Cliente dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valuta- zione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valuta- ✗ zione dell’adeguatezza del contratto alle Mie esigenze assicurative. Firma del Cliente Il sottoscritto Financial Planner dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assi- curativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto, malgrado i motivi di inadeguatezza di seguito riportati: 1. Le informazioni anagrafiche riportate nel punto A del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 2. Le informazioni sullo stato occupazionale riportate nel punto B del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 3. Le informazioni sulle persone da tutelare riportate nel punto C del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 4. Le informazioni sull’attuale situazione assicurativa riportate nel punto D del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 5. Le informazioni sulla situazione finanziaria riportate nel punto E del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 6. Le informazioni sulle aspettative del contratto riportate nel punto F del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto. ✗ Firma del Cliente Firma del Financial Planner • Dichiaro di accettare integralmente le Condizioni di Polizza Assicurazione (Tariffa V13PR/0 0098T / BG Pensione Concreta 12/12CedolaPiù) consegnate in mie mani e di cui ho preso visione. • Dichiaro di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo alla Tariffa V13PR/0 0098T / BG Pensione Concreta 12/12CedolaPiù. • Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2005 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, Dichiaro di aver ricevuto: a) il modulo 7A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b) il modulo 7B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della presente proposta nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato • Dichiaro di aver ricevuto i singoli documenti (Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni di Assicurazione, comprensive del Regolamento della gestione separata - Glossario - Modulo di proposta) contenuti nel Fascicolo informativo. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Aggiornamento 02/16 BG CedolaPiù Il Contraente, ai sensi dell’art. 14, comma 1–bis, del D.lgs. 18 febbraio 2000, DICHIARA di percepire i proventi maturati con il presente contratto nell’esercizio dell’attività di impresa a fine di lucro o nell’ambito dell’attività commerciale e chiede pertanto di non procedere all’applicazione dell’imposta sostitutiva di cui all’art. 26-ter, comma 1, del D.P.R. n. 600 del 1973. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act) A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contra- ente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto Dichiarazione U.S. Person del Contraente (da compilare solo se persona fisica): Il sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiara di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega apposito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente (da compilare solo se persona giuridica): Il sottoscritto dichiara che la Società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega ap- posito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente alla Società ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono off-shore attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiede ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto. Il sottoscritto Contraente dichiara: (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia; di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifica i seguenti dettagli: Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Società qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Aggiornamento 02/16 BG CedolaPiù Firme di sottoscrizione ✗ ✗ Data e luogo Firma Assicurando (se diverso dal Contraente) Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato

CONDIZIONI DI GARANZIA. La sottoscritta società Genertellife S.p.A. accorda col • ovvero dal momento dell’invio, a mezzo raccomanda- presente atto, a decorrere dalle ore 24 del giorno del ta, da parte della Direzione della Società, dell’eventuale pagamento ovvero dal giorno di valuta riconosciuto alla dichiarazione di rifiuto dell’assicurazione e comunque Società dell’importo sopraindicato, la copertura del ri- alla scadenza del 90° giorno dalla data di pagamento schio di cui alla presente Proposta e relativi Allegati che senza che sia intervenuta emissione della polizza, nei qui si intendono integralmente richiamati. Il presente quali casi la copertura verrà immediatamente a ces- certificato diventerà nullo e privo di effetti: sare e l’importo sopraindicato verrà messo a dispo- • qualora il pagamento sia effettuato tramite assegno sizione del Contraente per il relativo rimborso verso che risulti non incassabile; restituzione del presente documento. • ovvero dal momento dell’emissione della polizza, nel GENERTELLIFE S.p.A. qual caso la copertura proseguirà e l’importo soprain- dicato verrà computato a premio della polizza stessa; Consenso per finalità contrattuali Presa visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Acconsento al trattamento dei miei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi per la predisposizione, gestione del contratto assicurativo e per le comunicazioni/infor- mazioni ad esso connesse, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Consenso per finalità commerciali Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento al trattamento dei miei dati comuni effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa stessa e al trattamento da parte di questi ultimi per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela e per iniziative di informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi della Società, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati comuni da parte di Società del Gruppo Generali per iniziative promozionali di propri prodotti e servizi, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Data e luogo Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente/Assicurando (appendici, vincoli, caricamenti ecc.) Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola l’analisi. Qualora lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata. A. Informazioni anagrafiche F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto a1. Nome e cognome f1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire a2. Età o data di nascita con il contratto? B. Informazioni sullo stato occupazionale Risparmio/investimento Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Previdenza/pensione complementare Occupato con contratto a tempo indeterminato Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, ltc) Autonomo/libero professionista f2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obiettivi? Pensionato Breve (≤ 5 anni) Occupato con contratto temporaneo, a progetto, Xx.Xx.Xx., ecc. Medio (6 - 10 anni) Non occupato Lungo (> 10 anni) C. Informazioni sulle persone da tutelare f3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente quali Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento, relativamente Si No al prodotto proposto? D. Informazioni sulla attuale situazione assicurativa Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti Risparmio/investimento ma sicuri nel tempo). Previdenza/pensione complementare Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi,ltc) rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte Nessuna copertura assicurativa vita temporale consigliato). E. Informazioni sulla situazione finanziaria Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore e1. Qual è la sua capacità di risparmio annuo? del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la redditività e nella Fino a 5.000 Euro consapevolezza che ciò comporta dei rischi di perdita del capitale). Da 5.000 a 15.000 Euro f4. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Oltre 15.000 Euro Versamenti periodici e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? Versamento unico Euro f5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative di contratto? Xxxxx sulla crescita futura dei suoi redditi personali? Alta In crescita Stazionaria In diminuzione Io sottoscritto Cliente dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valuta- zione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valuta- ✗ zione dell’adeguatezza del contratto alle Mie esigenze assicurative. Firma del Cliente Il sottoscritto Financial Planner dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assi- curativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto, malgrado i motivi di inadeguatezza di seguito riportati: 1. Le informazioni anagrafiche riportate nel punto A del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 2. Le informazioni sullo stato occupazionale riportate nel punto B del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 3. Le informazioni sulle persone da tutelare riportate nel punto C del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 4. Le informazioni sull’attuale situazione assicurativa riportate nel punto D del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 5. Le informazioni sulla situazione finanziaria riportate nel punto E del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 6. Le informazioni sulle aspettative del contratto riportate nel punto F del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto. ✗ Firma del Cliente Firma del Financial Planner • Dichiaro di accettare integralmente le Condizioni di Polizza (Tariffa V13PR/0 V24RJ 125 / BG Pensione Concreta 12/12Opportunity) consegnate in mie mani e di cui ho preso visione. • Dichiaro di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo alla Tariffa V13PR/0 V24RJ 125 / BG Pensione Concreta 12/12Opportunity. • Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2005 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, Dichiaro di aver ricevuto: a) il modulo 7A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b) il modulo 7B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della presente proposta nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato • Dichiaro di aver ricevuto i singoli documenti (Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni di Assicurazione, comprensive del Regolamento della gestione separata - Glossario - Modulo di proposta) contenuti nel Fascicolo informativo. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Il Contraente, ai sensi dell’art. 14, comma 1–bis, del D.lgs. 18 febbraio 2000, DICHIARA di percepire i proventi maturati con il presente contratto nell’esercizio dell’attività di impresa a fine di lucro o nell’ambito dell’attività commerciale e chiede pertanto di non procedere all’applicazione dell’imposta sostitutiva di cui all’art. 26-ter, comma 1, del D.P.R. n. 600 del 1973. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act) A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contra- ente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto Dichiarazione U.S. Person del Contraente (da compilare solo se persona fisica): Il sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiara di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega apposito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente (da compilare solo se persona giuridica): Il sottoscritto dichiara che la Società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega ap- posito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente alla Società ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono off-shore attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiede ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto. Il sottoscritto Contraente dichiara: (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia; di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifica i seguenti dettagli: Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Società qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Firme di sottoscrizione ✗ ✗ Data e luogo Firma Assicurando (se diverso dal Contraente) Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato

CONDIZIONI DI GARANZIA. La sottoscritta società Genertellife S.p.A. accorda col • ovvero dal momento dell’invio, a mezzo raccomanda- presente atto, a decorrere dalle ore 24 del giorno del ta, da parte della Direzione della Società, dell’eventuale pagamento ovvero dal giorno di valuta riconosciuto alla dichiarazione di rifiuto dell’assicurazione e comunque Società dell’importo sopraindicato, la copertura del ri- alla scadenza del 90° giorno dalla data di pagamento schio di cui alla presente Proposta e relativi Allegati che senza che sia intervenuta emissione della polizza, nei qui si intendono integralmente richiamati. Il presente quali casi la copertura verrà immediatamente a ces- certificato diventerà nullo e privo di effetti: sare e l’importo sopraindicato verrà messo a dispo- • qualora il pagamento sia effettuato tramite assegno sizione del Contraente per il relativo rimborso verso che risulti non incassabile; restituzione del presente documento. • ovvero dal momento dell’emissione della polizza, nel GENERTELLIFE S.p.A. qual caso la copertura proseguirà e l’importo soprain- dicato verrà computato a premio della polizza stessa; Consenso per finalità contrattuali Presa visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Acconsento al trattamento dei miei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi per la predisposizione, gestione del contratto assicurativo e per le comunicazioni/infor- mazioni ad esso connesse, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Consenso per finalità commerciali Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento al trattamento dei miei dati comuni effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa stessa e al trattamento da parte di questi ultimi per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela e per iniziative di informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi della Società, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Sulla base di quanto previsto nella citata informativa, Acconsento alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati comuni da parte di Società del Gruppo Generali per iniziative promozionali di propri prodotti e servizi, anche mediante l’utilizzo di fax, posta elettronica, sms