무배당 새실손의료비보장보험(갱신형) 안내 3 (무)새실손의료비보장보험(갱신형) 13 (무)비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비보장특약(갱신형)62 (무)비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비보장특약(갱신형) 87 (무)비급여주사료실손의료비보장특약(갱신형) 111 지정대리청구서비스특약 136 특정신체부위·질병보장제한부인수특약 140 단체취급특약 150

제26조［제1회 보험료 및 회사의 보장개시］ 제27조［제2회 이후 보험료의 납입］

제28조［보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx］ 제29조［보험료의 납입연체로 인해 xx된 계약의 부활(효력xx)］ 제30조［xxx행 등으로 인해 xx된 계약의 특별부활(효력xx)］

제8관 계약의 xx 및 xx환급금 등

제31조［계약자의 임의xx］ 제32조［중대사유로 인한 xx］ 제33조［회사의 파산선고와 xx］ 제34조［xx환급금］ 제35조［배당금의 지급］

제9관 xx보험의 처리 등

제36조［xx보험의 처리］ 제37조［연대책임］

제10관 분쟁의 xx 등

제38조［분쟁의 xx］ 제39조［관할법원］ 제40조［소멸xx］ 제41조［xx의 xx］

제42조［회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력］ 제43조［회사의 xxx상책임］ 제44조［개인xxxx］

제45조［준거법］ 제46조［xx보험에 의한 지급보장］

[붙임1] 용어의 xx

[붙임2] 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx

무배당 xx손의료비보장보험(갱신형)

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 xx합니다) 를 xx하는 상품입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제 1조［보⑨ xx］

회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해입원형, 상해통xx, 질병입원 형 및 질병통xx의 4개 이내의 보장 xx으로 xx되어 있습니다.

보장 xx		xx하는 xx
상해	입원	피보험자가 상해로 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx
상해	통원	피보험자가 상해로 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx
질병	입원	피보험자가 질병으로 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx
질병	통원	피보험자가 질병으로 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx

제 2조［용어의 ⑨의］

이 xx에서 xx하는 용어의 뜻은 (붙임1)과 같습니다.

제2관 회사가 xx하는 사항

제 3조［보⑨종목별 xxxx］

구 분		xx금액
표 x x	입원실료, 입xxx용, 입xxx비	‘「국xxx보험법」에서 xx xx급여 또는 「의료급여법」에 서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장 종목별로 각각 xx하거나 공제하는 xx은 다음과 같습 니다.

보장

xx하는 사항

(1)

상 해 입 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원 의료비를 다음과 같이 하xx 상해당 보험가입금액(5,000xx)의 한도 내에서 xx 합니다.

(1)

상 해 입 x

x 분		xx금액
		금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부
		터 xx하여 연간 200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은
		xx합니다.
		주) 상급병실료 차액 제외
		입원 시 실제로 사용한 xx과 xxxx의 병실료 차액에서
	상급병실료 차액	50%를 뺀 금액. 다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총
		입xxx로 나누어 산출합니다.
x x 형 Ⅱ		‘「국xxx보험법」에서 xx xx급여 또는 「의료급여법」에
		서 xx 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액
		을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이
	입원실료, 입xxx용, 입xxx비	실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금 액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계
		약일 또는 매년 계약해당일부터 xx하여 연간 200xx을
		초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다.
		주) 상급병실료 차액 제외
		입원 시 실제로 사용한 xx과 xxxx의 병실료 차액에서
	상급병실료 차액	50%를 뺀 금액. 다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총
		입xxx로 나누어 산출합니다.

주) 「국xxx보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 xx복지부장관이 xx 비급xxx(「국민 xx보험법」에서 xx xx급여 또는 「의료급여법」에서 xx 의료급여 절차를 거쳤x x 급xxx이 발생하지 않은 xx로 「국xxx보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급 xxx 포함)

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독xx이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx과 세균성 음식물 중독xx은 포 함되지 않습니다.

③ 피보험자가 「국xxx보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 xx에는 입원의료비(「국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙」에 따라 xx복지부장관이 xx 급여 및 비급여의료비 xx만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하xx 상해당 보험가입금액(5,000xx)의 한도 내에서 xx합니다.

④ 제1항에도 불구하고 회사는 xx의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경 우에도 이를 xx의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 xx한 xx에는 xx한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 xx 입원한 것과 동일한 x x으로 다시 xx합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, xx 입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에 xxxxx료일이 있는 xx에는 xx 입원일부터 365일이

경과되는 날부터 xx 입원한 것과 동일한 xx으로 다시 xx합니다.

<xx기간 예시>

(i) xx입원일~xxxxx료일이 275일(365일-90일) xxx xx

xxxxx료일 (2015. 4. 30.)

(ii) 최초입원일~보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

↑ 보상한도종료일 (2014. 7. 31.)

해 ⑤ 제1항의 경우 계약이 갱신되어 하나의 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되 입 는 경우, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 원 적용합니다.

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원

에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합 니다.

⑧ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 입원하여 치료를 받던 중 「실손의료보험 중지 및 재개 특약」 또는 「실손의료보험 개인실손전환(단체→개 인) 특약」에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전 단 체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑨ 제8항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약 의 보험기간 종료일부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상 한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우에는 제1항부터 제7항을 적용합 니다.

⑩ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식 에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비 용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하

는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제7항에 따라 보상합니다.

