Common use of INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Clause in Contracts

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Xxxxxxxxxxxxx w rozdziale VII SIWZ. 108 ust.................................., dn. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale VII SIWZ, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………………… ………….…………….. .……………………………………..…………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………….....…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… …… (podać pełną nazwęwskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .................................., dn. 2019 r. ............................................................. (podpis/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIPy osoby/PESEL, KRSosób uprawnionej/CEiDGych) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….…….................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) (pieczęć Wykonawcy) przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Polską Agencję Inwestycji i Handlu w trybie art. 138o ustawy na Świadczenie usług hotelarskich, gastronomicznych oraz wynajmu sal konferencyjnych z wyposażeniem na potrzeby organizacji seminariów warsztatowych Grantobiorcami dla piątego i szóstego naboru , oświadczam, co następuje (nie należy usuwać poszczególnych pozycji z formularza oświadczenia):

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………………………………………..…………………..……… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 24 ust 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZPPzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 24 ust. 1 pkt 4 i 6 5 ustawy uPZPPzp. …………….…………………………………………. (miejscowość),dnia r. podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy PZP Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP Pzp podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……... ……………………………………………………………………………………..…………………........... ... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………….……. ……… (miejscowość),dnia r. podpis) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:: ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ……….… ... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………...……… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:podpis)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczamspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ……………………, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPdnia ………………. …………….………………………………. (miejscowość),dnia r. podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………….. ., w następującym zakresie: ………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………………, dnia ………………. …………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ……………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca…….. podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa i montaż agregatu prądotwórczego” oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:………………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Zgodnie z dyspozycją zawartą w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz w związku ze złożoną ofertą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na DOSTAWĘ ODCZYNNIKÓW DO POSIADANYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO APARATÓW MIKROBIOLOGICZNYCH DO INTUBACJI KRWI I INNYCH PŁYNÓW USTROJOWYCH FX 40 oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdz. V. pkt 1.2.3 SIWZ w postępowaniu pn. „Dostawa licencji oprogramowania typu APM wraz ze wsparciem technicznym producenta na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczampotrzeby monitorowania środowiska ZSMOPL oraz SOLR”, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPnr WZP.270.92.2019. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………….. …………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………….. ……………………… ……………………………………………….. ….……………………………………..…… oświadczam (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa licencji oprogramowania typu APM wraz ze wsparciem technicznym producenta na potrzeby monitorowania środowiska ZSMOPL oraz SOLR”, znak sprawy: WZP.270.92.2019, informuję, że: nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369)* należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369) z następującym Wykonawcą/cami, którzy złożyli ofertę, w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej (podać) *: 1…………………………………………………., 2………………………………………………….. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa licencji oprogramowania typu APM wraz ze wsparciem technicznym producenta na potrzeby monitorowania środowiska ZSMOPL oraz SOLR”, nr WZP.270.92.2019, w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w rozdz. V pkt 1.2.3 SIWZ, oświadczamy, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert wykonaliśmy następujące zamówienia: 1 2 Do wykazu Wykonawca winien załączyć dowody potwierdzające, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ww. dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. ….………………………. (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa licencji oprogramowania typu APM wraz ze wsparciem technicznym producenta na potrzeby monitorowania środowiska ZSMOPL oraz SOLR”, znak sprawy: WZP.270.92.2019, Niniejszym oświadczam, iż Wykonawca ………………………………………….może polegać na …………………………………. W związku z powyższym zobowiązuję się do oddania Wykonawcy ………..……….. do dyspozycji niezbędnych zasobów na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do realizacji zamówienia, w tym również na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, stosownie do wymagań art. 36b ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986, z późn. zm.). Oświadczam, iż : Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów tych podmiotów, tj. ………………………..*-, Sposób wykorzystania zasobów tych podmiotów, tj. ……………………*. Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z tymi podmiotami, tj…………………*, Zakres i okres udziału tych podmiotów przy wykonywaniu zamówienia, tj………………………………* …………………………….. ……………………… ………………………………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. IX …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………… TEATR XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX W ZAKOPANEM 27 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ……………… siwz, polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczamzasobach następującego/ych podmiotu/ów: , że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościnastępującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:TEATR XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX W ZAKOPANEM 28 Lp. Podmiot na rzecz którego usługa została wykonane (pełna nazwa i adres) Data wykonania Zamówienia Od – do (dzień-miesiąc - rok) Zakres usługi (należy podać wszystkie informacje niezbędne do oceny spełniania warunku, o którym mowa w pkt IX ppkt 1.2.3 a) SIWZ) Rodzaj projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zakres prac objętych projektem: …………………………………………………………………………………………………………. Obiekt którego projekt dotyczy: ……………………………………………………………………………………………………….. Powierzchnia obiektu objętego projektem …………………………………………………………………………………………. Inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zakres prac objętych projektem: …………………………………………………………………………………………………………. Obiekt którego projekt dotyczy: ……………………………………………………………………………………………………….. Powierzchnia obiektu objętego projektem …………………………………………………………………………………………. Inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................... (Miejscowość, data) ………………………………..……………… (Podpis i pieczęć imienna upoważnionego przedstawiciela wykonawcy) TEATR XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX W ZAKOPANEM 29 Lp. Imię i nazwisko osoby , którą Wykonawca skierował do realizacji zamówienia informacje nt. kwalifikacji zawodowych i wykształcenia Wpisać x.xx. posiadane uprawnienia budowlane do projektowania wg. warunku pkt. . IX 1.2.3 b siwz (nazwa, nr,data i przez kogo wydane) + aktualny wpis do właściwej izby samorządu zawodowego) doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia, zakres powierzonych czynności Informacja o podstawie do dysponowania osobami* ................................................................... (Miejscowość, data) ………………………………..………………………………………………………… (Podpis i pieczęć imienna upoważnionego przedstawiciela wykonawcy) TEATR XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX W ZAKOPANEM 30

