Common use of Oświadczenia Clause in Contracts

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my)Oświadczam, że: że zapoznałem/am się z: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie treścią Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze motywacyjnym w zakresie działalności oferenta(-tów); ramach Lokalnego Programu Wspierania Uzdolnień w Powiecie Słupskim, 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; podane we wniosku i załącznikach do niego dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* zgodnie z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO wyrażam zgodę na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach są zgodne do niego - w celach związanych z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia przyznawaniem stypendium Starosty Słupskiego.* oraz zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice ustawą z dnia 15 czerwca 2022 4 lutego 1994 r. zawarta o prawie autorskim i prawach pokrewnych na wykorzystanie mojego wizerunku w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ulsprawach dotyczących przyznawania stypendium Starosty Słupskiego. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.(Miejscowość, data) (Kandydat pełnoletni lub rodzic/opiekun prawny w przypadku osoby niepełnoletniej) Uwaga: Xxxxxxxx Xxxxxxx zastrzega sobie prawo do weryfikacji danych zamieszczonych we wniosku. *podanie danych jest dobrowolne Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze motywacyjnym w ramach Lokalnego Programu Wspierania Uzdolnień w Powiecie Słupskim ........................................................... miejscowość, data Stwierdzenie kompletności wniosku: TAK NIE Kserokopie dyplomów Informacja lub zaświadczenie o szczególnych uzdolnieniach Informacja lub zaświadczenie o aktywnym działaniu społecznym

Oświadczenia. Oświadczam(-myOświadczam(my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferencioferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-jązalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferencioferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-jązalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą Sądowym*/właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą którychdotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub upoważnionejlub podpisy osób upoważnionych do upoważnionychdo składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Data ........................................................ 5)Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku realizacji zadania w partnerstwie. Załącznik nr 6 do Uchwały Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice 169/2020 Zarządu Powiatu Toruńskiego z dnia 15 czerwca 2022 8 stycznia 2020 r. o wsparcie realizacji zadania publicznego pod tytułem: zawarta w dniu …………………………………………... w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00między: XXX 000 00 86 885, 00-000 XxxxxxxRegon 871118684, NIP: 631 10 06 640, zwane zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, reprezentowanym przez: a z siedzibą w imieniu którego działa: wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem ……………………, zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez: 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ... (imię i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-anazwisko oraz numer PESEL) zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* /ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „ZleceniobiorcąZleceniobiorcą(-cami)”.

Oświadczenia. Oświadczam(-myOświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla stron postanowieniami, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego stanowiącymi Załącznik nr 8 do Specyfikacji i akceptujemy je bez zastrzeżeń. Zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczamy, że przed zawarciem umowy wniesiemy zabezpieczenie należytego wykonania umowy. Oświadczamy, że zamówienie wykonamy bez udziału podwykonawców/z udziałem podwykonawców w następującym zakresie*/**:...................................................................................................................... . Oświadczamy, że sposób reprezentacji spółki/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę - spółki cywilne lub konsorcja):............................................................................................................................................. Oświadczam(y), że: 1że dysponujemy/będziemy dysponować* zespołem badaczy/ankieterów o liczebności zapewniającej sprawną realizację badania będącego przedmiotem zamówienia. Ofertę wraz z załącznikami składamy na........... kolejno ponumerowanych stronach. ałącznik nr 2a do Specyfikacji miejscowość (Wypełnia Wykonawca) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00Ewaluacja mid-000 Xxxxxxx, NIPterm: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i Ewaluacja ex-post: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… zwany/-a* dalej ….............................................................. ałącznik nr 3 do Specyfikacji Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na realizację badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn. „Zleceniobiorcą”Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w wyżej wymienionym postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.). ….................................................................. ....................................., dnia.............................. ....................................................................................................................................................... nazwa Wykonawcy Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na realizację badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn. „Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z ww. postępowania z powodu niespełnienia warunków określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.). Z ałącznik nr 4 do Specyfikacji WYKAZ GŁÓWNYCH USŁUG O CHARAKTERZE OKREŚLONYM W ROZDZIALE VIII PKT. 2.2 SPECYFIKACJI Lp. Odbiorca (nazwa i adres, telefon) Nazwa badania Charakterystyka, zakres realizowanego badania Wartość (złotych brutto) Termin wykonania usługi (od DD/MM/RRRR – do DD/MM/RRRR) 1 …………………………………………. ......................................, dnia....................... Przy realizacji badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn. „Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, na zlecenie Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wskazuję następujące kluczowe osoby, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia *: 1........................................ ........................................................... Imię i Nazwisko kierownik badania 2. ....................................... ................................................................ Imię i Nazwisko metodolog 3......................................... ................................................................. Imię i Nazwisko członek zespołu (...) ................................................................... ......................................, dnia.....................................·

Oświadczenia. Oświadczam(-mySprzedawca oświadcza, że jest właścicielem lokalu mieszkalnego , znajdującego się w budynku wielolokalowym w ………………………………………………….……………, przy ul. ……………………………………………………………………………………………………………, o powierzchni użytkowej ………….……… m2, dla którego Sąd ………………………………………………………………… w …………………………………………………………….……, Wydział ……………………………………………… prowadzi księgę wieczystą pod numerem …………………………………………………………………… (dalej: „Mieszkanie”), na dowód czego Sprzedawca przedkłada aktualny odpis z tejże księgi wieczystej, stanowiący załącznik nr 1 do Umowy. Sprzedawca ponadto oświadcza, że: jest jedynym właścicielem Mieszkania/Mieszkanie jest objęte małżeńską wspólnością majątkową,* nabył Mieszkanie, którego szczegółowy opis znajduje się w załączniku nr 5 do Umowy stanowiącym rzut Mieszkania, na podstawie umowy sprzedaży z dnia …………………….…………. roku, ze środków pochodzących z kredytu udzielonego mu przez Bank ……………………………………………………………………………………………. REGON ……………………………………………………..…….… (dalej: „Bank”), umową nr ………………………………………………………….. zawartą w dniu ………………………….…….. roku, na dowód czego Sprzedawca przedkłada kserokopię umowy z Bankiem stanowiącą załącznik nr 2 do Umowy oraz kserokopię umowy sprzedaży Mieszkania z dnia ………..……………………….., stanowiącą załącznik nr 3 do Umowy, Mieszkanie obciążone jest hipoteką w kwocie ………………………………………………… (słownie: 1…………………………………………………………………………………………………………) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie na rzecz Banku oraz, że na podstawie zaświadczenia wystawionego przez Bank z dnia ……………….……………… roku, kwota kredytu pozostała do spłaty na dzień ………………….……………………..…. wynosi …………………………………….…….……………. (słownie:………………………………………………………………………………………………………..), na dowód czego Sprzedawca przedkłada zaświadczenie z Banku, stanowiące załącznik nr 4 do Umowy, stan prawny Xxxxxxxxxx jest zgodny z wyżej opisanym i do chwili obecnej nie uległ zmianie, Mieszkanie nie jest obciążone żadnymi prawami osób trzecich - z wyjątkiem ujawnionych w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę księdze wieczystej hipotek - i nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę jest przedmiotem postępowania egzekucyjnego, a zawarcie Umowy nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertnaruszy praw osób trzecich, w tym wskutek zawarcia Umowy Sprzedawca nie stanie się niewypłacalny wobec swoich wierzycieli, wszelkie opłaty wynikające z gromadzeniemeksploatacji Mieszkania, przetwarzaniem w tym opłaty należne administracji budynku oraz opłaty za energię elektryczną, ciepłą i przekazywaniem danych osobowychzimną wodę są uregulowane na dzień sporządzenia Umowy, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznychprowadzi działalność gospodarczą pod firmą …………………………………………………………………………….…./nie prowadzi działalności gospodarczej*, osobynie ciążą na nim zaległości podatkowe ani innego rodzaju należności o charakterze publicznoprawnym, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia które mogłyby skutkować odpowiedzialnością zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym w szczególności wynikającymi z treści art. 112 ustawy Ordynacja podatkowa, wyraża zgodę na wpis roszczenia Kupującego o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis przeniesienie własności nieruchomości do księgi wieczystej, wymelduje wszystkie osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych z mieszkania do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta czasu podpisania Umowy przyrzeczonej/w dniu w Gliwicachpodpisania Umowy przyrzeczonej/ ……………. dni po podpisaniu Umowy przyrzeczonej*. Kupujący oświadcza, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miastaże obejrzał Xxxxxxxxxx, w imieniu którego działa: szczególności zapoznał się z jego stanem faktycznym, prawnym oraz technicznym, w dniu zawarcia Umowy/……………… dni od zawarcia Umowy* wystąpi do Banku ………………………………………………………………………………………………………………….……….…. REGON ……………………………..……..…, Oddział ……………………….………………………… w …………………………………………………… i (dalej: ”Bank udzielający kredytu”) o udzielenie mu kredytu w wysokości ……………………………….………………….….………… (słownie: ……………………………………………………………………………………………………………..……………), przeznaczonego na sfinansowanie nabycia Mieszkania, Kupujący ustanawia na rzecz Banku udzielającego kredytu hipotekę w kwocie …………………………………………………………..……………………………………………… zł (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a……………….) tytułem zabezpieczenia spłaty kredytu z odsetkami udzielonego mu na mocy umowy kredytu powołanego w § 1 ust. 3 lit. b Umowy, na Mieszkaniu. Bank zobowiązuje się, przy jednorazowej spłacie całej kwoty pozostałego zadłużenia, wydać zaświadczenie o całkowitej spłacie kredytu hipotecznego oraz zgodę (promesę) na wykreślenie hipoteki obciążającej Mieszkanie, na dowód czego do Umowy załącza się oświadczenie Banku z dnia ………………………. stanowiące załącznik nr 6 do Umowy. * dalej „Zleceniobiorcą”Bank udzielający kredytu zostanie wpisany w dziale IV księgi wieczystej Kw nr ……………………………………………………………………..…. prowadzonej przez Sąd Rejonowy w ………………………………………………………………………..…. ……………………………….….. Wydział ………………………………………………………………………………………..………….., o której mowa w § 1 Umowy, niezwłocznie po otrzymaniu z Banku zaświadczenia o całkowitej spłacie kredytu hipotecznego i wykreśleniu Banku z księgi wieczystej. Strony oświadczają, że kwota zadłużenia nie jest wyższa od kwoty kredytu, o którym mowa w §1 ust. 3 lit. b/ jest wyższa o …………………………………….. (słownie: …………..………………………………………………………………………………………………..……..) od kwoty kredytu, o którym mowa w §1 ust. 3 lit. b*. Strony oświadczają, że znany jest im stan prawny, faktyczny i techniczny Mieszkania i nie wnoszą w tym zakresie żadnych zastrzeżeń.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 PM-7828/2023 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 25 maja 2023 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 ….………..……..…. 202.. r. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicachlat 8 za składnie fałszywych zeznań oświadczam, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: że jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego o numerze ………..………………………… ………………………………………………………………………………………………….., który nie jest obciążony z jakiegokolwiek tytułu egzekucyjnego. …………………….……………………. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej/ osób uprawnionych ………………………………………………………………………………………………………….. zadanie określone w ofercie pod tytułem: ………….…………………………………… i ………….. (tytuł zadania zgodnie ze złożoną ofertą) nie będzie współfinansowane ze środków Budżetu Województwa Świętokrzyskiego z innego tytułu. …………………….……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.