(2)

상 해 통 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상(「국민 건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급 여항목 포함)

＜표1> 항목별 공제금액

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 20만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1

년간 방문 180회를 한도로 합니다)

처방 조제비

처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 10만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1

년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

구 분		항 목	공제 금액
표 준 형	외래(외래제 비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제 13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지 소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치 법」 제15조에 따른 보건진료소	1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
		⌜국민건강보험법⌟ 제42조 제2항에 따른 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4 에 따른 상급종합병원	2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	처방	⌜국민건강보험법⌟ 제42조 제1항 제2호에	8천원과 보상대상

(2)

상 해 통 원

구 분

항 목

공제 금액

조제비

따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의

직접조제 1건당)

의료비의 20%중 큰 금액

선 택 형

Ⅱ

외래(외래제 비용 및 외래수술비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제 13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지 소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치 법」 제15조에 따른 보건진료소

1만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과 공제기 준금액(보상대상의 료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합

산액)중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

2만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합

산액)중 큰 금액

처방 조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의

직접조제 1건당)

8천원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합

산액)중 큰 금액

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자 동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간 을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원

보상대상기간(1년) 보상대상기간(1년) 보상대상기간(1년) 추가보상(180일)
↑	↑	↑	↑	↑
(2015. 1. 1.)	(2016. 1. 1.)	(2017. 1. 1.)	(2017. 12. 31.)	(2018. 6. 29.)
계약(갱신)일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)종료일	보상종료

	치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회
	의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이때 공제금액은 2
	회 이상의 중복방문 의료기간 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
	④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭
	취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적
	으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포
	함되지 않습니다.
	⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는
	통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이
	정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서
	＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래의 경우 1회당 20만원, 처방
(2)	조제비의 경우 1건당 10만원을 각각의 한도 내에서 보상합니다.
상	⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가
해	근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합
통	니다.
원	⑦ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 통원하여 치료를 받던
	중 「실손의료보험 중지 및 재개 특약」 또는 「실손의료보험 개인실손전환(단체→개
	인) 특약」에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 통원에 대하여는
	재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전 단
	체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
	⑧ 제7항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약
	의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90
	건까지 보상한 경우에는 제1항부터 제6항을 적용합니다.
	⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식
	에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등
	이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비
	용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하
	는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.
	① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입
	원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원)의 한도 내에서 보
	상합니다.
(3)
질
병
입
원

구 분		보상금액
		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서
표 준 형	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하 여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
		주) 상급병실료 차액 제외

(3)

질 병 입 원

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민 건강보험법」 에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급 여항목 포함)

상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입

원일수로 나누어 산출합니다.

선 택 형

Ⅱ

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다.)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다.)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금 액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급 여주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액 제외

상급병실료 차액

원일수로 나누어 산출합니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원)의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에 는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기 준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

(ⅰ) 최초입원일~보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

↑ 보상한도종료일 (2015. 4. 30.))

(ⅱ) 최초입원일~보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.)

④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다.)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 제1항의 경우 계약이 갱신되어 하나의 질병으로 인한 입원이 갱신 전후에 계속 되는 경우, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등 을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

⑧ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 인해 입원하여 치료를 받 던 중 「실손의료보험 중지 및 재개 특약」 또는 「실손의료보험 개인실손전환(단체→ 개인) 특약」에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원에 대하여 는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑨ 제8항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계 약의 보험기간 종료일부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보 상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우에는 제1항부터 제7항을 적용 합니다.

⑩ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기 등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속 하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제7항에 따라 보상합니다.

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를

받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 20만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방

문 180회를 한도로 합니다)

처방 조제비

년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

(4)

질 병 통 원

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민 건강보험법」 에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급 여항목 포함)

구 분

항 목

공제 금액

표 준 형

외래(외래 제비용 및 외래수술비 합계)

1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만 5천원과 보상대상 의료비의

20%중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종

합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

2만원과 보상대상

의료비의 20%중 큰 금액

처방 조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

＜표1> 항목별 공제금액

(4)

질 병 통 원

구 분

항 목

공제 금액

선 택 형

Ⅱ

외래(외래 제비용 및 외래수술비 합계)

1만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과 공제 기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비

급여 20% 해당액 의 합산액)중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

2만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액

처방 조제비

직접조제 1건당)

8천원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액

회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

보상대상	기간(1년) 보상대상기간(1년) 보상대상기간(1년) 추가보상(180일)
↑	↑	↑	↑	↑
(2015. 1. 1.)	(2016. 1. 1.)	(2017. 1. 1.)	(2017. 12. 31.)	(2018. 6. 29.)
계약(갱신)일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)종료일	보상종료

	하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건
	의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복
	방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
	④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을
	포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의
	치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통
	원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.
	⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는
	통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이
	정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서
	＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래의 경우 1회당 20만원, 처방
(4) 질 병 통 원	조제비의 경우 1건당 10만원을 각각의 한도 내에서 보상합니다. ⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합 니다. ⑦ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 인해 통원하여 치료를 받 던 중 「실손의료보험 중지 및 재개 특약」 또는 「실손의료보험 개인실손전환(단체→
	개인) 특약」에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 통원에 대하여
	는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전
	단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
	⑧ 제7항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계
	약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전
	90건까지 보상한 경우에는 제1항부터 제6항을 적용합니다.
	⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이
	식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기
	등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는
	비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속
	하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제 4조［보상하지 않는 사항］

보장

종목

보상하지 않는 사항

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유

(1)

상 해 입 원

로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트․자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을

포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해 는 보상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직 무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보

상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의

의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험 법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성

(1)

상 해 입 원

장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,

｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방 증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인 부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제 4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발

생한 의료비

(2)

상 해 통 원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니 다.

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보

상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의

(2)

상 해 통 원

의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험 법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급 여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치 료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시

(2)

상 해 통 원

력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인 부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)상해통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는

자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급 의료관리료

(3)

질 병 입 원

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98과 관련

한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는

(3)

질 병 입 원

보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60∼K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국 민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하 는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인 공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회 사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가 입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상 합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합 니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또 는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보

(3)

질 병 입 원

조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)질병입원 제1항 및 제3항부터 제7항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발

생한 의료비

(4)

질 병 통 원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지

않습니다.

(4)

질 병 통 원

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98과 관련

한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 (O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60∼K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국 민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나 이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합 니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합

니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는

(4)

질 병 통 원

일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만,

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (4)질병통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한

응급 의료관리료

용어해설

제 9조［주소변경의 통지］

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 즉시 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제10조［대표자의 지⑨］

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대 표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게 도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 모든 계약자가 연대하여 책임을 부담합니다.

설명

계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 이 계약에 따른 계약자 의 의무를 연대하여 부담합니다.

연대(連帶)란 어떠한 행위의 이행에 있어 두 사람 이상이 공동으로 책임을 지는 것을 뜻하 며, 각자 해당 의무를 이행할 의무가 있습니다.