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu – Cz. 108 ustIII i Cz. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPVI SIWZ. …………….……. (miejscowość),dnia r. dnia …… r ……………………………………………………………… Podpis:- imię nazwisko ,stanowisko podstawa reprezentacji Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Cz. VI SIWZ, polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………….. …………………………………………………….……………………………………....................................................................................................................................................................., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………..…………………........... …………….……. ...................................................................................... (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia). …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: dnia ……………………… r ……………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Podpis:- imię nazwisko ,stanowisko podstawa reprezentacji Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. dnia …… r ……………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Podpis:- imię nazwisko ,stanowisko podstawa reprezentacji Wykonawca: ……………………………………………… Adres………………………………………. NIP…………………………………………. KRS ……………………………………….. Zamawiający: Gmina Czarnożyły Xxxxxxxxxx 48 98-310 Czarnożyły Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Przebudowa budynku zlewni mleka wraz ze sposobem użytkowania na pomieszczenie magazynowo socjalne w miejscowości Czarnożyły." oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:……

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postepowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam……………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w związku celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na zasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………...………………………….......……………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z wwprawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………………………………………………………… ………………………………………………… _ ______________________________________ ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………… OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, składane na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1843) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego TERMOCYKLERA (Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.8.2020), oświadczam / -my co następuje: Oświadczam/-my, że na dzień składania ofert nie podlegam/-my wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy Prawo zamówień publicznych, Oświadczam/-my, że nie podlegam/-my wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że zachodzą w stosunku do mnie / nas podstawy wykluczenia z postepowania na podstawie art. …..ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt. 13-14, 16-20 lub art. 24 ust.5 pkt.1 ustawy Prawo zamówień publicznych). Jednocześnie oświadczam/-my, że w związku z ww. okolicznościami, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……... ……………………………………………………………………………………..………………... ……………………………………..…………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że następujący/-e podmiot/-y, na którego/-ych zasoby powołuje/-my się w niniejszym postępowaniu tj.: …………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… nie podlega/ą podlega/-ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/my, że następujący/-ce podmiot/-y, będący/-e podwykonawcą/-ami: ……………… …………………………... ………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę /firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/ Pesel, KRS/CEiDG) nie podlega/-ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. (miejscowość),dnia r. Oświadczam………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… ………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez zamawiającego w pkt. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. 6.2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ....................................................................... podpisy osoby / osób upoważnionych INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 6.2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….……………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………… ....................................................................... podpisy osoby / osób upoważnionych OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informa- cji. ....................................................................... podpisy osoby / osób upoważnionych DO ZŁOŻENIA NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO Załącznik nr 4 pieczęć Wykonawcy ............................................... dnia .................................. miejscowość data W celu oceny spełniania opisanego w niniejszym postępowaniu warunku udziału w postępowaniu dot. zdolności zawodowej do wykonania zamówienia oświadczam: Oświadczamy, że osoba, która będzie oddelegowana na stanowisko Osoby do obsługi biura CIT spełniającą następujące wyma- gania:: - posiada wykształcenie wyższe, - posiada komunikatywną znajomość języka angielskiego, - legitymuje się minimum 1 rocznym doświadczeniem pracy w branży turystycznej w zakresie obsługi klienta lub sprzedaży ofert turystycznych. ....................................................................... podpisy osoby / osób upoważnionych Oświadczamy, że osoba, która będzie oddelegowana na stanowisko Kierownika biura CIT spełniającą następujące wymagania: - posiada wykształcenie wyższe, - posiada komunikatywną znajomość języka angielskiego, - legitymuje się minimum 5 letnim doświadczeniem zawodowym w kierowaniu zespołem ludzi. ....................................................................... podpisy osoby / osób upoważnionych Do oświadczenia można dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień. DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ Załącznik nr 5 ………………………………………… .................................. dnia .................................. Zobowiązuję / Zobowiązujemy się na czas realizacji zamówienia Wybór operatora zarządzającego Centrum Informacji Turystycznej w Gminie Kościelisko na lata 2020 - 2021 wynikający z oferty złożonej przez Wykonawcę/ów: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………………………………………...……………… do oddania swoich zasobów: ……..………………………………………………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że: - udostępniam Wykonawcy wyżej wymienione zasoby, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - udostępnienie przeze mnie zasobów będzie realizowane w następujący sposób: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - zakres mojego udziału przy realizacji zamówienia będzie polegał na: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - charakter stosunku łączącego mnie w Wykonawcą będzie następujący: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - będę solidarnie odpowiadał z Wykonawcą za szkodę zamawiającego powstałą na skutek nieudostępnienia w/w zasobów. DO ZŁOŻENIA W ORYGINALE W TERMINIE 3 DNI OD UKAZANIA SIĘ INFORMACJI Załącznik nr 6 Pieczęć Wykonawcy Z OTWARCIA OFERT NA STRONIE ZAMAWIAJĄCGO (bez odrębnego wezwania ze strony Zamawiającego). .................................. dnia .................................. OŚWIADCZENIE zaznaczyć właściwe znakiem X na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Xxxxx Xxxxxxxx Publicznych (tekst jednoli- ty Dz. U. z 2019 roku poz. 1843) oświadczam, że nie przynależę do Grupy Kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Xxxxx Xxxxxxxx Publicznych (tekst jednoli- ty Dz. U. z 2019 roku poz. 1843) oświadczam, że przynależę do Grupy Kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………….. Podmioty w tej samej grupie kapitałowej: ……………………………………………………………………………………………………………………..………………. ……………………………………………………………………………………………………………..….……………….…... …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ………….. ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………….. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………………………………………………………........................ …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Jednocześnie przekazuję dowody wskazujące , że powiązania istniejące między wyżej wymienionymi Wykonaw- cami należącymi do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postępowa- niu o udzielenie zamówienia. Dowodami tymi są: ……………………………………………………………………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… UMOWA ZP.272 2019 Zawarta w dniu roku w Kościelisku pomiędzy: za kontrasygnatą Skarbnika Gminy - Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx zwanym dalej „Zamawiającym” a ………………………………………………………….. mającą swoją siedzibę w ,w imieniu której działa: …………………………….. - REGON: ……………………...…. NIP: …………………………………………. zwaną dalej „Wykonawcą” Na podstawie dokonanego przez Xxxxxxxxxxxxx wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pro- wadzonego w trybie przetargu nieograniczonego została zawarta umowa następującej treści.