Oświadczenia. Oświadczam(-myOświadczam(my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działaData ........................................................ pod tytułem: ……………………………………………………………………………………......................, zawarta w dniu …………………………………………... w , między: …………………………………………………………………………………………….........., z siedzibą w ……………………………………………….., zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………., a ………………………………………………………………………………………………….., z siedzibą w ……..........………………………………………………… i ...................................................... wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem ………………………………, zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez: 1. ……………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.……………………...

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Sprzedawca oświadcza, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie A. Jest właścicielem nieruchomości / lokalu mieszkalnego położonej w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą _____________ przy ul. Xxxxxxxxxx 00______________________________, 00-000 Xxxxxxxo powierzchni __________________ (słownie: ________________________________) m2. **, NIP: 631 10 06 640____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (powyżej proszę podać dokładny opis nieruchomości lub lokalu mieszkalnego zawierający min. budynki dodatkowe, zwane miejsce postojowe przynależne, garaż, uzbrojenie w sieć wodociągową i kanalizacyjną oraz energię elektryczną, instalację gazową, pompę ciepła itp.)** dla której Sąd Rejonowy ________________________________ Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr ________________________________ (zwanej dalej „ZleceniodawcąNieruchomością / Lokalem mieszkalnym”); B**. Nieruchomość / lokal mieszkalny należy / nie należy / do jego majątku osobistego jest / nie jest objęta wspólnością ustawową małżeńską /** oraz jest / nie jest** obciążona i nie znajduje się w posiadaniu zależnym osób trzecich. Nieruchomość / lokal mieszkalny została nabyta ze środków pochodzących z kredytu udzielonego przez Bank ______________. C. Nieruchomość / lokal mieszkalny ta obciążona jest hipoteką umowną w kwocie ___________________ (słownie: ____________________________) złotych na rzecz ____________________________ oraz, reprezentowane przez Prezydenta Miastaże na postawie porozumienia z Bankiem, potwierdzonego pismem z dnia ________________ roku, pozostała do spłaty kwota kredytu na ten dzień wynosi ____________________________ (słownie: ____________________________ ) złote oraz, że Bank zobowiązuje się przy jednorazowej spłacie całej kwoty pozostałego zadłużenia wydać zgodę na wykreślenie hipoteki obciążającej przedmiotową nieruchomość 2. Kupujący oświadcza, że obejrzał Nieruchomość / lokal mieszkalny, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… szczególności zapoznał się z jego stanem prawnym oraz technicznym i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”nie wnosi w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 3. Sprzedawca zobowiązany jest do przekazania Kupującemu Nieruchomości / lokalu mieszkalnego w terminie ____________ dni od dnia zawarcia Umowy przyrzeczonej. 4. Przekazanie Nieruchomości / lokalu mieszkalnego zostanie potwierdzone protokołem zdawczo-odbiorczym sporządzonym przez Xxxxxx.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie zamówienie zostanie zrealizowane w zakresie działalności oferenta(-tów)terminach określonych w niniejszej ofercie; 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościcenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę Oświadczam, że zapoznałem/łam się z dokumentacją postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego i nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem/łam konieczne informacje do przygotowania oferty. 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek Oświadczam/my, że zawarte w siwz istotne ostanowienia umowy został przez mnie zaakceptowany i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na ubezpieczenia społeczne;podanych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5) dane zawarte Oświadczam/my, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;siwz, to jest 30 dni stosownie do art. 85 ustawy Prawo zamówień publicznych. 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i faktycznym;prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 k.k.). 7) Informuję, że zaświadczenia dot. KRS*/CEIDG* są dostępne w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertformie elektronicznej pod adresem internetowym ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych tj.: xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx*/ xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/* (* nie potrzebne skreślić). 8) Oświadczamy, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich że złożona oferta: nie prowadzi do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowychpodatku od towarów i usług; prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, jednocześnie wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. Lp. Nazwa (podpis osoby upoważnionej rodzaj) towaru lub podpisy osób upoważnionych usługi Wartość bez kwoty podatku brak wpisu/skreślenia powyżej rozumiany jest, iż oferta nie prowadzi do składania oświadczeń woli powstania obowiązku podatkowego. 9) oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera (niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIPnastępujących dokumentach: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”..................................................................................................................