제11조［보험수익자의 지⑨］

이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 피보험자를 보험수익자로 합니다.

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 실시할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라고 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료 법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사 본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조［계약 전 알릴 의무］

제13조［상해보험계약 후 알릴 의무］

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에 는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제20조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

설명
［위험변경에 따른 계약변경 절차］
	위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산 금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정 산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우에 회사가 청구한 금액(정 산금액을 포함합니다)의 납입을 계약자가 게을리 했을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적 용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율 (이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없는 사고로 발생한 상해에 대해서는 삭감하지 않습니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리 지 않았을 경우에 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날 부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

［직업］

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일을 말합니 다.

2) ‘1)’에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말합니다. 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

［직무］

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 말합니다.

［고의］

범죄 또는 불법행위의 성립요소인 사실에 대한 인식을 말하는 것으로 자기행위에 의하여 일정한 결과가 생길 것을 인식하면서 그 행위를 하는 경우의 심리상태를 말합니다.

［과실］

용어해설

어떤 결과(사실)의 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고, 부주의로 그것을 인식하지 못한 심리상태를 말합니다.

［중대한 과실］

고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말합니다.

제14조［알릴 의무 위반의 효과］

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제13조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당되는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결 당시에 계약 전 알릴 의무 위반사실을 알았거나 과실로 알지 못 하였을 때

2. 회사가 계약 전 알릴 의무 위반사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보 험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대 해서는 1년)이 지났을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 기록되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제 출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해 지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도 록 권유했을 때

③ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회 사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이 의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 서면 등으로 알려 드립니다.

④ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사

는 제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 내용이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제3항 및 제4항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑦ 제29조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활 (효력회복)된 경우에는 부활(효력회복) 계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다.(부활(효력회복) 이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)

［제1회 보험료］

계약의 성립에 따라 처음 내는 보험료입니다.

［부활(효력회복)］

계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다.

［계약 전 알릴 의무 위반 사례］

계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이야기하였을 뿐, 청약서의 “계약 전 알릴 사항”에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이야기 하였다고 하더라도 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보장 을 제한할 수 있습니다.

용어해설

제15조［사기에 의한 계약］

① 계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서 를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 뚜렷한 사기의사에 따라 계약이 성립되었음을 회사 가 증명하는 경우에는 회사는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 지급한 보 험금의 반환을 청구할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 보험료를 받은 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

［취소］

법률행위의 효력을 소급하여 소멸시키는 일을 말합니다.

용어해설

제6관 보험계약의 성립과 유지

제16조［보험계약의 성립］

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험 가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승 낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회 사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약 자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약 의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습 니다.

⑤ 이 계약이 제3항에 따라 성립 되었을 경우에는 “최초계약”이라 하며, 이후 계약의 보험기 간 이 끝난 후 제22조(계약의 갱신)에 따라 갱신된 경우에는 “갱신계약”이라 합니다.

⑥ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 최초계약의 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 보장이 제외되 는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료 사실이 없을 경우, 최초계약 의 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑦ 제6항의 ‘최초계약의 청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않고 최초 계약의 청약일부터 5년이 지난 경우를 말합니다.

⑧ 제29조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활 (효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 청약한 날을 제6항의 최초계약의 청약일로 하 여 적용합니다.

［보험가입금액 제한］

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

［일부보⑨ 제외(부담보)］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 특정 질병 또 는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

［보험금 삭감］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험

용어해설

가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경우 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지 급하는 방법을 말합니다.

［보험료 할증］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상 관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험 료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

제17조［청약의 철회］

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 어느 하나에 해당되는 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 청약한 날부터 30일을 초과한 경우

2. 진단계약

3. 보험기간이 1년 미만인 계약

4. 전문보험계약자가 체결한 계약

② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1 항의 청약을 철회할 수 있습니다.

③ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납 입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 이 계약의 보 험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

④ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않고 약정된 보험금을 지 급합니다.

⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니 다.

용어해설

［청약의 철회］

계약자가 보험계약을 청약한 이후 단순히 마음이 변하거나 보험상품에 대한 불만족으로 인 하여 체결한 계약을 취소하는 것을 말합니다.

［청약의 철회 예시］

<예시1> 보험증권을 받은 날부터 15일 이내인 경우

청약철회기간

(보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지)

7/1 7/5 7/20

청약일 보험증권을 받은 날 보험증권을 받은 날부터 15일이 되는 날

<예시2> 청약한 날부터 30일 이내인 경우

청약철회기간 (청약 후 30일 이내까지)

7/1 7/20 7/31

청약일 보험증권을 받은 날 청약후 30일이 되는날

［전문보험계약자］

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 ⌜보험업법⌟ 제2조(정의), ⌜보험업법시행령⌟ 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 ⌜보험업감독규정⌟ 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한 국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등을 말합니다.

제18조［약관교부 및 설명의무 등］

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약 관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의 를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것이 확인되면 회사는 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한

내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약 자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.

② 계약자는 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않은 경우

2. 회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때

3. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(도장을 찍거나 전자서명법 제2조 제2호 에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명도 유효합니다)을 하지 않은 때

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인 서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법령에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는 지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

［통신판매계약］

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

［전자서명법 제2조 제2호］

“전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타 내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정 보를 말한다.

［전자서명법 제2조 제3호］

“공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말 한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것

［법⑨상속인］

용어해설

피상속인이 사망하는 경우, 민법에서 정하는 상속순위에 따라 피상속인의 재산상 지위를 상속할 수 있는 자를 말합니다. 그러나 상속결격사유가 있는 자는 제외합니다.

제19조［계약의 무효］

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계 약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하 였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

［무효］

당사자가 행한 의사표시가 법률상 아무런 효력이 발생하지 않는 것을 말합니다.

용어해설

제20조［계약내용의 변경 등］

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사 실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다. 다만, 이 계약은 보험가입금 액의 감액이 적용되지 않습니다.