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie prowadzonego postępowania oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, w skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……………………………………………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art2. ustawy PZP …………………………………………………………. 3. …………………………………………….…………… Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie artprzedstawiam następujące informacje i dowody, że powiązania z ww. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościpodmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu: …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:..……...........………………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………….……………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………….. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……Dokument musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiającemu wraz z dokumentami potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. (miejscowość),dnia r. …Załącznik nr 3B do SWZ – wzór oświadczenia dotyczące braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Zamawiający: – Muzeum Ziemi w Warszawie Xxxxx Xx Xxxxxxx 20/26 i 27, 00-488 Warszawa ……………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ……………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ……………………………………………………… miejscowość podpis 61-848 Poznań ………………………………………………………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczonego PZP/Nr 12/PN/17 prowadzonego przez Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 24 ust 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZPPzp. (UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 24 ust. 1 pkt 4 i 6 5 ustawy uPZPPzp . …………….……………. (miejscowość),dnia r. ………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …… ustawy PZP pzp. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP Pzp podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………………………………………………………………………………………..…………………........... ……………………………………………………………… …………….…………………………………………………………. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. (miejscowość),dnia r. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy pzp Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..…………………..……………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:miejscowość podpis ……………………………………………………………… pieczątka wykonawcy ……………………………………………… pieczątka firmowa do przetargu nieograniczonego na: dostawy bieżące leków gotowych oraz płynów infuzyjnych. Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że: *nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.). *należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015r roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.) i składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (* niepotrzebne skreślić) ……………………………………………………… miejscowość i data ……………………………………………… podpis wykonawcy

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 108 ustPODPIS(Y): lp. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Nazwa Wykonawcy Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Xxxxxxxxx(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania Pieczęć Wykonawcy Miejscowość i data OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam…………………… …………….................., że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościnastępującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… ………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). lp. Nazwa Wykonawcy Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGimieniu Xxxxxxxxx(ów) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania Pieczęć Wykonawcy Miejscowość i data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……lp. Nazwa Wykonawcy Nazwisko i imię osoby (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcaosób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Xxxxxxxxx(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania Pieczęć Wykonawcy Miejscowość i data Załącznik nr 3 – Wzór oświadczenia Wykonawcy dot. przesłanek wykluczenia z postępowania składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp. Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: „Adaptacja budynku na cele Domu Pobytu Dziennego dla Seniorów w ramach programu "Senior-Wigor”” oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. w której określono warunki udziału w postępowaniu) ………………………… dnia roku (miejscowość) .….…………………………. (miejscowość),dnia r. 4 należy wpisać numer części postępowania, na którą składana jest oferta Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: .................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także .. w zależności od podmiotunastępującym zakresie: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …….................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …….. …………….……………………………. ……………………………………………………………….. ………………………… dnia roku (miejscowość),dnia r. miejscowość) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………… dnia roku (miejscowość) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Załącznik nr 4 do SIWZ ….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (w zależności od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEIDG) ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zadania pn. prowadzonego przez Gminę Czernikowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie internetowej oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie należę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa art. 108 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art................................................................... 2. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP ................................................................... Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczamdowody, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się powiązania z ww. podmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… : .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ....................... (podać pełną nazwę/firmęmiejscowość), adres, a także w zależności od podmiotudnia r. ................................................ (pieczątka i podpis Wykonawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……....................... (miejscowość), dnia r. ................................................ Wykonawca: ................................................ .......................................... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcadalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa i przebudowa parkingu i ciągów komunikacyjnych na terenie szkoły. Utwardzanie placu”” prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZPspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SWZ. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z postępowania na prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Na podstawie art. 109 § 13 ust. 1 pkt 4 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i 6 ustawy uPZPTechnologii z dnia 23 grudnia 2020 r. W sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych pod adresem internetowym:** xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane ** Wybrać właściwe poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X …………….………………………………………………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku Przystępując do mnie podstawy wykluczenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z postępowania na podstawie art. 275 ust. 1 ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że Pzp w związku z wwtrybie podstawowym pn. okolicznością, na podstawie artPrzebudowa budynku garażowo – magazynowego Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Mońkach – etap II nr sprawy ……………………………. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: Działając w imieniu Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (.. ( podać pełną nazwę/firmęnazwę i adres Wykonawcy) Przedkładam(y) niniejszy wykaz i oświadczam(y), adresże reprezentowana przez nas firma zrealizowała w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem składania ofert minimum dwie roboty budowlane lub dostawy o wartości nie mniejszej niż 200 000,00 zł brutto polegające montażu instalacji fotowoltaicznej razem z magazynem energii o mocy nie mniejszej niż 30 kWp i 35kWh” Uwagi Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, a także że roboty budowlane lub dostawy zostały wykonane należycie, w zależności od podmiotu: NIP/PESELszczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………..……………………………… zawarta w ….. …… 2023 r. w Grajewie pomiędzy Komendą Powiatową Państwowej Straży Pożarnej w Mońkach 19-100 Mońki ul. Xxxxxxxxxxx 00 NIP 5461194453zwaną zwaną dalej „Zamawiającym” reprezentowaną przez …………………………………………………………………………………………………… a ………………………………………………………………………………………..…………….. z siedzibą ………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………, NIP …………….………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam…………, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne REGON…………..…… wpisanym do Centralnej Ewidencji i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Informacji o Działalności Gospodarczej lub ……………………………… z siedzibą ….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………………….. wpisanym do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ……… oświadczam że reprezentowany przeze mnie WykonawcaWydział Gospodarczy pod numerem KRS ……………, NIP ……………, REGON ………………, reprezentowanym przez: ………………. zwanym dalej Wykonawcą. W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru jako najkorzystniejszej oferty Wykonawcy, na podstawie wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym zgodnie z art. 275 pkt 1 ustawy z 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2022r. poz. 1710 ze zm.), zwanej dalej „Pzp”, na realizację projektu pn. Przebudowa budynku garażowo – magazynowego Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Mońkach – etap II została zawarta umowa następującej treści:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale VII – Warunki udziału w postępowaniu, ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP2 Specyfikacji Warunków Zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlegaspełnia/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniawarunku udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale VII – Warunki udziału w postępowaniu, ust. 1 pkt 2 Specyfikacji Warunków Zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlegaspełnia/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówieniają warunku udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale VII – Warunki udziału w postępowaniu, ust. 1 pkt 2 Specyfikacji Warunków Zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia w rozdziale 6 SWZ. ………………. (miejscowość), dnia r. ……………………………………… Nazwa Wykonawcy ........................................................................................................................................................................ Adres Wykonawcy ........................................................................................................................................................................ Numer telefonu i faksu, email ........................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... (lub pieczęć nagłówkowa wykonawcy) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest prowadzonego przez Gminę Bodzanów oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….(miejscowość), dnia …………. (miejscowość),dnia r. …………………………………... Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………… ………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. OświadczamNazwa Podmiotu Trzeciego ........................................................................................................................................................................ Adres Podmiotu Trzeciego ........................................................................................................................................................................ Numer telefonu i faksu, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… email ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGlub pieczęć nagłówkowa Podmiotu Trzeciego) nie podlega/ją wykluczeniu z Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczamzamówienia publicznego, że następujący/e podmiot/yktórego przedmiotem jest: prowadzonego przez Gminę Bodzanów oświadczam, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcaco następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w części V SIWZ ………….……(miejscowość), dnia ………….……. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. r. …………………………….………… Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 12.2 SIWZ polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam…….……………………………………………………….., że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: następującym zakresie:………………………………………………………………............................... …………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot (nazwę, adres, NIP, Regon nr KRS- o ile dotyczy )określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Dołączyć pisemne zobowiązanie podmiotów na zasoby których powołuje się wykonawca przy spełnianiu warunków udziału w postępowaniu ………….……(miejscowość), dnia ………………….……. r. ……………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ - OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (Nazwa i adres wykonawcy) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, składając Ofertę w przetargu nieograniczonym pn.: „Doposażenie XXXXX w Kurzętniku w nowoczesny sprzęt i aparaturę medyczną” część ……… oświadczam, że: ** przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów/Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634/, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 UPZP, co następujący wykonawca/y: Lp. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Data