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) 1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta 2. Rodzaj zadania publicznego1) Załącznik Nr 5 II. Xxxx xxxxxxxx(-tów) 1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) III. Opis zadania 1. Tytuł zadania publicznego 2. Termin realizacji zadania publicznego Data rozpoczęcia Data zakończenia 3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty) __________________________________________________ 1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2022 24 kwietnia 2003 r. zawarta o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert. 4. Plan i harmonogram na rok .................. (należy wymienić i opisać w dniu porządku logicznym wszystkie planowane w Gliwicachofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji) Lp. Nazwa działania Opis Grupa docelowa Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy2) 5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać: 1) co będzie bezpośrednim efektem (materialne "produkty" lub "usługi" zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 2) jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 3) czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania) __________________________________________________ 2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z siedzibą przy uldnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 6. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta MiastaDodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3) Nazwa rezultatu Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa) Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika 7. Wybór realizatorów projektów 1) Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… tym jego warunki i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.kryteria: 2) Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów:

Oświadczenia. Oświadczam(-my1. Sprzedawca oświadcza, że jest właścicielem lokalu mieszkalnego , znajdującego się w budynku wielolokalowym w , przy ul. , o powierzchni użytkowej ………………………..… m2, dla którego Sąd …………………………………………………………………………… w , *niepotrzebne skreślić Wydział prowadzi księgę wieczystą pod numerem ………………………………………..………… (dalej: „Mieszkanie”), na dowód czego Sprzedawca przedkłada aktualny odpis z tejże księgi wieczystej, stanowiący załącznik do Umowy. 2. Sprzedawca oświadcza, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie a. jest jedynym właścicielem Mieszkania/Mieszkanie jest objęte małżeńską wspólnością majątkową,* b. nabył Mieszkanie, którego szczegółowy opis znajduje się w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr załączniku nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice Umowy stanowiącym rzut Mieszkania, na podstawie umowy sprzedaży z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ……………………………………. roku, ze środków pochodzących z kredytu udzielonego mu umową nr …………………………………………………………………………….. zawartą w dniu ………………………….. roku, na dowód czego Sprzedawca przedkłada kserokopię umowy z Bankiem ……………………………………………………………………………………………………….………………. REGON …………………………………………………………………………………… (dalej: „Bank”), stanowiącą załącznik nr 2 do Umowy oraz kserokopię umowy sprzedaży Mieszkania z dnia ………….…………..……….., stanowiącą załącznik nr 3 do Umowy, c. Mieszkanie obciążone jest hipoteką w kwocie …………………………………… (słownie: ) na rzecz Banku oraz, że na podstawie zaświadczenia wystawionego przez Bank dnia ………………..………… roku, kwota kredytu pozostała do spłaty na dzień ……………………………………….………. wynosi ……………………………..…………..……………. (słownie: ), na dowód czego Sprzedawca przedkłada zaświadczenie z Banku, stanowiące załącznik nr 4 do Umowy, x. xxxx prawny Xxxxxxxxxx jest zgodny z wyżej opisanym i do chwili obecnej nie uległ zmianie, Mieszkanie nie jest obciążone żadnymi prawami osób trzecich - z wyjątkiem ujawnionych w księdze wieczystej hipotek - i nie jest przedmiotem postępowania egzekucyjnego, a zawarcie Umowy nie naruszy praw osób trzecich, w tym wskutek zawarcia Umowy Sprzedawca nie stanie się niewypłacalny wobec swoich wierzycieli, e. wszelkie opłaty wynikające z eksploatacji Mieszkania, w tym opłaty należne administracji budynku oraz opłaty za energię elektryczną, ciepłą i zimną wodę są uregulowane na dzień sporządzenia Umowy, f. prowadzi działalność gospodarczą pod firmą …………………………………………………………………………………………..………/nie prowadzi działalności gospodarczej*, nie ciążą na nim zaległości podatkowe ani innego rodzaju należności o charakterze publicznoprawnym, g. wyraża zgodę na wpis roszczenia Kupującego o przeniesienie własności nieruchomości do księgi wieczystej, h. wymelduje wszystkie osoby z Mieszkania do czasu podpisania Umowy przyrzeczonej/w dniu podpisania Umowy przyrzeczonej/ …………………………………. dni po podpisaniu Umowy przyrzeczonej*. 3. Kupujący oświadcza, że obejrzał Xxxxxxxxxx, w szczególności zapoznał się z jego stanem faktycznym, prawnym oraz technicznym i nie wnosi w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 4. Bank zobowiązuje się, przy jednorazowej spłacie całej kwoty pozostałego zadłużenia, wydać zgodę (promesę) na wykreślenie hipoteki obciążającej Mieszkanie, na dowód czego do Umowy załącza się oświadczenie Banku z dnia ………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.. stanowiące załącznik nr 6 do Umowy. *

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów);Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, wzorem umowy i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty, 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie Oświadczam, że uważam się odbywać wyłącznie związany niniejsza ofertą przez czas wskazany w ramach prowadzonej odpłatnej działalności;specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* Oświadczam, że w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;realizacją zamówienia, 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte Oświadczam, że wadium w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertkwocie……….. PLN, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta zostało wniesione w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: …………………………….. W formie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5) Bank i ………………………………………………………numer konta, na które zostanie zwrócone wadium (jeżeli dotyczy)………………………………………………………………………………………………… 6) Oświadczam(y), że żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania: Wobec powyższego - w celu wykazania, że informacje przez nas wskazane stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa wraz z ofertą składamy następujące dokumenty/oświadczenia: b) (…) 1 7) Oświadczamy, że jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorstwem: ◻TAK 1 Wykonawca usuwa niepotrzebne, ◻NIE 8) Oświadczamy, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, powołujemy się na zasadach określonych w art. 25a ust. 3 ustawy Pzp, na zasoby następujących podmiotów: b) (…..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.) I zamierzamy powierzyć im wykonanie następujących czynności zamówienia:

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 3 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice uchwały Nr 292/124/2022 Zarządu Powiatu w Brodnicy z dnia 15 czerwca 4 lutego 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE Dziennik Ustaw – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul12 – Poz. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa2057 pod tytułem: ……………………………………………………………………………………......................, zawarta w dniu …………………………………………... w , między: …………………………………………………………………………………………….........., z siedzibą w ……………………………………………….., zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………., a ………………………………………………………………………………………………….., z siedzibą w ……..........………………………………………………… i ...................................................... wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem ………………………………, zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez: 1. ……………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………..…… zwany/-a……………………... zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* /ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „ZleceniobiorcąZleceniobiorcą(-cami)”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie zamówienie zostanie zrealizowane w zakresie działalności oferenta(-tów);terminie określonym w SIWZ oraz we wzorze umowy, tj. w terminie od dnia podpisania umowy do dnia 31.12.2021 r. lub do wyczerpania maksymalnej całkowitej kwoty wynagrodzenia, 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie zapoznaliśmy się odbywać wyłącznie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki realizacji i płatności w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościnich zawarte; 3) oferent* / oferenci* składający uważamy się za związanych niniejszą ofertę nie zalega(-jąofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-jąakceptujemy, iż zapłata za zrealizowane dostawy następować będzie częściami, w terminie do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury zbiorczej (za dany okres rozliczeniowy)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte wadium w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*wysokości PLN (słownie: złotych), zostało wniesione w dniu ............................................................., w formie ; 6) wszystkie informacje podane prosimy o zwrot wadium (wniesionego w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) pieniądzu), na zasadach określonych w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertart. 46 ustawy PZP, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIPna następujący rachunek: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: …...………………..............................................................................................…...…………………………………………; nazwa i adres banku…………………………………………………………………………………………………………………… i ……………., kod IBAN (IBAN Code) …………………………………………………………… kod Swift (Swift Code)………….. 7) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty: - nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego; - będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług) UWAGA: W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Oświadczam, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie że koszty poniesione i zawarte w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie sprawozdaniu nie podlegają równoczesnemu finansowaniu w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę innych dotacji współfinansowanych ze środków publicznych. □ tak □nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich 5 Należy obowiązkowo załączyć do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia sprawozdania zestawienie poniesionych wydatków zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych załącznikiem nr 1 do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) sprawozdania Załącznik Nr nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice Umowy: Wzór Oświadczenia Grantobiorcy o wydatkowaniu środków zgodnie z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: przeznaczeniem …………………………….. …………………………….. ……………… Nazwa i adres Grantobiorcy (miejsce i data) Oświadczam, że w okresie od ………………….…… do realizując zgodnie z Umową o powierzenie grantu nr z dnia ………………………………………………………………………………………………………………………… .. w ramach programu „Skalowanie innowacji społecznej - Opieka Domowa na terenach wiejskich” przyznaną mi kwotę stanowiącą wydatki kwalifikowalne wydatkować będę zgodnie z przeznaczeniem Grantu. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.2021.2345 t.j.), oświadczam, że zawarte w oświadczeniu informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i ……………………………………………przy zachowaniu należytej staranności. ……………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* . Załącznik nr 6 do Umowy: Umowa poręczenia zawarta w dniu r. w Białymstoku pomiędzy: Stowarzyszeniem Ośrodek Wspierania Organizacji Pozarządowych z siedzibą w Białymstoku, ul. Xxxxxxxxx 0 lok. U3, 15-066 Białystok, NIP 000-000-00-00, REGON 050863682, KRS: 0000101086 liderem partnerstwa zwanym dalej „Zleceniobiorcą”Grantodawcą” reprezentowanym przez Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx – Prezes Zarządu a ………….., zamieszkałym w …………… (00-000), pod adresem , legitymującym się dowodem osobistym o numerze …………., PESEL: ………….., NIP , zwanym dalej Poręczycielem.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, składania oświadczeń woli w imieniu którego działa: ……………………………………………oferentów) Plan i harmonogram działań na rok …………………………………………………………………………………………………………………… . (należy wymienić i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji) Lp. Nazwa działania Opis Grupa docelowa Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy27) ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Oświadczamy, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się do stosowania i ścisłego przestrzegania warunków w zakresie działalności oferenta(-tów);niej określonych. 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie . Oświadczamy, że uważamy się odbywać wyłącznie za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w ramach prowadzonej odpłatnej działalności;Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. 60 dni od upływu terminu składania ofert. 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę . Jesteśmy świadomi, że w przypadku nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* dojścia do zawarcia umowy z opłacaniem należności z tytułu składek przyczyn leżących po naszej stronie wniesione wadium ulega przepadkowi na ubezpieczenia społeczne;rzecz Zamawiającego. 5) dane zawarte . Oświadczamy, że wnieśliśmy wadium w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowymformie ...............................................* / właściwą ewidencją*;Zwrotu wadium należy dokonać na rachunek bankowy Wykonawcy: ..................................................................................* (dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli 6) wszystkie informacje podane . Jesteśmy świadomi, że Zamawiający zatrzymuje wadium wraz z odsetkami, jeżeli wykonawca w ofercie oraz załącznikach są zgodne odpowiedzi na wezwanie, o którym mowa w art. 26 ust. 3, z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) przyczyn leżących po jego stronie, nie złożył dokumentów lub oświadczeń, o których mowa w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertart. 25 ust. 1, pełnomocnictw, listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w tym z gromadzeniemart. 24 ust. 2 pkt 5, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowychlub informacji o tym, a także wprowadzaniem ich że nie należy do systemów informatycznychgrupy kapitałowej, osobylub nie wyraził zgody na poprawienie omyłki, których dotyczą te daneo której mowa w art. 87 ust. 2 pkt 3, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowychco powodowało brak możliwości wybrania oferty złożonej przez wykonawcę jako najkorzystniejszej. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.wypełnia Wykonawca )