1. 보험료의 납입주기 및 납입방법

2. 계약자 등 그 밖의 계약내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 받지 않아도 됩니 다. 다만, 변경된 보험수익자가 수익자로서 회사에 권리를 주장하고 이를 보호받기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

보험수익자가 변경되었음을 계약자가 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경 우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익 자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

설명

③ 제2항에 따라 보험수익자를 변경하려는 계약자는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피 보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

④ 계약자는 이 계약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 계약의 내용을 변경할 수 없습니다.

⑤ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우에 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드 리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제21조［보험나이 등］

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다. 다만, 매년 돌아오는 해당 월에 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 매년 계약해당일로 합니다.

③ 청약서 등에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 주민등록증에 기재된 내용과 다르거나 정정된 경우에는 주민등록증을 기준으로 정정된 나이 또는 성별에 해당하 는 보험금 및 보험료로 변경되므로, 보험료가 환급되거나 추가납입이 발생할 수 있습니다.

［보험나이］

계약자 또는 피보험자의 출생일부터 보험계약일까지의 기간을 계산한 나이로, 보험료 산정 의 기준이 됩니다.

［보험나이 계산 예시］

생년월일：1980년 1월 20일

예1) 2014년 7월 10일에 가입 예2) 2014년 12월 10일에 가입

용어해설

제22조［계약의 갱신］

① 계약자가 보험료 납입기일(갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용합니다)까지 갱신되는 계약의 제1회 보험료를 납입할 때, 이 계약은 자동갱신되는 것으로 합니다. 다만, 제28조(보 험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 않으면 이 계약은 갱신 되지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자가 계약의 보험기간 종료일부터 역산하여 15일 전까지 이 계 약을 갱신하지 않는다는 뜻을 회사에 통지한 경우에는 이 계약은 자동갱신 되지 않습니다.

③ 제1항에 따라 갱신할 때에는 갱신전 계약과 동일한 보험기간으로 갱신합니다. 다만, 최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 ⌜최초(재) 가입나이 + 보장내용 변경주기⌟세의 계약해당일 전일로 합니다.

④ 제1항에도 불구하고 이 계약의 보험기간 종료일이 제3항에서 정한 최종 갱신계약의 보험 기간 종료일과 같은 경우에는 이 계약을 갱신할 수 없습니다.

⑤ 갱신계약의 보장개시일은 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 갱신 전 계약의 보험기간 종료일 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)로 합니다.

⑥ 갱신일 이전에 이 계약이 관계 법령 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 이 계약에도 불구하고 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 보험상품으

로 갱신하여 드립니다. 또한, 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율(피보험자의 직업 또는 직무 위험등급에 따라 산출된 보험요율을 말함)을 적용하고, 그 보험요율은 나이의 증 가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

⑦ 제6항에 따라 보험료 또는 약관이 변경되는 경우에는 이 계약의 보험기간 종료일부터 역 산하여 30일 전까지 계약자에게 관련 내용을 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내하여 드립니다.

［납입기일］

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

［납입최고(독촉)］

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일을 말합니다.

용어해설

제23조［계약의 보험기간 및 보⑨내용 변경주기］

① 이 계약의 보험기간은 1년 만기 갱신으로 합니다.

② 이 계약의 보장내용 변경주기란 계약의 보장내용이 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준 약관 등에 따라 변경될 수 있는 주기를 말하며 15년으로 합니다. 다만, 재가입할 때 피보험 자의 100세 계약해당일 전일까지의 잔여기간이 15년 미만일 경우 그 잔여기간을 보장내용 변경주기로 합니다.

<보장내용 변경주기 예시>

※ 계약일 2015년 1월 1일, 가입나이 50세인 경우

← 보장내용 변경주기 → ← 보장내용 변경주기 → ← 보장내용 변경주기 →

보장내용 변경주기 종료일 [최종 갱신계약의 보험기간 종료일]

↑ (2060.1.1)

재가입일 [재가입가능 최고연령]

↑ (2064.12.31)

보장내용 변경주기 종료일 [100세 계약해당일 전일]

③ 보장내용 변경주기 종료일은 ⌜최초(재) 가입나이 + 보장내용 변경주기⌟세의 계약해당일 전일로 합니다.

제24조［계약의 소멸］

① 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이때 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우：법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니 다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우：가

족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제7조(보험금의 청구) 제1항의 서 류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준 비금의 지급절차는 제8조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부터 지 급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산합 니다.

［보험료 및 책임준비금 산출방법서］

보험회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 책임준비 금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출 기초율을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류 입니다.

［책임준비금］

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회 사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

［실종선고］

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의

결정을 말합니다.

용어해설

제25조［재가입］

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기 종료일전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 종료일의 다음날로 재가 입할 수 있습니다.

1. 재가입을 할 때 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입을 하기 전에 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습 니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우 편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약 자에게 도달하지 않은 경우는 예외로 합니다.

④ 회사가 제3항에 따른 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면으로 동의를 얻어 수신을 확인하는 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자가 전자문서의 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화 (음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경 우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자 동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이 체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

제26조［제1회 보험료 및 회사의 보⑨개시］

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제12조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제14조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보장을 해드립니다.

④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

［보⑨개시일］

회사가 보장을 개시하는 날로써 최초계약의 경우, 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 갱신계약의 보장개시 일은 갱신 전 계약의 보험기간 종료일의 다음날로 합니다. 부활(효력회복)하는 경우의 보장 개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

［보⑨개시일 예시］

<예시1> 청약 후 회사가 승낙하고 그 이후 1회 보험료를 납입한 경우

용어해설

<예시2> 청약과 동시에 1회 보험료를 납입하고 그 이후 회사가 승낙한 경우

보장기간

청약일

(제1회 보험료 납입일 승낙일 (보장개시일))

<예시3> 청약한 후에 1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경우

제27조［제2회 이후 보험료의 납입］

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

제28조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지］

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정합니다. 다만, 납입최고(독촉)기 간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 영업일까지로 합니다. 회 사는 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립 니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

［보험료 미납으로 인한 계약의 해지］

납입

기일 납입최고(독촉)기간의 마지막날 계약해지

납입최고(독촉)기간

9/15

10/31 11/1

설명

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면, 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조 제3호에 따른 공인전 자서명으로 동의를 받아 수신을 확인하는 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자가 전자문서의 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에 서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

제29조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 계약의 부활(효력회복)］

① 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활 (효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제12조(계약 전 알릴 의무), 제14 조(알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제16조(보험계약의 성립) 제2항 및 제 3항, 및 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약을 청약할 때 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제14조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제30조［강제집행 등으로 인해 해지된 계약의 특별부활(효력회복)］

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제20조(계약내용의 변경 등) 제1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약 할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우에 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험 수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명 의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제31조［계약자의 임의해지］

계약자는 이 계약이 소멸하기 전에 언제든지 이 계약을 해지할 수 있습니다.