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że: spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego, tj. spełniam* / nie spełniam* warunek udziału w postępowaniu w zakresie doświadczenia zawodowego (Rozdział VIII pkt.2 ppkt. 4 a) SWZ) spełniam* / nie spełniam* warunek udziału w postępowaniu w zakresie dysponowania odpowiednimi osobami (Rozdział VIII pkt. 2 ppkt. 4 b) SWZ), *niepotrzebne skreślić Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt. …… SWZ, polegam na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………….………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione zgodnie z prawdą oraz zostały z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……Stosownie do wymogów art. 117 ust. 4 Pzp, oświadczamy że roboty budowlane / usługi / dostawy wykonają poszczególni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia zgodnie z poniższą tabelą: nazwa Wykonawcy, wchodzącego w skład podmiotu wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia zakres robót, który będzie wykonywał dany Wykonawca ..................................................................... Co najmniej 1 robotę budowlaną polegającą na zagospodarowaniu terenów rekreacyjnych, nabrzeża akwenów wodnych (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:plaża, ciągi pieszo jezdne, mała architektura) o wartości co najmniej 1 000 000,00 zł brutto (słownie: jeden milion złotych), która została wykonana w sposób należyty oraz zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończona 1 ............................................................................................................... (data i czytelny podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) ..................................................................... Kierownika budowy w specjalności konstrukcyjno - budowlanej - wymagane posiadanie uprawnień do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń;

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postepowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam……………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w związku z wwcelu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. okolicznością, 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na podstawie artzasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………….. ……………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………... ……………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… ………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego – Aparatu do automatycznej izolacji i oczyszczania kwasów nukleinowych z wykorzystaniem cząstek magnetycznych wraz z wyposażeniem dla Zakładu Higieny Weterynaryjnej w Katowicach ( Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.4.2020), oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca/ -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. .................................., dnia .................................................................................................. (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW6: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na któregozasobach następującego/ych zasoby powołuję się podmiotu/ów: w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… następującym zakresie: (podać pełną nazwę/firmęwskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .................................., adres, a także w zależności od podmiotudnia .................................................................................................. (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….…….................................., dnia .................................................................................................. 6 Tylko jeśli dotyczy danego wykonawcy. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:W przeciwnym przypadku pozostawić niewypełnione lub przekreślić. WZÓR UMOWY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publicznych . …………….…….………….……. (miejscowość),dnia r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publicznych, polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………….…………….., w następującym zakresie: ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… …… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia). ………………..….…………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlegaPodpis i osoby uprawnionej/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………….…….. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie WykonawcaPodpis i osoby uprawnionej/upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Nr postępowania: PGO/03/07/2019 Xxxxxxxxx 00 X, 39-207 Brzeźnica …………………………………………. …………………………………………. ……………………………………… …… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Odbiór i zagospodarowania odpadów o kodzie 20 03 07 – odpady wielkogabarytowe.”, prowadzonego przez Przedsiębiorstwo Gospodarowania Odpadami Sp. z o.o. Xxxxxxxxx 00 X, 00-000 Xxxxxxxxx oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w dziale V specyfikacji istotnych warunków zamówienia Warunki udziału w postępowaniu …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w dziale V specyfikacji istotnych warunków zamówienia Warunki udziału w postępowaniu polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..……………………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ………...… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotunastępującym zakresie: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. …………………………………………………..……… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca……………………………… ………………………………. ……………………………… ……………………………… …………………… ……………………………… składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Świadczenie kompleksowych usług ochrony obiektów i transportu wartości pieniężnych na rzecz Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Mińsku Mazowieckim Sp. z o.o. w roku 2021”, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień publicznych Nr 638337-N-2019 z postępowania na podstawie artdnia 27.12.2019r.oraz w treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia w ww. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPpostępowaniu. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………… INFORMACJA60 W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień publicznych 60 Informację tę składa Wykonawca , który polega na zasobach innego podmiotu na zasadach określonych w art. 22a Ustawy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu. Nr 638337-N-2019 z postępowania dnia 27.12.2019r oraz w treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia w ww. postępowaniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………..…………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………* …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o wartości szacunkowej nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust.8 ustawy PZP Jednocześnie Prawo zamówień publicznych, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn. „Konserwacja eksponatów ze zbiorów Muzeum." – Znak sprawy : DzAI 281/10/19, prowadzonego przez Muzeum Wsi Mazowieckiej w Sierpcu, xx. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, oświadczam, że co następuje: Ja/My *niżej podpisany/ni …………………………………………………………………………………………………………… działając w związku z imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa (firma) i dokładny adres podmiotu oddającego Wykonawcy zasoby na zasadach określonych w art. 22 a Ustawy) udostępniam/my* Wykonawcy uczestniczącemu w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego tj. …………………………………………………………………………………………………………… następujące zasoby na potrzeby wykonania ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzamówienia: …………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwęRównocześnie oświadczam/firmęmy*, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcaiż :

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdz. 108 ustV. pkt 1.2.3 SIWZ w postępowaniu pn. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. OświadczamDostawa monitorów, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPnr WZP.270.82.2019. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………….. …………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………….. ……………………… ……………………………………………….. ….……………………………………..…… oświadczam (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa monitorów, znak sprawy: WZP.270.82.2019, informuję, że: nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369)* należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369) z następującym Wykonawcą/cami, którzy złożyli ofertę, w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej (podać) *: 1…………………………………………………., 2………………………………………………….. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa monitorów”, nr WZP.270.82.2019, w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w rozdz. V pkt 1.2.3 SIWZ, oświadczamy, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert wykonaliśmy następujące zamówienia: 1 2 Do wykazu Wykonawca winien załączyć dowody potwierdzające, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ww. dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. ….………………………. (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa monitorów, znak sprawy: WZP.270.82.2019, Niniejszym oświadczam, iż Wykonawca ………………………………………….może polegać na …………………………………. W związku z powyższym zobowiązuję się do oddania Wykonawcy ………..……….. do dyspozycji niezbędnych zasobów na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do realizacji zamówienia, w tym również na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, stosownie do wymagań art. 36b ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986, z późn. zm.). Oświadczam, iż : Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów tych podmiotów, tj. ………………………..*-, Sposób wykorzystania zasobów tych podmiotów, tj. ……………………*. Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z tymi podmiotami, tj…………………*, Zakres i okres udziału tych podmiotów przy wykonywaniu zamówienia, tj………………………………* …………………………….. ……………………… ………………………………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie prowadzonego postępowania oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, w skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………… 2. …………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………….…………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam…… Jednocześnie oświadczam, że następujący/e podmiot/yw związku z ww. okolicznością, na którego/ych zasoby powołuję się przedstawiam następujące informacje i dowody, że powiązania z ww. podmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ...........…………………………………………………………………………………………….……. (miejscowość),dnia r. ……… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………Dokument musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiającemu wraz z dokumentami potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. Zamawiający: Zamawiający: Polska Akademia Nauk Dom Pracy Twórczej w Xxxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx-Xxxx NIP: 5251575083, REGON: 000325713-00159 Tel.……. : (miejscowość),dnia r. …00) 000 00 00 Wykonawca: ……………………………………… oświadczam że (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przeze mnie Wykonawca:przez: ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu rozdz. 108 ustIV pkt 2-3. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam......................., że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku podpis osób uprawnionych do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………podejmowania zobowiązań) Postępowanie nr WNZKŚ.242.5.2019.JW ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 7 do ogłoszenia strona z ogólnej liczby stron ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... w zależności od podmiotu: ..................................................... ......................................................... KRS/CEiDG NIP/PESELPESEL reprezentowany przez: ......................................................................................................................................................... (imię, KRSnazwisko, stanowisko/CEiDGpodstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski Wydział Nauk o Ziemi i Kształtowania Środowiska, xx. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00-000Xxxxxxx oświadczam, co następuje: 1.*Oświadczam, że nie podlega/ją podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, gdyż ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) 2.*Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu i są to podmioty wymienione poniżej: ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa/firma, adres) w związku z czym zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. …………….……. : ..................................................................................................................................... ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. miejscowość) (miejscowość),dnia r. pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) *należy odpowiednio wypełnić Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) •Niniejsze zobowiązanie wypełnia inny podmiot w przypadku, gdy wykonawca polega na jego zasobach w celu wykazania warunku dysponowania zasobami technicznymi lub zawodowymi. •Dokument należy złożyć wraz z ofertą! Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.……. : Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Adres siedziby Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO: Ja (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcamy) niżej podpisany(i) ................................................................................................................................................... zobowiązuję się do oddania zasobów doświadczenia na potrzeby przedmiotowego zamówienia następującemu Wykonawcy: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Oświadczam/-y, iż:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publicznych . …………….…….………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Podpis i osoby uprawnionej/upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz w ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publicznych, polegam na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………….…………….., w następującym zakresie: ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… …… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia). ………………..….…………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlegaPodpis i osoby uprawnionej/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………….…….. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie WykonawcaPodpis i osoby uprawnionej/upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Nr postępowania: PGO/02/12/2018 Paszczyna 62 B, 39-207 Brzeźnica …………………………………………. …………………………………………. ……………………………………… …… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa worków do selektywnej zbiórki odpadów komunalnych dla Przedsiębiorstwa Gospodarowania Odpadami Sp. z o.o. w Paszczynie”, prowadzonego przez Przedsiębiorstwo Gospodarowania Odpadami Sp. z o.o. Paxxxxxxx 00 X, 00-000 Xxxxxxxxx xświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Xxxxxxxxxxxxx w rozdziale VII SIWZ. 108 ust.................................., dn. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale VII SIWZ, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………………… ………….…………….. .……………………………………..…………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………….....…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… …… (podać pełną nazwęwskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .................................., dn. 2019 r. ............................................................. (podpis/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIPy osoby/PESEL, KRSosób uprawnionej/CEiDGych) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….…….................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) BPR.PMT.25.43/2019 ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 pkt 1 ustawy (pieczęć Wykonawcy) przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Polską Agencję Inwestycji i Handlu w trybie art. 138o ustawy na świadczenie usług hotelarskich, gastronomicznych oraz wynajmu sal konferencyjnych z wyposażeniem na potrzeby organizacji seminariów warsztatowych z Grantobiorcami, oświadczam, co następuje (nie należy usuwać poszczególnych pozycji z formularza oświadczenia):