e mms. ✗ ✗ Nome e Cognome Contraente Firma Contraente Nome e Cognome Assicurando Firma Assicurando Data e luogo Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente/Assicurando (appendici, vincoli, caricamenti ecc.) Aggiornamento 12/14 BG Stile Garantito Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola l’analisi. Qualora lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata. A. Informazioni anagrafiche F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto a1. Nome e cognome f1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire a2. Età o data di nascita con il contratto? B. Informazioni sullo stato occupazionale Risparmio/investimento Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Previdenza/pensione complementare Occupato con contratto a tempo indeterminato Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, ltc) Autonomo/libero professionista f2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli Autonomo/libero professionista obiettivi? Pensionato Breve (≤ 5 anni) Occupato con contratto temporaneo, a progetto, Xx.Xx.Xx., ecc. Medio (6 - 10 anni) Non occupato Lungo (> 10 anni) C. Informazioni sulle persone da tutelare f3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente quali Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)? sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento, relativamente Si No al prodotto proposto? D. proposto?D. Informazioni sulla attuale situazione assicurativa Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti Risparmio/investimento ma sicuri nel tempo). PrevidenzaRisparmio/pensione complementare investimento Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore Previdenza/pensione complementare del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto probabili Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi,ltc) rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte Nessuna copertura assicurativa vita temporale consigliato). E. Informazioni sulla situazione finanziaria Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore e1. Qual è la sua capacità di risparmio annuo? del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la redditività e nella Fino a € 5.000 Euro Da € 5.000 a € 15.000 Oltre € 15.000 consapevolezza che ciò comporta dei rischi di perdita del capitale). Da 5.000 a 15.000 Euro e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? f4. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Oltre 15.000 Euro Versamenti periodici e2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento assicurativo? Euro Versamento unico Euro e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative f5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni e3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le sue aspettative di contratto? Xxxxx sulla crescita futura dei suoi redditi personali? Alta di contratto? In crescita Stazionaria In diminuzione Bassa Alta Io sottoscritto Cliente dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valuta- zione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valuta- ✗ zione dell’adeguatezza del contratto alle Mie esigenze assicurative. Firma del Cliente Il sottoscritto Financial Planner dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assi- curativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto, malgrado i motivi di inadeguatezza di seguito riportati: 1. Le informazioni anagrafiche riportate nel punto A del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 2. Le informazioni sullo stato occupazionale riportate nel punto B del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 3. Le informazioni sulle persone da tutelare riportate nel punto C del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 4. Le informazioni sull’attuale situazione assicurativa riportate nel punto D del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 5. Le informazioni sulla situazione finanziaria riportate nel punto E del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto; 6. Le informazioni sulle aspettative del contratto riportate nel punto F del Questionario non risultano compatibili con l’impegno contrattuale previsto. ✗ Firma del Cliente Firma del Financial Planner • Dichiaro di accettare integralmente le Condizioni di Polizza (Tariffa V13PR/0 V1RIACC BG / BG Pensione Concreta 12/12Stile Garantito) consegnate in mie mani e di cui ho preso visione. • Dichiaro di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo alla Tariffa V13PR/0 V1RIACC BG / BG Pensione Concreta 12/12Stile Garantito. • Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2005 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, Dichiaro di aver ricevuto: a) il modulo 7A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b) il modulo 7B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della presente proposta nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato • Dichiaro di aver ricevuto i singoli documenti (Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni di Assicurazione, comprensive del Regolamento della gestione separata - Glossario - Modulo di proposta) contenuti nel Fascicolo informativo. ✗ Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Aggiornamento 12/14 BG Stile Garantito Il Contraente, ai sensi dell’art. 14, comma 1–bis, del D.lgs. 18 febbraio 2000, DICHIARA di percepire i proventi maturati con il presente contratto nell’esercizio dell’attività di impresa a fine di lucro o nell’ambito dell’attività commerciale e chiede pertanto di non procedere all’applicazione dell’imposta sostitutiva di cui all’art. 26-ter, comma 1, del D.P.R. n. 600 del 1973. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act) A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contra- ente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto Dichiarazione U.S. Person del Contraente (da compilare solo se persona fisica): Il sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiara di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega apposito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente (da compilare solo se persona giuridica): Il sottoscritto dichiara che la Società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allega ap- posito “Form W-9”. SI NO (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente alla Società ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono off-shore attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dal Rappresentante Legale (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiede ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto. Il sottoscritto Contraente dichiara: (barrare obbligatoriamente una delle due caselle) di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia; di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifica i seguenti dettagli: Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Paese Codice identificativo fiscale estero del soggetto Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Società qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo. Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato Firme di sottoscrizione ✗ ✗ Data e luogo Firma Assicurando (se diverso dal Contraente) Firma Contraente o suo Legale Rappresentante/delegato