제32조［중대사유로 인한 해지］

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해 지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받 을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이에 대한 보험금은 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지합니다.

［보험금 청구서류 위조시 보험금 지급 예시］

입원특약에 가입한 피보험자가 20일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서를 변조하여 입 원일수 30일에 해당하는 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 입원일수 20일에 해당하는 보험금을

지급합니다.

제33조［회사의 파산선고와 해지］

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 계약의 효력을 잃습니 다.

제34조［해지환급금］

이 계약은 해지환급금이 없습니다.

제35조［배당금의 지급］

이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법 으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

제36조［다수보험의 처리］

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보

험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계역의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합 니다.

■ [비례분담액 계산 예시]

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 -

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

× 각 계약별 보상책임액 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제37조［연대책임］

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수보험이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니 다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에 서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제38조［분쟁의 조⑨］

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제39조［관할법원］

이 계약에 관한 소송 및 민사조정의 관할법원은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것 으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의한 경우에는 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제40조［소멸시효］

보험금 청구권, 보험료 반환청구권 및 책임준비금 반환청구권은 청구권이 발생한 날로부터 3 년간 행사하지 않으면 소멸됩니다.

［소멸시효］

제3조(보장종목별 보상내용)에 따른 보험금 등의 지급사유가 발생하였음에도 3년동안 보험 금 등을 청구하지 않는 경우 보험금 등에 대한 권리가 소멸되게 하는 제도입니다.

［소멸시효 예시］

용어해설

-. 2015년 4월 10일 사망보험금 지급사유 발생

-. 2018년 4월 10일까지 사망보험금을 청구하지 않음

-. 2018년 4월 11일 사망보험금에 대한 청구권 소멸

제41조［약관의 해석］

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하 지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확 대하여 해석하지 않습니다.

제42조［회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력］

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내 용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

［보험안내자료］

보험안내자료는 안내장, 광고전단, 고객제안서 및 변액보험 운용설명서 등 회사의 승인번 호가 명시된 자료를 말합니다.

용어해설

제43조［회사의 손해배상책임］

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배 상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에 게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

‘현저하게 불공정한 합의’란 회사가 보험수익자의 경제적 여건, 경험이나 지식의 부족 등을 이용하여 보험금의 지급여부나 보험금의 액수에 대해 통상의 경우에 비추어 보험수익자에 게 현저히 불리하고 회사에게 현저히 유리한 조건으로 보험수익자와 합의한 경우를 말합니 다.

설명

④ 회사가 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의

최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합 니다.

제44조［개인⑨보보호］

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

［개인⑨보보호법］

개인정보의 처리 및 보호에 관한 사항을 정함으로써 개인의 자유와 권리를 보호하고, 나아 가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

［신용⑨보의 이용 및 보호에 관한 법률］

신용정보업을 건전하게 육성하고 신용정보의 효율적 이용과 체계적 관리를 도모하며 신용 정보의 오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 적절히 보호함으로써 건전한 신용질서의 확 립에 이바지하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

용어해설

제45조［준거법］

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 보험 업법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제46조［예금보험에 의한 지급보⑨］

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

［예금보험］

「예금자보호법」에 의해 설립된 예금보험공시가 평소에 금융기관으로부터 보험료를 받아 기금을 적립한 후에 금융기관이 예금을 지급할 수 없게 되면 금융기관을 대신하여 예금을 지급하게 하는 공적 보험 제도입니다.

［예금자보호법］

금융기관이 파산 등의 사유로 예금 등을 지급할 수 없는 상황에 대처하기 위하여 예금보험 제도 등을 효율적으로 운영함으로써 예금자 등을 보호하고 금융제도의 안정성을 유지하는 데 이바지하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

용어해설

(붙임1)

용어의 정의

용어	정의
갱신 전 계약	갱신계약의 경우 계약이 갱신되기 직전 계약
갱신계약	계약의 보험기간 종료 후 제22조(계약의 갱신)에 따라 갱신된 경우
갱신일	갱신전 계약의 보험기간 종료일의 다음날
계약	보험계약
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
「 국 민 건 강 보 험 법」에 따른 본인 부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하 는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경 우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
다수보험	실손의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연 금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손의료보험 계약을 말함
매년 계약해당일	계약일부터 1년마다 돌아오는 매년의 계약해당일. 다만, 해당 년도의 계약해당일이 없는 경우에는 계약해당일 해당 월의 마지막 날 을 매년 계약해당일로 함.
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
보상대상의료비	실제부담액 ― 보상제외금액* *제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
상해	보험기간중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
약국	「약사법」제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조 제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
연단위 복리	회사가 지급할 금액에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 원금+이자를 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일 에 관한 규정」 에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날은 제외
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
외래제비용	통원치료중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법 (물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진 료비 등

용어	정의
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료목적의 달성을 위한 조치
「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부 담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급 여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
의료기관	「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분
의사	「의료법」제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등 에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기 관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의 료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있 는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않 음
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정 신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
주계약	주된 보험계약
중요한 사항	계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하 거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약의 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 통원으로 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우「국민 건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함)
처방조제비	병원의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
최초계약	주계약을 체결할 때 최초로 부가할 경우
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원 에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것

용어

정의

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비

평균공시이율

금융감독원장이 정하는 바에 따라 산정한 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점(갱신계약의 경우 갱신계약 체결시점)의 이율을 말하며 평균공시이 율은 회사의 인터넷 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)의 ‘공시실’에서 확인할 수 있습

니다.