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………………………………………..…………………..……… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. 5.3 SWZ …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………………………………….. Wykonawca: ……………………………….. ………….……………………. Zamawiający: ……………….………………. PPUH „RADKOM” Sp. z o.o. ………………………………… oświadczam xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxx (nazwa i adres Wykonawcy) WYKAZ DOSTAW Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na zamówienie o nazwie: „Dostawa odzieży ochronnej i roboczej” oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Wykonawcaw okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania wykonaliśmy/wykonujemy następujące dostawy odpowiadające swoim rodzajem dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia w niniejszym przetargu: Lp. Przedmiot umowy Okres wykonania/ wykonywania dostaw Nazwa i dokładny adres Zamawiającego Wartość zadania brutto 1 2 WARTOŚĆ OGÓŁEM ......................................... …..................................................... zawarta w dniu pomiędzy : zwanym dalej ”Zamawiającym” reprezentowanym przez :

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu rozdz. 108 ustIV pkt 2-3. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam......................., że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku podpis osób uprawnionych do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………podejmowania zobowiązań) Postępowanie nr WNZKŚ.242.4.2019.JW ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 7 do ogłoszenia strona z ogólnej liczby stron ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... w zależności od podmiotu: ..................................................... ......................................................... KRS/CEiDG NIP/PESELPESEL reprezentowany przez: ......................................................................................................................................................... (imię, KRSnazwisko, stanowisko/CEiDGpodstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski Wydział Nauk o Ziemi i Kształtowania Środowiska, xx. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00-000Xxxxxxx oświadczam, co następuje: 1.*Oświadczam, że nie podlega/ją podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, gdyż ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) 2.*Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu i są to podmioty wymienione poniżej: ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa/firma, adres) w związku z czym zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. …………….……. : ..................................................................................................................................... ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. miejscowość) (miejscowość),dnia r. pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) *należy odpowiednio wypełnić Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) •Niniejsze zobowiązanie wypełnia inny podmiot w przypadku, gdy wykonawca polega na jego zasobach w celu wykazania warunku dysponowania zasobami technicznymi lub zawodowymi. •Dokument należy złożyć wraz z ofertą! Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.……. : Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Adres siedziby Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO: Ja (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcamy) niżej podpisany(i) ................................................................................................................................................... zobowiązuję się do oddania zasobów doświadczenia na potrzeby przedmiotowego zamówienia następującemu Wykonawcy: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Oświadczam/-y, iż:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie internetowej oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie należę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa art. 108 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art................................................................... 2. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP ................................................................... Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczamdowody, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się powiązania z ww. podmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… : ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ....................... (podać pełną nazwę/firmęmiejscowość), adres, a także w zależności od podmiotudnia r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……....................... (miejscowość), dnia r. Wykonawca: ................................................ .......................................... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca„ DOSTAWA GAZU PROPAN DO CELÓW GRZEWCZYCH DLA ZESPOŁU SZKÓŁ CENTRUM KSZTAŁCENIA ROLNICZEGO W JANOWIE”prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postepowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam……………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w związku z wwcelu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. okolicznością, 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na podstawie artzasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………….. ……………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………... ……………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… ………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego – autoklawu dla Zakładu Higieny Weterynaryjnej w Katowicach ( Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.7.2019), oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca/ -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postepowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam……………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w związku celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na zasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………...………………………….......……………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z wwprawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………………………………………………………… ………………………………………………… _ ______________________________________ ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………… OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, składane na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Wykonanie ocieplenia i remontu dachu dwudzielnego budynku głównego Wojewódzkiego Inspektoratu Weterynarii w Katowicach, położonego w Katowicach przy ulicy Brynowskiej 25 a,, oświadczam / -my co następuje: Oświadczam/-my, że na dzień składania ofert nie podlegam/-my wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy Prawo zamówień publicznych, Oświadczam/-my, że nie podlegam/-my wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że zachodzą w stosunku do mnie / nas podstawy wykluczenia z postepowania na podstawie art. …..ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt. 13-14, 16-20 lub art. 24 ust.5 pkt.1 ustawy Prawo zamówień publicznych). Jednocześnie oświadczam/-my, że w związku z ww. okolicznościami, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……... ……………………………………………………………………………………..………………... ……………………………………..…………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że następujący/-e podmiot/-y, na którego/-ych zasoby powołuje/-my się w niniejszym postępowaniu tj.: …………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… nie podlega/ą podlega/-ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/my, że następujący/-ce podmiot/-y, będący/-e podwykonawcą/-ami: ……………… …………………………... ………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę /firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/ Pesel, KRS/CEiDG) nie podlega/-ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. (miejscowość),dnia r. Oświadczam………………………………………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… ………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia - Rozdział VII w następującym zakresie: - ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. 3 ppkt a);* - ust.1 pkt 4 ppkt a);* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia - Rozdział VII, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Zamawiający: Gmina - Miasto Płock, z siedzibą w Płocku (09-400) przy Pl. Xxxxx Xxxxx 0, posiadającą NIP 000-00-00-000, REGON 611016086, reprezentowana przez Zarząd Budynków Komunalnych w Płocku z siedzibą w Płocku (09-402) przy ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00X, posiadającego NIP 000-00-00-000, REGON 364131770, w imieniu i na rzecz którego postępowanie przeprowadza Administrator - Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej - Towarzystwo Budownictwa Społecznego spółka z ograniczona odpowiedzialnością z siedzibą w Płocku przy ulicy Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00X, wpisanym do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi XX Wydział Gospodarczy KRS za nr 0000154882, posiadający NIP 000-00-00-000; REGON 610260915; kapitał zakładowy w wysokości 44.353.500,00 złotych, na podstawie Pełnomocnictwa nr 36/2019 z dnia 09.10.2019 r. udzielonego przez Dyrektora Zarządu Budynków Komunalnych w Płocku Pana Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx. …......................................................................................................................................... ( pełna nazwa / firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ………….……........................................................................................................................................ . ( imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,, Dostawa oraz wymiana wodomierzy na wodomierze przedpłatowe w budynkach mieszkalnych gminnych administrowanych przez MZGM -TBS Sp. z o.o. w Płocku”, prowadzonego przez Administratora - Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej - Towarzystwo Budownictwa Społecznego spółka z ograniczona odpowiedzialnością z siedzibą w Płocku przy ulicy Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00X, wpisanym do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi XX Wydział Gospodarczy KRS za nr 0000154882, posiadający NIP 000-00-00-000; REGON 610260915; kapitał zakładowy w wysokości 44.353.500,00 złotych, na podstawie Pełnomocnictwa nr 36/2019 z dnia 09.10.2019 r. udzielonego przez Dyrektora Zarządu Budynków Komunalnych w Płocku Pana Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx w imieniu i na rzecz Gminy - Miasto Płock, z siedzibą w Płocku (miejscowość),dnia r. ………………………………………… 09-400) przy Pl. Xxxxx Xxxxx 0, posiadającą NIP 000-00-00-000, REGON 611016086, reprezentowaną przez Zarząd Budynków Komunalnych w Płocku z siedzibą w Płocku (09-402) przy ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00X, posiadającego NIP 000-00-00-000, REGON 364131770, oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawcaco następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania później niż na podstawie dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SIWZ, o których mowa w art. 108 ust22 ustawy Pzp. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP……………………… (miejscowość, data) …………………………. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPprawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………… (miejscowość, data) ….………………………. (miejscowość),dnia r. Oświadczamzawarta w dniu ………………………… pomiędzy: Uniwersytetem Łódzkim, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artxx. ustawy PZP Jednocześnie oświadczamXxxxxxxxxxx 00, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności00-000 Xxxx – NIP 000-000-00-00 reprezentowanym przez: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………… zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym a …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:……………………………………………………………zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą Umowa została zawarta z Wykonawcą wybranym w wyniku przeprowadzonego postępowania w ramach ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publiczny (t. j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm., dalej ustawa Pzp) – w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie specyfikacji istotnych warunków zamówienie wraz z załącznikami do SIWZ (nr sprawy 51/ZP/2019).

