Bewijzen en tegenbewijzen. De theorie dat een zorgaanbieder meer vraag creëert is wetenschappelijk onderzocht in de context van de thuiszorg voor ouderen in Nederland. Dit effect heet ‘supplier-induced demand’: een zorgaanbieder creëert meer vraag naar zorg omdat deze daar zelf baat bij heeft. Dat dit effect zich (met name in de zorg) voor kan doen is in meerdere studies aangetoond. Zo onderzochten Xxx Xxxxx, Schotanus, Van de Klundert en Telgen welke vraag en aanbod variabelen invloed hebben op het totale gebruik van thuiszorg bij ouderen in Nederland.38 Xxx Xxxxx et al constateren dat er sprake is van ‘competition induced demand’: een vorm van supplier-induced demand wanneer er veel aanbieders zijn en er daardoor een hogere mate van concurrentie tussen zorgaanbieders is. Het geconstateerde effect komt tot uitdrukking in méér cliënten per zorgaanbieder, niet in een hogere zorginzet per cliënt. In 2021 heeft het Centraal Planbureau (CPB) de notitie De gemeentelijke inkoop van jeugdzorg gepubliceerd, waarin statistische analyses zijn uitgevoerd rondom het toepassen van lichte en strenge selectie op het gebruik van zorg.39 Hierbij correspondeert ‘lichte selectie’ met open house en ‘strenge selectie’ met de selectieve aanbestedingen. Zoals verwacht zijn er grote verschillen in het aantal gecontracteerde zorgaanbieders tussen lichte en strenge selectie: 23,9 aanbieders per 1000 kinderen bij ambulante jeugdhulp (lichte selectie), en slechts 2,9 aanbieders per 1000 kinderen bij strenge selectie. Hierin zijn echter betrokken onderaannemers niet meegeteld. Xxxxxx dan Xxx Xxxxx et al. kan het CPB geen effect aantonen van het licht of streng selectief inkopen op het zorgvolume. Ook de analyse voor jeugdhulp met verblijf toont dezelfde uitkomst: bij lichte selectie maken er niet meer kinderen gebruik van jeugdhulp dan bij strenge selectie. Een recent onderzoek van IPSE40 sluit bij deze bevindingen aan. Deze studie toont aan dat de toepassing van Open house statistisch significant positief uitpakt voor de kostendoelmatigheid. Als open house tot een hogere zorgvraag zou leiden, dan zouden de kosten juist stijgen. Ook een recent onderzoek van IPSE - met soortgelijke limitaties als de CPB-studie - komt tot dezelfde resultaten als de CPB studie. Het toestaan bij een open house van tussentijdse toetreding tot contracten blijkt in deze studie wel nadelig voor de doelmatigheid. Mogelijk komt dit doordat er als gevolg hiervan meer aanbieders worden gecontracteerd. Dit is een interessante bevinding omda...
Bewijzen en tegenbewijzen. Er is veel wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar inkooprelaties tussen inkoper en opdrachtnemer. Een frequent kritiekpunt op overheidsinkoop in het algemeen is dat het proces van om de paar jaren aanbesteden het opbouwen van langdurige relaties met leveranciers in de weg staat17. Hoewel overheidscontracten gemiddeld relatief korte looptijden hebben (dit geldt vooral voor bouwopdrachten en energiecontracten), gaan aanbestedende diensten mede daarom steeds vaker contracten aan voor een langere termijn voor diensten-inkoop.18 Er zijn in beginsel ook geen juridische beperkingen voor de duur van een overheidscontract. Dit geldt ook voor raamovereenkomsten mits dit goed is gemotiveerd. Bij alle opdrachten dient wel telkens voor ogen gehouden te worden dat op grond van het Europees Verdrag de markt voor het vrije verkeer van goederen en diensten niet mag worden geblokkeerd door een te lange looptijd.19 In de algemene inkoopliteratuur wordt onderscheid gemaakt tussen de veelheid van gecontracteerde leveranciers. Niet elke leverancier is gelijk, verschillende leveranciers bieden verschillende voordelen en een gemeente kan maar een zeer beperkt aantal partnerschappen managen.20 Hoewel dit niet hoeft te betekenen dat selectief moet worden ingekocht, wordt wel de aanname gedaan dat als gemeenten slechts een beperkt aantal aanbieders contracteren, het partnerschap tussen gemeenten en aanbieders sterker kan worden. Zo geeft KMPG in hun rapport ‘Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen’ aan dat gemeenten minder grip ervaren door een toenemend aantal aanbieders, en adviseert daarom om het aantal aanbieders te beperken om partnerschap te versterken. Echter, hoewel de selectie van een
Bewijzen en tegenbewijzen. Er is geen specifiek onderzoek bekend naar de uitvoeringskosten van open house aan de kant van gemeenten. Het is plausibel dat monitoring en contractmanagement tijdsintensiever worden naarmate de gemeente met (veel) meer aanbieders een individueel contract heeft. Dit verhoogt de administratieve lasten aan de kant van de gemeenten. Hierbij plaatsen wij wel een kanttekening: bekend is dat een klein deel van de gecontracteerde zorgaanbieders het grootste deel van de cliënten verzorgt. Uit een onderzoek bij dertig gemeenten blijkt dat bijna 75% van het jeugdhulpbudget naar de tien grootste zorgaanbieders gaat.32 Als gemeenten inspanningen rondom contractmanagement en monitoring vooral richten op de grootste zorgaanbieders en inspanningen voor de kleinere zorgaanbieders beperken, dan is de vraag hoe groot het verschil in inspanningen dan nog is met selectieve inkoop. Aan de andere kant is het de vraag of de kleinere
Bewijzen en tegenbewijzen. In de discussie over ‘excessieve winstmarges’ ontbreekt nogal eens de nuance, terwijl het een lastig onderwerp is. Elke onderneming heeft een bepaalde marge nodig om financieel gezond te blijven, te investeren en te innoveren en bedrijfsrisico’s op te vangen. Dit is in het voordeel van alle betrokkenen (cliënt, gemeente, de zorgaanbieder als organisatie en hulpverleners als medewerkers). Er is geen absolute grens te bepalen waar een gezond rendement omslaat in een excessieve winstmarge. Daar komt bij dat zorgorganisaties soms tegen wil en dank een hoge marge realiseren. Gemeenten die met standaard producten en tarieven werken, moeten een reëel tarief vaststellen. Dit reële tarief ligt logischerwijs ergens tussen het kostenniveau van de meest efficiënt opererende zorgaanbieder en dat van de minst efficiënte aanbieder. Er zijn dan dus per definitie aanbieders die meer marge op de zorg realiseren dan noodzakelijk - en er zijn aanbieders die als gevolg van deze systematiek verlies maken. Zeker bij een beperkte tariefdifferentiatie kan het tarief substantieel hoger liggen dan sommige organisaties nodig hebben. Dit kan bovendien cherry-picking in de hand werken: zorgaanbieders die zich bewust richten op ondersteuningsvormen en cliënten met de hoogste marge. Het kan echter ook onbewust en ongewenst plaats vinden, omdat de gemeente nu eenmaal geen lager tarief voor een bepaalde voorziening betaalt. Tenslotte zijn er boekhoudkundig ook allerlei mogelijkheden voor organisaties om de winst in de jaarrekening kunstmatig laag te houden. De winst in de jaarrekening geeft dus lang niet altijd een goed beeld over de gerealiseerde marge. Er is steeds meer aandacht voor (excessieve) winsten bij zorgaanbieders. In 2021 publiceerde Follow The Money (FTM) het artikel ‘Inkoopformule open house is doping voor jeugdzorgaanbieders’. Zo zouden er door het toepassen van open house aanbieders binnenkomen die eigenlijk om de verkeerde redenen in de zorg zitten, bijvoorbeeld voor het geld.45 Het artikel ‘Schreeuwend tekort aan jeugdzorgplekken creëert cowboymarkt’ van FTM uit 2022 gaat hier verder op in, en laat zien dat sommige gezinshuizen stevige marges behalen. Hierbij worden diverse voorbeelden gegeven: zo behaalde 29% van de onderzochte gezinshuizen in een vennootschap onder firma een winstmarge van boven de 45 Follow the Money, 2021. Inkoopformule ‘open house’ is doping voor jeugdzorgaanbieders. 144.000 euro.46 De bijdragen van Follow the Money richten zich vaak op individuele -...