피보험자

보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람

해지

현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키

거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

회사

보험회사

도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용 해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감 소를 위하여 실시하는 치료행위*

* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함

체외충격파치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체

외충격파쇄석술은 제외)

증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사 하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포 의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약

품분류표에 따릅니다.

항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생 물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항 원충제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약

품분류표에 따릅니다.

희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점 의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

자기공명영상진 단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직 의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)* (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(붙임2)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구분	기간	지급이자
보장관련 보험금 (제3조)	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
	지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)
	지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
	지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 일자계산하며, 회사가 보험금 및 해지환급금 등을 지급할 때 에는 제40조(소멸시효)에서 정한 청구권의 소멸시효기간 내에서만 상기 이자를 적용하여 지급 합니다.

2. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 늦어지는 경우 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

3. 가산이율 적용시 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

무배당 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비보장특약(갱신형)

제 5조［보험금 지급사유 발생의 통지］ 제 6조［보험금의 청구］

제 1조［보장 종목］ 제 2조［용어의 정의］

제 7조［보험금의 지급절차］ 제 8조［보험수익자의 지정］

제 9조［계약 전 알릴 의무］ 제10조［상해보험계약 후 알릴 의무］ 제11조［알릴 의무 위반의 효과］ 제12조［사기에 의한 계약］

제6관 특약의 성립과 유지

제13조［특약의 체결 및 소멸］ 제14조［약관교부 및 설명의무 등］ 제15조［특약의 보장개시일］ 제16조［피보험자의 범위］ 제17조［특약내용의 변경 등］ 제18조［특약의 갱신］

제19조［특약의 보험기간 및 보장내용 변경주기］ 제20조［재가입］

제22조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

제21조［특약 보험료의 납입］

제8관 특약의 해지 및 해지환급금 등

제23조［계약자의 임의해지］ 제24조［해지환급금］

제25조［다수보험의 처리］ 제26조［연대책임］

제10관 기타사항

제27조［회사의 손해배상책임］

제28조［‘기본형 실손의료보험’ 약관 및 단체취급특약 규정의 준용］

[붙임1] 용어의 정의

[붙임2] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

무배당 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비보장특약(갱신형)

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다) 를 보상하는 상품입니다.

회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특 약’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

제 1조［보⑨ 종목］

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)「도수치료·

체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

보상하는 내용

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생 하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

제 2조［용어의 ⑨의］

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용어

정의

도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니 다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위*

* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함

체외충격파치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의

치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물

질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

기본형 실손의료보험

‘기본형 실손의료보험’은 아래에 해당하는 주계약 상품과 특약 상품 중 이 특약이 부가된 계약의 상품을 말합니다.

- 무배당 새실손의료비보장보험(갱신형)

- 무배당 새실손의료비보장특약(갱신형)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 (붙임1)과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

제 3조［보상내용］

회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료·증 식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에 서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	보상금액
보상대상의료비	「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담 한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주)까지 보상

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상합니다.

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우

↑ 계약일

(2017.4.1.)

예: 30회 보상 보상제외 (151일)

(예 : 350만원 보상)

↑

보상한도종료일 (2017. 10. 31.)

2017. 11. 1.부터 보상제외

보상한도 복원

↑

계약해당일(2018. 4. 1.) 보상재개

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모두 보상한 경우

↑ 계약일

(2017.4.1.)

예: 50회 보상 보상제외 (182일)

(예 : 300만원 보상)

↑ 보상한도종료일 (2017. 9. 30.)

2017. 10. 1.부터 보상제외

보상한도 복원

↑

계약해당일(2018. 4. 1.) 보상재개

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 이 특약에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식 치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회 로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제1항에서 보상하는 비급여 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치 료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니 다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차 감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험 상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용 합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증식치료 비급여 의료비를 계산합니다.

보상대상기간(1년) 보상대상기간(1년) 보상대상기간(1년) 추가보상(180일)
↑	↑	↑	↑	↑
계약(갱신)일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)해당일	계약(갱신)종료일	보상종료
(2018.1.1.)	(2019.1.1.)	(2020.1.1.)	(2020.12.31.)	(2021.6.29.)

⑦ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치 료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조 에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제 4조［보상하지 않는 사항］

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보상내용)에 따라 지

보상하지 않는 사항

급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발 생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상 내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N9 6～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조(보 상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다)․ 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의 사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임

수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외 품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으 로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․ 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보 험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니 다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

제4관 보험금의 지급

제 5조［보험금 지급사유 발생의 통지］

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보상내용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알게 된 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제 6조［보험금의 청구］

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서[진료비계산서(통원의료비의 경우 통원일자별 의료비 명기 필요), 진 료비 세부내역서, 진단서(병명기입), 입원치료확인서, 진료비영수증, 의사처방 전(약국에서 조제 투약한 경우에 한함) 등]

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정 부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본 인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

［의료법 제3조(의료기관)］

① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관 : 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부․해산부․산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육․ 상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위 를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

용어해설

나. 치과병원 다. 한방병원

마. 종합병원

제 7조［보험금의 지급절차］

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급 예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도 를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급 예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급 예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(붙임2 참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 늦어 진 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제11조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서 면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사 실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급이 늦어짐에 따라 발생한 이자를 지급하지 않습니 다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는

「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

［보험금 가지급제도］

용어해설

제 8조［보험수익자의 지⑨］

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 피보험자를 보험수익자로 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

제 9조［계약 전 알릴 의무］

제10조［상해보험계약 후 알릴 의무］

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제17조(특약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

［위험변경에 따른 계약변경 절차］

↓

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

［직업］

용어해설

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일을 말합니 다.

2) ‘1)’에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말합니다. 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

［직무］

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 말합니다.

［고의］

［과실］

어떤 결과(사실)의 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고, 부주의로 그것을 인식하지 못한 심리상태를 말합니다.

［중대한 과실］

제11조［알릴 의무 위반의 효과］

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1개월 이내에 이 특약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제9조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제10조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당되는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결 당시에 계약 전 알릴 의무 위반사실을 알았거나 과실로 알지 못 하였을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 기록되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사 에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사

등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도 록 권유했을 때

④ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사 는 제10조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 내용이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향 을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제3항 및 제4항에 도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑦ 제22조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약이 부활 (효력회복)된 경우에는 부활(효력회복) 계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. (부활(효력회 복)이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)

［제1회 보험료］

계약의 성립에 따라 처음 내는 보험료입니다.