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam„Organizacja wizyt studyjnych dla studentów kierunku Praca Socjalna”, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPprowadzonego przez Uniwersytet Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx w Kielcach. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczammiejscowość), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: dnia ………………………….……. r. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:Załącznik nr 3 Projekt umowy zawarta w dniu ……………… 2021 r. w Kielcach pomiędzy Uniwersytetem Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx w Kielcach z siedzibą w Kielcach (25-369), ul. Xxxxxxxxxxx 0, reprezentowanym przez: ……………………………… zwanym w treści umowy „Zamawiającym”, a ....................................................................., z siedzibą w ............................... przy ulicy .............................., wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy....................................................... Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: ..............., wysokość kapitału zakładowego ………………, w przypadku spółki akcyjnej wysokość kapitału zakładowego……………….. i kapitału wpłaconego ……………………, reprezentowaną przez: ........................................ zwaną w treści umowy „Wykonawcą”, (imię i nazwisko) .............................................................................., przedsiębiorcą działającym pod firmą ..................................................... z siedzibą w .................................. przy ulicy .............................., wpisa­nym do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez....................................................................... pod numerem .................................., reprezentowanym przez: …………………………………… zwanym w treści umowy „Wykonawcą”,

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postepowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPSpecyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam……………………………… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w związku z wwcelu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. okolicznością, 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na podstawie artzasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………….. ……………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………... ……………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam………………………… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… ………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego –Homogenizatora kulowego wraz z rotorem na 6 probówek 30ml, przeznaczonego do homogenizacji materiału biologicznego z wykorzystaniem kulek ceramicznych dla Zakładu Higieny Weterynaryjnej w Katowicach (Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.5.2020), oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca/ -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: na wyłonienie inspektora nadzoru inwestorskiego nad wykonaniem robót budowlanych w ramach zadania: „Rozbudowa Powiatowego Zespołu Szkół Policealnych w Wejherowie o pawilon korekcyjno - rehabilitacyjny z postępowania na podstawie artzapleczem sanitarno- socjalnym i klatka schodową”. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczamokreślone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (dotyczące kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, że nie podlegam wykluczeniu o ile wynika to z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. odrębnych przepisów): …………….. ……………….. …………….………. (miejscowość),dnia r. ……………… miejscowość data podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania celu wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że wyłonienie inspektora nadzoru inwestorskiego nad wykonaniem robót budowlanych określone w związku z ww. okolicznością, punkcie 6.5 specyfikacji (dotyczące zdolności technicznej i zawodowej): polegam na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ………… ……………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotunastępującym zakresie: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. … …………….…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowość),dnia r. …………….. ……………….. …………………………………… miejscowość data podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. …………….. …….…………. (miejscowość),dnia r. .. …………………………………… miejscowość data podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy ..................................................... Powiatowy Zespół Szkół Policealnych im. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx ul. Xxxxxxxx 0 84-200 Wejherowo pieczątka wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy działając w imieniu i na rzecz: Nazwa wykonawcy ……………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:........................................................................................................ Adres wykonawcy........................................................................................................................... „Rozbudowa Powiatowego Zespołu Szkół Policealnych w Wejherowie o pawilon korekcyjno - rehabilitacyjny z zapleczem sanitarno-socjalnym i klatką schodową”.

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..…………………........... …………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) …………….……………………………………… dnia ……………… 2017 rok ………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ……………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ……………………………………………………… miejscowość podpis ………………………………………………………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………… 00-000 Xxxxxx Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczonego PZP/Nr 10/PN/17 prowadzonego przez Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. (miejscowość),dnia r. UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy pzp …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,, tj.:: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..……………………………………………………………………………… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………. (miejscowość),dnia r. ……………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:miejscowość podpis …………………………………………………………………… do przetargu nieograniczonego oznaczonego numerem sprawy: PZP/Nr 10/PN/17, prowadzonego przez Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu. *nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.). *należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015r roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.) i składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (* niepotrzebne skreślić) ……………………………………………………… ……………………………………………………… miejscowość i data podpis wykonawcy

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: DOSTAWĘ MEBLI, WYPOSAŻENIA, ROLET OKIENNYCH (SSM.DZP.200.105.2020)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 22 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. …………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY DOSTAWY ODCZYNNIKÓW DO DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ WRAZ Z DZIERŻAWĄAPARATU ORAZ ODCZYNNIKÓW DO ANALIZATORÓW MIKROBIOLOGICZNYCH BACTEC 9050 I FX40

