Gegevens verzekeringnemer. Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm: Naam: Voorletters: Geboortedatum: M V Bedrijfsnaam: Handelsnaam: Telefoonnummer: E-mailadres: Postadres: Postcode/plaats: Namen en voorletter(s) bestuurders/directie Geslacht Postcode Huisnummer Geboortedatum (Bedrijfs)namen eventuele extra verzekerden KvK-nummer Postcode Huisnummer Is deze verzekering momenteel elders ondergebracht? Nee Ja, vul dan onderstaande gegevens in: Maatschappij Polisnummer Afloopdatum
Gegevens verzekeringnemer. (Bedrijfs) naam Voorletters □ M □ V Adres Tel. privé Beroep/bedrijf E-mailadres Postcode /Plaats Tel. zakelijk Geboortedatum Nationaliteit
Gegevens verzekeringnemer. Datum (dd-mm-jjjj)
Gegevens verzekeringnemer. Het college van kerkrentmeesters van de: ☐ Protestantse gemeente i.w. ☐ Protestantse gemeente te ☐ Hervormde gemeente te ☐ Gereformeerde kerk te ☐ Evangelisch Lutherse gemeente te ☐ Xxxxxx, namelijk Correspondentie adres Postcode Plaats Contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres Businesses of Xxxxx XxXxxxxx
Gegevens verzekeringnemer. Rechtsvorm BV / NV Coöperatie Stichting / Vereniging, alleen werkzaam in de non-profit sector
Gegevens verzekeringnemer. Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx Land Telefoonnummer Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit M V NL Anders* E-mailadres Vraagt u de verzekering (ook) voor uzelf aan? Ja Nee Werkzaam binnen het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap bij: te: In dienst vanaf:
Gegevens verzekeringnemer bedrijfsgegevens Naam verzekeringnemer (Volgens handelsregister KVK) Naam medeverzekerden (Volgens handelsregister KVK) ☐ ja ☐ nee ☐ ja ☐ nee ☐ Rubriek 1 Materiële schade (verplicht) ☐ Rubriek 2 Bedrijfscontinuatiekosten ☐ Rubriek 3 Data- en softwareschade ☐ Rubriek 4 Bedrijfsschade
Gegevens verzekeringnemer. ☐ ja, besproken met ☐ nee bedrijfsgegevens Naam verzekeringnemer (volgens handelsregister KVK) Naam medeverzekerden (volgens handelsregister KVK) ☐ Groep 1 zonnestroominstallatie ☐ Groep 2 zonneboilerinstallatie
Gegevens verzekeringnemer. Voornamen Man Vrouw Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Geboortedatum - - Bestaand contractnummer