［부활(효력회복)］

계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다.

［계약 전 알릴 의무 위반 사례］

용어해설

제12조［사기에 의한 계약］

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 뚜렷한 사기에 따라 특약이 성립되었음을 회사가 증명 하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 특약을 취 소할 수 있습니다.

［취소］

법률행위의 효력을 소급하여 소멸시키는 일을 말합니다.

용어해설

제6관 특약의 성립과 유지

제13조［특약의 체결 및 소멸］

① 이 특약은 ‘기본형 실손의료보험’의 계약을 체결할 때 계약자가 청약(請約)하고 회사가 승 낙(承諾)함으로써 이루어집니다.

② ‘기본형 실손의료보험’의 계약을 체결할 때 이 특약을 부가할 경우에는 “최초계약”이라 하며, 이후 특약의 보험기간이 끝난 후 제18조(특약의 갱신)에 따라 갱신된 경우에는 “갱신 계약”이라 합니다.

③ 이 특약의 피보험자에게 다음 각 호 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그때 부터 효력이 없습니다.

1. ‘기본형 실손의료보험’의 계약이 해지되거나 기타사유로 효력을 가지지 않게 된 경우

2. 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 경우. 이때 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립 한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제3항 제2호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우：법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우：가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

⑤ 제3항 제2호의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제6조(보험금의 청구) 제1 항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제7조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부 터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산합니다.

［보험료 및 책임준비금 산출방법서］

［책임준비금］

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회 사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

용어해설

［실종선고］

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다.

제14조［약관교부 및 설명의무 등］

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약 자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.

② 계약자는 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않은 경우

2. 회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

［통신판매계약］

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

［전자서명법 제2조 제2호］

［전자서명법 제2조 제3호］

“공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말 한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

［법⑨상속인］

용어해설

제15조［특약의 보⑨개시일］

이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 ‘기본형 실손의료보험’의 약관에서 정한 보 장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는 갱신일을 보장개시일로 합니다.

［보⑨개시일］

회사가 보장을 개시하는 날로써 최초계약의 경우, 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 갱신계약의 보장개시 일은 갱신 전 계약의 보험기간 종료일의 다음날로 합니다. 특약을 부활(효력회복)하는 경우 의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

［보⑨개시일 예시］

<예시1> 청약 후 회사가 승낙하고 그 이후 1회 보험료를 납입한 경우

용어해설

<예시2> 청약과 동시에 1회 보험료를 납입하고 그 이후 회사가 승낙한 경우

보장기간

청약일

(제1회 보험료 납입일 승낙일 (보장개시일))

<예시3> 청약한 후에 1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경우

제16조［피보험자의 범위］

이 특약의 피보험자는 이 특약이 부가된 ‘기본형 실손의료보험’의 피보험자로 합니다.

제17조［특약내용의 변경 등］

① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 받아 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면으로 알리거나 보험증권 의 뒷면에 적어 드립니다. 다만, 이 특약은 보험가입금액의 감액이 적용되지 않습니다.

② 주계약을 감액완납보험으로 변경하는 경우 이 특약의 보험가입금액은 감액되지 않습니다.

③ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.

제18조［특약의 갱신］

① 계약자가 이 특약의 보험기간 종료일부터 역산하여 15일 전까지 이 특약을 계속 유지하 지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니 다.

② 최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 ⌜최초(재) 가입나이 + 보장내용 변경주기⌟세의 계 약해당일 전일로 합니다.

③ 제1항에도 불구하고 이 특약의 보험기간 종료일이 제2항에서 정한 최종 갱신계약의 보험 기간 종료일과 같은 경우에는 이 특약을 갱신할 수 없습니다.

④ 갱신일 이전에 이 특약이 관계 법령 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 이 특약에도 불구하고 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 보험상품으 로 갱신하여 드립니다. 또한, 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율(피보험자의 직업 또는 직무 위험등급에 따라 산출된 보험요율을 말함)을 적용하고, 그 보험요율은 나이의 증 가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

⑤ 제4항에 따라 보험료 또는 약관이 변경되는 경우에는 이 특약의 보험기간 종료일부터 역 산하여 30일 전까지 계약자에게 관련 내용을 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내하여 드립니 다.

［납입최고(독촉)］

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일을 말합니다.

용어해설

제19조［특약의 보험기간 및 보⑨내용 변경주기］

① 이 특약의 보험기간은 1년 만기 갱신으로 합니다.

② 이 특약의 보장내용 변경주기란 특약의 보장내용이 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준 약관 등에 따라 변경될 수 있는 주기를 말하며 15년으로 합니다. 다만, 재가입할 때 ｢주계약 의 보험기간 종료일｣(다만, 주계약의 보험기간이 종신인 경우 “주계약의 보험기간 종료일”은 피보험자의 100세 계약해당일 전일로 합니다)까지의 잔여기간이 15년 미만일 경우 그 잔여 기간을 보장내용 변경주기로 합니다.

※ 계약일 2015년 1월 1일, 가입나이 50세인 경우

	최초가입 재가입 … 재가입 [변경된 보장내용 적용가능] [변경된 보장내용 적용가능]
↑	↑	↑	↑
(2015.1.1.)	(2029.12.31.)	(2060.1.1.)	(2064.12.31.)
계약일	보장내용 변경주기 종료일 [최종 갱신계약의 보험기간 종료일]	재가입일 [재가입가능 최고연령]	보장내용 변경주기 종료일 [100세 계약해당일 전일]

③ 보장내용 변경주기 종료일은 ⌜최초(재) 가입나이 + 보장내용 변경주기⌟세의 계약해당일 전일로 합니다.

제20조［재가입］

① 특약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기 종료일전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 종료일의 다음날로 재가 입할 수 있습니다.

1. 재가입을 할 때 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입을 하기 전에 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 특약의 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습 니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우 편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터

별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약 자에게 도달하지 않은 경우는 예외로 합니다.

① 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 ‘기본형 실손의료보험’의 보험료와 함 께 납입하여야 하며 ‘기본형 실손의료보험’의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제21조［특약 보험료의 납입］

② 제1항에도 불구하고 보험료를 납입하지 않아 ‘기본형 실손의료보험’이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다.

제22조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 ‘기본형 실손의료보험’ 계약의 부 활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 ‘기본형 실손의료보험’ 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 ‘기본형 실손의료보험’ 계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

② ‘기본형 실손의료보험’ 계약의 부활(효력회복)을 청약한 경우 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

제8관 특약의 해지 및 해지환급금 등

제23조［계약자의 임의해지］

① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에도 불구하고 특약을 체결할 때 피보험자가 태아(胎兒)이며 계약자가 피보험자 출 생 전에 특약을 해지하는 경우에는 이미 납입한 보험료를 지급합니다. 다만, 보험료를 받은 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

③ 제2항에 따라 특약을 해지하는 경우 계약자는 의사소견서 등 제2항의 ‘태아가 출생하기 전’임을 입증할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.

제24조［해지환급금］

이 특약은 해지환급금이 없습니다.

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법 으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

제25조［다수보험의 처리］

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보 험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.

■ [비례분담액 계산 예시]

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 -

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

× 각 계약별 보상책임액 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제26조［연대책임］

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수보험이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 특약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니 다.

제10관 기타사항

제27조［회사의 손해배상책임］

설명

④ 회사가 제14조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 특약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 특약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합 니다.

제28조［‘기본형 실손의료보험’ 약관 및 단체취급특약 규⑨의 준용］

① 이 특약에서 정하지 않은 사항은 ‘기본형 실손의료보험’ 약관의 규정을 따릅니다.

② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약도 단체취급특약의 규정을 따 릅니다.

(붙임1)

용어의 정의

용어	정의
갱신 전 계약	갱신계약의 경우 계약이 갱신되기 직전 계약
갱신계약	계약의 보험기간 종료 후 제18조(특약의 갱신)에 따라 갱신된 경우
갱신일	갱신전 계약의 보험기간 종료일의 다음날
계약	보험계약
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
「 국 민 건 강 보 험 법」에 따른 본인 부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하 는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경 우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
다수보험	실손의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연 금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손의료보험 계약을 말함
매년 계약해당일	계약일부터 1년마다 돌아오는 매년의 계약해당일. 다만, 해당 년도의 계약해당일이 없는 경우에는 계약해당일 해당 월의 마지막 날 을 매년 계약해당일로 함.
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
보상대상의료비	실제부담액 ― 보상제외금액* *제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
상해	보험기간중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
약국	「약사법」제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조 제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
연단위 복리	회사가 지급할 금액에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 원금+이자를 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일 에 관한 규정」 에 따른 공휴일, 대체 공휴일 및 근로자의 날은 제외
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
외래제비용	통원치료중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법 (물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진 료비 등

요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료목적의 달성을 위한 조치
「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부 담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급 여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
의료기관	「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분
의사	「의료법」제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등 에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기 관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의 료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있 는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않 음
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정 신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
주계약	주된 보험계약
중요한 사항	계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하 거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약의 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 통원으로 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우「국민 건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함)
처방조제비	병원의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
최초계약	주계약을 체결할 때 최초로 부가할 경우
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원 에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비

평균공시이율	금융감독원장이 정하는 바에 따라 산정한 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점(갱신계약의 경우 갱신계약 체결시점)의 이율을 말하며 평균공시이 율은 회사의 인터넷 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)의 ‘공시실’에서 확인할 수 있습 니다.
피보험자	보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
해지	현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키 거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것
회사	보험회사

(붙임2)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구분	기간	지급이자
보장관련 보험금 (제3조)	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
	지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(4.0%)
	지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(6.0%)
	지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(8.0%)

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 일자계산하며, 회사가 보험금 및 해지환급금 등을 지급할 때 에는 주계약 약관에서 정한 청구권의 소멸시효기간 내에서만 상기 이자를 적용하여 지급합니 다.

2. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 늦어지는 경우 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

3. 가산이율 적용시 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

무배당 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비보장특약(갱신형)

제 5조［보험금 지급사유 발생의 통지］ 제 6조［보험금의 청구］

제 1조［보장 종목］ 제 2조［용어의 정의］

제 7조［보험금의 지급절차］ 제 8조［보험수익자의 지정］

제 9조［계약 전 알릴 의무］ 제10조［상해보험계약 후 알릴 의무］ 제11조［알릴 의무 위반의 효과］ 제12조［사기에 의한 계약］

제6관 특약의 성립과 유지

제19조［특약의 보험기간 및 보장내용 변경주기］ 제20조［재가입］

제22조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

제21조［특약 보험료의 납입］

제8관 특약의 해지 및 해지환급금 등

제23조［계약자의 임의해지］ 제24조［해지환급금］

제25조［다수보험의 처리］ 제26조［연대책임］

제10관 기타사항

제27조［회사의 손해배상책임］

제28조［‘기본형 실손의료보험’ 약관 및 단체취급특약 규정의 준용］

[붙임1] 용어의 정의

[붙임2] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

무배당 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비보장특약(갱신형)

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다) 를 보상하는 상품입니다.

회사가 판매하는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특약’이 라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

제 1조［보⑨ 종목］

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주) 자기공명

영상진단을 받은 경우에 보상

보상하는 내용

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생 하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

제 2조［용어의 ⑨의］

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용어

정의

자기공명영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화 하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)* (「보건복지부」에서 고시 하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

기본형 실손의료보험

‘기본형 실손의료보험’은 아래에 해당하는 주계약 상품과 특약 상품 중 이 특약이 부가된 계약의 상품을 말합니다.

- 무배당 새실손의료비보장보험(갱신형)

- 무배당 새실손의료비보장특약(갱신형)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 (붙임1)과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

제 3조［보상내용］

회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독 료를 포함합니다)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	보상금액
보상대상의료비	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영 제, 판독료 포함)
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내 에서 보상

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특약에서 정한 자기공명 영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받 는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

④ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치 료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니 다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 보상금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보 험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적 용합니다.