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Oświadczam, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie że oferowany towar jest fabrycznie nowy, wolny od wad prawnych i fizycznych i nie narusza praw majątkowych i niemajątkowych, znaków handlowych, patentów praw autorskich osób trzecich oraz jest zgodny ze złożoną ofertą przetargową. W przypadku wystąpienia przez osobę trzecią z jakimkolwiek roszczeniem przeciwko Zamawiającemu wynikającym z naruszenia praw autorskich, praw własności przemysłowej lub know-how przez przedmiot zamówienia zobowiązuję się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowychprzystąpić do sprawy niezwłocznie po zawiadomieniu przez Zamawiającego, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznychponieść wszystkie koszty z tym związane, osobywliczając w to koszty zapłacone przez Zamawiającego na rzecz osób trzecich, których dotyczą te daneprawa zostały naruszone. 2. Oświadczam, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie że wartościowy udział towarów pochodzących z przepisami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw, z którymi Unia Europejska zawarła umowy o ochronie danych osobowychrównym traktowaniu przedsiębiorców lub państw, wobec których na mocy decyzji Rady stosuje się przepisy dyrektywy 2014/25/UE w zakresie zadania nr 🞎 - przekracza 50% wartości zadania wg oferowanych cen* 🞎 - nie przekracza 50% zadania wg oferowanych cen* 3. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej Oświadczam, że oferowany towar spełnia wymagania prawa polskiego i Unii Europejskiej w zakresie wprowadzenia na rynek i do użytku w podziemnych wyrobiskach zakładów górniczych w warunkach istniejących zagrożeń. 4. Oświadczam, że przedmiot zamówienia dostarczony będzie w opakowaniu jednorazowym nie podlegającym zwrotowi lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………… (jeżeli dotyczy wypełnia Wykonawca określając rodzaj opakowania) 5. Oświadczam, że informacje znajdujące się w pliku ………….…………………..……… stanowią informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, tj. spełniają łącznie trzy warunki: 1) informacja ma charakter ……………….. (techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub posiada wartość gospodarczą), 2) nie została ujawniona do wiadomości publicznej, 3) podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności. Faktyczne okoliczności potwierdzające zasadność objęcia informacji tajemnicą przedsiębiorstwa: Ad. 1 ………………………………………………………………………………………….… Ad. 2 ….………………………………………………………………………………………… i ………………………Ad. 3 ……………………………………………………………………………………….…………………………………………..…… zwany/-a* 6. Oświadczam, że kwalifikujemy się do kategorii (odpowiednio zaznaczyć): 7. Oświadczam, że wyrób oferowany jako równoważny spełnia wymagania określone przez Zamawiającego w Załączniku Nr 1 do SWZ – dotyczy/ nie dotyczy (odpowiednie skreślić). Zamawiający udostępni na swojej stronie internetowej elektroniczny plik formularza jednolitego dokumentu (JEDZ) w formacie xml do zaimportowania i wypełnienia przez Wykonawcę w serwisie eESPD. Formularz przygotowany przez Xxxxxxxxxxxxx zawierać będzie tylko pola przez niego wskazane konieczne do wypełnienia przez Wykonawcę. Wypełnienie formularza odbędzie się w serwisie internetowym JEDZ. Link: xxxx://xxxx.xxx.xxx.xx Przy wykonaniu czynności związanych z obsługą ww. formularza należy posiłkować się informacjami zawartymi na stronie internetowej Urzędu Zamówień Publicznych w zakładce „Repozytorium wiedzy” i dalej „ZleceniobiorcąJednolity Europejski Dokument Zamówienia”.. Po wypełnieniu formularza JEDZ przez Wykonawcę w serwisie JEDZ, należy zapisać plik w formacie PDF na swoim komputerze. Wykaz dostaw wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem, w którym upływa termin składania ofert, w zakresie niezbędnym do wykazania warunku udziału w postępowaniu. Lp. Przedmiot zamówienia Wartość zamówienia netto zł Data dostawy (należy podać: dd/mm/rrrr lub okres od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr) Pełna nazwa Podmiotu, na rzecz którego dostawy zostały wykonane Podmiot wykonujący zamówienie (w przypadku korzystania przez Wykonawcę z potencjału podmiotu udostępniającego zasoby) 1 2 3 4 Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że podane w wykazie dostawy zostały wykonane należycie. Uwaga!

Oświadczenia. Oświadczam(-mya) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Konkursu na realizację filmu „UJ oczami studentów” i akceptuję jego postanowienia; b) Oświadczam, że film stworzyłem samodzielnie, jest on oryginalny i nie narusza praw, dobrego imienia i wizerunku Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także jakichkolwiek praw osób trzecich, w szczególności nie narusza majątkowych i osobistych praw autorskich podmiotów trzecich, ich prawa do wizerunku lub dóbr osobistych. Jestem świadomy, że zgodnie z postanowieniami Regulaminu ponoszę odpowiedzialność za roszczenia podmiotów trzecich dotyczące naruszenia praw autorskich, dóbr osobistych, prawa do wizerunku oraz innych praw dotyczących wykorzystania prawnie chronionych elementów w Filmie. W razie skierowania przez podmioty trzecie roszczeń, o których mowa w zdaniu poprzednim zwolnię Organizatora ze wszelkich roszczeń kierowanych przez te podmioty i pokryję wszelkie szkody, które Organizator Konkursu poniesie w związku z roszczeniami osób trzecich dotyczącymi zgłoszonego Filmu. c) Oświadczam, iż w przypadku przyznania zgłoszonemu przeze mnie Filmowi zwycięskiego miejsca, zobowiązuję się do przeniesienia na Organizatora na podstawie odrębnej umowy, nieodpłatnie, autorskich praw majątkowych do tego Filmu w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych na wszelkich polach eksploatacji wskazanych w tej umowie i powołanej ustawie (Dz. U. 2019 poz. 1231 z późn. zm.), że:autorskich praw zależnych do filmu oraz własności egzemplarza Filmu, a także, że przeniesienie tych praw jest warunkiem wydania nagrody. 1d) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek Oświadczam, iż wyrażam zgodę na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym wykorzystanie Filmu dla celów i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertprzeprowadzeniem i rozstrzygnięciem Konkursu. ............................................... ........................................................ miejscowość i data podpis autora zawarte w dniu 2020 roku, w tym z gromadzeniempomiędzy: Autorem filmu… , przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowychzwanym dalej „Autorem”, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: zamieszkałą/-ym ……………………………………………..............................……………………………………………..... w zwaną/-ym dalej „Zezwalającym, zwanymi dalej łącznie „Stronami”, a każde z nich oddzielnie „Stroną” o następującej treści: 1. Strony zawierają niniejsze porozumienie w związku z utrwaleniem wizerunku Zezwalającego (dalej jako: „Wizerunek”) w filmie pod tytułem …………………………………………………………………………………………………………………………………………… . (dalej jako: „Film”), 2. Wizerunek Zezwalającego będzie wykorzystany do realizacji Filmu w ramach Konkursu „UJ oczami studentów” (dalej jako: „Konkurs”). 3. Konkurs organizowany jest przez Uniwersytet Jagielloński - Centrum Promocji i Komunikacji (dalej jako: „Uniwersytet”). 4. Zezwalający oświadcza, że dobrowolnie wyraził zgodę na udział w Filmie na potrzeby Konkursu. 5. Zezwalający oświadcza, że został mu przedstawiony cel wykorzystania jego wizerunku i nie narusza on jego dóbr osobistych. 1. Zezwalający na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dn. 4 lutego 1994 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1231 z późn. zm.) niniejszym wyraża zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie jego Wizerunku, przez Autora, utrwalonego w Filmie i poszczególnych ujęciach w ramach Filmu, w zakresie maksymalnie dopuszczonym przez obowiązujące przepisy prawa w celach i na zasadach określonych niniejszym Porozumieniem. 2. W związku z wykorzystaniem wizerunku, Zezwalający nie będzie wykonywać prawa kontroli i każdorazowego zatwierdzania wykorzystania wizerunku, w tym prawa zatwierdzania w stosunku do ostatecznej postaci Filmu, w którym zostanie on wykorzystany oraz prawa każdorazowego wskazywania go jako osoby uwidocznionej w Filmie, a w szczególności wskazywania jego imienia i nazwiska. 3. Zezwalający oświadcza, że z uwagi na udział Filmu w Konkursie jest mu wiadome, że jego wizerunek, będzie publicznie dostępny dla nieograniczonej liczby osób. 4. Zezwalający wyraża zgodę na przeniesienie przez Autora prawa do korzystania z wizerunku na Uniwersytet. Zgoda ta obejmuje korzystanie z wizerunku i jego rozpowszechnianie przez Uniwersytet w sposób nieograniczony czasowo i terytorialnie oraz obejmuje, poza utrwaleniem, o którym mowa w ust. 1, wykorzystywanie Filmu, jak również ich opracowań, adaptacji i wszelkich materiałów, grafik na cele informacyjne, reklamowe i promocyjne Uniwersytetu, w tym w szczególności ich wykorzystywanie, udostępnianie w Internecie, Intranecie, a także na głównych portalach społecznościowych, na stronach internetowych Uniwersytetu i stronach internetowych innych podmiotów, którym Uniwersytet umożliwił takie udostępnienie, jak również w wydarzeniach promocyjnych Uniwersytetu. Powyższe obejmuje także wykorzystanie poszczególnych ujęć i kadrów Filmu. 1. Porozumienie zostało sporządzone w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jedno dla zezwalającego i dwa dla Autora …………………………………………… …………………………………………… (Autor Filmu) (Zezwalający) zawarte w dniu 2020 roku, pomiędzy: Autorem filmu …………………………………………………..…………………………………………………., zwanym dalej „Autorem”, a w zwaną/-ym dalej „Uniwersytetem”, zwanymi dalej łącznie „Stronami”, a każde z nich oddzielnie „Stroną” o następującej treści: 1. Na mocy niniejszego porozumienia Autor przenosi na Uniwersytet prawo do wykorzystania wizerunku, które nabył na mocy umowy z dnia 2020r. , dotyczące wizerunku Pani/Pana ……………..….. utrwalonego w Filmie „…………………………………………………..…… zwany/-a* dalej .” przygotowanym w ramach Konkursu „Zleceniobiorcą”UJ oczami studentów” . 2. Autor ponosi odpowiedzialność za wszelkie roszczenia kierowane przez Panią/Pana z tytułu wykorzystania wizerunku w Filmie „… ” przygotowanym w ramach Konkursu „UJ oczami studentów” . §2 Porozumienie zostało sporządzone w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jedno dla zezwalającego i dwa dla Autora

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Sprzedawca oświadcza, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie że jest właścicielem lokalu mieszkalnego , znajdującego się w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie budynku wielolokalowym w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: …………………………, przy ul. , o powierzchni użytkowej ……………… m2, dla którego Sąd …………………… w , Wydział ………………………………… prowadzi księgę wieczystą pod numerem …………………………………… (dalej: „Mieszkanie”), na dowód czego Sprzedawca przedkłada aktualny odpis z tejże księgi wieczystej, stanowiący załącznik nr 1 do Umowy. 2. Sprzedawca ponadto oświadcza, że: a. jest jedynym właścicielem Mieszkania/Mieszkanie jest objęte małżeńską wspólnością majątkową,* b. nabył Mieszkanie, którego szczegółowy opis znajduje się w załączniku nr 5 do Umowy stanowiącym rzut Mieszkania, na podstawie umowy sprzedaży z dnia ……………………. roku, ze środków pochodzących z kredytu udzielonego mu przez Bank……………………………. REGON……… (dalej: „Bank”), umową nr …………….. zawartą w dniu ………………….. roku, na dowód czego Sprzedawca przedkłada kserokopię umowy z Bankiem stanowiącą załącznik nr 2 do Umowy oraz kserokopię umowy sprzedaży Mieszkania z dnia……………………….., stanowiącą załącznik nr 3 do Umowy, c. Mieszkanie obciążone jest hipoteką w kwocie ……………………… (słownie:………………………………………………………………………………) na rzecz Banku oraz, że na podstawie zaświadczenia wystawionego przez Bank z dnia …………………… i roku, kwota kredytu pozostała do spłaty na dzień ………………………. wynosi ……………………………………………………. (słownie:……………………………………………..), na dowód czego Sprzedawca przedkłada zaświadczenie z Banku, stanowiące załącznik nr 4 do Umowy, x. xxxx prawny Xxxxxxxxxx jest zgodny z wyżej opisanym i do chwili obecnej nie uległ zmianie, Mieszkanie nie jest obciążone żadnymi prawami osób trzecich - z wyjątkiem ujawnionych w księdze wieczystej hipotek - i nie jest przedmiotem postępowania egzekucyjnego, a zawarcie Umowy nie naruszy praw osób trzecich, w tym wskutek zawarcia Umowy Sprzedawca nie stanie się niewypłacalny wobec swoich wierzycieli, e. wszelkie opłaty wynikające z eksploatacji Mieszkania, w tym opłaty należne administracji budynku oraz opłaty za energię elektryczną, ciepłą i zimną wodę są uregulowane na dzień sporządzenia Umowy, f. prowadzi działalność gospodarczą pod firmą……………./nie prowadzi działalności gospodarczej*, nie ciążą na nim zaległości podatkowe ani innego rodzaju należności o charakterze publicznoprawnym, które mogłyby skutkować odpowiedzialnością zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym w szczególności wynikającymi z treści art. 112 ustawy Ordynacja podatkowa, g. wyraża zgodę na wpis roszczenia Kupującego o przeniesienie własności nieruchomości do księgi wieczystej, h. wymelduje wszystkie osoby z mieszkania do czasu podpisania Umowy przyrzeczonej/w dniu podpisania Umowy przyrzeczonej/ ……………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”. dni po podpisaniu Umowy przyrzeczonej*.

Oświadczenia. Oświadczam(-my)Oświadczam/oświadczamy*, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie że zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. Oświadczamy, że dysponujemy/będziemy dysponować zespołem badaczy/ankieterów, wystarczającym do prawidłowej realizacji przedmiotu zamówienia. Oświadczam/oświadczamy, że przy realizacji zamówienia: zatrudnię, co najmniej 1 osobę niepełnosprawną, o której mowa w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; zobowiązuję/zobowiązujemy się odbywać wyłącznie niezwłocznie przedstawić Zamawiającemu dokumentację zatrudnienia osoby niepełnosprawnej w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek okresie realizacji zamówienia; wyrażam/wyrażamy zgodę na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte zapłacenie Zamawiającemu kary umownej w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane wysokości 10% kwoty, o której mowa w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert§ 5 ust. 1 Załącznika nr 8 do SIWZ, w tym przypadku niezatrudnienia przy realizacji zamówienia co najmniej jednej osoby niepełnosprawnej, o której mowa w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych . Oświadczam/oświadczamy*, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z gromadzeniemistotnymi dla stron postanowieniami, przetwarzaniem które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego stanowiącymi Załącznik nr 8 do SIWZ i przekazywaniem danych osobowychakceptujemy je bez zastrzeżeń. Zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczam/oświadczamy*, a także wprowadzaniem ich że przed zawarciem umowy wniesiemy zabezpieczenie należytego wykonania umowy. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć do systemów informatycznychrealizacji przez podwykonawców**:…………………………………………………………….. Oświadczam/oświadczamy*, osobyże w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których dotyczą te danemowa w art. 22 ust. 1 ustawy, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, na zasoby (podwykonawców) wskazane poniżej: …………………………………………………................................................................................. Oświadczamy, że sposób reprezentacji spółki/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę - spółki cywilne lub konsorcja) ..................................................................................................... Ofertę wraz z przepisami o ochronie danych osobowychzałącznikami składamy na ........... kolejno ponumerowanych stronach. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00miejscowość Ewaluacja mid-000 Xxxxxxx, NIPterm: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa……………..……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ewaluacja ex-post: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................ czytelny podpis albo podpis i pieczątka ....................................................................................................................................................... nazwa Wykonawcy Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na usługi polegające na realizacji badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn.: Staż w administracji publicznej wsparciem aktywizacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych oraz budowaniem pozytywnego wizerunku osób niepełnosprawnych na rynku pracy II realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013– Znak Sprawy ZP/13/14 oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w wyżej wymienionym postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013, poz. 907 z późn. zm.), czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy/Pełnomocnika ....................................................................................................................................................... nazwa Wykonawcy Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na usługi polegające na realizacji badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn.: Staż w administracji publicznej wsparciem aktywizacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych oraz budowaniem pozytywnego wizerunku osób niepełnosprawnych na rynku pracy II realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013– Znak Sprawy ZP13/14 oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013, poz.907 z późn. zm.). Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ WYKONANYCH GŁÓWNYCH USŁUG O CHARAKTERZE OKREŚLONYM W ROZDZIALE VIII PKT 2.2 SIWZ Lp. Zamawiający (nazwa i adres, telefon) Przedmiot zamówienia Wartość zamówienia w zł (co najmniej 50 000,00 zł brutto) Data wykonania zamówienia (od –do, np.: od 01.01.2013r. do 31.12.2013r.) 1 Nazwa badania:…………………… ………………. Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post * Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE* Charakterystyka realizowanego badania:…………… … 2 Nazwa badania:…………………… ………………. Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post * Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE* Charakterystyka realizowanego badania:…………… … 3 Nazwa badania:…………………… ………………. Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post * Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE* Charakterystyka realizowanego badania:…………… … ………………………………………….…. czytelny podpis albo podpis i pieczątka ......................................, dnia ....................... Wykaz osób, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 1. Kierownik badania - ............................................... 1.1. Informacje o podstawie do dysponowania osobą ……………………………………………… Wykształcenie: Data: od (miesiąc/rok) do (miesiąc/rok) Uzyskane stopnie lub dyplomy: 1.3. Kwalifikacje zawodowe: (w związku z badaniem) 1.4. Doświadczenie zawodowe (w związku z badaniem): Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania 2. Metodolog - ............................................... imię i nazwisko 2.1. Informacje o podstawie do dysponowania osobą ……………………………………………… 2.2. Wykształcenie1: Data: od (miesiąc/rok) do (miesiąc/rok) Uzyskane stopnie lub dyplomy: 2.3. Kwalifikacje zawodowe: (w związku z badaniem) 2.4. Doświadczenie zawodowe (w związku z badaniem): Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Autor/współautor** kwestionariusza dla osób niepełnosprawnych Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiajacy Stanowisko w ww. badaniu Autor/współautor** kwestionariusza dla osób niepełnosprawnych Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Autor/współautor** kwestionariusza dla osób niepełnosprawnych Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania Członek zespołu - ............................................... imię i nazwisko 3.1. Informacje o podstawie do dysponowania osobą ……………………………………………… 3.2. Wykształcenie: Data: od (miesiąc/rok) do (miesiąc/rok) Uzyskane stopnie lub dyplomy: 3.3. Kwalifikacje zawodowe: (w związku z badaniem) 3.4. Doświadczenie zawodowe (w związku z badaniem): Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania Data: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Tytuł i charakter badania Rodzaj badania: on-going /mid-term/ex-post ** Badanie o charakterze społecznym: TAK/NIE** Zamawiający Stanowisko w ww. badaniu Zdobyte doświadczenie w dziedzinie związanej z przedmiotem zamówienia i stanowiskiem w ramach ww. badania ................................................................... Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy: …………………………………………………………………………… Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi polegające na realizacji badań ewaluacyjnych mid-term oraz ex-post w projekcie systemowym pn.: Staż w administracji publicznej wsparciem aktywizacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych oraz budowaniem pozytywnego wizerunku osób niepełnosprawnych na rynku pracy II realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013– Znak Sprawy ZP/13/14, zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.): Informuję, że nie należę/należę* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm.). Informuję, ze należę do grupy kapitałowej, o której mowa w pkt 1 w związku z tym przedstawiam poniżej listę podmiotów należących do tej samej ww. grupy kapitałowej: L.p. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1 2 ……………………………..……………….. …….………………………………… zwany/-a* miejscowość, data Wykonawca/Pełnomocnik *nie potrzebne skreślić· Umowa została zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z art. 39 – 46 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) zwanej dalej „Zleceniobiorcą”ustawą.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 Załączniki do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta 24 października 2018 r.(poz. 2057) Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w dniu białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w Gliwicachprzypisach. W przypadku pól, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ulktóre nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej Zaznaczenie „Zleceniodawcą*”, reprezentowane przez Prezydenta Miastanp. „Częściowe* / Końcowe*”, w imieniu którego działaoznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a„Częściowe* dalej „Zleceniobiorcą/ Końcowe*”.. Rodzaj sprawozdania Częściowe* / Końcowe*

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferencioferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-jązalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań obowiązków podatkowych; 4) oferent* / oferencioferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-jązalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem opłaceniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia ubezpieczenie społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą Sądowym*/właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie zgodne z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. ……………………………………………….. Data…………………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………….. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia w obszarze społecznym i prozdrowotnym w 2024 roku. nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa.............................. pod tytułem: ……………………………………………………………………………………............................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i . zawarta w dniu .............................. w , między: …………………………………………………………………………………………............................, z siedzibą w……………..……………………………….., zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowany przez:…………………………………………………………………………………, a ……………………………………………………………………………………..................................... z siedzibą w…………………….……..........……………..................................wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem , zwaną(-nym) dalej „Operatorem projektu”, reprezentowaną(-nym) przez: 1. …………………………………………………………………………………………………...….... (imię i nazwisko oraz numer XXXXX) 2. …………………………………………………………………………………………………...….... (imię i nazwisko oraz numer XXXXX) 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a.. (imię i nazwisko oraz numer XXXXX) zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* / ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „ZleceniobiorcąOperatorem(-ami) projektu”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 POUCZENIE co do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice sposobu wypełniania oferty:Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w dniu w Gliwicachprzypisach. W przypadku pól, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ulktóre nie dotyczą danej oferty, należy wpisać "nie dotyczy" lub przekreślić pole.Zaznaczenie "*", np., "Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*", oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIPPrzykład: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu "Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*".I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej,do którego działa: ……………………………………………………jest adresowana oferta Zarząd Województwa Xxxxxxxxxxxxxxxx 0. Rodzaj zadania publicznego Ochrona i promocja zdrowia:…………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.(Należy wpisać rodzaj zadania publicznego)

Oświadczenia. Uwaga! Koniecznie należy przekreślić fragmenty oświadczeń poniżej, zgodnie z instrukcją podaną w przypisie na początku wzoru formularza. Jeśli będą pobierane świadczenia pieniężne (opłaty) od odbiorców zadania (np. za udział w czymś, sprzedawać bilety), należy zaznaczyć deklarację o pobieraniu świadczeń pieniężnych. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicachlat 8 za składnie fałszywych zeznań oświadczam, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: że jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego o numerze ………..………………………… ………………………………………………………………………………………………….., który nie jest obciążony z jakiegokolwiek tytułu egzekucyjnego. …………………….……………………. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej/ osób uprawnionych ………………………………………………………………………………………………………….. zadanie określone w ofercie pod tytułem: ………….…………………………………… i ………….. (tytuł zadania zgodnie ze złożoną ofertą) nie będzie współfinansowane ze środków Budżetu Województwa Świętokrzyskiego z innego tytułu. …………………….……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Sprzedawca oświadcza, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie że jest właścicielem lokalu mieszkalnego , znajdującego się w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie budynku wielolokalowym w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: …………………………, przy ul. , o powierzchni użytkowej ……………… m2, dla którego Sąd …………………… w , Wydział ………………………………… prowadzi księgę wieczystą pod numerem …………………………………… (dalej: „Mieszkanie”), na dowód czego Sprzedawca przedkłada aktualny odpis z tejże księgi wieczystej, stanowiący załącznik do Umowy. 2. Sprzedawca oświadcza, że: a. jest jedynym właścicielem Mieszkania/Mieszkanie jest objęte małżeńską wspólnością majątkową,* b. nabył Mieszkanie, którego szczegółowy opis znajduje się w załączniku nr 5 do Umowy stanowiącym rzut Mieszkania, na podstawie umowy sprzedaży z dnia ……………………. roku, ze środków pochodzących z kredytu udzielonego mu umową nr …………….. zawartą w dniu ………………….. roku, na dowód czego Sprzedawca przedkłada kserokopię umowy z Bankiem ……………………………. REGON……… (dalej: „Bank”), stanowiącą załącznik nr 2 do Umowy oraz kserokopię umowy sprzedaży Mieszkania z dnia……………………….., stanowiącą załącznik nr 3 do Umowy, c. Mieszkanie obciążone jest hipoteką w kwocie ……………………… (słownie:………………………………………………………………………………) na rzecz Banku oraz, że na podstawie zaświadczenia wystawionego przez Bank dnia …………………… i roku, kwota kredytu pozostała do spłaty na dzień ………………………. wynosi ……………………………………………………. (słownie:……………………………………………..), na dowód czego Sprzedawca przedkłada zaświadczenie z Banku, stanowiące załącznik nr 4 do Umowy, x. xxxx prawny Xxxxxxxxxx jest zgodny z wyżej opisanym i do chwili obecnej nie uległ zmianie, Mieszkanie nie jest obciążone żadnymi prawami osób trzecich - z wyjątkiem ujawnionych w księdze wieczystej hipotek - i nie jest przedmiotem postępowania egzekucyjnego, a zawarcie Umowy nie naruszy praw osób trzecich, w tym wskutek zawarcia Umowy Sprzedawca nie stanie się niewypłacalny wobec swoich wierzycieli, e. wszelkie opłaty wynikające z eksploatacji Mieszkania, w tym opłaty należne administracji budynku oraz opłaty za energię elektryczną, ciepłą i zimną wodę są uregulowane na dzień sporządzenia Umowy, f. prowadzi działalność gospodarczą pod firmą……………./nie prowadzi działalności gospodarczej*, nie ciążą na nim zaległości podatkowe ani innego rodzaju należności o charakterze publicznoprawnym, g. wyraża zgodę na wpis roszczenia Kupującego o przeniesienie własności nieruchomości do księgi wieczystej, h. wymelduje wszystkie osoby z Mieszkania do czasu podpisania Umowy przyrzeczonej/w dniu podpisania Umowy przyrzeczonej/ ……………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”. dni po podpisaniu Umowy przyrzeczonej*. 3. Kupujący oświadcza, że obejrzał Xxxxxxxxxx, w szczególności zapoznał się z jego stanem faktycznym, prawnym oraz technicznym i nie wnosi w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 4. Bank zobowiązuje się, przy jednorazowej spłacie całej kwoty pozostałego zadłużenia, wydać zgodę (promesę) na wykreślenie hipoteki obciążającej Mieszkanie, na dowód czego do Umowy załącza się oświadczenie Banku z dnia stanowiące załącznik nr 6 do Umowy. *

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów);Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, wzorem umowy i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty, 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie Oświadczam, że uważam się odbywać wyłącznie związany niniejsza ofertą przez czas wskazany w ramach prowadzonej odpłatnej działalności;specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* Oświadczam, że w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;realizacją zamówienia, 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte Oświadczam, że wadium w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofertkwocie……….. PLN, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta zostało wniesione w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: …………………………….. W formie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5) Bank i ………………………………………………………numer konta, na które zostanie zwrócone wadium (jeżeli dotyczy)………………………………………………………………………………………………… 6) Oświadczam(y), że żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania: Wobec powyższego - w celu wykazania, że informacje przez nas wskazane stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa wraz z ofertą składamy następujące dokumenty/oświadczenia: b) (…) 1 7) Oświadczamy, że jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorstwem: 1 Wykonawca usuwa niepotrzebne, ◻TAK ◻NIE 8) Oświadczamy, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, powołujemy się na zasadach określonych w art. 25a ust. 3 ustawy Pzp, na zasoby następujących podmiotów: b) (…..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.) I zamierzamy powierzyć im wykonanie następujących czynności zamówienia:

Oświadczenia. Uwaga! Koniecznie należy przekreślić fragmenty oświadczeń poniżej, zgodnie z instrukcją podaną w przypisie na początku wzoru formularza. Jeśli będą pobierane świadczenia pieniężne (opłaty) od odbiorców zadania (np. za udział w czymś, sprzedawać bilety), należy zaznaczyć deklarację o pobieraniu świadczeń pieniężnych. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicachlat 8 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………że /Nazwa organizacji/ ………………………………………………………………………………………………….., który nie jest obciążony z jakiegokolwiek tytułu egzekucyjnego. …………………….……………………. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej/ osób uprawnionych Kielce 2021 r. /Nazwa organizacji/ Oświadcza, że zadanie określone w ofercie nie będzie współfinansowane ze środków budżetu Samorządu Województwa Świętokrzyskiego z innego tytułu. ………….……………………………………………………………………………………… . ……………….……………………. /Pieczęć i podpis osoby uprawnionej/ osób uprawnionych/ ……………………………….. pieczęć organizacji Faktura/ rachunek Nr ………z dnia ………… dotyczy realizacji zadania (nazwa zadania) ..........................................., zgodnie z umową nr ................. z dnia ……………...... zawartą pomiędzy …………………. …………… a ………………………………………………………….…………..… Dotyczy zakupu towaru/usługi z przeznaczeniem na ............................................................................................ W przypadku umów zleceń/o dzieło obowiązuje dodatkowa adnotacja: ,,Podatek i /lub składki zostały odprowadzone do właściwych urzędów w ustawowym terminie, niewykraczającym poza końcowy termin realizacji zadania określony w umowie”. Ze środków własnych lub innych źródeł …………… zł Nr pozycji w kosztorysie ………… Z dotacji z Urzędu Xxxxxxxxxxxxxxxx… …………… zł Nr pozycji w kosztorysie …………. Razem – wartość faktury zł Sprawdzono pod względem merytorycznym. Stwierdzam, że wydatek jest legalny, celowy, oszczędny. Zakupiony towar faktycznie dostarczony, usługa zrealizowana. …………….. …...………………… data pieczątka imienna i funkcja/ czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Sprawdzono pod względem rachunkowym i formalnym …………….. ……………………….. data pieczątka imienna i funkcja/ czytelny podpis osoby księgi rachunkowej Zatwierdzono do wypłaty …………….. ……………………… data pieczątka imienna i funkcja/ czytelny podpis osoby uprawnionej zgodnie z KRS Zapłacone gotówką w dniu ………….. Raport kasowy nr …..….. poz. ………./ przelewem w dniu ………… Wyciąg Bankowy z dnia ………..…. Nr * * niepotrzebne skreślić pod tytułem: …………………………………………………………………………………………………., zawarta w dniu …………………………………………... w Kielcach, między: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a, a …………………………………………………………………………………………………, z siedzibą w ……..........……………...................................................... wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego*/ innego rejestru* /ewidencji* pod numerem ……………………, zwanym dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowanym przez: 1. ……………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………………... zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* /ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „Zleceniobiorcą(-cami)”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) 7) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta Tabelę należy rozszerzyć w dniu przypadku realizacji oferty w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy uldłuższym okresie. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działapod tytułem: ……………………………………………………………………………………......................, zawarta w dniu …………………………………………... w , między: …………………………………………………………………………………………….........., z siedzibą w ……………………………………………….., zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………., a ………………………………………………………………………………………………….., z siedzibą w ……..........………………………………………………… i ……………………...................................................... wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem , zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez: 1. ……………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………..…… zwany/-a……………………... zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* /ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „ZleceniobiorcąZleceniobiorcą(-cami)”.

Oświadczenia. Oświadczam(-my1. Sprzedawca oświadcza, że jest właścicielem lokalu mieszkalnego , znajdującego się w budynku wielolokalowym w …………………………, przy ul. …………………………………………, o powierzchni użytkowej m2, dla którego Sąd …………………… w ………………, Wydział ………………………… prowadzi księgę wieczystą pod numerem …………………………………… (dalej: „Mieszkanie”), na dowód czego Sprzedawca przedkłada aktualny odpis z tejże księgi wieczystej, stanowiący załącznik nr 1 do Umowy. *niepotrzebne skreślić 2. Sprzedawca ponadto oświadcza, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie a. jest jedynym właścicielem Mieszkania/Mieszkanie jest objęte małżeńską wspólnością majątkową,* b. nabył Mieszkanie, którego szczegółowy opis znajduje się w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr załączniku nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice Umowy stanowiącym rzut Mieszkania, na podstawie umowy sprzedaży z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta ……………………. roku, ze środków pochodzących z kredytu udzielonego mu przez Bank……………………………. REGON……… (dalej: „Bank”), umową nr …………….. zawartą w dniu ………………….. roku, na dowód czego Sprzedawca przedkłada kserokopię umowy z Bankiem stanowiącą załącznik nr 2 do Umowy oraz kserokopię umowy sprzedaży Mieszkania z dnia , stanowiącą załącznik nr 3 do Umowy, c. Mieszkanie obciążone jest hipoteką w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działakwocie (słownie: …………………………………………) na rzecz Banku oraz, że na podstawie zaświadczenia wystawionego przez Bank z dnia …………………… roku, xxxxx xxxxxxx pozostała do spłaty na dzień ………………………. wynosi …………………. (słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ..), na dowód czego Sprzedawca przedkłada zaświadczenie z Banku, stanowiące załącznik nr 4 do Umowy, x. xxxx prawny Xxxxxxxxxx jest zgodny z wyżej opisanym i do chwili obecnej nie uległ zmianie, Mieszkanie nie jest obciążone żadnymi prawami osób trzecich - z wyjątkiem ujawnionych w księdze wieczystej hipotek - i nie jest przedmiotem postępowania egzekucyjnego, a zawarcie Umowy nie naruszy praw osób trzecich, w tym wskutek zawarcia Umowy Sprzedawca nie stanie się niewypłacalny wobec swoich wierzycieli, e. wszelkie opłaty wynikające z eksploatacji Mieszkania, w tym opłaty należne administracji budynku oraz opłaty za energię elektryczną, ciepłą i zimną wodę są uregulowane na dzień sporządzenia Umowy, f. prowadzi działalność gospodarczą pod firmą…………………………………………………./nie prowadzi działalności gospodarczej*, nie ciążą na nim zaległości podatkowe ani innego rodzaju należności o charakterze publicznoprawnym, które mogłyby skutkować odpowiedzialnością zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym w szczególności wynikającymi z treści art. 112 ustawy Ordynacja podatkowa, g. wyraża zgodę na wpis roszczenia Kupującego o przeniesienie własności nieruchomości do księgi wieczystej, h. wymelduje wszystkie osoby z mieszkania do czasu podpisania Umowy przyrzeczonej/w dniu podpisania Umowy przyrzeczonej/ ………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”. dni po podpisaniu Umowy przyrzeczonej*.

Oświadczenia. Oświadczam(-my)1. Oświadczam, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie że oferowany towar jest fabrycznie nowy, wolny od wad prawnych i fizycznych i nie narusza praw majątkowych i niemajątkowych, znaków handlowych, patentów praw autorskich osób trzecich oraz jest zgodny ze złożoną ofertą przetargową. W przypadku wystąpienia przez osobę trzecią z jakimkolwiek roszczeniem przeciwko Zamawiającemu wynikającym z naruszenia praw autorskich, praw własności przemysłowej lub know-how przez przedmiot zamówienia zobowiązuję się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowychprzystąpić do sprawy niezwłocznie po zawiadomieniu przez Zamawiającego, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznychponieść wszystkie koszty z tym związane, osobywliczając w to koszty zapłacone przez Zamawiającego na rzecz osób trzecich, których dotyczą te daneprawa zostały naruszone. 2. Oświadczam, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie że udział towarów pochodzących z przepisami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw, z którymi Unia Europejska zawarła umowy o ochronie danych osobowychrównym traktowaniu przedsiębiorców lub państw wobec których na mocy decyzji Rady stosuje się przepisy dyrektywy 2014/25/UE (zaznaczyć właściwe*): 🞎 - przekracza 50% zamówienia* 🞎 - nie przekracza 50% zamówienia* 3. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej Oświadczam, że oferowany towar spełnia wymagania prawa polskiego i Unii Europejskiej w zakresie wprowadzenia na rynek. 4. Oświadczam, że przedmiot zamówienia dostarczony będzie w opakowaniu jednorazowym nie podlegającym zwrotowi.*) lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………… (jeżeli dotyczy Wypełnia Wykonawca określając rodzaj opakowania) 5. Oświadczam, że informacje znajdujące się w pliku ………….…………………..……… stanowią informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U. z 2022r. poz. 1233), tj. spełniają łącznie trzy warunki: 1) informacja ma charakter ……………….. (techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub posiada wartość gospodarczą), 2) nie została ujawniona do wiadomości publicznej, 3) podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności. Faktyczne okoliczności potwierdzające zasadność objęcia informacji tajemnicą przedsiębiorstwa: Ad. 1 ………………………………………………………………………………………….… Ad. 2 ….………………………………………………………………………………………… i ………………………Ad. 3 ……………………………………………………………………………………….…………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą” 6. Oświadczam, że kwalifikujemy się do kategorii (odpowiednio zaznaczyć): 7. Oświadczam, że wyrób oferowany jako równoważny spełnia wymagania określone przez Zamawiającego w Załączniku Nr 1 do SWZ – dotyczy/ nie dotyczy (odpowiednie skreślić) – jeżeli dopuszczamy wyroby równoważne.

Oświadczenia. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalnościdziałalności pożytku publicznego; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. ................................................................. Data ................................................ ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, składania oświadczeń woli w imieniu którego działa: ……………………………………………oferentów) Plan i harmonogram działań na rok …………………………………………………………………………………………………………………… . (należy wymienić i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji) Lp. Nazwa działania Opis Grupa docelowa Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy26) ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)