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania później niż na podstawie dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SIWZ, o których mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 22 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. …… (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDGpodpis) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:(podpis) …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………..…… UWAGA! Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn. „Dostawa wraz z montażem na samochodzie specjalistycznym śmieciarka urządzenia do mycia i dezynfekcji pojemników na odpady komunalne”, w związku z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.) Prawo zamówień publicznych, oświadczamy, że;

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust. 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZPPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:………………………………………………………………………………… ………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. V. ……………………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….…………..…. (miejscowość),dnia r. ………………………………… (pieczęć firmowa Wykonawcy) Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………. Adres Wykonawcy …………………………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie WykonawcaNumer telefonu ………………………………………………………………………………. Numer teleksu / fax ………………………………………………………………………… NIP ………………………………………….. REGON ……………………………………. Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest udzielenie zamówienia publicznego, • nie należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zmianami), • należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (x. x. Xx. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zmianami), i poniżej przedstawiam/załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. …………………………………. miejscowość i data ……………………………………………… podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Odpowiednie zaznaczyć) Zawarta w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych zwanej dalej „Pzp” (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zmianami), w dniu ………..2020 r. w Nowym Dworze Gdańskim pomiędzy: Powiatem Nowodworskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w Nowym Dworze Gdańskim z siedzibą w Nowym Dworze Gdańskim, ul. gen. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego występują:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Xxxxxxxxxxxxx SIWZ . 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. ............................................., ............... 2020 r. ..………........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .............................................,...............2020r. ..…………………........... …………….……........................................................................................... miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................., ............... 2020 r. ..…………….……........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik. (miejscowość),dnia r. ……………Nazwisko i adres Wykonawcy…………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:…………………………………………………………………………………………* (w przypadku oferty wspólnej należy wymienić wszystkich Wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej jego dane).

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Xxxxxxxxxxxxx SIWZ . 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. ............................................., ............... 2016 r. ..………........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………….…………………………………………………………. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ..……………………………………………………………………………………………………………….……… ………………….. ………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę............................................., adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia ............... 2016 r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................., ............... 2016 r. ..………........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnika Nazwa i adres Wykonawcy: ........................................................................................................... (w przypadku Wykonawców występujących wspólnie należy wymienić wszystkich Wykonawców) Reprezentowany przez …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie WykonawcaSkładając ofertę w konkursie ofert na „Zakup sprzętu informatycznego wraz z montażem i konfiguracją” oświadczamy, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji warunków zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. ust 1 pkt 112-6 23 ustawy uPZPPzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy PZP Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ust. 2 ustawy PZP Pzp podjąłem następujące czynnościśrodki naprawcze: ……………………..……………………………………………………………………………….……………………… …………….……………………..……………………………………………………………………………….……………………… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: , w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………….…………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na któregow stosunku do następującego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwępodmiotu/firmętów, adres, a także w zależności od podmiotu: NIPbędącego/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:ych

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczamprzedkładam informację, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy PZP o tym, że na dzień składania ofert (odpowiednio zaznaczyć): □ nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 24 ust. 1 pkt 1-6 23 ustawy uPZP. OświadczamPZP z żadnym z Wykonawców, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu; □ należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 109 24 ust. 1 pkt 4 i 6 23 ustawy uPZPPZP z Wykonawcą ………(nazwa Wykonawcy), który złożył ofertę w przedmiotowym postepowaniu. * …………….……. (miejscowość),dnia miejscowość), dnia r. Oświadczam………………………………………… /podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/ *Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że zachodzą powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania postępowaniu o udzielenie zamówienia. Pełna nazwa Wykonawcy …………… 2020 r. Siedziba i adres Nr telefonu i numer faksu NIP REGON Województwo e-mail adres http:// adres skrzynki ePUAP W odpowiedzi na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że ogłoszenie o zamówieniu o nazwie: prowadzonym w związku z ww. okolicznością, trybie przetargu nieograniczonego pod numerem 10/2020 my niżej podpisani działając w imieniu i na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościrzecz: ……………………………………………………………………………………………………………………..………………….. ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 24 ust 1 pkt 12- 22 oraz 24 ust. 5 pkt 1 pkt 1-6 i 4 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……Pzp. (miejscowość),dnia r. miejscowość) (data) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: ………………Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………… Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze ………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. miejscowość) (data) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… ........................................................................................................................... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/yzachodzą w stosunku do podmiotu, będący/e podwykonawcą/ami: na którego zasoby się powołuję podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 i art. 24 ust. 5 pkt 1 i 4 ustawy Pzp oraz opis stanu faktycznego) odnośnie wskazanej powyżej przesłanki: …………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu Jednocześnie oświadczam, że w związku z postępowania o udzielenie zamówieniaww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp ww. xxxxxxx podjął następujące środki naprawcze …………….…………………. ………………………………........................ (miejscowość),dnia r. miejscowość) (data) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (miejscowość) (data) ……………………………… …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………..……………………….…… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:„Dostawa wraz z montażem urządzeń instalacji fotowoltaicznej i oświetlenia w technologii LED w ramach termomodernizacji budynków użyteczności publicznej na terenie Gminy Włoszczowa” Część … zamówienia

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artspełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale VI pkt.1 ppkt. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP2 SIWZ. …………………..….……. , dnia ………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………….…………… Oświadczam, że zachodzą spełniam warunki udziału w stosunku do mnie podstawy wykluczenia postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale VI pkt. 1 ppkt. 2 (należy wskazać zakres, w którym każdy z postępowania na podstawie artwykonawców wspólnie ubiegających o udzielenie zamówienia wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu) …………………..….……. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, dnia ………….……. r. …………………………………………….…………… INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: (wypełnić jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w związku z wwcelu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale VI pkt. okolicznością1 ppkt. 2 SIWZ, polegam na podstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynnościzasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………..…………………………………………..…… w zakresie warunku dotyczącego ……………………..………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………….…………… w zakresie warunku dotyczącego …………………………………………………………………………………………………………………….. ...…..……… …………………..….……. , dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………..….……. (miejscowość),dnia , dnia ………….……. r. ……………………………..…………………………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca: