Common use of Załączniki Clause in Contracts

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wzór formularza zapytania ofertowego. Klauzula antykorupcyjna Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer umowy NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………………… zł netto stawka podatku VATREGON ……………………………………… Tel ……………………………………… Fax……………………………………………. Adres e-mail……………………………… Dom Pomocy Społecznej Xxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx Xxxxx e-mail: ........................ %xxxxxxxxxx@xx.xx W ramach procedury zapytania ofertowego przedkładamy ofertę na zakup i dostawę materiałów warsztatowych i narzędzi ogrodniczych realizowany w ramach Projektu „Modernizacja parku rehabilitacyjno – rekreacyjnego, kwota podatku VAT zł poprawa funkcjonalności pomieszczeń poddasza budynku nr 1 oraz termomodernizacja budynków nr 1, 3, 4 i 5 w Domu Pomocy Społecznej w Moczarach” współfinansowanego przez Szwajcarię w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej. Ja/My niżej podpisany/i ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom Działając w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem imieniu i na rachunek bankowy numer rzecz …………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….…………………… 1. Oferuję wykonanie następującego przedmiotu zamówienia określonego poniżej: lp Nazwa materiałów warsztatowych i narzędzi ogrodniczych Cena netto jednostko wa Ilość Wartość netto (3x4) 1 Agrowłóknina Ściółkująca Czarna 1 rolka 1,6x100m (lub równoważnie 160 m2) 2 Agrowłóknina Xxxxxxxxx Xxxxx 0 rolka 1,6x100m (lub równoważnie 160 m2) 3 Siatka na krety 1 rolka 200 m2 lub równoważnie 4 Widły ogrodowe do kopania 10 szt. 5 Łopaty ogrodowe do kopania 10 szt. 6 Grabie ogrodowe metalowe z trzonkiem (14-16 zębne , szerokość robocza 36-40 cm) 10 szt. 7 Dołownik Metalowy do Cebulek Kwiatowych 10 szt. 8 Łopatka Ogrodnicza Metalowa-Drewniana Xxxxxx 00 szt. 9 Motyka Metalowa z Pazurkami-Drewniana Xxxxxx 00 szt. 10 Pazurki Metalowe-Drewniana Xxxxxx 00 szt. 11 Sadzarka Metalowa do Cebulek Kwiatowych 10 szt. 12 Konewki do podlewania plastikowe 10l 10 szt. 13 Sekator ogrodowy do ciecia 10 szt. 14 Opryskiwacze ogrodowe 2-3 litry 2 szt. 15 Opryskiwacze ogrodowe ciśnieniowe 6-10 litry 2 szt. Słownie razem wartość oferty brutto:…………………………………………………………………........................... 62. Oświadczam (-y)Oświadczam, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje zapoznałem(am) się z treścią zapytania ofertowego oraz wzorem umowy i nie znajduje się w bazie podmiotów VATwnoszę żadnych zastrzeżeń. ……………………………..…., prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artdnia 2014 r. Miejscowość ……………………………………. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym…………………………….. pieczęć Wykonawcy miejscowość, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y)data Wykonawca……………………………………………………………………………... oświadcza, że akceptujemy wzór nie przyjmował żadnych korzyści majątkowych w celu wpłynięcia na postępowanie/a o udzielenie zamówienia na zakup i dostawę materiałów warsztatowych i narzędzi ogrodniczych realizowanego w ramach Projektu Znak sprawy DPS.070.2.2014 Zawarta w dniu pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Moczarach reprezentowanym przez : 1. Dyrektor xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx 2. Główny księgowy xxx Xxxxxx Xxxxxxx zwany dalej Kupującym a firmą…………………………………….……….. reprezentowaną przez: 1. ………………………………………… zwany dalej Sprzedającym § 1 Przedmiotem umowy jest sprzedaż i zobowiązujemy się dostawa materiałów warsztatowych i narzędzi ogrodniczych zgodnie z wymaganiami zawartymi w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez ZamawiającegoZapytaniu Ofertowym . 8§ 2 Sprzedaż następuje po cenie zgodnie z przedłożoną ofertą w dniu ………………….. tj.: brutto ( słownie: ………………………………………………. Oświadczam (-yzłotych), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne § 3 Sprzedający dostarczy zamówione artykuły na swój koszt do przygotowania i Domu Pomocy Społecznej w Moczarach w terminie do dnia 31.03.2014r. § 4 Po dostarczeniu towaru Sprzedający wystawia dowód jego wydania oraz fakturę VAT. § 5 Kupujący płacić będzie za dostarczone artykuły przelewem w terminie 30 dni od otrzymania faktury na rachunek Sprzedającego. § 6 Jakość dostarczonego towaru powinna odpowiadać PN lub odpowiedniemu certyfikatowi jakości. § 7 Termin do złożenia oferty, 9ewentualnej reklamacji z tytułu wad towaru strony ustalają na 3 dni od daty przyjęcia towaru. § 8 Umowa niniejsza została zawarta na czas od dnia do 31.03.2014 roku § 9 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego . Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny Spory wynikłe na dzień składania oferttle umowy podlegają właściwości Sądu Gospodarczego w Krośnie § 10 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, formularz oferty • Załącznik nr 2 2- wzór umowy • Xxxxxxxxx xx 0 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMXxxxxxxxxxx opis zamówienia O F E R T A‌ Pełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ...................................................................................................................................... NIP ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., ePUAP: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę: ........................ %Przedmiot zamówienia Cena brutto w PLN Dostawa i montaż ledowych opraw oświetlenia ERGO ARENY 1. Oświadczamy, kwota podatku VAT zł że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .……………………………………………………………………………………………………. Data podpis kwalifikowany uprawnionego przedstawiciela wykonawc zawarta w dniu …..2020 r. w Gdańsku pomiędzy: zwaną dalej „Zamawiającym” reprezentowaną przez Xxxxxxxxx Xxxxxx – Prezesa Zarządu a z siedzibą w , ul. , ( - _ ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy , Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , REGON , o kapitale zakładowym , którą reprezentuje: 2. Oświadczam (-yzwaną dalej „Wykonawcą”. prowadzącą/cym działalność gospodarczą pod firmą: z siedzibą w , ul. , ( - ), że jesteśmy zdolni NIP , REGON , działając- ą/ym osobiście/któr-ą/ego reprezentuje jako pełnomocnik na podstawie załączonego do wykonania przedmiotu zamówienia umowy pełnomocnictwa, zwan-ą/ym dalej „Wykonawcą”. Zamawiający i Wykonawca są również w dalszej części umowy zwani łącznie „Stronami” a każdy z osobna „Stroną”. Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z obowiązującymi przepisamiprzepisami ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz ofertyProjekt budowlano-wykonawczy – branża elektryczna pt. „Projekt wymiany istniejącego agregatu prądotwórczego na potrzeby systemu zasilania gwarantowanego budynku biurowego Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00, wraz z automatyką” Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji cenySpecyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót pt. „Projekt wymiany istniejącego agregatu prądotwórczego na potrzeby systemu zasilania gwarantowanego budynku biurowego Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00, wraz z automatyką” Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Przedmiar robót Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usługFormularz ofertowy, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, postępowaniu z art. 22 ust.1 pzp Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust. 1 pzp Załącznik nr. nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiWykaz robót budowlanych Załącznik nr 8 - Informacja dot. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie przynależności do tej samej grupy kapitałowej Załącznik nr DZ-DN/102/2021/ADM9 - Wykaz osób, które będą uczestniczyły w realizacji zamówienia Załącznik nr 10 - Zobowiązanie podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Załącznik nr 11 - Wzór umowy Załącznik nr 12 - Oświadczenie Wykonawcy .............................................. ..................................... . 2017 r. Nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres .................................................................................................... Siedziba: .................................................................................................... Osoba Reprezentująca .................................................................................................... Numer NIP: .................................................................................................... Numer REGON: .................................................................................................... Adres poczty elektronicznej: .................................................................................................... Strona internetowa (jeżeli Wykonawca posiada): ..................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................... Numer faksu: .................................................................................................... 1. Oferujemy za wykonanie przedmiotu zamówienia za cenęnastępującą ryczałtową cenę brutto: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .……………………………………………………………………………………………………Razem 2. Oświadczam Na oferowane urządzenie wraz z wszystkimi podzespołami oraz robotami instalacyjnymi udzielamy bezwarunkowej gwarancji na okres ................. lat (-ypodać okres nie krótszy niż 5 lat, w pełnych latach), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam Deklarujemy objęcie urządzenia nieodpłatnymi przeglądami technicznymi i konserwacjami przez cały okres trwania gwarancji (-ywpisać TAK lub NIE). 4. Deklarujemy zrealizowanie przedmiotu zamówienia w terminie dni kalendarzowych Oświadczamy, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców *. Do reprezentowania firmy w ww. postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego uprawnione są następujące wymienione niżej osoby: 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność. Zapoznaliśmy się z dokumentem SIWZ i nie wnosimy do niego żadnych zastrzeżeń. 3. Uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 4. Oświadczam (-y)Zaoferowana cena zawiera wszelkie koszty niezbędne do wykonania zamówienia, że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia, jak również nieujęte w opisie, a bez których nie spełniłem (-liśmy)można wykonać przedmiotu zamówienia. 5. Warunki płatności: do Czujemy się związani ofertą przez okres 30 dni licząc od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………terminu składania ofert.………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artDo kontaktu z Zamawiającym upoważniamy następujące osoby: a) tel. 96b ust............................ fax. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r.................................. b) tel. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT............................ fax. .................................. 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór Przez cały okres wykonywania czynności instalacyjnych agregatu prądotwórczego zatrudniać będziemy na podstawie umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegopracę przynajmniej jedną osobę wykonującą te czynności. 8. Oświadczam W przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej podpiszemy umowę z Zamawiającym na warunkach określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ. 9. Jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu art. 105 i art. 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (-yt.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.): ............................ (wpisać TAK lub NIE). 1) powierzamy / nie powierzamy (niewłaściwe skreślić) podwykonawcom realizację części zamówienia, 2) wskazujemy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertyrealizacja następującej części zamówienia będzie powierzona podwykonawcom (wypełnić jeżeli dotyczy): .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3) wartość lub procentowa część zamówienia, 9jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom (wypełnić jeżeli dotyczy). Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert............................................... ..................................... . 2017 r.

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie dot. polisy 5) Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych – Katalog usług .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w postępowaniuplacówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrjako: □ terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży – 1 etat w następującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, – xx. Zakątnej 16a i ulXxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Pełna nazwa (firma) Oferenta ...................................................................................................................... Adres Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ...................................................................................................................................... e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………….………………….. …………………… Imię..................................................................................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..………………… zł brutto sł: .……………………..…………………………………………..………………………………………………………… 2. Oświadczam .. Adres do korespondencji (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie o ile nie pokrywa się z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..………….. prowadzony ………………………………..………….. 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez bank Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, np. 76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 ZAŁĄCZNIKI: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych: a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń. 2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**. 3. Kopię zaświadczenia o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 4. Kopię orzeczenia lekarskiego lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń. 5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG; 6. Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z Udzielającym zamówienia. 7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do składania ofert. ……………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty) *niepotrzebne skreślić ** dołączyć, gdy dotyczy oferty zawarta w dniu 2022 roku w Warszawie pomiędzy: …………………………………………………………, zwaną w treści umowy „Udzielającym zamówienia”, a …………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: ……………………… 6., REGON: , zwanym/ną dalej „Przyjmującym zamówienie”. Oświadczam (-y)Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. chodzi o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoniniejszą umowę. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z którego wynika, które roboty budowlane wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, 8 – Wykaz robót budowlanych. Załącznik nr 6 - Wzór umowy9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 10 – Dokumentacja projektowa. Dane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców): Nazwa Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................... Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021Wykonawcy/ADMWykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………….................................................................................. adres ePUAP: …………...…………………………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %Wskazuję, kwota podatku VAT zł że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2…… *) należy wskazać właściwe dane (np. Oświadczam (-y)nr KRS, że jesteśmy zdolni NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie oferty odpowiedni odpis lub informację z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachwłaściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….……………………… Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą:: „Poprawa spójności komunikacyjnej Miasta Mława poprzez przebudowę ulicy Ciechanowskiej ”. składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach: Cena ryczałtowa za wykonanie przedmiotu zamówienia wynosi: 1. Branża drogowa: 1) cenę ryczałtową netto…………………………………………………………………….. zł 62) VAT …………………………………………………………zł (VAT………..%) 3) cenę ryczałtową brutto…………………..……………………………………………….. zł (słownie: .....................................................................................................................................) 2. Oświadczam Branża sanitarna: 1) cenę ryczałtową netto…………………………………………………………………….. zł 2) VAT …………………………………………………………zł (-yVAT………..%), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów 3) cenę ryczałtową brutto…………………..……………………………………………… zł (słownie:......................................................................................................................................) 3. Branża elektryczna: 1) cenę ryczałtową netto…………………………………………………………………….. zł 2) VAT …………………………………………………………zł (VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie ………..%) 3) cenę ryczałtową brutto…………………..………………………………………………. zł (słownie:......................................................................................................................................) 4. ŁĄCZNIE (1 + 2+ 3 ): 1) cenę ryczałtową netto…………………………………………………………………….. zł 2) VAT …………………………………………………………zł 3) cenę ryczałtową brutto…………………..……………………………………………….. zł (słownie:......................................................................................................................................) Oświadczenie z art. 96b 225 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004rPzp. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się Oferuję w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.kryterium: termin płatności faktury: UWAGA:

Załączniki. Załącznik nr Nr 1 - Formularz oferty, ofertowy Załącznik nr Nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Oświadczenie dot. spełniania warunków udziału w postępowaniu Załącznik nr Nr 2a - Oświadczenie dot. przesłanek wykluczenia z postępowania Załącznik Nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr Nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Oświadczenie o posiadaniu wymaganych narzędzi i urządzeń Załącznik nr Nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniuIstotne postanowienia umowy Załączniki Xx 0x, Załącznik nr 6 0x, 0, 0 - Wzór umowyXxxxx poglądowe określające położenie działek. Warszawa, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021dnia 04 czerwca 2019 r. mię i nazwisko i/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. lub nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowyAdres Wykonawcy: Kod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer , kraj _______________________________________________________________________________ ulica, nr domu, nr lokalu ________________________________________________________________________________ Nr telefonu: Nr faxu: URL: http:// E-mail: Organ rejestrowy: Rejestr nr: NIP ........................................................ numer Nr: REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy Nr: Bank: Nr rachunku: Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., oferujemy przedmiot zamówienia, zgodnie z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr sprawy 1/05/2019/U zwaną dalej „SIWZ”, a w szczególności zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenęokreślonym rozdziale III SIWZ: Łączna cena netto oferty w wysokości ......................................................................złotych, (słownie: …………………………………………......….. złotych). Łączna cena brutto oferty w wysokości .................................................................... złotych, (słownie............................................................................. złotych). Termin wywozu biomasy (TWB) ……………… zł netto stawka podatku VAT(wpisuje Wykonawca w dniach), ( max. 90 dni) Oświadczamy, że w cenie brutto ujęliśmy wszystkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia. Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Informacja Wykonawcy: ........................ %, kwota podatku VAT zł ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zamierzam/ nie zamierzam* powierzyć część zamówienia określoną w rozdziale III ust. 7 SIWZ podwykonawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu …………………………………………………………………… Zapewniamy wykonanie zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3terminem i wzorem umowy określonym w SIWZ. Oświadczam Akceptujemy warunki płatności określone w SIWZ. Akceptujemy Istotne postanowienia umowy (-y), że: 1wg Załącznika Nr 5 do SIWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom Czujemy się związani ofertą do upływu terminu określonego w następujących zakresachSIWZ. Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą? tak/nie* Załącznikami do naszej niniejszej oferty są: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oferta została złożona na …………... ponumerowanych stronach. Oświadczam W przypadku konieczności udzielenia wyjaśnień dotyczących przedstawionej oferty prosimy o zwracanie się do: ………………………..……………., tel. ………………., faks ………………., e-mail …………….. . imię i nazwisko (-yW przypadku niepodania powyższych danych osoby do bezpośrednich kontaktów, prosimy o zwracanie się do osoby / osób podpisującej ofertę), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy terminie i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ……………………………………………………………………………………. ………………, dnia ……........... r. Miejscowość …………………………………. 8…………………………. Oświadczam Podpis osoby (-y)osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy (Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) UWAGA: w przypadku, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania gdy Wykonawca zrealizuje przedmiot zamówienia bez udziału podwykonawców - zaleca się wpisać „nie dotyczy” Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i złożenia ofertyusunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)prowadzonego przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktycznyoświadczam, aktualny na dzień składania ofert.co następuje:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Wzór karty oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Załącznik nr 2 Wzór karty informacyjnej o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone - Formularz kalkulacji ceny, wzór Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Wzór oznakowania dla miejsc zawierających azbest lub wyroby Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Wzór kart ewidencji odpadów Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Wzór karty przekazania odpadu Załącznik nr 6 - Wzór umowywniosku o udział w programie likwidacji wyrobów zawierających azbest Załącznik nr 7 Wzór zgłoszenia przystąpienia do prac, polegających na zabezpieczeniu lub usunięciu wyrobów zawierających azbest Załącznik nrnr 8 Procedury dotyczące postępowania i obowiązków właścicieli i zarządców podczas użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiŹródło: „Bezpieczne postępowania z azbestem i materiałami zawierającymi azbest”, red. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie Xxxxx Xxxxxx, Materiały Szkoła „Azbest – bezpieczne postępowanie”, 20-21 września 2007, AGH Kraków, Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: ......................................................................................................................................................... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: ......................................................................................................................................................... Rodzaj zabudowy1): ........................................................................................................................ Numer działki ewidencyjnej2): ......................................................................................................... Numer obrębu ewidencyjnego2): ..................................................................................................... Nazwa, rodzaj wyrobu3): ................................................................................................................. Ilość wyrobów4): .............................................................................................................................. Data sporządzenia poprzedniej oceny5): ........................................................................................ Grupa/ nr DZ-DN/102/2021Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ulm3) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. Xxxxxxxx 00pokrycia dachowe, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa elewacyjne) 10 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulicarysy, numer porządkowyodpryski, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-yzałamania), że jesteśmy zdolni naruszona struktura włókien 30 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1wysokości 2 m) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem 15 11 Wyrób narażony na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na podstawie art. 96b ust. 1 wstrząsy i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest rachunkiem rozliczeniowymnarażony na wpływy zewnętrzne 0 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczejnieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. Oświadczam na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (-y)np. zamieszkanie, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. Oświadczam domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (-y)np. strychy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertypiwnice, 9komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktycznywyłączone z użytkowania obiekty, aktualny na dzień składania ofert.urządzenia lub instalacje) 0

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz ofertyZałącznikami do niniejszego formularza ofertowego, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMstanowiącymi integralną część naszej oferty są: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. ………………………………………….. 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * niepotrzebne skreślić ** W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). Wykonawca: ………………………………....………… …………………………………………… …….……………………………..……… reprezentowany przez: …………………………………………… ………………………………………….... oświadczenia Wykonawcy/Wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Kompleksowa dostawa gazu ziemnego dla ZGO AQUARIUM Sp. z o.o.” numer sprawy: ZP/12/2022 prowadzonego przez ZGO AQUARIUM Sp. z o.o. oświadczam, co następuje: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy p.z.p. 2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział wykluczenie Wykonawcy z postępowania na podstawie którejkolwiek z przesłanek z art. 109 ust. 1 ustawy p.z.p.] Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy p.z.p. 3. [UWAGA: zastosować, gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust.1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy p.z.p., a Wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p.] Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy p.z.p. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy p.z.p.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze: …………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność.. 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)Oświadczam, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się zachodzą w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 96b 7 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7U. poz. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego835)1. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Nr 1- Formularz oferty, ofertowy Załącznik nr Nr 2 - A– Opis przedmiotu zamówienia/Formularz kalkulacji ceny, cenowy Załącznik nr Nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, dot. spełnianie warunków udziału w postępowaniu Załącznik nr Nr 3A - Oświadczenie dot. przesłanek wykluczenia z postępowania Załącznik Nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr Nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Istotne postanowienia umowy Załącznik nr Nr 6 - Wzór umowy, Oświadczenie Wykonawcy w sprawie zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne Załącznik nr. Nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiOświadczenie Wykonawcy w sprawie przesłanek z art. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/202124 ust. 1,5,6 i 8 ustawy Pzp. Załącznik Nr 8 – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (odpowiednio do części) Warszawa, dnia 13.08.2020 r. Imię i nazwisko i/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. lub nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowyAdres wykonawcy: Kod, miejscowość, województwo, kraj _______________________________________________________________________________ ulica, nr domu, nr lokalu ________________________________________________________________________________ Nr telefonu: Nr faksu: URL: http:// E mail: Organ rejestrowy: Rejestr nr: NIP Nr: REGON Nr: Bank: Nr rachunku: Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy płyt do produkcji mebli, oferujemy przedmiot zamówienia, zgodnie z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr sprawy 3/08/2020/D zwaną dalej „SIWZ”, a w szczególności zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia określonym w Załączniku nr 2 A do SIWZ: Łączna cena netto oferty w wysokości (za 12 miesięcy) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę......................................................... złotych(słownie: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………...................................….. złotych)* Łączna cena brutto oferty x xxxxxxxxx (za 12 miesięcy) .............................................................. złotych (słownie........................................................................................................................ złotych)* Oświadczamy, że zobowiązujemy się do realizacji dostaw w terminie …………………..……… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)dni roboczych* Oświadczamy, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom zatrudniamy osadzonych w następujących zakresachliczbie: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6...… osób. Oświadczam (-y)W przypadku braku podania w ofercie jakiegokolwiek proponowanego terminu dostawy, zamawiający uzna, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej wykonawca oferuje maksymalny termin dopuszczony przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-yzamawiającego), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. oraz art. 5 K Rozporządzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (D.U.U.E. L 111/1). Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Załącznik nr 6 – Oświadczenie o grupie kapitałowej. Załącznik nr 6a – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 8 – Wykaz wykonanych usług, dostaw. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji125 ust. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej1 ustawy Pzp. 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęDane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców): Nazwa Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................... Xxxxxxxx Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: ……………………………….................................................................................. adres ePUAP: …………...…………………………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %Wskazuję, kwota podatku VAT zł że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2…… *) należy wskazać właściwe dane (np. Oświadczam (-y)nr KRS, że jesteśmy zdolni NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie oferty odpowiedni odpis lub informację z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachwłaściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………………… Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na „Zakup i dostawę fabrycznie nowego samochodu służbowego typu SUV do przewozu 5 osób wraz z kierowcą na potrzeby Urzędu Miasta Mława” (Znak sprawy ORG.271.13.2022.PO) składam ofertę na „Zakup i dostawę fabrycznie nowego samochodu służbowego typu SUV do przewozu 5 osób wraz z kierowcą na potrzeby Urzędu Miasta Mława” zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, za łącznym wynagrodzeniem brutto: ………….…..……….zł, w tym podatek VAT ………….% słownie brutto ………………………………………..……………………………………………zł. L.p. Xxxxx, typ i model oferowanego samochodu ………………………………………….. Wartość netto ………………………………………………. Stawka Vat …………………… Kwota Vat …………………………… Wartość brutto ………………………………….. PLN 6. Oświadczam 1) Kryterium - Cena samochodu brutto - 60% (-ymax 60 pkt), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegozgodnie ze wzorem: znajduje się Pc1= (CN/COB) x 60 gdzie: C – ilość punktów w kryterium cena oferty brutto; CN – najniższa ofertowa cena oferty brutto (spośród ofert nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-yodrzuconych), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.;

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie dot. polisy 5) Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych – Katalog usług .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w postępowaniuplacówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrjako: □ terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży – 1 etat w następującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, – xx. Zakątnej 16a i ulXxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Pełna nazwa (firma) Oferenta ...................................................................................................................... Adres Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ...................................................................................................................................... e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………….………………….. …………………… Imię..................................................................................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..………………… zł brutto sł: .……………………..…………………………………………..………………………………………………………… 2. Oświadczam .. Adres do korespondencji (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie o ile nie pokrywa się z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..………….. prowadzony ………………………………..………….. 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez bank Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, np. 76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 ZAŁĄCZNIKI: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych: a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń. 2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**. 3. Kopię zaświadczenia o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 4. Kopię orzeczenia lekarskiego lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń. 5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG; 6. Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z Udzielającym zamówienia. 7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do składania ofert. ……………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty) *niepotrzebne skreślić ** dołączyć, gdy dotyczy oferty zawarta w dniu 2022 roku w Warszawie pomiędzy: …………………………………………………………, zwaną w treści umowy „Udzielającym zamówienia”, a …………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: ……………………… 6., REGON , zwanym/ną dalej „Przyjmującym zamówienie”. Oświadczam (-y)Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. chodzi o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoniniejszą umowę. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Następujące załączniki stanowią integralną część SWZ: Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ; Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, -Oświadczenie dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu; Załącznik nr 2A –Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia; Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Wzór umowy; Załącznik nr 3A – Umowa powierzenia danych osobowych Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Opis przedmiotu zamówienia; Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, – STWiORB Załącznik nr 6 6– Przedmiar robót Załącznik nr 7 – Wykaz osób Załącznik nr 8 – Wykaz wykonanych robót Załącznik nr 9 - Wzór umowyOświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej; Załącznik nr 10 -Oświadczenie Wykonawcy o aktualności złożonego Oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia Nazwa i siedziba Wykonawcy albo Imię i nazwisko, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie adres zamieszkania i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00adres Wykonawcy ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Osoba uprawniona do kontaktu z Xxxxxxxxxxxx (imię, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulicanazwisko, numer porządkowystanowisko): ........................................................................................................................................................................................... Nr telefonu, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……faksu ................................................................................................................................................................ Regon:........................................................................ NIP:...........................................BDO………………… zł netto stawka podatku VAT………………………………. Województwo.............................................................. Powiat……........................................................................................ Internet: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………http://........................................................... e-mail:............................................@.......................................... KRS: …………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)jeżeli dotyczy) mikroprzedsiębiorstwem, że jesteśmy zdolni małym przedsiębiorstwem, średnim przedsiębiorstwem, jednoosobową działalnością gospodarczą, osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej, innym rodzajem* Nawiązując do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom ogłoszenia zamieszczonego w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………Biuletynie Zamówień Publicznych nr 2021/BZP ………………………………………………………….. prowadzony . w dniu 09.06.2021 r. na remont korytarzy i klatek schodowych w budynku Szkoły Podstawowej nr 125 w Łodzi , numer sprawy 1/SP125/TP/RB/2021: Oferujemy remont korytarzy i klatek schodowych w budynku Szkoły Podstawowej nr 125 w Łodzi do 31.08.2021r. zgodnie z wymaganiami określonymi przez bank Zamawiającego w SWZ. Załącznik ten stanowi integralną część Formularza Oferty. Oferowana zryczałtowana cena za realizację całości przedmiotu zamówienia: Oferowany okres gwarancji i rękojmi na wykonanie zleconych robót to: ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam .. miesięcy** (-yminimum 24 miesiące), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegolicząc od dnia odbioru każdorazowo zleconych robót w całości bez zastrzeżeń. * Zgodnie z rozdziałem II SWZ Zamawiający wymaga, aby zaoferowany przez Wykonawcę okres rękojmi był nie krótszy od oferowanego okresu gwarancji. Proponowany termin płatności za wykonane roboty : znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT30 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegozgodnie z postanowieniami wzoru umowy, po zrealizowaniu robót potwierdzonych protokołem odbioru bez zastrzeżeń. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr Nr 1 - Formularz oferty, ofertowy Xxxxxxxxx Xx 0 - Xxxxxxxxxxx opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr Nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, dot. spełnianie warunków udziału w postępowaniu Załącznik nr Nr 3a - Oświadczenie dot. przesłanek wykluczenia z postępowania Załącznik Nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr Nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniuWzór umowy Warszawa, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021dnia 23 listopada 2018 r. mię i nazwisko i/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. lub nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowyAdres wykonawcy: Kod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer , kraj _______________________________________________________________________________ ulica, nr domu, nr lokalu ________________________________________________________________________________ Nr telefonu: Nr faxu: URL: http:// E-mail: Organ rejestrowy: Rejestr nr: NIP ........................................................ numer Nr: REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1Nr: Bank: Nr rachunku: Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę 100 szt. Oferujemy wykonanie fabrycznie nowych zestawów komputerowych dla Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej Mazovia, oferujemy przedmiot zamówienia, zgodnie z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr sprawy 1/11/2018/D zwaną dalej „SIWZ”, a w szczególności zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenęokreślonym rozdziale III SIWZ: Łączna cena netto oferty w wysokości ......................................................................złotych, (słownie: …………………………………………......….. złotych). Łączna cena brutto oferty w wysokości .................................................................... złotych, (słownie............................................................................. złotych). Jeden producent (P) (dotyczy stacji roboczej, monitora, myszy, klawiatury) ……* wpisuje Wykonawca, Tak/Nie Czas realizacji……………….* wpisuje Wykonawca, data* Pakiet biurowy (B) ……………………………………………………………..................................................................*wpisuje Wykonawca nazwę zestawu pakietu biurowego* Gwarancja NBD (G)…… zł netto stawka podatku VAT* wpisuje Wykonawca, Tak/Nie Oświadczamy, że w cenie brutto ujęliśmy wszystkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia. Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Informacja Wykonawcy: ........................ %, kwota podatku VAT zł ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zamierzam/ nie zamierzam* powierzyć część zamówienia określoną w rozdziale III ust. 7 SIWZ podwykonawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu …………………………………………………………………… Zapewniamy wykonanie zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3terminem i wzorem umowy określonym w SIWZ. Oświadczam Akceptujemy warunki płatności określone w SIWZ. Akceptujemy wzór umowy (-y), że: 1wg Załącznika Nr 5 do SIWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom Czujemy się związani ofertą do upływu terminu określonego w następujących zakresachSIWZ. Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą? tak/nie* Załącznikami do naszej niniejszej oferty są: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oferta została złożona na ………. Oświadczam ponumerowanych stronach. W przypadku konieczności udzielenia wyjaśnień dotyczących przedstawionej oferty prosimy o zwracanie się do: ……………………………., tel. ………………., faks ………………., e-mail …………….. . imię i nazwisko (-yW przypadku niepodania powyższych danych osoby do bezpośrednich kontaktów, prosimy o zwracanie się do osoby / osób podpisującej ofertę), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy terminie i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ……………………………………………………………………………………. ………………, dnia ……........... r. Miejscowość …………………………………. 8…………………………. Oświadczam Podpis osoby (-y)osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy (Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę 100 szt. fabrycznie nowych zestawów komputerowych dla Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej Mazovia, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertyprowadzonego przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.co następuje:

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Wykaz usług. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z którego wynika, które usługi wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu 8 – Wzór umowy powierzenia danych osobowych otrzymanych do przetwarzania. Dane dotyczące Wykonawcy (w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrprzypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się Nazwa Wykonawcy/Wykonawców............................................................................................. Xxxxxxxx Wykonawcy/Wykonawców .......................................................................................... Adres Wykonawcy/Wykonawców………………………………………...……………………. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMNr telefonu: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………….................................................................................. NIP ..................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: ………………………………………………………………………………….. Wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą: składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach: 1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia opisanego w SWZ za poniższe ceny: a) Cena jednostkowa (brutto) za jeden osobodzień w schronisku dla osób bezdomnych: ….....…………. zł netto stawka brutto,( słownie… zł). b) Cena ofertowa (brutto), stanowiąca maksymalne wynagrodzenie należne za zrealizowanie zamówienia w określonym zakresie osobodni nie przekroczy kwoty, która wynikać będzie z następującego wyliczenia: maksymalna liczba osobodni 3500 x cena jednostkowa (brutto) za jeden osobodzień w schronisku dla osób bezdomnych wskazana w pkt 1) lit. a): 3500 x………... zł = …………………………zł, słownie……………………………………. (cena brutto jest równa cenie netto, ponieważ usługi opieki społecznej są zwolnione z podatku VAT: ........................ %); 2. Oświadczam, kwota podatku VAT zł ……że odległość w kilometrach od siedziby Zamawiającego (Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mławie, ul. Xxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx), do miejsca wykonywania usługi (wpisać adres schroniska)……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ... wynosi ………………………………………………………………………….. prowadzony .kilometrów. (Należy wpisać odległość z miejsca wykonania usługi do siedziby Zamawiającego, zmierzoną. za pomocą mapy internetowej google wyznaczającej odległości) 3. Oferuję czas reakcji na zgłoszenie… godzinę/ny. (Oferta wykonawcy, który zaoferuje czas reakcji na zgłoszenie powyżej 2 godzin zostanie odrzucona.) 4. Oświadczam, że jestem podmiotem wpisanym do rejestru placówek udzielających tymczasowego schronienia prowadzonego przez bank ………….………………………………………………………………… 6wojewodę. Oświadczam Spełniam standard podstawowych usług zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie minimalnych standardów noclegowni, schronisk dla osób bezdomnych, schronisk dla osób bezdomnych z usługami opiekuńczymi i ogrzewalni (-yDz. U. poz. 896), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się lub w dniu wejścia w życie ustawy prowadziłem, ogrzewalnię, noclegownię lub schronisko dla osób bezdomnych, nie znajduje się spełniające standardów, o których mowa w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie zmienianym art. 96b 48a ust. 1 i 2 14 ustawy, ale zgodnie z art. 34 ustawy z dnia 11.03.2004r14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2, dostosuję placówkę do tych standardów, w terminie do 31 grudnia 2022 roku. (niewłaściwe skreślić) 5. Oświadczam, że mój status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany ( niewłaściwe skreślić) Z uwagi na to, że usługi będące przedmiotem zamówienia są zwolnione z podatku VAT, składana oferta, w przypadku jej wyboru jako najkorzystniejszej, nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATusług. 76. Oświadczam (-y)Oświadczam, że akceptujemy wzór zapoznałem się z warunkami określonymi w projektowanych postanowieniach umowy w sprawie zamówienia publicznego, które zostaną wprowadzone do treści tej umowy i zobowiązujemy nie wnoszę do ich treści żadnych zastrzeżeń oraz zobowiązuję się w przypadku wyboru oferty wybrania mojej oferty, do podpisania zawarcia umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu określonych w SWZ, w miejscu i terminie wskazanym wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam, że w zaoferowanych niezmiennych cenach jednostkowych (brutto) zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu umowy w przeliczeniu na odpowiednią jednostkę. 8. Oświadczam (-y)Oświadczam, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne przedmiot zamówienia będzie realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy o pomocy społecznej oraz wydanymi na jej podstawie przepisami wykonawczymi, wymaganiami stawianymi przez Zamawiającego i zgodnie ze złożoną ofertą oraz zapisami w projektowanych postanowieniach umowy w sprawie zamówienia publicznego, które zostaną wprowadzone do przygotowania i złożenia oferty, treści tej umowy. 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)Oświadczam, że załączone akceptuję warunki płatności określone przez Zamawiającego w projektowanych postanowieniach umowy w sprawie zamówienia publicznego, które zostaną wprowadzone do oferty dokumenty opisują stan prawny treści tej umowy, stanowiące odpowiednio załącznik nr 2 do SWZ. 10. Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie 12 miesięcy tj. od 1 stycznia 2022r do 31 grudnia 2022 r. 11. Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert do dnia 23.12.2021r. 12. Wskazuję części zamówienia, których wykonanie zamierzam powierzyć podwykonawcom i faktycznypodaję nazwy ewentualnych podwykonawców, aktualny jeżeli są już znani: L.p. Wskazane części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom Nazwy ewentualnych podwykonawców, jeżeli są już znani 13. Informuję, że Wykonawca jest: mikroprzedsiębiorstwem, albo małym przedsiębiorstwem, albo średnim przedsiębiorstwem, albo jednoosobową działalnością gospodarczą, albo osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej, albo innym rodzajem( niewłaściwe skreślić) Oświadczenie służy celom informacyjnym na dzień składania ofert.potrzeby ogłoszenia o udzieleniu zamówienia Zamawiający definiuje mikroprzedsiębiorcę, małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z ustawą z 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców Art. 7 ust. 1 pkt

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Bolonii (Włochy) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: COSMOPROF 2022 [nazwa/rodzaj] w dniach 10 – 13 marca 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z którego wynika, które roboty budowlane wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, 8 – Wykaz robót budowlanych. Załącznik nr 6 9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 10 - Wzór umowyDokumentacja projektowa Załącznik nr 11 - Specyfikacje Techniczne Wykonania i Odbioru Robót Załącznik nr 12 - Przedmiary robót Dane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców): Nazwa Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................... Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021Wykonawcy/ADMWykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………….................................................................................. adres ePUAP: …………...…………………………………………………………………… zł netto stawka podatku VATWskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………. *) należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą:: „Budowa i modernizacja ogólnodostępnej infrastruktury kulturalnej dla mieszkańców Miasta Mława poprzez przebudowę, nadbudowę i rozbudowę Miejskiego Domu Kultury w Mławie oraz termomodernizację budynku Miejskiej Biblioteki Publicznej i Muzeum Ziemi Zawkrzeńskiej w Mławie”. składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach: Xxxx ryczałtowa za wykonanie przedmiotu zamówienia wynosi: Oświadczam, że wybór oferty:  nie będzie * prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 106 z późn. zm.)  będzie * prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 106 z późn. zm.), jednocześnie wskazujemy: *) należy wskazać właściwe ……………………… zł brutto sł: .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………… Oferuję 36-miesięczny okres gwarancji i rękojmi (na roboty budowlane i wbudowane materiały) oraz dodatkowo oferuję wydłużenie podstawowego 36 – miesięcznego okresu gwarancji i rękojmi o:  12 miesięcy, czyli do łącznego okresu 48 miesięcy – 20 pkt  24 miesiące, czyli do łącznego okresu 60 miesięcy – 40 pkt Należy zaznaczyć „X” przy wybranym okresie gwarancji i rękojmi. Oświadczam Okres gwarancji i rękojmi liczony jest od dnia odbioru końcowego przedmiotu umowy przez Zamawiającego bez wad całości robót budowlanych wchodzących w zakres przedmiotu umowy. Zamawiający wymaga, aby zaoferowany termin gwarancji był taki sam jak termin rękojmi na roboty budowlane i wbudowane materiały. Poniżej wskazuję części zamówienia, których wykonanie zamierzam powierzyć Podwykonawcom (-y)proszę podać nazwy ewentualnych Podwykonawców, jeżeli są już znani, wypełnić, jeżeli dotyczy): część zamówienia:…………………………………………………………………….… Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… część zamówienia:………………………………………………………………………. Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… Część zamówienia:……………………………………………………………………… Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… Część zamówienia:……………………………………………………………………… Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… Oświadczam, że jesteśmy zdolni zapoznałem się z warunkami zawartymi w SWZ i przyjmuję je bez zastrzeżeń oraz że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3zamówienia. Oświadczam Oświadczam, że następujące dokumenty załączone do oferty: (-y)wypełnić, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer jeżeli dotyczy): ………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………… ………….…………………………………………………………………………………… …………………………………… 6. Oświadczam (-y)………………………………………………………… – stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegam, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się mogą być one udostępniane, w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej szczególności innym uczestnikom postępowania. Zamawiający zwraca uwagę na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym konieczność przedłożenia uzasadnienia dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegopowyższego zastrzeżenia. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z którego wynika, które roboty budowlane wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, 8 – Wykaz robót budowlanych. Załącznik nr 6 - Wzór umowy, 9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nrnr 10 – Dokumentacja projektowa. pod nazwą: „Przebudowa pomieszczeń bloku sportowego w Szkole Podstawowej Nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie Mławie – etap I i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejII” 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęDane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się Nazwa Wykonawcy/Wykonawców........................................................................................................... Xxxxxxxx Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: ……………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %…….................................................................................. Wskazuję, kwota podatku VAT zł ……że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… *) należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: ……………………………………. Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) 2. Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx 3. W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą:: Przebudowa pomieszczeń bloku sportowego w Szkole Podstawowej Nr 7 w Mławie – etap I i II”, składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach: 1) Xxxx ryczałtowa za wykonanie przedmiotu zamówienia wynosi: a) cena netto… zł 4. Oświadczenie z art. 225 ust. 1 ustawy Pzp. 5. Oferuję 36-miesięczny okres gwarancji i rękojmi (na roboty budowlane i wbudowane materiały) oraz dodatkowo oferuję wydłużenie podstawowego 36 – miesięcznego okresu gwarancji i rękojmi o: Należy zaznaczyć „X” przy wybranym okresie gwarancji i rękojmi. Okres gwarancji i rękojmi liczony jest od dnia odbioru końcowego przedmiotu umowy przez Zamawiającego bez wad całości robót budowlanych wchodzących w zakres przedmiotu umowy. Zamawiający wymaga, aby zaoferowany termin gwarancji był taki sam jak termin rękojmi na roboty budowlane i wbudowane materiały. 6. Oferuję w kryterium: termin płatności faktury: □ do 7 dni – 0 pkt □ do 14 dni – 10 pkt □ do 21 dni– 20 pkt 7. Poniżej wskazuję części zamówienia, których wykonanie zamierzam powierzyć Podwykonawcom (proszę podać nazwy ewentualnych Podwykonawców, jeżeli są już znani, wypełnić, jeżeli dotyczy): 1) część zamówienia:…………………………………………………………………….… Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… 2) część zamówienia:………………………………………………………………………. Nazwa podwykonawcy: ………………………………………………………………………… 68. Oświadczam Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 9. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w SWZ i przyjmuję je bez zastrzeżeń oraz że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania zamówienia. 10. Oświadczam, że w przypadku wybrania mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach przedstawionych w złożonej ofercie i zawartych w dołączonych do SWZ Projektowanych postanowieniach umowy (-yPPU) oraz przed zawarciem umowy, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy, na warunkach wskazanych w SWZ i PPU. 11. Oświadczam, że następujące dokumenty, załączone do oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegam, że nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania (wypełnić, jeżeli dotyczy): 3) UWAGA: 12. Oświadczam, że zapoznałem się z informacją, zawartą w rozdziale XXV SWZ oraz wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegozwanym RODO. 13. Zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości: znajduje się nie znajduje się 5% ceny ofertowej brutto w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artformie:………………………….. 14. 96b ustPoświadczamy wniesienie wadium w wysokości 15 000,00 zł w formie ……….............. 15. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. Przed podpisaniem umowy zobowiązujemy się do przekazania dokumentów wymaganych przez Zamawiającego. 81) formularz ofertowy stanowiący załącznik nr 1 do SWZ, 2) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym przez Zamawiającego, zgodnie z art. Oświadczam 125 ust. 1 ustawy Pzp, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do SWZ, 3) kosztorys ofertowy z cenami jednostkowymi wraz z narzutami i podsumowaniem elementów, zawierający wszystkie koszty niezbędne dla wykonania przedmiotowego zamówienia, 4) poświadczenie wniesienia wadium. 1. …………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………… W dacie złożenia oświadczenia woli o jej zawarciu przez ostatnią ze Stron pomiędzy: Miastem Mława, z siedzibą przy ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx, NIP: 569 176 00 34 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Xxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Mława - Xxxxxxx Xxxxxxxx a ....................................................................................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ....................................................................................................................................................... została zawarta umowa na zadanie pn.: „Przebudowa pomieszczeń bloku sportowego w Szkole Podstawowej Nr 7 w Mławie – etap I i II”, która jest konsekwencją zamówienia publicznego Nr WI.271.26.2024, realizowanego na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 11 września 2019 r. (-yDz.U. z 2023 r. poz. 1605), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia zwanej dalej „ustawą Pzp, prowadzonego w trybie podstawowym bez przeprowadzenia negocjacji, na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp oraz jest następstwem wyboru przez Zamawiającego złożonej oferty, 9o następującej treści: § 1 Przedmiotem zamówienia jest przebudowa pomieszczeń bloku sportowego w Szkole Podstawowej Nr 7 w Mławie – etap I i II. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-yw dokumentacji określona jako Etap I i II). 1. W postępowaniu można złożyć tylko jedną ofertę, że załączone poprzez wypełnienie formularza oferty i dołączenie pozostałych dokumentów, wskazanych w treści SWZ. 2. W ramach zakresu planowana jest budowa I i II Etapu inwestycji obejmująca w ramach etapu I: 1) wydzielenie pomieszczenia dla animatora sportu wraz z sanitariatem, 2) wydzielenie korytarza, 3) wydzielenie szatni wraz z sanitariatami, 4) przebudowę instalacji wod.-kan., c.o. i elektrycznej, 5) budowę podjazdu dla niepełnosprawnych, w ramach etapu II: 1) wydzielenie dwóch szatni z sanitariatami, 2) remont korytarza wraz z pomieszczeniami technicznymi i sanitariatami, 3) przebudowę instalacji wod.-kan., c.o. i elektrycznej. 3. Wykonanie dodatkowych czynności towarzyszących: a) doprowadzenie terenu objętego oddziaływaniem inwestycji w trakcie jej realizacji do oferty dokumenty opisują stan prawny stanu jak przed rozpoczęciem prac, b) wywóz oraz utylizacja materiałów z rozbiórki, c) koszt usług geodezyjnych z wykonaniem geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, d) roboty przygotowawcze (np. zabezpieczenie placu budowy, ustawienie obiektów i faktycznyurządzeń niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, aktualny zabezpieczenia istniejących obiektów przed uszkodzeniami, e) w zakresie Wykonawcy jest przygotowanie kompletnej dokumentacji odbiorowej celem potwierdzenia gotowości do użytkowania. Ww. czynności Wykonawca wykonuje we własnym zakresie bez dodatkowego wynagrodzenia. Dla potrzeb realizacji zamówienia Wykonawca zabezpiecza we własnym zakresie dostawę energii oraz inne ewentualne media. W przypadku udostepnienia mediów przez Zarządcę obiektu udostepnienie nastąpi poprzez podliczniki z rozliczeniem na dzień składania ofertpostawie zużycia.

Załączniki. Załącznik nr Załączniki składające się na integralną cześć specyfikacji: Zał. Nr 1 - Formularz oferty, Załącznik Opis przedmiotu zamówienia-ambulansu Zał. nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik ofertowy Zał. nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik warunków Zał. nr 4 - Wykaz wykonanych usługOświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Zał. Nr 5 Oświadczenie o przyn. do grupy kapit. Zał. Nr 6 Wzór umowy realizacji zamówienia Zał. Nr 7 Oświadczenie RODO. Zał. Nr 8 Opis przedmiotu zamówienia-ssaka Zał. Nr 9 Opis przedmiotu zamówienia-respiratora Suwałki, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych 2019-09-10 Sporządził : Xxxxxx Xxxxxxxxxx Zatwierdził: Xxx Xxxxxxxxxx Dyrektor WSPR SP ZOZ Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Suwałkach Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejXxxxxxxx 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……Część A Xxxxx/ typ oferowanego pojazdu:………………… zł netto stawka podatku VAT……………….……………………………………………………………….... Nazwa firmy zabudowującej przedział medyczny : ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto słRok produkcji: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………Pojemność silnika: ……………………… Moc silnika……………………………………………….. prowadzony …… Oferowany ambulans spełnia określone poniżej wymagania: 1. Typ furgon do 3,5t dopuszczalnej masy całkowitej, częściowo przeszklony, koloru żółtego lub białego z izolacją dźwiękowo – termiczną, z możliwością ewakuacji pacjenta i personelu przez bank …………szybę drzwi tylnych i bocznych.………………………………………………………………… 2. Nadwozie samonośne, przystosowane do przewozu min. 4 osób w pozycji siedzącej + 1 osoba w pozycji leżącej nanoszach. Zabezpieczone antykorozyjnie. 3. Wysokość przedziału medycznego min.1,80 m. 4. Wymagana długość przedziału medycznego min. 3,10m.Uwaga. Długość przedziału medycznego powyżej 3,15mjest parametrem punktowanym (nie wymaganym), 5. Szerokość przedziału medycznego min.1,70m. 6. Oświadczam (-y)Drzwi tylne przeszklone otwierane na boki o 260 stopni, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się wyposażone w bazie podmiotów VATograniczniki położenia drzwi, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATwys.min.1,70m. 7. Oświadczam Drzwi boczne prawe przeszklone, przesuwane do tyłu, z otwieraną szybą i z elektrycznym fabrycznym systemem wspomagającym domykanie drzwi. Wyjście z przedziału medycznego ze stopniem stałym wewnętrznym.Uwaga. Fabryczny (-ymontowany na etapie produkcji lub w autoryzowanym serwisie) system wspomagania domykania drzwi – parametr punktowany (nie wymagany), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam Szyby okien zewnętrznych przedziału medycznego zmatowione do wysokości 2/3 wysokości lub oklejonefolią matową. 9. Centralny zamek wszystkich drzwi z alarmem obejmujący wszystkie drzwi pojazdu (-ymożliwość otwierania drzwi pilotem i kluczykiem). 10. Zewnętrzny schowek (oddzielony od przedziału medycznego i dostępny z zewnątrz pojazdu), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne z miejscem mocowania: • 2 szt. butli tlenowych standardowych (bez butli) • krzesełka kardiologicznego, typu MEBER QUICK • noszy podbierakowych, • materaca próżniowego, • deski ortopedycznej dla dorosłych • deski ortopedycznej dla dzieci • xxxx Xxxxxxx • kamizelki typu KED • min. 3 szt. kasków- podać wymiary schowka w mm tj. wysokość, szerokość i głębokość. Konstrukcja schowka ma zapewnić możliwość swobodnego dostępu do przygotowania zaworów butli tlenowych oraz obserwację manometrów reduktorów tlenowych bez potrzeby zdejmowania osłony od wewnątrz ambulansu i złożenia ofertyz zewnątrz. Drzwi boczne od schowka zew. mają być przesuwane do tyłu, 9i z elektrycznym fabrycznym systemem wspomagającym domykanie.Uwaga. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam Fabryczny (-ymontowany na etapie produkcji lub w autoryzowanym serwisie), że załączone system wspomaganiadomykania drzwi–parametr punktowany (nie wymagany). 11. Kabina kierowcy dwuosobowa zgodna z wymogami PN EN 1789, wyposażona w min. czołowe poduszki powietrznedla kierowcy i pasażera. 12. Wsteczne lusterka zewnętrzne elektrycznie podgrzewane i regulowane. 13. Reflektory przeciwmgielne przednie. 14. Elektrycznie otwierane szyby w kabinie kierowcy. 15. Czujniki parkowania tylne z wizualną sygnalizacją lubkamera cofania. 16. Czujniki deszczu dostosowujący szybkość pracy wycieraczek przedniej szyby do oferty dokumenty opisują stan prawny intensywności opadów lub system dostosowujący szybkość wycieraczek do intensywnościopadów. 17. Układ wydechowy umiejscowiony w sposób uniemożliwiający dostawanie się spalin do wnętrza pojazdunawet przy otwartych drzwiach 18 Kabina kierowcy ma być wyposażona w panel sterujący z następującymi funkcjami: • sterowanie reflektorami zewnętrznymi, • sterowanie układem ogrzewania dodatkowego oraz stacjonarnym ogrzewaniem postojowym zasilanym z sieci 230V, • sterowanie układem klimatyzacji i faktycznywentylacji, • sterowanie ogrzewaczem płynów infuzyjnych oraz informujący o temperaturze wewnątrz termoboxu, • sterowanie sygnalizacją dodatkową, • informujący o temperaturze w przedziale medycznym oraz na zewnątrz pojazdu, • z funkcją zegara (aktualny na dzień składania ofertczas) i kalendarza (dzień, data).

Załączniki. Załącznik nr Nr 1 - Formularz oferty, ofertowy Załącznik nr Nr 1.1. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 1 Załącznik Nr 1.2. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 2 Załącznik Nr 1.3. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 3 Załącznik Nr 1.4. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 4 Załącznik Nr 1.5. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 5 Załącznik Nr 1.6. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 6 Załącznik Nr 1.7. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 7 Załącznik Nr 1.8. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 8 Załącznik Nr 1.9. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 9 Załącznik Nr 1.10. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 10 Załącznik Nr 1.11. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 11 Załącznik Nr 1.12. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia/formularz cenowy dla Części 12 Załącznik Nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Oświadczenie dot. spełnianie warunków udziału w postępowaniu Załącznik nr Nr 2a - Oświadczenie dot. przesłanek wykluczenia z postępowania Załącznik Nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr Nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Istotne postanowienia umowy Załącznik nr Nr 5 - Informacja Zamawiającego Oświadczenie Wykonawcy w sprawie zakazu ubiegania się o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, zamówienie publiczne Załącznik nr Nr 6 - Wzór umowyOświadczenie Wykonawcy w sprawie przesłanek z art. 24 ust. 1,5,6 i 8 ustawy Pzp Warszawa, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021dnia 31 stycznia 2020 r. mię i nazwisko i/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. lub nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowyAdres wykonawcy: Kod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer , kraj _______________________________________________________________________________ ulica, nr domu, nr lokalu ________________________________________________________________________________ Nr telefonu: Nr faxu: URL: http:// E-mail: Organ rejestrowy: Rejestr nr: NIP ........................................................ numer Nr: REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie Nr: Bank: Nr rachunku: Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywną dostawę surowców do produkcji chemicznej w podziale na dwanaście części, oferujemy przedmiot zamówienia, zgodnie z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr sprawy 2/01/2020/D zwaną dalej „SIWZ”, a w szczególności zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenęokreślonym rozdziale III SIWZ: Cena netto: ………………………… .. zł netto stawka podatku VAT(słownie: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………………...…) Cena brutto: …………………….. zł (słownie: ………………………………………………..…..) Termin dostawy: ………… dni roboczych Cena netto: …………………….. zł (słownie: ……………………………………………………………….. ) Cena brutto: ………………………… .. zł brutto sł(słownie: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ..) Termin dostawy: ………… dni roboczych Cena netto: ………….………….. zł (słownie: ……………………………………………………) Cena brutto: …………………….. zł (słownie: …………………………………………………..) Termin dostawy: ………… dni roboczych Cena netto: …………………….. zł (słownie: …………………………………………………… 6. Oświadczam ) Cena brutto: …………………….. zł (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegosłownie: znajduje się nie znajduje się …………………………………………………..) Termin dostawy w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.ciągu: ………… dni roboczych

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty– wzór umowy o zachowaniu poufności informacji. zawarta w dniu […] w […] pomiędzy: Narodowym Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Xxxxxxxxx (00-000 Xxxxxxxx), Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji cenyadres: xx. Xxxxxxxxxxx 00x, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy działającym na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 roku o spełnieniu warunkówNarodowym Centrum Badań i Rozwoju, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZposiadającym REGON: 141032404 oraz NIP: 000- 000-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ00-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białejzwanym dalej „Centrum” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęlub „Stroną ujawniającą” reprezentowanym przez: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… a …), przy ul. …….., posiadającą/posiadającym PESEL: , legitymującą/legitymującym się dowodem osobistym serii: …. numer ….., wydanym przez: …………………………… zł brutto sł., ważnym do: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer …………prowadzącą/prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą „…………………………………………………….”, przy ul. , posiadającą/posiadającym NIP: ………………….. prowadzony przez bank oraz REGON: , zwaną/zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą” (wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Odbiorcy stanowi ………………………………… z siedzibą w ……………, adres: ul. …………….., (…-…) wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: …………, posiadającą NIP: …………………. oraz REGON: …………………., kapitał zakładowy w wysokości: ……………………., opłacony w całości, zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… (wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców KRS Odbiorcy stanowi Załącznik nr 1 do Umowy) lub ………………………. z siedzibą w ………………………., adres: ul. , (…- …), wpisanym do Rejestru Instytutów Naukowych Polskiej Akademii Nauk pod numerem rejestru …………….., NIP: ………………., REGON: , zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na podstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… (wydruk z Rejestru Instytutów Naukowych oraz kopia pełnomocnictwa do reprezentowania ……………………………… z siedzibą w ……………….. adres: ul. …………………, (…-…) wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: ………………, posiadającym NIP: …………………. zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej …… działającą/ego na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy pełnomocnictwa nr ……………… z dnia 11.03.2004r……………………… (wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców KRS Odbiorcy stanowi Załącznik nr 1 do Umowy) lub ………………………… z siedzibą w ………………………, adres: ul. o podatku od towarów , …-… ……………, wpisaną do Rejestru Instytucji Szkolnictwa Wyższego prowadzonego w ramach systemu POLon pod numerem rejestru ………………., NIP: , zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na podstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… (wydruk z Rejestru Instytucji Szkolnictwa Wyższego systemu POLon Odbiorcy oraz kopia …………………………………… z siedzibą w ……………, adres: ul. …………….., …-… ……………, wpisanym do Rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowymzawodowych, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczejfundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7prowadzonego w ramach Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Oświadczam (-y)Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy pod numerem KRS , NIP: ………………., REGON: ………………………, zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą” reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegopodstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… zwanymi dalej łącznie „Stronami” a pojedynczo „Stroną”. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załączniki składające się na integralną część specyfikacji: 1. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, formularz ofertowy 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, ogólne warunki umowy 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy oświadczenie o spełnieniu warunków, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 4. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania 5. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, – oświadczenie grupa kapitałowa 6. Załącznik nr 6 - Wzór umowy– wykaz dostaw Kunin, 2020.10.30 Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: ................................................ Siedziba: ................................................ Adres poczty elektronicznej: ................................................ Numer faksu: 0 (**) ..................................... Numer NIP: ................................................ Dane dotyczące Zamawiającego Ochotnicza Straż Pożarna w Kuninie, Xxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku Zakup średniego samochodu ratowniczo – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulicagaśniczego dla OSP Kunin”, numer porządkowysprawy: 271.1.2020 oferujemy wykonanie zamówienia, kod pocztowyzgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, miejscowość, województwoza wynagrodzenie ryczałtowe: wynagrodzenie netto …..............................................................................................................zł (słownie: .......................................................................................................................................) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęstawka VAT - ….% podatek VAT.......................zł (słownie: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ................................................................................ zł) wynagrodzenie brutto ……………………………..………......................................................zł (słownie: .......................................................................................................................................) Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie do 21 grudnia 2020 r. Termin płatności: do 14 dni Okres gwarancji: …. miesięcy Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy: .............................................................................. Faks/mail: ........................................ zakres odpowiedzialności……………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert....

Załączniki. Załącznik Załączniki składające się na integralną część specyfikacji: 1. Formularz ofertowy – załącznik nr 1 - Formularz oferty1 2. Oświadczenie, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych że wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, Załącznik określone w art. ust.1 ustawy – załącznik nr 6 - 2 3. Wykaz wykonanych w okresie 3- lat usług – załącznik nr 3 4. Wzór umowy – załącznik nr 4 ……………………….…………………………………. Pieczęć Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia nr tel./faxu……………………………… REGON………………………………… NIP……………………………………... http://........................................................ e-mail…………………………………… Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie: 1) Składamy niniejszą ofertę na w/w zadanie: cena oferty zgodnie z ustalonym zakresem: Ogółem wartość brutto zł (słownie złotych) Oświadczam/y, że: 1) Wykonam/y zamówienie w terminie do dnia: ……………………….. 2) Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy) miesiące Osoba/osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialna/Ne za wykonanie zobowiązań umowy, Załącznik nr: 1) tel. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjikontaktowy ……..……………………... 2) tel. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejKontaktowy …..……...………………… Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oferujemy Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam/y, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……… Oferta liczy kolejno ponumerowanych kart, Załącznikami do niniejszego formularza oferty są: • załącznik nr 1 , • ……………………………………………………………… , • ……………………………………………………………… , • inne ………………………………………………………… . miejscowość ……………… dnia 2014 r. ……….…………………………… (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Pieczęć Wykonawcy Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zamówienia za cenęrobót: oświadczamy, że 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 Pzp. ………………dnia……………………… ………………………………………….. (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającym pełnomocnictwo) WYKAZ ZAMÓWIEŃ ZREALIZOWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W CIĄGU OSTATNICH 3-LAT ODPOWIEDAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM I WARTOŚCIĄ USŁUDZE STANOWIĄCEJ PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA L.p Zakres zrealizowanych Prac/usług wartość wykonanych prac/usług Czas realizacji Nazwa inwestora, adres, telefon ……………… dnia ……………………… zł netto stawka podatku VAT………………………………………….. podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającym pełnomocnictwo Zawarta w dniu roku w Sopocie pomiędzy: 1. Xxxxx Xxxxxxxxxxx – Prezes Zarządu 2. Xxxxx Xxxxxxx – Z-ca Prezesa Zarządu a firmą: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… „Wykonawcą” reprezentowaną przez: ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………………… ………….…………………………………………………………………………………………… Zgodnie z wynikiem postępowania, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie Regulaminu Spółdzielni oraz wybranej oferty i SIWZ, została zawarta umowa następującej treści: 6§ 1 Przedmiotem umowy jest: 1. Oświadczam (-y)Strony ustalają, że wskazany wyżej numer rachunku bankowegowynagrodzenie za prawidłowe wykonanie przedmiotu umowy określonego w §1 będzie wynosiło: znajduje …………. zł brutto (słownie zł brutto). 2. Termin realizacji: (należy wpisać deklarowany termin mając na względzie CZĘŚĆ III specyfikacji ) 1. Wykonawca zobowiązuje się nie znajduje się zrealizować przedmiot umowy określony w bazie podmiotów VAT§1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwymaganiami wynikającymi z Warunków Technicznych Wykonania i Odbioru Robót oraz dokumentacją będącą w posiadaniu Zamawiającego. 2. 96b ustPotwierdzeniem wykonania pracy będzie protokół odbioru prac. 3. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym Wykonawca ponosi odpowiedzialność prawną oraz materialną za szkody wyrządzone podczas realizacji prac zleconych przez Zamawiającego. 5. Strony ustalają, że Zamawiający za wykonanie przedmiotu umowy określonego w §1 zapłaci Wykonawcy cenę brutto wynikającą z ustaleń § 2, płatną po wystawieniu faktury VAT. 6. Zamawiający dokona zapłaty należności w terminie 14 dni od daty otrzymania faktury VAT. 7. Podstawą wystawienia faktury VAT jest protokół odbioru umowy, potwierdzający wykonanie przedmiotu umowy, podpisany bez zastrzeżeń przez upoważnionych przedstawicieli obu stron. 8. Oświadczam (-y)Zapłata zostanie dokonana przelewem bankowym na konto Wykonawcy wskazane na fakturze, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, na podstawie oryginału faktury VAT. 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)Za termin dokonania zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 10. W przypadku opóźnienia terminu płatności, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe za każdy dzień składania ofertopóźnienia.

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie 5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach − usługi psychologiczne w zakresie kompetencji psychologa z doświadczeniem w pracy z dziećmi i młodzieżą - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych 1 etat w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrnastępującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul– xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx/Xxxxx Iwiczna. □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – xx. Zakątnej 16a Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx. □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ........................................................................................................................................ e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………….. .……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam …… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1PWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..………….. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do składania ofert. 4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia. 5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście. 6. Oświadczam Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje oc)/ Zobowiązuje się nie znajduje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATwysokości ……………………………….….. 7. Oświadczam (-y)Oświadczam, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w cenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp.) I. Deklaruję następującą liczbę godzin udzielania świadczeń w każdym miesiącu*: II. Deklaruję następującą kwotę za zrealizowanie poszczególnego świadczenia w ramach katalogu usług A: Świadczenia katalog A Czas trwania Cena brutto 1 Porada psychologiczna diagnostyczna 90 minut 2 Porada psychologiczna diagnostyczna 60 minut 3 Porada psychologiczna 60 minut 4 Porada psychologiczna 30 minut 6 Sesja psychoterapii grupowej – dwóch prowadzących (90 minut) 90 minut 7 Sesja wsparcia psychospołecznego 60 minut 8 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa - jeden prowadzący 90 minut 9 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa kolejna w tym samym miejscu - jeden prowadzący 60 minut 10 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa – dwóch prowadzących 90 minut 11 Wizyta, porada domowa lub środowiskowa kolejna w tym samym miejscu - dwóch prowadzących 60 minut Średnia cena za 1 świadczenie Deklaruję maksymalną liczbę godzin w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu*: III. Deklaruję następującą maksymalną liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. ZAŁĄCZNIKI: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych: a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku wyboru oferty rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) zaświadczanie od poprzednich pracodawców/zleceniodawców, h) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń. 2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**. 3. Kopię zaświadczenia o wpisie do podpisania Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 4. Kopię orzeczenia lekarskiego lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń. 5. Dokument/wydruk z CEIDG. 6. Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu z Udzielającym zamówienia. 7. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o zamówieniu ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoimieniu oferenta. 8. Oświadczam Załączniki powinny być potwierdzone przez oferenta za zgodność z oryginałem. ……………………………………………………… (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne podpis osoby uprawnionej do przygotowania podpisania i złożenia oferty) *niepotrzebne skreślić ** dołączyć, 9gdy dotyczy oferty zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: …………………………………………………………, zwana w treści umowy Udzielającym zamówienia / Zleceniodawcą, a Panem/Panią ……………………… zamieszkałym/łą pod adresem ……………………, prowadzącym/cą działalność gospodarczą pod firmą: …………………., adres wykonywania działalności gospodarczej: …………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: , REGON: , zwaną/ym dalej Przyjmującą zamówienie / Zleceniobiorcą. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofertchodzi o niniejszą umowę.

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM• wzór umowy • Szczegółowy opis zamówienia Pełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., fax.: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za cenę: ........................ %1 Nadajnik radiowy stereofoniczny 2 2 Karta wyjściowa matrycy audio 1 3 Antena dookólna 2 4 Odbiornik systemu dla osób niedosłyszących 30 5 Odbiornik systemu typu „Bodypack 4 6 Słuchawki stereofoniczne nagłowne 30 7 Pętla indukcyjna do aparatów słuchowych 30 8 Ładowarka 3 1. Oświadczamy, kwota podatku VAT zł że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Do wykonania przez podwykonawców deklarujemy wykonanie następującej części zamówienia: Lp. Nazwa podwykonawcy/ adres (jeżeli dotyczy) Zakres zlecanych prac 3. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)Data Pieczęć i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Umowa zawarta w dniu pomiędzy Zamawiającym: Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Plac Dwóch Miast 1, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachreprezentowanym przez: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……Prezes Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx a Wykonawcą …….………………………………………………………..……… z siedzibą w …………………… 6……, prowadzącym działalność gosp. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwpisu do ….…… NIP……………………..…. 96b ustREGON reprezentowanym przez: …………………………………………….…………………….………………………………. 1 i 2 Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez ZamawiającegoPrawo zamówień publicznych. 81. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.Przedmiotem umowy jest:

Załączniki. 1. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy Załącznik nr 1a – Specyfikacja techniczna równiarki 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 3. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, braku podstaw wykluczenia 4. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej 5. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, – Istotne warunki umowy 6. Załącznik nr 6 - Wzór umowy– Wykaz dostaw Załącznik nr 1 do SIWZ /Pieczęć Wykonawcy/ Ja (My), Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W niżej podpisany (ni) .......................................................................................................... działając w imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie i na rzecz : ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa wykonawcy) REGON Nr NIP.................................................................. Nr konta bankowego: ................................................................................................................................ nr DZtelefonu ........................................................................ nr faxu...................................................... adres e-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………mail ……………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .Wielkość przedsiębiorstwa (mikro, małe, średnie, duże)1………………………………………………………………………………………………………… w odpowiedzi na ogłoszone postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego oferuję realizację zamówienia na „Dostawę używanej równiarki drogowej w formie leasingu operacyjnego”, za następującą cenę: wartość oferty za realizację całości zamówienia wynosi: netto (słownie: ............................................................................... ) należny podatek od towarów i usług stawka {….} %: ........................................ (słownie: ) RAZEM: 1 Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczącym definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.5.2003, str. 36): - mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR; - małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. - średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Cena z należnym podatkiem od towarów i usług: .............................................. (słownie: ) Kalkulacja ceny: Lp. Składniki ceny %wartości Kwota netto VAT…… Kwota brutto 1. Opłata wstępna …………% ………….zł …………zł ………….zł 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami.Rata miesięczna …………% ………….zł …………zł ………….zł 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćIlość rat ……….. 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy)Opłata końcowa wykupu …………% ………….zł ………….zł …………..zł 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer Wartość ogółem …………..zł …………..zł ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.zł

Załączniki. Formularz oferty Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, cenowy Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Miesięczne zużycie sprzętu Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Przyjmującego zamówienie Załącznik nr 4 - – Wykaz wykonanych usług, personelu Przyjmującego zamówienie Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, – Wykaz kurierów Załącznik nr 6 - Wzór – Wykaz podwykonawców Załącznik nr 7 – Projekt umowy, Załącznik nrPorozumienia o powierzeniu przetwarzania danych osobowych …………………………………………………… …………………………………………………… ( nazwa Przyjmującego zamówienie i adres) Nr telefonu …………………………………….…. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiNr faksu ……………………………………….…. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie E-mail…………………………………………….. NIP: ……………………………………………… REGON.................................................................. KRS*): …………………………………………… Przystępując do konkursu ofert na „Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania diagnostycznych badań laboratoryjnych”, nr DZ-DN/102/2021sprawy GCR/9/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00K/2024, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejoferujemy: 1. Oferujemy wykonanie Realizację zamówienia spełniając wszystkie wymagania określone w SWKO, za cenę: 2. Oświadczam, że ceny jednostkowe za wykonanie poszczególnych badań laboratoryjnych zawiera wypełniony załącznik nr 1 do SWKO. 3. Wskazujemy miejsca wykonywania badań diagnostycznych, które zlokalizowane są w odległości od siedziby Udzielającego zamówienia umożliwiającej transport materiału biologicznego w czasie nie dłuższym niż 45 minut: ………………………………………..……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 4. Oświadczam, że rozpoczęcie działalności zgodnej z przedmiotem niniejszego konkursu ofert, zgodnie z wpisem do Księgi Rejestrowej, przypada na dzień …………... i trwa przez okres miesięcy. 5. Liczba kurierów, którzy będą odbierać materiał do badań z siedziby Udzielającego zamówienia ……………………… zł netto stawka , zgodnie z załącznikiem nr 5 do SWKO. 6. Oświadczam, że posiadamy wszelkie umiejętności i kwalifikacje niezbędne do realizacji przedmiotu zamówienia, i zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, zasadami i ustalonymi procedurami oraz standardami jakości w zakresie czynności laboratoryjnej diagnostyki medycznej, przez personel posiadający odpowiednie kwalifikacje, doświadczenie oraz wymagane prawem uprawnienia do realizacji przedmiotu Umowy, z zachowaniem należytej staranności, z posiadaną wiedzą medyczną, obowiązującymi wymogami i standardami, z zachowaniem obowiązujących przepisów dotyczących warunków lokalowych, bezpieczeństwa i higieny pracy, sanitarno– epidemiologicznych i przeciwpożarowych, przy użyciu odpowiedniej aparatury i sprzętu. 7. Oświadczam, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego jakie poniesie Udzielający zamówienia w przypadku wyboru niniejszej oferty oraz, że ceny jednostkowe nie ulegną zmianie w okresie trwania umowy, z zastrzeżeniem zapisów wzoru umowy. 8. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z całością dokumentacji konkursowej oraz warunkami umownymi zawartymi we wzorze umowy, a także dokonanymi w toku postępowania zmianami ich treści (jeśli dotyczy). Akceptujemy bez zastrzeżeń wszystkie warunki stawiane przez Udzielającego zamówienia oraz zobowiązujemy się do zawarcia umowy w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do SWKO w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia. 9. Oświadczam, że zachodzą / nie zachodzą(*) w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1497 z późn. zm.). (*) niepotrzebne skreślić 10. Oświadczam, że przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać: a) siłami własnymi, b) siłami własnymi i przy pomocy podwykonawców wskazanych w załączniku nr 6 do SWKO. 11. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*) 12. Oświadczam, iż zamierzam / nie zamierzam (*) skorzystać z możliwości przesłania ustrukturyzowanej faktury elektronicznej wystawianej w ramach realizacji zamówienia publicznego w rozumieniu postanowień ustawy z dnia 9 listopada 2018r. o elektronicznym fakturowaniu w zamówieniach publicznych, koncesjach na roboty budowlane lub usługi oraz partnerstwie publiczno-prywatnym (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1666 ze zm.). 13. Oświadczam, pod rygorem wykluczenia z postępowania, iż wszystkie informacje i dokumenty zamieszczone w naszej ofercie i załącznikach do oferty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 14. Przyjmujący zamówienie przyjmuje do wiadomości, iż Udzielający zamówienia przy zapłacie wynagrodzenia będzie stosował mechanizm podzielonej płatności, o którym mowa w art. 108a ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku VATod towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1570 z późn. zm.). 15. Zapłata wynagrodzenia przysługującego Przyjmującemu zamówienie nastąpi przelewem na jego konto nr ……………………………….. 16. Osobą upoważnioną do kontaktów jest: ........................ %……………………………… tel.………….….......... e-mail …………………………………………. 17. Osoba/y upoważnione do zawarcia w imieniu Przyjmującego zamówienie umowy: - …………………………………………….…, kwota podatku VAT zł podstawa umocowania ……………………….... -…………………………………….…………..,podstawa umocowania ………………………… 18. Administratorem danych osobowych podanych ze strony Przyjmującego zamówienie jest: ……………………………………………………………………………………. Osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych: …………………………………………………………………………………… 19. Xxxxx/y odpowiedzialne za realizację zamówienia to: ………………………………..…………………………. tel.……………………………………………….e-mail: ……………………………………………………….. 20. Załącznikami do oferty są dokumenty i załączniki wymienione w SWKO. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ………… Miejscowość i data ……………………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………... ………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegoNr sprawy: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ustGCR/9/K/2024 Załącznik nr 2. 1 Pojemniki na mocz sterylny 100 szt. 2 Pojemniki ze szpatułką na kał 30 szt. 3 Probówki do surowicy z aktywatorem wykrzepiania i żelem separującym o poj. 4-5 ml 1250 szt. 4 Probówki do badań hematologicznych z K2EDTA o poj. 1,8-2 ustawy ml 900 szt. 5 Probówki do badań koagulologicznych z dnia 11.03.2004rcytrynianem sodu 3,2% o poj. o podatku od towarów 1,8-2 ml 550 szt. 6 Uromedia (podłoża do posiewu moczu) 120 szt. 7 Podłoża transportowe (wymazówki) 20 szt. 8 Zestaw do posiewu krwi (tlen+beztlen) 10 kompl. 9 Płytki do higieny szpitalnej 20 płytek 10 Igła do pobierania krwi (0,7 i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 70,8) 2500 szt. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy 11 Igła systemowa z uchwytem i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy zabezpieczeniem 10 szt. 12 Igła motylkowa 0,8 z łącznikiem typu LUER i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegozabezpieczeniem przeciwzakłuciowym 10 szt. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM• wzór umowy • Szczegółowy opis zamówienia Pełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., fax.: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za cenę: ........................ %Zadanie Przedmiot zamówienia Wartość brutto w PLN 1 Dostawa systemu kurtyn 1. Oświadczamy, kwota podatku VAT zł że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Do wykonania przez podwykonawców deklarujemy wykonanie następującej części zamówienia: Lp. Nazwa podwykonawcy/ adres (jeżeli dotyczy) Zakres zlecanych prac 3. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)Data Pieczęć i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Umowa zawarta w dniu pomiędzy Zamawiającym: Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Plac Dwóch Miast 1, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachreprezentowanym przez: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……Prezes Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx a Wykonawcą …….………………………………………………………..……… z siedzibą w …………………… 6……, prowadzącym działalność gosp. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwpisu do ….…… NIP……………………..…. 96b ustREGON reprezentowanym przez: …………………………………………….…………………….………………………………. 1 i 2 Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11.03.2004rPrawo zamówień publicznych. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7Przedmiotem umowy jest: 1. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert./ Zadanie 1

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejZałączniki do specyfikacji: 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: Formularz ofertowy – załącznik nr 1.…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam Oświadczenie wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu oraz niepodleganiu wykluczeniu – załącznik nr 1 3. Oświadczenie o spełnieniu obowiązku informacyjnego wynikającego z RODO – załącznik nr 3. 4. Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej – załącznik nr 4 5. Istotne postanowienia umowy – załącznik nr 5. Niniejszą SIWZ podpisał: dr xxx. xxx. Xxxxxxx Xxxxxxxx – Zastępca Dyrektora ds. Badawczych Adres siedziby/miejsca zamieszkania Nr telefonu/faks Adres e-mail nr NIP (-yjeżeli dotyczy) nr REGON (jeżeli dotyczy) Adres e-mail Sieć Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Instytut Technologii Eksploatacji xx. Xxxxxxxxxx 0/00 00-000 Xxxxx W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Opracowanie programów nauczania do umiejętności dodatkowych, numer referencyjny postępowania CZP/15/2020, oferuję wykonanie, zgodnie z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, następujących części zamówienia: Nazwa zawodu: ....................................................................................................................... Nazwa umiejętności: ............................................................................................................... słownie: cena netto:1 1 Wypełniają Wykonawcy, którzy do ceny usługi mają obowiązek doliczyć podatek VAT (są zarejestrowanymi płatnikami VAT). Pozostali Wykonawcy nie wypełniają tego pola. Adres e-mail: Telefon do kontaktu: Podstawa dysponowania osobą wyznaczoną do realizacji zamówienia przez Wykonawcę (np. umowa o pracę, inna – wpisać jaka) – wypełniają wyłącznie wykonawcy będący osobami prawnymi Wykształcenie: − rodzaj (wpisać wyższe, średnie lub zasadnicze zawodowe); − nazwa uczelni/szkoły − uzyskany tytuł / stopień naukowy / kwalifikacje (jeżeli dotyczy) Wykaz opracowanych przez Nazwa programu, data opracowania, nazwa zamówienia / wykonawcę w okresie ostatnich 5 lat projektu:2 szkolnych programów nauczania do zawodów. 1. ....................................................................................... rodzaj programu (przedmiotowy/ modułowy/ koncentryczny), przyjętą 2. ....................................................................................... strukturę treści nauczania (liniowy/spiralny/blokowy), 3. ....................................................................................... rok opracowania, datę dopuszczenia do użytku szkolnego przez dyrektora – jeżeli 4. ....................................................................................... program był opracowywany na potrzeby szkoły i/lub link i miejsce jego publikacji 5. ....................................................................................... 6. ....................................................................................... 7. ....................................................................................... 8. ....................................................................................... 9. ....................................................................................... 10. ....................................................................................... 2 Należy dodać więcej pozycji, jeżeli zachodzi taka potrzeba (wykonawca opracował więcej niż 10 programów) Wykaz opracowanych w ciągu ostatnich 6 lat programów nauczania dla kwalifikacyjnych kursów zawodowych Należy podać dokładny tytuł programu, rodzaj programu (przedmiotowy/ modułowy/ koncentryczny), przyjętą strukturę treści nauczania (liniowy/spiralny/blokowy), rok opracowania, datę dopuszczenia do użytku szkolnego przez dyrektora – jeżeli program był opracowywany na potrzeby szkoły i/lub link i miejsce jego publikacji Nazwa programu, data opracowania, nazwa zamówienia / projektu:3 1. ....................................................................................... 2. ....................................................................................... 3. ....................................................................................... 4. ....................................................................................... 5. ....................................................................................... 6. ....................................................................................... Oferta częściowa 24: Nazwa zawodu: ....................................................................................................................... Nazwa umiejętności: ............................................................................................................... słownie: Adres e-mail: Telefon do kontaktu: Podstawa dysponowania osobą wyznaczoną do realizacji zamówienia przez Wykonawcę (np. umowa o pracę, inna – wpisać jaka) – wypełniają wyłącznie wykonawcy będący osobami prawnymi Wykształcenie: − rodzaj (wpisać wyższe, średnie lub zasadnicze zawodowe); − nazwa uczelni/szkoły − uzyskany tytuł / stopień naukowy / kwalifikacje (jeżeli dotyczy) 4 Jeżeli wykonawca składa ofertę na więcej niż 2 części zamówienia (zawody) należy powtórzyć sekcję „Oferta częściowa” tyle razy, ile to będzie konieczne, zmieniając jedynie numer oferty częściowej. Jeżeli wykonawca składa ofertę tylko na jeden zawód (część zamówienia) to może usunąć sekcję „Oferta częściowa 2” lub pozostawić ją niewypełnioną. Wykaz opracowanych przez wykonawcę w okresie ostatnich 5 lat szkolnych programów nauczania do zawodów. Należy podać dokładny tytuł programu, rodzaj programu (przedmiotowy/ modułowy/ koncentryczny), przyjętą strukturę treści nauczania (liniowy/spiralny/blokowy), rok opracowania, datę dopuszczenia do użytku szkolnego przez dyrektora – jeżeli program był opracowywany na potrzeby szkoły i/lub link i miejsce jego publikacji Nazwa programu, data opracowania, nazwa zamówienia / projektu:5 1. ....................................................................................... 2. ....................................................................................... 3. ....................................................................................... 4. ....................................................................................... 5. ....................................................................................... 6. ....................................................................................... 7. ....................................................................................... 8. ....................................................................................... 9. ....................................................................................... 10. ....................................................................................... Wykaz opracowanych w ciągu ostatnich 6 lat programów nauczania dla kwalifikacyjnych kursów zawodowych Należy podać dokładny tytuł programu, rodzaj programu (przedmiotowy/ modułowy/ koncentryczny), przyjętą strukturę treści nauczania (liniowy/spiralny/blokowy), rok opracowania, datę dopuszczenia do użytku szkolnego przez dyrektora – jeżeli program był opracowywany na potrzeby szkoły i/lub link i miejsce jego publikacji Nazwa programu, data opracowania, nazwa zamówienia / projektu:6 1. ....................................................................................... 2. ....................................................................................... 3. ....................................................................................... 4. ....................................................................................... 5. ....................................................................................... 6. ....................................................................................... 1. Oświadczam, że jesteśmy zdolni zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisaminiej żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)Oświadczam, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, załączony do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przeze mnie zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do podpisania zawarcia umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym wyznaczonym przez Zamawiającego. 5 Należy dodać więcej pozycji, jeżeli zachodzi taka potrzeba (wykonawca opracował więcej niż 10 programów) 4. Składając ofertę akceptuję postanowienia specyfikacji istotnych warunków zamówienia dotyczące przetwarzania danych osobowych. 85. Oświadczam (-y)Oświadczam, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertyprzy wykonywaniu zamówienia będę współpracował z wykonawcą drugiej części (odpowiednio A lub B) programu/programów nauczania, 9na który/które składam ofertę – w zakresie dotyczącym opracowania tego programu. 6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)Oświadczam, że załączone zobowiązuję się wykonać zamówienie w terminie do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.10 dni od daty jego udzielenia (zawarcia umowy). Stanowisko: Telefon: Fax:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty1A – 1E Opis zakresu robót budowlanych, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny2A – 2E Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków3A – 3E Przedmiar robót, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usługFormularz ofertowy, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, postępowaniu z art. 22 ust.1 pzp Załącznik nr 6 - Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust. 1 pzp Załącznik nr 7 Wykaz robót budowlanych Załącznik nr 8 Informacja dot. przynależności do tej samej grupy kapitałowej Załącznik nr 9 Wykaz osób, które będą uczestniczyły w realizacji zamówienia Załącznik nr 10 Zobowiązanie podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Załącznik nr 11 Wzór umowy, umowy Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM12 Oświadczenie Wykonawcy .............................................. ..................................... .2018 r. Nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres .................................................................................................... Siedziba: .................................................................................................... Osoba Reprezentująca .................................................................................................... Numer NIP: .................................................................................................... Numer REGON: .................................................................................................... Adres poczty elektronicznej: .................................................................................................... Strona internetowa (jeżeli Wykonawca posiada): .................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................... Numer faksu: .................................................................................................... Część 1 remont dachu w części niskiej budynku Trzeciego US Szczecinie .......... dni .......... lat Część 2 remont dachu w budynku US w Szczecinku .......... dni .......... lat Część 3 remont dachu w budynku w budynku US w Pyrzycach .......... dni .......... lat Część 4 remont kominów wentylacyjnych ponad połacią dachową w budynku Drugiego US w Koszalinie .......... dni .......... lat Część 5 remont kominów w budynku ZUCS w Kamieniu Pom. .......... dni .......... lat 1. Oferujemy wykonanie Do reprezentowania firmy w ww. postępowaniu o udzielenie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .……………………………………………………………………………………………………publicznego uprawnione są następujące wymienione niżej osoby: 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni Zapoznaliśmy się z dokumentem SIWZ i nie wnosimy do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisaminiego żadnych zastrzeżeń. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćUzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 4. Oświadczam (-y)Zaoferowana cena zawiera wszelkie koszty niezbędne do wykonania zamówienia, że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia, jak również nieujęte w opisie, a bez których nie spełniłem (-liśmy)można wykonać przedmiotu zamówienia. 5. Warunki płatności: do Jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni licząc od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………terminu składania ofert.………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artDo kontaktu z Zamawiającym upoważniamy następujące osoby: a) tel. 96b ust............................ fax. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r.................................. b) tel. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT............................ fax. .................................. 7. Oświadczam W trakcie realizacji zamówienia zatrudniać będziemy na podstawie umowy o pracę (-y), że akceptujemy wzór umowy w rozumieniu przepisów Kodeksu Pracy) osoby wykonujące prace dekarskie i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegomurarskie. 8. Oświadczam W przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej podpiszemy umowę z Zamawiającym na warunkach określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ. 9. Jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu art. 105 i art. 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (-yt.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.): ............................ (wpisać TAK lub NIE). 10. Korzystamy z możliwości złożenia przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (poczta elektroniczna) oświadczeń o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (załącznik nr 5 do SIWZ) i o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (załącznik nr 6 do SIWZ): ............................ (wpisać TAK lub NIE) i podajemy następujące hasło dostępu do zaszyfrowywanego pliku (ewentualnie także inne informacje dotyczące otwarcia pliku): .................................................................................................................. 1) powierzamy / nie powierzamy (niewłaściwe skreślić) podwykonawcom realizację części zamówienia, 2) wskazujemy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertyrealizacja następującej części zamówienia będzie powierzona podwykonawcom (wypełnić jeżeli dotyczy): .................................................................................................................................................... 3) wartość lub procentowa część zamówienia, 9jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom (wypełnić jeżeli dotyczy). Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert................................................................................................ .............................................. ..................................... . 2018 r.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Stambułu (Turcja) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: BEAUTYISTANBUL [nazwa/rodzaj] w dniach 27 – 29 września 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna XXXX Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi XXXX Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów XXXX Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione XXXX Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów XXXX Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr Nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy. Załącznik nr Nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. Załącznik nr Nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówbraku podstaw do wykluczenia z art. 24, ust.1 Pzp. Załącznik nr Nr 4 - Wykaz wykonanych usług, usług / projektów budowlanych/ Załącznik nr Nr 4 a – Wykaz wykonanych robót budowlanych. Załącznik Nr 5 - Informacja Zamawiającego Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia. Załącznik Nr 6 – Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych posiadaniu wymaganych uprawnień przez osoby, które będą uczestniczyć w postępowaniu, wykonaniu zamówienia. Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. Nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiOświadczenie o braku przynależności do grupy kapitałowej. W Załącznik Nr 8 - projekt umowy. Załącznik Nr 9 - Program Funkcjonalno–Użytkowy (PFU). Ja, niżej podpisany działając w imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMi na rzecz: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęNazwa Wykonawcy*: ………………………………………………………………………………………………….……… zł netto stawka podatku VATAdres: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………………….. ………….….... Nr telefonu ……………………………… zł brutto sł: .…………. Nr faksu ……………………………………………………………..…………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachemail: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………………………..……. NIP ………………………………………………………….. REGON ………………………………………………………..…. Nr konta bankowego ………………………………………………………………………………………………….……... * w przypadku oferty wspólnej należy wpisać dane dotyczące wszystkich ubiegających się o zamówienie publiczne. w odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony na : po zapoznaniu się z warunkami prowadzonego postępowania przetargowego oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami dokumentacji przetargowej za cenę ryczałtową w kwocie(netto) PLN podatek 23% VAT PLN w kwocie (brutto) PLN słownie: ……………………………………………………………………………………………….……………………………… w tym : 1) dokumentacja projektowa zł. brutto. 2) roboty budowlane zł. brutto. 1. Oświadczamy, że powyższa cena obejmuje wszystkie koszty wykonania zamówienia. 2. Ofertę składamy na podstawie informacji zawartych w SIWZ do której nie wnosimy zastrzeżeń. 3. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ tj. do dnia 31 października 2017 r. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na ustalonych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego 6. Zamówienie wykonamy samodzielnie*/część zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom* ( niepotrzebne skreślić): Lp. Zakres powierzonych robót podwykonawcy Wartość podwykonywanych robót jako % /procent/ całkowitych kosztów zadania 7. Zobowiązujemy się do udzielenia pisemnej gwarancji na okres .............. miesięcy liczony od podpisania protokołu końcowego odbioru robót. 8. Oświadczamy, iż - za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach od nr …......... do nr ……….. - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę. 9. Wszelką korespondencję proszę kierować na adres: ……………………………………….................................……................................……….................................................... nr fax .....................….................. email …………………………………………………………………….. Osobą upoważniona do kontaktów z Zamawiającym jest ……………………………………………….……………………………………………………………. 10. Ofertę niniejszą składamy na ponumerowanych stronach. 11. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są (wymienić): Nazwa załącznika Nr strony oferty Formularz ofertowy Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu ……. …….. …… …… ...........................................,dnia 2016 r. ……………………………… 6………………………………. Oświadczam (-y), podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/Wykonawców) Nazwa i adres Wykonawcy: ................................................................................................ ...................................................................... ......................................................................................................................................................................... że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie spełniam warunki z art. 96b 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegofinansowej. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik wzór umowy – załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Zatwierdzam: Xxxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMPełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................. Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer ulica, nr lokalu): .......................................................................... ................................................................................................................................................... Tel.: .................................., Nip/KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę…………………..email: ……………………………. Nawiązując do ogłoszonego postępowania oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę: 1 Dozór oraz ochrona osób i mienia w Hali Ergo Arena oraz DS. nr 9 w Sopocie 20 400 Zakres czynności jaki zamierzamy zlecić podwykonawcy lub realizowanych przez konsorcjanta: L.p. Zakres czynności powierzonych podwykonawcom Nazwa podwykonawcy (jeżeli dotyczy) L.P. Zakres zamówienia realizowany przez członka konsorcjum (jeżeli dotyczy) Nazwa konsorcjanta (jeżeli dotyczy) Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podst. art. 108 ustawy PZP oraz spełniam warunki udziału w postepowaniu (jeżeli dotyczy). Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Zawarta w dniu ………….. pomiędzy : Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku 00-000 Xxxxxx Plac Dwóch Miast 1, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000216102, posiadającą XXX 0000000000 oraz REGON 193078050, , reprezentowaną przez: Xxxxxxxxx Xxxxxx – Prezes Zarządu – zwana dalej Zamawiającym a …………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł z siedzibą w ……………………………………………………………………………………………………….. …………..wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez nr KRS …………………………… zł brutto sł: ..., NIP ……………………, REGON ……………………………. reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer …………… –………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się – Zwanym dalej Wykonawcą Niniejsza umowa jest następstwem wyboru Wykonawcy dokonanym w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy postępowaniu przeprowadzonym w trybie podstawowym zgodnie z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoprzepisami Ustawy Prawo zamówień publicznych. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. 1. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, – Pełnomocnictwo. 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Zestawienie cen sprzedaży energii elektrycznej dla poszczególnych grup taryfowych. 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr– Lista punktów poboru energii Zamawiającego. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ………………………… zł netto stawka podatku VATz siedzibą w ……………., xx. , 00-000 ………. NIP: ........................ %, kwota podatku VAT zł REGON: , reprezentowana przez: ………………………….. - …………………………………………. zwany dalej „Mocodawcą” działając w oparciu o przepisy Kodeksu cywilnego niniejszym udziela: …………………………………, z siedzibą w ………………, ul , (kod pocztowy) ….. - ….., zarejestrowaną w , …………… Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS ……………….., NIP: ……………, REGON: ……………………………….. , kapitał zakładowy zł, wpłacony w całości, reprezentowaną przez: ........................................... - ....................................................... zwaną w dalszej części Umowy „Wykonawcą”, pełnomocnictwa do dokonania określonych w pkt 1-5 czynności dotyczących punktów poboru energii elektrycznej zawartych w Załączniku nr 3 do niniejszej Umowy wykonawczej sprzedaży energii elektrycznej: 1) dokonania wszelkich czynności, w tym składania oświadczeń woli i wiedzy związanych z rozwiązaniem na mocy porozumienia stron, bądź wypowiedzenia albo rozwiązania bez wypowiedzenia dotychczas obowiązujących umów kompleksowych obejmujących sprzedaż energii elektrycznej i świadczenie usług dystrybucji, bądź umów sprzedaży energii elektrycznej; 2) zgłoszenia Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego, tj. ……………………………… zł brutto sł: .., do realizacji zawartej z Wykonawcą wyłonionym w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę energii elektrycznej umowy sprzedaży energii elektrycznej, 3) reprezentowania Mocodawcy przed właściwym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w sprawach związanych z zawarciem umowy o świadczenie usług dystrybucji w szczególności uzyskania, ustalenia treści i przedłożenia Mocodawcy do podpisania niezbędnych dokumentów (w tym umowy); 4) w przypadku zawarcia umowy sprzedaży energii elektrycznej - zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji ze wskazanym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego, w tym do upoważnienia wskazanego Operatora Systemu Dystrybucyjnego do zawarcia w imieniu Mocodawcy umowy rezerwowej sprzedaży energii elektrycznej na warunkach określonych we wzorze umowy o świadczenie usług dystrybucji zamieszczonym na stronie internetowej wskazanego Operatora Systemu Dystrybucyjnego na wypadek zaprzestania dostarczania tej energii przez sprzedawcę wybranego przez Mocodawcę (przy czym poprzez zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji rozumieć należy także złożenie oświadczenia o wyrażeniu zgody na zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji ze wskazanym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego) na warunkach wynikających z: a) wzoru umowy o świadczenie usług dystrybucji zamieszczonego na stronie internetowej wskazanego Operatora Systemu Dystrybucyjnego; b) obowiązującej taryfy wskazanego Operatora Systemu Dystrybucyjnego oraz Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej Operatora Systemu Dystrybucyjnego; c) dotychczasowej umowy kompleksowej lub umowy o świadczenie usług dystrybucji, w zakresie warunków technicznych świadczenia usług dystrybucji, grupy taryfowej, okresu rozliczeniowego - o ile postanowienia dotychczasowej umowy kompleksowej lub umowy o świadczenie usług dystrybucji w tym zakresie nie są sprzeczne z postanowienia taryfy Operatora Systemu Dystrybucyjnego oraz wzorem umowy, o którym mowa w pkt a) powyżej; z możliwością zmiany grupy taryfowej lub mocy umownej. Wskazany Operator Systemu Dystrybucyjnego będzie wówczas upoważniony do udzielania dalszego upoważnienia w tym zakresie swoim pracownikom i innym osobom, które łączy z nim stosunek prawny. 5) wystąpienia w imieniu i na rzecz Zamawiającego do Operatora Systemu Dystrybucyjnego w ramach realizacji zawartej umowy o świadczenie usług dystrybucji w szczególności w przypadku naruszenia przez strony zapisów tej umowy, standardów jakościowych, bonifikat i upustów, zmiany taryfy, zmiany mocy umownej oraz innych czynników mających wpływ na realizację tej umowy. Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas nie dłuższy niż czas obowiązywania umowy Sprzedaży energii elektrycznej z ………………….. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do udzielania dalszych pełnomocnictw substytucyjnych. .……….………………………………………………………………………………………………………… Pieczęć i podpis/y udzielającego/ych pełnomocnictwa Kalkulacja ceny jednostkowej energii elektrycznej czynnej w kWh dla przedmiotu zamówienia, obowiązującego od dnia 01.01.2018 roku do dnia 31.12.2018 roku. Lp. Grupa Taryfowa Cena netto energii elektrycznej czynnej za 1 kWh Wartość VAT Cena brutto energii elektrycznej czynnej za 1 kWh 1. C1X 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami.C2X 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.B2X

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji cenyPrzedmiar robót, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówPotwierdzenie dokonania wizji budynku i lokalu objętego zamówieniem, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usługSpecyfikacja Techniczna Wykonania i Odbioru Robót w Lokalach Mieszkalnych - Pustostanach Załącznik nr 5 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału i braku podstaw wykluczenia, Załącznik nr 5 6 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 7 - Wykaz osób Załącznik nr 8 - Wzór umowy, Załącznik nrnr 9 - Karta gwarancji jakości robót budowlanych. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji02 czerwca 2022r. ………………………. data W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx ……….………………………………… Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021DCS/37/2022/ADM: ogłoszenie o zamówieniu - załącznik nr 1 „Wykonanie robót w postępowaniu lokalu mieszkalnym nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej 4 w budynku przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 Xxxxxxxxxx 66 w Bielsku – Bielsku-Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęcenę ryczałtową: Cena netto (zł) Stawka podatku VAT (%)* Kwota podatku VAT (w zł)* Cena brutto (zł) ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT …..…% …………..………..…zł …………………………..…zł Cena brutto słownie ….……………………………………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………………………………………….. w terminie określonym w § 2 wzoru umowy. 2. Oświadczam (-y), że cena brutto oferty została wyliczona zgodnie z przedmiarami robót oraz ustaleń poczynionych w trakcie wizji lokalu oraz obejmuje wszelkie koszty wykonania zamówienia, jakie poniesie Zamawiający z tytułu realizacji zamówienia.. 3. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 34. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... nazwa (firma), adres siedziby, numery: NIP, XXXXX, KRS zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 45. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy)) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1),wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 56. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 67. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 78. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i w Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert. 10. Oświadczam (-y), że jestem (-śmy) związany (-ni) ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu o zamówieniu na wykonanie dostawy tj. 30 dni od upływu terminu składania ofert. 11. Wszelką korespondencję w postępowaniu należy składać pocztą elektroniczną pod adresem ........................................................................................................................................................... 12. Przedstawiciel Wykonawcy upoważniony do kontaktów w sprawie: 13. Załączniki do oferty wymagane w Specyfikacji Warunków Zamówienia, tj. : 7) /data/ ...................................................................................... /podpis Wykonawcy/ § 1. Przedmiot, zakres i wymagania techniczne, technologiczne i jakościowe robót. 1. W prac remontowych przewiduje się wykonanie następujących robót budowlanych: 1) wymiana stolarki okiennej i drzwiowej: demontaż istniejącej stolarki oraz parapetów wewnętrznych i zewnętrznych, dostawa i montaż nowej stolarki wraz z regulacją, dostawa i montaż parapetów wg przedmiarów robót, z zachowaniem wymagań określonych niżej w pkt 2 i 3, 2) wymagania konstrukcyjne oraz jakościowe i technologiczne dla typowej stolarki PCV (nie dotyczy stolarki objętej indywidualnym projektem): 2.1) wymagania konstrukcyjne: a) wielkość nowych okien dostosować do wielkości istniejących otworów w murze, b) wygląd okien (x.xx. kształty, podziały, wielkość profili) wykonać na wzór istniejących okien lub według opinii Wojewódzkiego Urzędu Ochrony Zabytków, c) nawiewniki ciśnieniowe, d) okna jednodzielne – RU, e) okna dwudzielne – R + RU, słupek ruchomy, f) okna trójdzielne – RU + R + RU, słupek stały, g) okna cztero i sześciodzielne – RU + R + RU, słupek stały i ruchomy, h) okucia: - mechanizm 4 stopniowego uchyłu lub rozwarcia w skrzydłach RU, - mikrowentylacja w RU, - stabilizator uchyłu, - blokada błędnego położenia klamki , klamka aluminiowa, - odporność na obciążenie wiatrem – C1, 2.2) wymagania jakościowe i technologiczne:

Załączniki. Załącznik 2. Formularz asortymentowo-cenowy. 3. JEDZ. 4. Istotne postanowienia umowy. 5. Wzór obowiązania podmiotu trzeciego. 6. Wzór oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej. 7. Wzór oświadczenia wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 8. Wzór oświadczenia wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. Znak sprawy: ZP/20/Naczyniówka- depozyt/2019/UE Załączniki nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: do SIWZ FORMULARZ OFERTY OFERTA w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: „Czyszczenie Dostawa sprzętu jednorazowego użytku do operacji naczyniowych DEPOZYT do Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z o. o. w Warszawie” I. DANE WYKONAWCY Nazwa i dezynfekcja studni wody pitnej przy ulsiedziba Wykonawcy: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... adres e- mail: …………………………….. tel: ………………..………. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęfax: ………………………… zł netto stawka podatku VATNIP: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………… REGON: ……………………………………………. Osoba/osoby wyznaczone do reprezentowania Wykonawcy w celu podpisania umowy: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2II. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu ŁĄCZNA CENA OFERTOWA Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), żeza ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ: nr części Wartość brutto Część nr 1 Słownie: Część nr 2 Słownie: Część nr 3 Słownie: Część nr 4 Słownie: Część nr 5 Słownie: Część nr 6 Słownie: Część nr 7 Słownie: Część nr 8 Słownie: Część nr 9 Słownie: Część nr 10 Słownie: Część nr 11 Słownie: Część nr 12 Słownie: Część nr 13 Słownie: Część nr 14 Słownie: Część nr 15 Słownie: Część nr 16 Słownie: Część nr 17 Słownie: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik Zał. nr 1 - Formularz Wzór oferty, Załącznik . Zał. nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik Wzór jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia. Zał. nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy Wzór oświadczenia wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, Załącznik o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy (Jednolitym europejskim dokumencie zamówienia), w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego. Zał. nr 4 - Wykaz wykonanych usługWzór oświadczenia, Załącznik z którego wynika, które roboty budowlane, dostawy lub usługi wykonają poszczególni wykonawcy (dotyczy wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Zał. nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik Wzór zobowiązania innego podmiotu do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Zał. nr 6 Wzór wykazu robót budowlanych. Zał. nr 7 Wzór wykazu osób. Zał. nr 8 Opis przedmiotu zamówienia wraz z załącznikami. Zał. nr 9 Projektowane postanowienia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Zał. nr 10 Wzór harmonogramu rzeczowo - Wzór umowy, Załącznik nrfinansowego robót. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa Nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. i adres siedziby wykonawcy (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwowykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ..* NIP wykonawcy (wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……..* Numer telefonu wykonawcy ………….…………………………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)..* Adres poczty elektronicznej wykonawcy e- mail: * W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji lub poręczenia adres poczty elektronicznej gwaranta lub poręczyciela, że wskazany wyżej numer rachunku bankowegona który zamawiający złoży oświadczenie o zwolnieniu wadium e- mail: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy * Wykonawca zgodnie z ustawą z dnia 11.03.2004r06 marca 2018 r. prawo przedsiębiorców (x.x. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7Xx. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez ZamawiającegoU. z 2019 r. poz. 1292 z późn. zm. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.) jest: mikroprzedsiębiorcą* małym przedsiębiorcą* średnim przedsiębiorcą* pozostali przedsiębiorcy*

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie dot. polisy 5) Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych – Katalog usług .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w postępowaniuplacówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrjako: □ psychoterapeuta dzieci i młodzieży – 2 etaty w następującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, – xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Xxxx Xxxxx XX 1G, 09-200 Sierpc Pełna nazwa (firma) Oferenta ...................................................................................................................... Adres Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ...................................................................................................................................... e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………….. .……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam …… Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1PWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu) ……………………………… REGON................................................. Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..………….. 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, np. 76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 ZAŁĄCZNIKI: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych: a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) kopie zaświadczeń i certyfikatów kursów i szkoleń. 2. W przypadku lekarzy kopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej**. 3. Kopię zaświadczenia o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 4. Kopię orzeczenia lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych lub oświadczenie o dostarczeniu takiego dokumentu w dniu rozpoczęcia udzielania świadczeń. 5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG; 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATUdzielającym zamówienia. 7. Oświadczam (-y)Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. 1. Oświadczam, że akceptujemy zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór umowy i zobowiązujemy załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do zawarta w przypadku wyboru oferty dniu roku w Warszawie pomiędzy: 1. XXXX XXXX Sp. z o.o., 00-000 Xxxxxxxx, xx. X. Xxxxxxxxxxxxx 00, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000728576, XXX 0000000000, wpisaną do podpisania rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego pod nr 000000201216, w imieniu której działa: ………………………… – …………………………, uprawniona/y do zawarcia niniejszej umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y)podstawie pełnomocnictwa, którego kopia stanowi załącznik do niniejszej umowy, a co do którego pełnomocnik oświadcza, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertynie zostało odwołane ani nie wygasło, 9zwana w treści umowy Udzielającym zamówienia / Zleceniodawcą, a 2. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)/dane firmowe/………. zamieszkałą pod adresem ……….., PESEL: ………, zwaną dalej Przyjmującą zamówienie / Zleceniobiorcą. Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofertchodzi o niniejszą umowę.

Załączniki. 1. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy Załącznki nr 1a – Specyfikacja techniczna równiarki 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 3. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, braku podstaw wykluczenia 4. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej 5. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, – Istotne warunki umowy 6. Załącznik nr 6 - Wzór umowy– Wykaz dostaw Załącznik nr 1 do SIWZ /Pieczęć Wykonawcy/ Ja (My), Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W niżej podpisany (ni) .......................................................................................................... działając w imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie i na rzecz : ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa wykonawcy) REGON Nr NIP.................................................................. Nr konta bankowego: ................................................................................................................................ nr DZtelefonu ........................................................................ nr faxu...................................................... adres e-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………mail ……………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .Wielkość przedsiębiorstwa (mikro, małe, średnie, duże)1………………………………………………………………………………………………………… w odpowiedzi na ogłoszone postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego oferuję realizację zamówienia na „Dostawę używanej równiarki drogowej w formie leasingu operacyjnego”, za następującą cenę: wartość oferty za realizację całości zamówienia wynosi: netto (słownie: ............................................................................... ) należny podatek od towarów i usług stawka {….} %: ........................................ (słownie: ) RAZEM: 1 Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczącym definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.5.2003, str. 36): - mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR; - małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. - średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Cena z należnym podatkiem od towarów i usług: .............................................. (słownie: ) Kalkulacja ceny: Lp. Składniki ceny %wartości Kwota netto VAT…… Kwota brutto 1. Opłata wstępna …………% ………….zł …………zł ………….zł 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami.Rata miesięczna …………% ………….zł …………zł ………….zł 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćIlość rat ……….. 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy)Opłata końcowa wykupu …………% ………….zł ………….zł …………..zł 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer Wartość ogółem …………..zł …………..zł ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.zł

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Indianapolis (USA) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: GEN CON [nazwa/rodzaj] w dniach 04 – 06 sierpnia 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Londynu (Wielka Brytania) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: World Travel Market [nazwa/rodzaj] w dniach 07 – 09 listopada 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załączniki składające się na integralną cześć specyfikacji: Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Oświadczenia Wykonawcy dot. przesłanek wykluczenia z postępowania Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego Oświadczenie wykonawcy o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, postępowaniu Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrOświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ - OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA OKREŚLONYCH W ART. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji24 UST. 1 PKT 12-23 PZP PRAZ W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ulART. Xxxxxxxx 00, xx24 UST. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: 5 PKT 1 ……………………………………… zł netto stawka podatku VAT……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Doposażenie XXXXX w Kurzętniku w nowoczesny sprzęt i aparaturę medyczną” część ………, prowadzonego przez Gminny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kurzętniku oświadczam, co następuje: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. [UWAGA: ........................ %zastosować tylko wtedy, kwota podatku VAT zł gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu] Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ..…………………...........… ………….…………………………………………………………………………………………… 6……………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. Oświadczam (-ymiejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w bazie podmiotów VATniniejszym postępowaniu, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie arttj.: …………………………………………………………… …………….……. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-ymiejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty stosunku do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-yzależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam …………….……. (-ymiejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że załączone wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ - OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU ……………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktycznyreprezentacji) prowadzonego przez Gminny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kurzętniku oświadczam, aktualny na dzień składania ofert.co następuje:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Oświadczenie Wykonawcy. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o spełnieniu warunkówktórej mowa w /informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej (dokument składany po otwarciu ofert na zasadach określonych w SIWZ). Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Opis przedmiotu zamówienia. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego Istotne postanowienia umowy (dla każdej części postępowania). (pieczątka Wykonawcy) Zamawiający: Nawiązując do ogłoszenia o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w postępowaniutrybie przetargu nieograniczonego pn. Usługa transmisji danych, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM łączy dostępowych i łączy mobilnych na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa potrzeby Gminy Miasta Gdańska (firmaGMG) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ………………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %……………………………………………….……………….. (należy podać imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 8:$*$ Z SU]\SDGNX JG\ XP GR SRGSLVDQLD RIHUW\ QLH Z\QLND ] GĪR\N XZPUHDQ]W y]Z RUIHMUHWVąW U])RáZR\ĪF\Kü :S\HNáRQQRDPZR Nazwa banku i nr rachunku, kwota podatku VAT zł na który należy zwrócić wadium (dot. wadium w pieniądzu): ………………………………………………………………………………………………………….. …………. -HĪHOL :\NRQDZFD QLH ZVNDĪH QU UDFKXQNX EDQNRZHJR QD NWy GRNRQD ]ZURWX ZDGLXP QD QU UDFKXQNX ] NWyUHJR ZDGLXP ]RVW ]DVWRVRZDá R=JDUPDDQZLLFD]MHąQFL\H RJUDQLF]D MXHGG]QLRDFá] HZĞ: Q\FLN]RHĊ QĞDFZLF \ RUD] SRVWĊSR. ZWDykQonLawDca NWyU\ FKFWHĊ ]Zá RFĪ]\ĊüĞ FRLI H U PLR Ī H S]RáVRWĪĊty\SlküoR dZlaRDjeIQdnHLeUjDW Ċ ] W\FK F]ĊĞFL F ]WĊMĞ F LF ] Ċ ĞSFR LV =W DĊ PSEDRąZGDLĨQD MLąDF\ QLH RJUDQLF]D XG]LDáX Z F]ĊĞFL QS :\NRQUDWZĊF DZ PFR]ĪĊHĞ F]Lá R Ī \RüU DR]I H SRVWĊSRZDQLD Część postępowania Miesięczne wynagrodzenie Termin realizacji każdej części (liczba miesięcy) Cena oferty (36 x wartość podana w kolumnie nr 2) 1 2 3 4 1 ……………………… zł brutto sł: .(Należy wpisać) 36 miesięcy ………………………………. zł brutto (Należy wpisać) 2 ……………………… zł brutto (Należy wpisać) ………………………………. zł brutto (Należy wpisać) 3 ……………………… zł brutto (Należy wpisać) ……………………………………………………………………………………. zł brutto (Należy wpisać) &HQĊ RIHUW\ Z SU]\SDGNX NDĪGHM F]ĊĞFL SRVWĊSRZDQLD VWDQRZL FDáNRZ RNUHĞOZLDüU WZRĞFL ]E UXSWRWGRDWNLHP 9$7 Z G3R/ 1G Z y]F K GRPNLáHDMGVQFR . WĞSyFRkoL naąwS cUa ]HFLQNX &(1ĉ 1$/(ĩ< :3,6$û : 6326Ï% &=<7(/1< 21. Oświadczam Informacja dotycząca powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego - Na podstawie art. 91 ust. 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie t.j. Dz.U. z obowiązującymi przepisami2017 r. poz. 1579. 3. Oświadczam (-y)) informuję/emy, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam wybór naszej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (-y)Dz.U. z 2011r. Nr 177, że: 1) spełniłem (-liśmypoz. 1054, z późn. zm.) 2. wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatnościw niżej wymienionym zakresie: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………………………… ………….……………………………………………………………………………………………… 6………… (W przypadku wyboru wariantu 2. Oświadczam należy wskazać nazwę (-y)rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego) Wartość towarów lub usług wskazanych powyżej, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego (wartość bez kwoty podatku): CZĘŚĆ 1. .............................. zł netto (słownie: ) CZĘŚĆ 2. .............................. zł netto (słownie: ) CZĘŚĆ 3. .............................. zł netto (słownie: ) 1DOHĪ\ Z\SHáQLü VWRVRZQLH GR F]ĊQĞDFZLF DS REVLWHĊUS]RHZ DXQGL]DL DZá N W przypadku, gdy Wykonawca nie poinformuje Zamawiającego jednoznacznie, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z dnia 11.03.2004r. przepisami o podatku od towarów i usług Jest usług, Zamawiający uzna, iż wybór jego oferty nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, będzie prowadził do którego został wyodrębniony rachunek VATtakiego obowiązku. 72. Oświadczam (-y)Oświadczamy, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy wykonamy zamówienie na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu określonych w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoniniejszej SIWZ. 83. Oświadczam (-y)Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia ofertyiż akceptujemy termin płatności określony w istotnych postanowieniach umowy. 4. Oświadczamy, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)iż oferujemy: 1) następujący maksymalny, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.sumaryczny czas niedostępności SLA w skali miesiąca w wymiarze wskazanym w tabeli:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Barcelony (Hiszpania) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: MWC Barcelona [nazwa/rodzaj] w dniach 28 lutego – 03 marca 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy Załącznikami do niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia są: 29.1. Wzór formularza oferty (załącznik Nr 1); 29.2. Wzór oświadczenia o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: spełnienie warunków udziału w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul(załącznik Nr 2); 29.3. Xxxxxxxx 00Wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (załącznik Nr 3); 29.4. Wzór listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, xxo której mowa w art.24 ust. Zakątnej 16a i ul2 pkt 5 ustawy (załącznik Nr 4); 29.5. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa Wzór umowy (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: załącznik Nr 5); Załącznik Nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia …………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………….. (pieczątka wykonawcy/wykonawców) Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na „Zakup urządzeń do wykrywania nadajników i odbiorników sygnałów w pasmach GSM i komunikacji bezprzewodowej WiFi lub Bluetooth” JA*/MY* niżej PODPISANY*/PODPISANI* ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………………………………………… zł brutto sł: .……………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer …… …………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………… ………….………………………………………………………………………………………………… …………………………………….… Działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….… Telefon………………………………… faks ……………………………… Email ………………………….……………………………… 1) SKŁADAM*/SKŁADAMY* ofertę na „Zakup urządzeń do wykrywania nadajników i odbiorników sygnałów w pasmach GSM i komunikacji bezprzewodowej WiFi lub Bluetooth” w zakresie określonym w pkt. 3 SIWZ. 2) OŚWIADCZAM*/OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznaję*/uznajemy* się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania 3) OŚWIADCZAM*/OŚWIADCZAMY*, że AKCEPTUJĘ*/AKCEPTUJEMY* bez zastrzeżeń wzór umowy zamieszczony przez Zamawiającego jako Załącznik Nr 8 do SIWZ. 4) OFERUJĘ*/OFERUJEMY* wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie, zgodnie z postanowieniami SIWZ, za cenę brutto: Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Cena jedn. bez podatku VAT [zł] Wartość bez podatku VAT (4x5) [zł] Podatek VAT [%] Wartość podatku VAT (6x7) [zł] Wartość z podatkiem VAT (6+8) [zł] Nazwa urządzenia Typ/model urządzenia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I 50 II 50 5) POTWIERDZAM*/POTWIERDZAMY* spełnienie wymaganego przez Zamawiającego minimalnego terminu płatności w odniesieniu do umowy, tj. 14 dni, od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury po dostarczeniu urządzeń. 6. Oświadczam (-y)) ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ*/ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ* do dostawy oferowanego urządzenia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego w terminie maksymalnym ….. dni od dnia podpisania umowy. 7) ZOBOWIĄZUJE SIĘ*/ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do udzielenia … miesięcznej gwarancji na oferowane urządzenia, od dnia dostawy, potwierdzonej podpisaniem protokołu zdawczo- odbiorczego bez zastrzeżeń przez obie Xxxxxx. 8) AKCEPTUJĘ*/AKCEPTUJEMY* warunki płatności określone przez Zamawiającego w SIWZ. 9) OŚWIADCZAM*/OŚWIADCZAMY*, że wskazany wyżej numer rachunku bankowegoprzy wykonywaniu zamówienia BĘDĘ POLEGAŁ*/BĘDZIEMY POLEGAĆ*/NIE BĘDĘ POLEGAĆ*/NIE BĘDZIEMY POLEGAĆ* na zasobach następującego podwykonawcy: znajduje ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………..… 10) Zamówienie ZREALIZUJĘ*/ZREALIZUJEMY* SAMI*/PRZY UDZIALE PODWYKONAWCÓW*: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. 11) OŚWIADCZAM*/OŚWIADCZAMY*, że sposób reprezentacji spółki*/konsorcjum* dla potrzeb realizacji niniejszego zamówienia jest następujący***: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 12) OŚWIADCZAM*/OŚWIADCZAMY*, że zapoznaliśmy się z postanowieniami wzoru umowy, określonymi w SIWZ i zobowiązuję*/zobowiązujemy* się, w przypadku wyboru mojej*/naszej* oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 13) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszej oferty należy kierować na poniższy adres: ……..………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...…..…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………. Telefon……………………………… faks ……………………………… Email ………………………….……………………………… 14) Ofertę niniejszą składam*/składamy* na kolejno ponumerowanych stronach. 15) ŚWIADOMY odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego, dotyczącej złożenia podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu lub nierzetelnego pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania zamówienia publicznego, oświadczam, że informacje zawarte w ofercie oraz dokumentach i oświadczeniach złożonych z ofertą są zgodne ze stanem faktycznym. …………., dnia 2016 r. …………………………………………… (podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców) *Niepotrzebne skreślić, **W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum, ***Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………… W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na „Zakup urządzeń do wykrywania nadajników i odbiorników sygnałów w pasmach GSM i komunikacji bezprzewodowej WiFi lub Bluetooth” przeprowadzonego przez Centrum Egzaminów Medycznych w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam*/oświadczamy* na dzień składania ofert, że spełniam*/spełniamy* warunki udziału w tym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym praz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. ……………………………., dnia 2016 r. (podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców) Załącznik Nr 3 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………… W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na „Zakup urządzeń do wykrywania nadajników i odbiorników sygnałów w pasmach GSM i komunikacji bezprzewodowej WiFi lub Bluetooth” przeprowadzonego przez Centrum Egzaminów Medycznych w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam*/oświadczamy* na dzień składania ofert, że nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej podlegam*/nie podlegamy* wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 96b 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jedn., Dz. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7U. z 2015 r. poz. Oświadczam (-y2164), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty– wzór umowy o zachowaniu poufności informacji. zawarta w dniu […] w […] pomiędzy: Narodowym Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie (00-695 Warszawa), Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMadres: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00x, działającym na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 roku o Narodowym Centrum Badań i Rozwoju, posiadającym REGON: 141032404 oraz NIP: 000- 000-00-00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białejzwanym dalej „Centrum” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęlub „Stroną ujawniającą” reprezentowanym przez: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… a …), przy ul. …….., posiadającą/posiadającym PESEL: , legitymującą/legitymującym się dowodem osobistym serii: …. numer ….., wydanym przez: …………………………… zł brutto sł., ważnym do: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer …………prowadzącą/prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą „…………………………………………………….”, przy ul. , posiadającą/posiadającym NIP: ………………….. prowadzony przez bank oraz REGON: , zwaną/zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą” (wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Odbiorcy stanowi ………………………………… z siedzibą w ……………, adres: ul. …………….., (…-…) wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: …………, posiadającą NIP: …………………. oraz REGON: …………………., kapitał zakładowy w wysokości: ……………………., opłacony w całości, zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… (wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców KRS Odbiorcy stanowi Załącznik nr 1 do Umowy) lub ………………………. z siedzibą w ………………………., adres: ul. , (…- …), wpisanym do Rejestru Instytutów Naukowych Polskiej Akademii Nauk pod numerem rejestru …………….., NIP: ………………., REGON: , zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na podstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… (wydruk z Rejestru Instytutów Naukowych oraz kopia pełnomocnictwa do reprezentowania Odbiorcy stanowią załącznik nr 1 do Umowy), lub ……………………………… z siedzibą w ……………….. adres: ul. …………………, (…-…) wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: ………………, posiadającym NIP: …………………. zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej …… działającą/ego na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy pełnomocnictwa nr ……………… z dnia 11.03.2004r……………………… (wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców KRS Odbiorcy stanowi Załącznik nr 1 do Umowy) lub ………………………… z siedzibą w ………………………, adres: ul. o podatku od towarów , …-… ……………, wpisaną do Rejestru Instytucji Szkolnictwa Wyższego prowadzonego w ramach systemu POLon pod numerem rejestru ………………., NIP: , zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą”, reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na podstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… (wydruk z Rejestru Instytucji Szkolnictwa Wyższego systemu POLon Odbiorcy oraz kopia …………………………………… z siedzibą w ……………, adres: ul. …………….., …-… ……………, wpisanym do Rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowymzawodowych, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczejfundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7prowadzonego w ramach Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………………., …. Oświadczam (-y)Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy pod numerem KRS , NIP: ………………., REGON: ………………………, zwanym dalej „Odbiorcą Informacji Poufnych” lub „Odbiorcą” reprezentowanym przez: Panią/a ……………………………………… działającą/ego na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegopodstawie pełnomocnictwa nr ……………… z dnia ……………………… zwanymi dalej łącznie „Stronami” a pojedynczo „Stroną”. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik Zał. nr 1 - Formularz oferty, Załącznik 1.1 Wzór oferty – część 1. Zał. nr 1.2 Wzór oferty – część 2. Zał. nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o niepodleganiu wykluczeniu. Zał. nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówWykaz dostaw, Załącznik Zał. nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik Wzór oświadczenia wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych. Zał. nr 5 - Informacja Zamawiającego Wzór oświadczenia wykonawcy o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej. Zał. nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrzobowiązania innego podmiotu do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. 1. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiOpis przedmiotu zamówienia dla części nr 1. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie Zał. nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu 7. 2. Opis przedmiotu zamówienia dla części nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul2. Xxxxxxxx 00, xxZał. Zakątnej 16a i ulnr 8.1. Armii Krajowej 317 w Bielsku Wzór umowy – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa część 1. Zał. nr 8.2. Wzór umowy – część 2. OFERTA – CZĘŚĆ NR 1 ZAMÓWIENIA Nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. i adres siedziby wykonawcy (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwowykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………..* Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………..* Numer telefonu ……………………………………………………………………………………..* Numer faksu ……………………………………………………………………………………..* Adres poczty elektronicznej ……………………………………………………………………………………..* Wykonawca zgodnie z ustawą prawo przedsiębiorców z dnia 6 marca 2018 r. (Dz. u. z 2018 r. poz. 646) jest: mikroprzedsiębiorcą** małym przedsiębiorcą** średnim przedsiębiorcą** pozostali przedsiębiorcy ** Przedmiot zamówienia „Dostawa i montaż wyposażenia multimedialnego dla Szkoły Podstawowej nr 57 w Gdańsku” W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach: 1 Cena ofertowa ogółem ………………………………………………..………………………* zł brutto Słownie brutto * 2 Termin wykonania zamówienia Zgodnie z SIWZ 3 Minimalny okres gwarancji jakości dla komputera laptop do tworzenia scenografii 24 miesiące od daty odbioru 4 Przedłużenie minimalnego okresu gwarancji jakości komputera laptop do tworzenia scenografii ………* miesięcy 5 Okres gwarancji jakości dla przedmiotu zamówienia z wyłączeniem komputera laptop do tworzenia scenografii Zgodnie z SIWZ 5 Warunki płatności Zgodnie z Wzorem umowy 6 Części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz o ile jest to wiadome nazwy firm podwykonawców ………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam * Uwaga! (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami*) Należy wypełnić wykropkowane miejsca. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Dubaju (Zjednoczone Emiraty Arabskie) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: Arab Health [nazwa/rodzaj] w dniach 30 stycznia – 01 lutego 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna XXXX Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi XXXX Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów XXXX Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione XXXX Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów XXXX Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług– Oświadczenie .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych realizowanych w postępowaniuplacówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrjako: □ psychoterapeuta dzieci i młodzieży – 1 etat w następującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul– xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, Stara Iwiczna, □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – xx. Zakątnej 16a i ulXxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Pełna nazwa (firma) Oferenta ...................................................................................................................... Adres Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - prawna ……................................................................................................... Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ...................................................................................................................................... e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………….. .……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam …… Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1PWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. NIP....................................................... REGON................................................. Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..………….. 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedną godzinę. ZAŁĄCZNIKI: 1. Kopie dokumentów stwierdzających posiadanie wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych: a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, 5. Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr NIP lub potwierdzony przez Oferenta wydruk CEIDG; Kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie nr REGON lub potwierdzony przez Xxxxxxxx wydruk CEIDG; 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje Polisy OC/certyfikat lub oświadczenie o zobowiązaniu się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy do jej przedłożenia przy podpisywaniu umowy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATUdzielającym zamówienia. 7. Oświadczam (-y)Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. Załączniki od nr 1 do 4 powinny być potwierdzone przez oferenta za zgodność z oryginałem. 1. Oświadczam, że akceptujemy zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór umowy i zobowiązujemy załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się w przypadku wyboru oferty za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do składania ofert. ……………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty) *niepotrzebne skreślić ** dołączyć, 9gdy dotyczy oferty zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: ………………………………………, zwaną w treści umowy „Udzielającym zamówienia”, a Panią/Panem ………………………… zamieszkałą/ym pod adresem …………………….., prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod firmą: …………………….., adres wykonywania działalności gospodarczej: ……………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, NIP: , REGON , zwaną/ym dalej „Przyjmującym zamówienie”. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)Ilekroć w treści niniejszej umowy jest mowa o umowie, bez jej bliższego określenia, należy przyjmować, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofertchodzi o niniejszą umowę.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Dubaju (Zjednoczone Emiraty Arabskie) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: Expo Dubaj 2020 [nazwa/rodzaj] w dniach 05 – 07 lutego 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 wzór Formularza Oferty - Formularz oferty, Załącznik nr 2 projekt umowy - Formularz kalkulacji ceny, inne…………………… Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia zapytania ofertowego bez podania przyczyny. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ………………….. Dane Wykonawcy W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na………………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %oferuję realizację zamówienia za cenę zl brutto (słownie:………………………………….) w tym VAT zł. 1. Oświadczam, kwota podatku VAT zł ……………………………………że na przedmiot zamówienia udzielam następujących gwarancji (jeśli dotyczy):………………………………………………………………….. …………………… 2. Zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie i w zakresie wskazanym w zapytaniu ofertowym. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentacją zapytania ofertowego udostępnioną przez Zamawiającego i nie wnoszę do niej żadnych zastrzeżeń. 4. Oferta zawiera/nie zawiera informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu uczciwej konkurencji. 5. Ze strony Wykonawcy realizacje zamówienia koordynować będzie……………………… zł brutto sł: .…………..tel , e-mail…………………………………………………………………………………………………….. 26. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do Uważam się związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer upływu terminu składania ofert. 7. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1)………………………………… 2)………………………………... …………………..dn…………… …………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6…… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zawarta w dniu pomiędzy Akademią Pomorską w Słupsku xx. Oświadczam Xxxxxxxxxxxxxx 00x, reprezentowaną przez: zwanego dalej „Zamawiającym”, a ..................................................................................................................................................... (-ynazwa Wykonawcy, siedziba, adres), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegowpisanym do KRS (lub odpowiednio do innego rejestru lub ewidencji) pod numerem: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT....................przez..............................Regon:........................, prowadzonej NIP: ........................... reprezentowanym przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej ............................................................................................................................................... - na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy odpisu z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowymKRS, wyodrębnionym dla celów prowadzenia (ewidencji działalności gospodarczej, pełnomocnictwa lub innego dokumentu, z którego wynika umocowanie do którego został wyodrębniony rachunek VATreprezentowania) - stanowiącego załącznik do niniejszej umowy, 71. Oświadczam Przedmiotem niniejszej umowy jest.................................................................................................... 1. Za wykonanie przedmiotu umowy Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w kwocie zł brutto (-ysłownie: ), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegozgodnie ze złożoną ofertą. 82. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9Podstawą wypłaty będzie zaakceptowana przez Zamawiającego faktura VAT. 3. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny Wynagrodzenie płatne będzie przelewem na dzień składania ofertkonto Wykonawcy w terminie . dni od dnia zaakceptowania faktury.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Las Vegas (USA) [miasto, kraj] w dniach ………………… [nazwa/rodzaj] w dniach 01 – 03 listopada 2022 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, z którego wynika, które roboty budowlane wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, 8 – Wykaz robót budowlanych. Załącznik nr 6 - Wzór umowy, 9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nrnr 10 – Dokumentacja projektowa. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni Odprowadzenie wody pitnej przy opadowej z terenu ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejMariackiej” 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęDane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się Nazwa Wykonawcy/Wykonawców........................................................................................................... Xxxxxxxx Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: ……………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %…….................................................................................. Wskazuję, kwota podatku VAT zł ……że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… *) należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: ……………………………………. Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) 2. Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx 3. W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą: „Odprowadzenie wody opadowej z terenu ul. Mariackiej”, składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia, oferując cenę ryczałtową: a) netto… zł b) VAT zł c) brutto…………………………………….. zł (słownie ) 4. Oświadczenie z art. 225 ust. 1 ustawy Pzp. 5. Oferuję 36-miesięczny okres gwarancji i rękojmi (na roboty budowlane i wbudowane materiały) oraz dodatkowo oferuję wydłużenie podstawowego 36 – miesięcznego okresu gwarancji i rękojmi o: Należy zaznaczyć „X” przy wybranym okresie gwarancji i rękojmi. Okres gwarancji i rękojmi liczony jest od dnia odbioru końcowego przedmiotu umowy przez Zamawiającego bez wad całości robót budowlanych wchodzących w zakres przedmiotu umowy. Zamawiający wymaga, aby zaoferowany termin gwarancji był taki sam jak termin rękojmi na roboty budowlane i wbudowane materiały. 6. Oferuję w kryterium: termin płatności faktury: □ do 7 dni – 0 pkt □ do 14 dni – 10 pkt □ do 21 dni– 20 pkt 7. Poniżej wskazuję części zamówienia, których wykonanie zamierzam powierzyć Podwykonawcom (proszę podać nazwy ewentualnych Podwykonawców, jeżeli są już znani, wypełnić, jeżeli dotyczy): 1)część zamówienia:…………………………………………………………………….… Nazwa podwykonawcy: ……………………………………………………………………… 2)część zamówienia:………………………………………………………………………. Nazwa podwykonawcy: ……………………………………………………………………… 68. Oświadczam Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie 2 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 9. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w SWZ i przyjmuję je bez zastrzeżeń oraz że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania zamówienia. 10. Oświadczam, że w przypadku wybrania mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach przedstawionych w złożonej ofercie i zawartych w dołączonych do SWZ Projektowanych postanowieniach umowy (-yPPU) oraz przed zawarciem umowy, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy, na warunkach wskazanych w SWZ i PPU. 11. Oświadczam, że następujące dokumenty, załączone do oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegam, że nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania (wypełnić, jeżeli dotyczy): 3) UWAGA: 12. Oświadczam, że zapoznałem się z informacją, zawartą w rozdziale XXV SWZ oraz wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się zwanym RODO w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie związku z art. 96b ust88 ustawy o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021–2027. 13. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004rZobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości: 5% ceny ofertowej brutto w formie:………………………….. 14. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATPoświadczamy wniesienie wadium w wysokości 7 000,00 zł w formie ……….............. 715. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. Przed podpisaniem umowy zobowiązujemy się do przekazania dokumentów wymaganych przez Zamawiającego. 81) formularz ofertowy stanowiący załącznik nr 1 do SWZ, Inne dokumenty, będące załącznikami do oferty: 2) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym przez Zamawiającego, zgodnie z art. Oświadczam 125 ust. 1 ustawy Pzp, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do SWZ, 3) kosztorys ofertowy z cenami jednostkowymi wraz z narzutami i podsumowaniem elementów, zawierający wszystkie koszty niezbędne dla wykonania przedmiotowego zamówienia, 4) poświadczenie wniesienia wadium. 1. …………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………… W dacie złożenia oświadczenia woli o jej zawarciu przez ostatnią ze Stron pomiędzy: Miastem Mława, z siedzibą przy ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx, NIP: 569 176 00 34 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Mława - Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Mława - Beaty Karpińskiej a ....................................................................................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ....................................................................................................................................................... została zawarta umowa na zadanie pn.: „Odprowadzenie wody opadowej z terenu ul. Mariackiej”, która jest konsekwencją zamówienia publicznego Nr WI.271.52.2024, realizowanego na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 11 września 2019 r. (-yDz.U. z 2024 r. poz. 1320 z późn. zm.), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia zwanej dalej „ustawą Pzp, prowadzonego w trybie podstawowym bez przeprowadzenia negocjacji, na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp oraz jest następstwem wyboru przez Zamawiającego złożonej oferty, 9o następującej treści: 1. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam Przedmiotem zamówienia jest wykonanie robót budowlanych, polegających na wymianie części nawierzchni parkingu z kostki betonowej na ażurowe płyty betonowe, co umożliwi realizację zadnia pod nazwą: „odprowadzenie wody opadowej z terenu ul. Mariackiej”, w wyniku czego nastąpi przenikanie bezpośrednio do gruntu wód ze spływu powierzchniowego (-yterenu utwardzonego), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert. Zadanie realizowane jest w ramach projektu pn.

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie 5) Załącznik nr 5 – Katalog świadczeń Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach − usługi psychologiczne w zakresie kompetencji psychologa z doświadczeniem w pracy z dziećmi i młodzieżą - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych 1 etat w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrnastępującej lokalizacji: EZRA UKSW Sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o.o. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul– xx. Xxxxxxxx 00x, 00, xx-000 Xxxxxxxx. Zakątnej 16a □ osoba fizyczna □ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Imię i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer nazwisko.................................................................................................................................... Adres .................................................................................................................................................. Nr telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ........................................................................................................................................ e-mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………….. .……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam …… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1PWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres do korespondencji: …….……………………………………………..…………………………………………..………….. □ DOTYCZY □ NIE DOTYCZY Pełna nazwa Oferenta ........................................................................................... NIP....................................................... REGON................................................. Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………………….……………………………………… PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) *……………………………………………………………………………….. Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Adres indywidualnej praktyki: ………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………..………….. Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki): ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..………….. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń medycznych oraz warunkami konkursu ofert i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że akceptuję wzór załączonej umowy, właściwej dla zadania wskazanego w ofercie. 3. Oświadczam, że uważam się za związanego z niniejszą ofertą 60 dni od upływu terminu do składania ofert. 4. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będę na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego zamówienia. 5. Świadczeń zdrowotnych udzielać będę osobiście. 6. Oświadczam Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje oc)/ Zobowiązuje się nie znajduje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VATwysokości ……………………………….….. 7. Oświadczam (-y)Oświadczam, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegocenę realizacji usług wliczone zostały wszystkie niezbędne koszty dot. jej prawidłowej realizacji (np. koszty: ubezpieczenia, dojazdu itp. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.) Poniżej przedstawiam proponowany harmonogram pracy: Dzień tygodnia Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Propozycja godzin pracy

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Dubaju (ZEA) [miasto, kraj] w dniach ………………… [nazwa/rodzaj] w dniach 23 – 25 maja 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. 1) Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ofertowy 2) Załącznik nr 2 – Istotne postanowienia umowy - Formularz kalkulacji ceny, specjalista 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Istotne postanowienia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Oświadczenie dot. polisy 5) Załącznik nr 5 – Katalog usług .................................................. Niniejszym składam ofertę na realizację świadczeń zdrowotnych, realizowanych w placówkach należących do EZRA UKSW Sp. z o.o., jako: □ terapeuta dzieci i młodzieży – 1 etat w następującej lokalizacji: □ EZRA UKSW Sp. z o.o. – Xxxx Xxxxx Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx, Pełna nazwa Oferenta ...................................................................................................................... Adres Wykonawcy ............................................................................................................................ Forma organizacyjno - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZprawna ……................................................................................................... Nr telefonu ...................................................................................................................................... e-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: mail ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ………………………………………………………………………………………………………….. .……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam …… Imię..................................................................................................................................................... Nazwisko............................................................................................................................................. PESEL................................................................................................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1PWZ) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)*……………………………………………………………………….……. Nr dokumentu specjalizacji*............................................................................................................... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu) ……………………………… 61. Oświadczam Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie na rzecz XXXX XXXX Sp. z o.o. w miejscu wskazanym przez Zamawiającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego zamówienia. 3. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 4. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (-y)oc)/ Zobowiązuje się do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej* na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości ……………………………….….. I. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług A w każdym miesiącu (nie więcej niż 103 świadczenia):1 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. II. Deklaruję następującą liczbę świadczeń w ramach katalogu usług B w każdym miesiącu (nie więcej niż 30 świadczeń): 2 Oferuję wynagrodzenie brutto w wysokości za jedno świadczenie. 1 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. Przy czym zamawiający ustala, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VATramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 103 usług w ramach katalogu A świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog A świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 103, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artnp. 96b ust76/152 * 103 = 52 2 Deklarowana liczba porad jest pochodną czasu pracy. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y)Przy czym zamawiający ustala, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w ramach 152 godzin pracy miesięcznie (ekwiwalent etatu) Przyjmujący zamówienia wykona 30 usług w ramach katalogu B świadczeń. Deklarowana liczba świadczeń jest obliczana w następujący sposób (zaokrąglając w górę): • katalog B świadczeń – deklarowana liczba godzin miesięcznie/152 godziny * 30, np. 76/152 * 30 = 15 a) aktualne CV na dzień złożenia oferty b) kopię dyplomu ukończeni wyższej/ uczelni medycznej**, c) kopię dyplomu specjalizacji I lub II stopnia lub dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty (jeżeli do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie jest wymagana ), d) kopię karty specjalizacyjnej w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy rozpoczęcia specjalizacji, inne dokumenty potwierdzające doświadczenie i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu uprawnienia zawodowe / certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy itd./, e) kopię prawa wykonywania zawodu**, f) aktualne badania lekarskie, g) kopie zaświadczeń i terminie wskazanym przez Zamawiającegocertyfikatów kursów i szkoleń. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM• wzór umowy • Szczegółowy opis zamówienia Pełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., fax.: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za cenę: 1. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Do wykonania przez podwykonawców deklarujemy wykonanie następującej części zamówienia: ........................ %Lp. Nazwa podwykonawcy/ adres (jeżeli dotyczy) Zakres zlecanych prac 3. Oświadczam, kwota podatku VAT zł iż nie podlegam wykluczeniu i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)Data Pieczęć i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Umowa zawarta w dniu pomiędzy Zamawiającym: Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Plac Dwóch Miast 1, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachreprezentowanym przez: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……Prezes Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx a Wykonawcą …….………………………………………………………..……… z siedzibą w …………………… 6……, prowadzącym działalność gosp. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwpisu do ….…… NIP……………………..…. 96b ustREGON reprezentowanym przez: …………………………………………….…………………….………………………………. 1 i 2 Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez ZamawiającegoPrawo zamówień publicznych. 81. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.Przedmiotem umowy jest:

Załączniki. Następujące załączniki stanowią integralną część SWZ: Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, ; Załącznik nr 2 - 1A– Formularz kalkulacji ceny, asortymentowo-cenowy; Załącznik nr 2A,2B,2C,2D,2E,2F – Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, braku podstaw wykluczenia; Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Wzór umowy; Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, przynależności do grupy kapitałowej; Załącznik nr 6 - Wzór umowy-Oświadczenie Wykonawcy o aktualności złożonego Oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia Nazwa i siedziba Wykonawcy albo Imię i nazwisko, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie adres zamieszkania i adres Wykonawcy ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Osoba uprawniona do kontaktu z Xxxxxxxxxxxx (imię, nazwisko, stanowisko): ........................................................................................................................................................................................... Nr telefonu, faksu ........................................................................................................................................................................................... Regon:............................................... NIP:.................................................................... BDO:............................................. KRS……………………………………(jeśli dotyczy) Województwo.......................................................................... Powiat……............................................................................ Internet: http://............................................................................ e-mail:.....................................@................................ mikroprzedsiębiorstwem, małym przedsiębiorstwem, średnim przedsiębiorstwem, jednoosobową działalnością gospodarczą, osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej, innym rodzajem* Nawiązując do ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………. w dniu 25.07.2022 r. na dostawę pomocy dydaktycznych i sprzętu TIK dla XIII Liceum Ogólnokształcącego w ramach Projektu nr RPLD.11.01.04-10-0003/21, pn. ”TIK? TAK! Multimedialn@Trzynastka”, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 numer sprawy 2/LOXIII/TP/D/2022: Oferujemy dostarczenie towaru, zgodnie z Formularzem asortymentowo-cenowym - załącznik nr 1A do SWZ, będącym integralną częścią Formularza Oferty. Oferujemy towar zgodny z poniższymi wymogami: Termin dostawy (minimum 10 lub maksymalnie 14 dni roboczych) …… dni !!! Zgodnie z zapisami w rozdz. XVII SWZ powyższe parametry, poza ceną, w zakresie ww. pakietów stanowią kryteria oceny ofert. !!! Oferujemy termin gwarancji na zaoferowany przedmiot zamówienia ……………… zł netto stawka ... (min. 12 miesięcy) Zobowiązujemy wystawiać faktury zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z uwzględnieniem umieszczenia na każdej fakturze PRAWIDŁOWEJ pełnej nazwy Zamawiającego, Należność będzie wpłacana przelewem na rachunek bankowy (rozliczeniowy) Wykonawcy wskazany na fakturze, który jest zgodny: z numerem rachunku bankowego (rozliczeniowego) wprowadzonego do wykazu podatników VAT tzw. biała lista - w przypadku podatników VAT * z numerem rachunku bankowego (rozliczeniowego) zgłoszonym przez Wykonawcę do Urzędu Skarbowego w związku z prowadzoną działalnością - w przypadku innych podatników * Przystępując jako Wykonawca do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę pomocy dydaktycznych i sprzętu TIK dla XIII Liceum Ogólnokształcącego w ramach Projektu nr RPLD.11.01.04-10-0003/21, pn. ”TIK? TAK! Multimedialn@Trzynastka”, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, niniejszym oświadczamy, że wszystkie oferowane przez nas towary, zgodnie z Formularzem asortymentowo-cenowym (załącznik nr 1A do SWZ), posiadają wszystkie aktualne dokumenty w zakresie dopuszczenia do obrotu i do używania na rynek polski, które w każdej chwili na żądanie Zamawiającego przedłoży do wglądu oraz, że ponosi pełną odpowiedzialność za wszelkie ewentualne szkody powstałe u Zamawiającego w związku z zastosowaniem dostarczonego asortymentu, niespełniającego przedmiotowych wymogów. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia oraz z załączonym wzorem umowy, a także ewentualnymi modyfikacjami, dopuszczeniami, i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. Oświadczamy, że projekt umowy, stanowiący załącznik Nr 4 do specyfikacji został przez nas zaakceptowany w całości i bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zaproponowanych warunkach. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji warunków zamówienia. Oferta została złożona w …………….. plikach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr …...… do nr ……. . Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od .................... do ……………….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16.04.1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. z 2020 r., poz.1913 t.j., ze zm.) i jako takie nie mogą być ogólnodostępne. Niniejszym, zgodnie z art. 225 ustawy Prawo zamówień publicznych informujemy, że dostawa towaru, oferowanego w ramach ww. postępowania prowadzi* / nie prowadzi* w przypadku wyboru naszej oferty, do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami ustawy o podatku VATod towaru i usług. Xxxxx wymienione towary lub świadczenie usługi, oferowane w ramach niniejszego postępowania prowadzą w przypadku wyboru naszej oferty, do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego: ........................ %...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Dostawy wykonamy sami / przy udziale podwykonawcy*. Podwykonawca zrealizuje następującą część zamówienia na dostawę: …........................................................................................................ *niepotrzebne skreślić. W przypadku nie skreślenia żadnej z opcji, kwota podatku VAT zł Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca wykona zamówienie sam, bez udziału podwykonawcy Zamówienie zrealizujemy (odpowiednie wypełnić): a) xxxx ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………….… b) w konsorcjum z: …………………………………………………………… zł brutto sł: …………………….……………………………………………………………………………………………………… 2.. (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający ofertę jako konsorcjum). Oświadczam (-y)Oświadczamy, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu sposób reprezentacji konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachjest następujący: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……………………………………………………………………………………………………….. prowadzony …………………………………………..………… OŚWIADCZENIE WYKONAWCY W ZAKRESIE WYPEŁNIENIA OBOWIĄZKÓW INFORMACYJNYCH PRZEWIDZIANYCH W ART. 13 LUB ART. 14 RODO Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu – DOTYCZY / NIE DOTYCZY* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 –należy niepotrzebne skreślić Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi integralną jej część są: (numerowany wykaz załączników wraz z tytułami) ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ Data .......................... Nazwa Wykonawcy ................................................................ Adres Wykonawcy ............................................................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. 2/LOXIII/TP/D/2022 na dostawę pomocy dydaktycznych i sprzętu TIK dla XIII Liceum Ogólnokształcącego w ramach Projektu nr RPLD.11.01.04-10-0003/21, pn. ”TIK? TAK! Multimedialn@Trzynastka”, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 prowadzonego przez bank XIII Liceum Ogólnokształcące w Łodzi oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy PZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 4 ustawy PZP. Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia1: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, proszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….…………………………………………………………. znajduje się w posiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, proszę podać nazwę i numer postępowania (……/……r) do którego została złożona: ………………………………………………………. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………….………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:/o ile dotyczy/ Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia2: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, proszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie …… znajduje się w bazie podmiotów VATposiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej proszę podać nazwę i numer postępowania (……/……r) do którego została złożona: ………………………… Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 96b 7 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o podatku od towarów udzielenie zamówienia. Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia3: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowymogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczejproszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….………………………………………………………………………… znajduje się w posiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, proszę podać nazwę i numer postępowania (……./…..r) do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y)została złożona: ……………………………………………… Oświadczam, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Oświadczam (-y)Oświadczam, że uzyskaliśmy wszelkie wszystkie informacje konieczne podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. zawarta w dniu ................................. w Łodzi pomiędzy: Miasto Łódź, ul. Pixxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxx NIP: 000-00-00-000 NIP: 000-000-00-00 ; Regon:000216852, BDO:……………… reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym a ………………………. z siedzibą w ………. przy ul. …….., wpisaną do przygotowania Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ………………., …… Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS…………………….., NIP……………………….., REGON …………………..., BDO ……………… kapitał zakładowy ………………………. zł, reprezentowaną przez: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą § 1 Przedmiotem umowy jest dostawa pomocy dydaktycznych i złożenia ofertysprzętu TIK dla XIII Liceum Ogólnokształcącego w ramach Projektu nr RPLD.11.01.04-10-0003/21, 9pn. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y)”TIK? TAK! Multimedialn@Trzynastka”, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktycznywspółfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 z pakietu nr …, aktualny na dzień składania ofertzwanych dalej towarem, opisanych w Formularzu-asortymentowo-cenowym.

Załączniki. − Wzór formularza oferty – załącznik nr 1; − Wzór oświadczenia o niepodleganiu wykluczeniu oraz o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu– załącznik nr 2; − Wzór wykazu wykonanych usług – załącznik nr 3; − Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia – załącznik nr 4 − Wzór informacji o przynależności do grupy kapitałowej – załącznik nr 5; − Wzór Umowy – załącznik nr 6; − Dokumenty udostępniane przez Zamawiającego – Załącznik nr 1 - Formularz oferty, 7; − Zakres terytorialny opracowania projektowego – Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, 8. − Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia– Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, 9. − Wytyczne konieczne do uzyskania certyfikatu LEED – Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr10. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa O F E R T A Nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. i adres siedziby wykonawcy (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwowykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………………………………………………… zł ..……………………………………………………………………..* Adres do korespondencji ……………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………..* Numer telefonu ..……………………………………………………………………..* Numer faksu ..……………………………………………………………………..* Adres poczty elektronicznej ..……………………………………………………………………..* Wykonawca zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 646 z późn. zm.) jest: małym przedsiębiorcą** średnim przedsiębiorcą** inne** 1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (x.x. Xx. U. z 2019 r. Nr 1843), pod nazwą: Sygnatura Akt ZP-6/PN/2020 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę ryczałtową w wysokości: cena netto stawka PLN* (słownie złotych )*, Wartość podatku VAT PLN (słownie złotych ) *, cena brutto PLN* (słownie złotych )*. 2. Oświadczamy, że …………………..(imię i nazwisko)* – jako projektant w specjalności architektonicznej, który zostanie skierowany do realizacji zamówienia, wskazany w poz. 2 Wykazu osób załączonego do niniejszej oferty, posiada następujące doświadczenie w zakresie projektowania budynków użyteczności publicznej o konstrukcji drewnianej, o którym mowa w punkcie XIV .3 SIWZ: 3. Oświadczamy, że (należy wstawić X we właściwe pole): □ projekt zostanie w całości wykonany w technologii BIM** □ projekt nie zostanie w całości wykonany w technologii BIM.** 4. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zostanie wykonany w terminach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń i uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 6. Oświadczamy, że wyżej podana cena ryczałtowa obejmuje realizację wszystkich zobowiązań wykonawcy opisanych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami. 7. Oświadczamy, że Wzór Xxxxx został przez nas w pełni zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 8. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności zawarte we Wzorze Umowy. 9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 10. Powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego. Oświadczamy, że (wstawić X we właściwe pole): □ wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego**; □ wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/usług**: Wartość towarów/usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to − mechanizmu odwróconego obciążenia, − importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. 11. Oświadczamy, że niewypełnienie oferty w zakresie pkt 10 oznacza, że jej złożenie nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego. 12. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia i wskazujemy firmy podwykonawców tych części: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……. 13. Oświadczam, że załącznikiem do oferty jest: - …………………… - …………………… zł brutto sł: - …………………… - …………………… Osoby upoważnione do podpisania oferty w imieniu wykonawcy Imię i Nazwisko Data Podpis Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (x.x. Xx. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), pod nazwą: Oświadczam, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3nie podlegam wykluczeniu oraz spełniam warunki udziału w postępowaniu, wskazane przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu lub Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oświadczam (-y)Uwaga! Wykonawca, żektóry powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu zamieszcza informacje o tych podmiotach w oświadczeniu o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, jak niżej: oświadczam, że niżej wymienione podmioty, na zasoby których powołuję się, nie podlegają wykluczeniu oraz spełniają warunki udziału w postępowaniu, w zakresie w jakim powołuje się na ich zasoby, wskazane przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców *(nazwa i adres podmiotu); 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność(nazwa i adres podmiotu) Imię i Nazwisko Data Podpis 42. Oświadczam (-y), że:Załącznik nr 3 do SIWZ Załącznik nr 4 do SIWZ 1. Kierownik Projektu Kwalifikacje zawodowe: - posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności architektonicznej, Doświadczenie: - posiada … - letnie doświadczenie w kierowaniu zespołem projektowym (jako projektant) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatnościSamodzielnie na podstawie: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony * (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o podwykonawstwo, umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez bank inny podmiot* (*) niepotrzebne skreślić 2. Projektant Kwalifikacje zawodowe: - posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności architektonicznej, Doświadczenie: - posiada … - letnie doświadczenie w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień bez ograniczeń Samodzielnie na podstawie: ………….………………………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o podwykonawstwo, umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot* (*) niepotrzebne skreślić 3. Projektant Kwalifikacje zawodowe: - posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności konstrukcyjno- budowlanej, Doświadczenie: - posiada … - letnie doświadczenie w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień bez ograniczeń Samodzielnie na podstawie: …………………………………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o podwykonawstwo, umowa cywilno-prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot* (*) niepotrzebne skreślić Kwalifikacje zawodowe: Samodzielnie na podstawie: ………………………… 6………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. Oświadczam (-y)umowa o podwykonawstwo, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, umowa cywilno-prawna itp.) / - posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.projektowania

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM• wzór umowy • Szczegółowy opis zamówienia Pełna nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa ................................................................................................................ ...................... ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., fax.: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za cenę: 1. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Do wykonania przez podwykonawców deklarujemy wykonanie następującej części zamówienia: ........................ %Lp. Nazwa podwykonawcy/ adres (jeżeli dotyczy) Zakres zlecanych prac 3. Oświadczam, kwota podatku VAT zł iż nie podlegam wykluczeniu i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)Data Pieczęć i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Umowa zawarta w dniu pomiędzy Zamawiającym: Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Plac Dwóch Miast 1, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachreprezentowanym przez: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……Prezes Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx a Wykonawcą …….………………………………………………………..……… z siedzibą w …………………… 6……, prowadzącym działalność gosp. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwpisu do ….…… NIP……………………..…. 96b ustREGON reprezentowanym przez: …………………………………………….…………………….………………………………. 1 i 2 Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez ZamawiającegoPrawo zamówień publicznych. 81. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.Przedmiotem umowy jest:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Oświadczenie Wykonawcy. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego (pieczątka Wykonawcy) Zamawiający: Nawiązując do ogłoszenia o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrtrybie przetargu nieograniczonego pn. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: DOSTAWA PRODUKTÓW MICROSOFT RÓWNOWAŻNYCH NA POTRZEBY PROJEKTÓW PROWADZONYCH P CENTRUM INFORMATYCZNE ………………………………………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %……………………………………………….……………….. (należy podać imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 8:$*$ Z SU]\SDGNX JG\ XP GR SRGSLVDQLD RIHUW\ QLH Z\QLND ] GRNXPHQW]yáZR ĪU\HüM HSVHWáUQ) RZP\RFKQ L:F\WNZRQDZ Nazwa banku i nr rachunku, kwota podatku VAT zł na który należy zwr ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł. -HĪHOL :\NRQDZFD QLH ZVNDĪH QU UDFKXQNX EDQNRZHJR QD NWy GRNRQD ]ZURWX ZDGLXP QD QU UDFKXQNX ] NWyUHJR ZDGLXP ]RVW (Należy wpisać) &HQĊ RVIWHDUQWR\Z L FDáNRZLWH Z\QDJURG]HQLH :\NRQZDDZUFW\R Ğ F&LH(z QpEĊodU atXRkieWImWHRUW\ QDOH 9$7 Z 3/1 ]G RG RGNZáyDFGKQ RPĞLFHLMąV F S:R\ NSRUQ]DHZFLDQ N]XDJUDQLF]Q\ PDMąF\ VLHG]LE Z NUDMDFK WU]HFLFK RNUHĞOD FHQĊ Z &3(/11ĉ Z1 $N/Z(RĩF<L H: 3Q,H6W$WûR : E6H3]2 6SÏR%G D&W=N<X7 W cenie oferW\ QDOHĪ\ XMąü ZV]\VWNLH HOHPHQW\ FHQRWZyUF]H Z W\P NRV]W\ RNUHĞORQ\FK Z 6,:= 1. Informacja dotycząca powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego - Na podstawie art. 91 ust. 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo ZamówieńPublicznych (t.j. Dz.…………………………………………………………………………………………………… 2U. z 2017 r. poz. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami1579. 3. Oświadczam (-y)) informuję/emy, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam wybór naszej oferty nie będzie prowadzićdo powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (-y)Dz.U. z 2011r. Nr 177, że: 1) spełniłem (-liśmypoz. 1054, z późn. zm.) 2. wybór naszej oferty będzie prowadzićdo powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatnościw niżej wymienionym zakresie: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………………………… ………….……………………………………………………………………………………………… 6………… (W przypadku wyboru wariantu 2. Oświadczam należy wskazać nazwę (-y)rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego) Wartośćtowarów lub usług wskazanych powyżej, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzićdo powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego (wartośćbez kwoty podatku): .............(x.xx.xx.xx.: .................................................................z....ł n..)etto W przypadku, gdy Wykonawca nie poinformuje Zamawiającego jednoznacznie, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z dnia 11.03.2004r. przepisami o podatku od towarów i usług Jest usług, Zamawiający uzna, iż wybór jego oferty nie jest rachunkiem rozliczeniowymbędzie prowadził do takiego obowiązku. 2. Oświadc, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczejzżeawmykyonamy zamówienie na warunkach określonych w niniejszej SIWZ. 3. Oświadc, ziż aofmeruyjemy następujący termin płatności: Wariant oświadc do którego został wyodrębniony rachunek VATwyboru Oferowany termin płatno Wykonawca wpisuje symbol w wariancie, który oferuje :\NRQDZFD Z\SHáQLD SRZ\ĪV]ą WDEHOĊ WM V L]HDE]LQHD FZ]DrDyU oLdpVDo\QwiaPWdE a R ONHWPy Ä[´ RIHURZDQHPX WHU P L:Q RSZUL] \SSáDDGWNQXR ĞJFGL\ :\NRQDZFD QLH =ZD\PEDLZHLUD]MHą FĪ\D GXQ]HQJDR ĪH :\NRQDZFD RIHUXMH ZDULDQW ]D NWyU\ =DPDZLDMąF\ QLH SU]\]QD 74. Oświadczam (-y)Oświadczamy, że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się oferujemy: Wariant oświadc do wyboru Oferowane Produkty Wykonawca wpisuje symbol w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.wariancie, który oferuje 81. Oświadczam PRODUKTY MICROSOFT WSKAZANE W OPISIE PRZEDMIOTU ZAM-ÓGWRUIPEANAIi BA …………… PRODUKTY RÓWNOWAŻWNESTOSUNKU DO PRODUKTÓW Z GRU- ZPGYODNAIE ZiOPBISEM PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Nazwa producenta produktów równoważnych: …………… 2. ………………………………………………………………..………… (-yNależy wpisać nazwę) : SU]\SDGNX Z\ERUX ZDULDQWX GUXJLHJ GR X]XSHáQLHQLD QDVWĊSXMąF\FK GDQ\F NAZWA PRODUKTÓW RÓWNOWAŻNYCH Z GRUP ……………………………………………………………….. (Należy wpisać pełną nazwę) ……………………………………………………………….. (Należy wpisać pełną nazwę), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Barcelony (Hiszpania) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: In-Cosmetics Global [nazwa/rodzaj] w dniach 28 – 30 marca 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna XXXX Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi XXXX Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów XXXX Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione XXXX Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów XXXX Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Mediolanu (Włochy) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: Salone del Mobile [nazwa/rodzaj] w dniach 18 – 20 kwietnia 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia BARR: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag BARR 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna BARR Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi BARR Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów BARR Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione BARR Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów BARR Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. 1. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, – oświadczenie Wykonawcy w zakresie niepodlegania wykluczeniu z postępowania 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji cenyLista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, albo informacja o tym, że Wykonawca należy albo nie należy do grupy kapitałowej 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Wzór umowy 4. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Opis przedmiotu zamówienia – Wartość ofert ZATWIERDZAM: Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego 1 ……………………………………………………… ………….............................………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP……………./PESEL………….., KRS/CEiDG)…………… reprezentowany przez: ……………………………………………………… Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno – Rehabilitacyjny w Xxxxxxxxx Xx. Xxxxxxx 00 34 – 500 zakopane …………………............................…… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniuudzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), Załącznik nr 6 - Wzór umowyprowadzonego przez (oznaczenie zamawiającego), Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00oświadczam, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejco następuje: 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. …………….…….(miejscowość),dnia ………….……. r. …………………………… zł netto stawka podatku VAT(podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………………………….……………………..……….…….. …………………………………………………………………………………………………….. ...……… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……..………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) Oświadczenia Wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy Kapitałowej Postępowanie nr STG-271-33/2017 – dostawa żywności Oświadczam, że: 🞏 nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych 🞏 należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych z następującymi Wykonawcami: 1 .................. 2 .................. 3 .................. Informacja dla Wykonawców: W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu. ............................................. ................................., dnia ….... –............. Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Załącznik nr 3 Umowa zawarta w Zakopanem dnia pomiędzy: Wzór umowy Uniwersyteckim Szpitalem Ortopedyczno – rehabilitacyjnym w Xxxxxxxxx, xx. Xxxxxxx Xxxxxxx 00, 34 – 500 Zakopane – wpisanym pod numerem KRS 0000013294, REGON 000296377, NIP 736 14 59 982 reprezentowanym przez: .Z-ca dyr. Ds. ekonomiczno-administracyjnych - xxx Xxxxxx Xxxxxxx Główny księgowy - xxx Xxxxxxx Xxxxxx zwanym dalej – Zamawiającym, a: ............................... reprezentowaną przez ……………………………… 6. Oświadczam (-y)wpisanym pod numerem KRS , że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się REGON , NIP zwaną/zwanym w bazie podmiotów VATdalszej części umowy Wykonawcą, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004rUmowa została zawarta w wyniku udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o szacunkowej wartości zamówienia poniżej 135 000,00 EURO – postępowanie nr STG-271-33/2017. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.następującej treści:

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Szczegółowy opis posiadanej infrastruktury Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, – Formularz ofertowy Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego – Wzór oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, braku podstaw do wykluczenia Załącznik nr 6 - Wzór umowy, – Informacja dot. przynależności do tej samej grupy kapitałowej Załącznik nrnr 7 – Zobowiązanie do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów Z up. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiDyrektora Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Zastępca Dyrektora do SIWZ nr 3201.ILZ.260.1.2020 .............................................. ..................................... . W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM2020 r. Nazwa: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres .................................................................................................... Siedziba: .................................................................................................... Osoba Reprezentująca .................................................................................................... Numer NIP: .................................................................................................... Numer REGON: .................................................................................................... Adres poczty elektronicznej 1: .................................................................................................... Strona internetowa (jeżeli Wykonawca posiada): ..................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................... Numer faksu: .................................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym nr 3201.ILZ.260.1.2020 na konserwacje, przeglądy i serwisowanie węzłów cieplnych i kotłowni w obiektach Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie na terenie woj. Oferujemy zachodniopomorskiego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenęnastępującą ryczałtową cenę brutto: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł Cena oferty brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam w Reakcja na awarię Gwarancja na Termin płatności złotych (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam należy podać (-y), że: 1należy podać) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam części zamienne (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.należy podać

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/20212) Uwagi/ADMwyjaśnienia: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie dotyczy Misji do Barcelony (Hiszpania) [miasto, kraj] w dniach ………………… [planowany termin wyjazdu, wliczając podróż] w związku z udziałem w wydarzeniu: MWC Barcelona [nazwa/rodzaj] w dniach 27 lutego – 01 marca 2023 roku [daty udziału w wydarzeniu]. W związku z uczestnictwem w Projekcie oraz zgodnie z podpisaną Umową przedkładam kontrakty handlowe zgodnie z kryterium oceny nr 8 Regulaminu w liczbie ……. sztuk: 6. Oświadczam a) nazwa (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegofirma) kontrahenta zagranicznego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego………………………………. 8b) nazwa (firma) kontrahenta zagranicznego: ………………………………. 1) ww. Oświadczam sprzedaż nie wchodzi w zakres niedozwolonej pomocy wywozowej zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 651/2014, które wskazuje, iż pomoc nie może zostać przyznana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, a mianowicie pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 2) ww. przedsiębiorstwa to nowi/niepowtarzalni kontrahenci zagraniczni, 3) ww. kontrahenci zagraniczni nie są przedsiębiorstwami powiązanymi w rozumieniu artykułu 3 Załącznika I do Rozporządzenia KE nr 651/2014. 2) Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wypełnia XXXX: 1) Akceptacja sprawozdania 2) Akceptacja warunkowa sprawozdania 3) Konieczność złożenia nowego sprawozdania z uwzględnieniem uwag XXXX 4) Brak akceptacji sprawozdania Uwagi/wyjaśnienia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Klauzula informacyjna XXXX Sp. z o.o. dotyczy: 1) osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, z którymi XXXX Sp. z o.o. zawarł umowę (-yzwani dalej: „Przedsiębiorcami”); 2) pracowników lub współpracowników klientów lub kontrahentów XXXX Sp. z o.o., że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania których dane zostały udostępnione XXXX Sp. z o.o. w związku z zawarciem umowy (zwani dalej: „Personelem”); 3) członków organów klientów lub kontrahentów, prokurentów i złożenia ofertypełnomocników, 9którzy zawierają umowy w imieniu klientów lub kontrahentów XXXX Sp. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam z o.o. (-yzwani dalej: „Przedstawicielami”), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 2a - Formularz ryczałtowej kalkulacji ceny, Załącznik nr 2b - Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówPotwierdzenie dokonania wizji lokali i budynków objętych zamówieniem, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usługOświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału i braku podstaw wykluczenia, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wykaz osób Załącznik nr 7 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 nr 8 - Potwierdzenie dokonania wizjiKarta gwarancji jakości dostaw i robót budowlanych. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021DCS/59/2022/ADM: „Wymiana oświetlenia wewnętrznego w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/budynku administracyjnym ZGM przy xx. Xxxxxxxxxx 00 oraz w budynku ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ulxx. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 Xxxxxxxxxxxx 0 w Bielsku – BiałejBielsku-Białej na energooszczędne źródła światła typu LED” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęcenę ryczałtową: Cena netto (zł) Stawka podatku VAT (%)* Kwota podatku VAT (w zł)* Cena brutto (zł) ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota …..…% …………..………..…zł …………………………..…zł Cena brutto słownie ….……………………………………….…………………………………………………… (w przypadku zwolnienia z podatku VAT zł należy wskazać podstawę prawną – ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: zgodnie z Formularzem kalkulacji ceny, stanowiącym załącznik nr 1 do oferty i w terminie określonym w pkt V Ogłoszenia.…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że cena brutto oferty została wyliczona zgodnie z ustaleniami poczynionych w trakcie wizji lokali oraz obejmuje wszelkie koszty wykonania zamówienia, jakie poniesie Zamawiający z tytułu realizacji zamówienia. 3. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 34. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy zrealizuję (-emy) bez udziału podwykonawców *podwykonawców 2) zlecimy następującym zlecę (-imy) podwykonawcom w następujących zakresach*: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćNazwa podwykonawcy Adres, NIP, REGON, KRS Zakres zadań podwykonawcy / dostawcy * w przypadku braku miejsca bądź wskazania więcej, niż dwóch podwykonawców, należy dołączyć do oferty stosowny załącznik, sporządzony na wzór powyższego formularza 45. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 56. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 67. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 78. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 89. Oświadczam (-y)Zgłaszanie usterek i reklamacji, że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne o których mowa w §12 wzoru umowy oraz w Karcie gwarancji jakości usług, stanowiącymi załączniki do przygotowania i złożenia oferty, 9Ogłoszenia następować będzie na adres: ………………………………… . 10. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert. 11. Oświadczam (-y), że jestem (-śmy) związany (-ni) ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu o zamówieniu na wykonanie dostawy tj. 30 dni od upływu terminu składania ofert 12. Wszelką korespondencję w postępowaniu należy składać pocztą elektroniczną pod adresem ........................................................................................................................................................... 13. Przedstawiciel Wykonawcy upoważniony do kontaktów w sprawie: ………................................................., tel. ........................................e-mail: ............................................... 14. Załączniki do oferty wymagane w Specyfikacji Warunków Zamówienia, tj. : 5) /data/ ...................................................................................... /podpis Wykonawcy/ „Wymiana oświetlenia wewnętrznego w budynku administracyjnym ZGM przy xx. Xxxxxxxxxx 00 oraz w budynku ADM przy xx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0 w Bielsku-Białej na energooszczędne źródła światła typu LED” Lp. Przedmiot ilość (szt.) Cena za sztukę netto [zł] Cena netto [zł] (kol. 3 x kol. 4) 1 2 3 4 5 1 Wymiana źródeł światła na źródła światła LED (4000-6000K) o mocy 18W 374 2 Wymiana zużytych opraw na oprawy przystosowane do źródeł światła LED (4000- 6000K) – oprawy ze źródłem światła 2x18W. 41 3 Wymiana opraw i dostawa żarówek LED (sala konferencyjna w budynku przy ul. Lipnickiej 26) - żarówki LED E27 o mocy min. 8W i max 24W, barwa biała, (oprawy - plafoniery dostarcza Zamawiający) 8 4 Cena netto (suma poz. 1 - 3) 5 Kwota podatku VAT wg stawki % 6 Cena brutto (suma poz. 4 - 5) ………………………………………. /data/ ………………………………………. /podpis Wykonawcy/

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, oferty Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 3 - – Przedmiar Załącznik nr 4 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usługspełnianiu warunków udziału i braku podstaw wykluczenia, Załącznik nr 5 - – Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, postępowaniu Załącznik nr 6 - – Wzór umowy, umowy Załącznik nr. nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej – Karta gwarancji jakości robót budowlanych Postępowanie nr DZ-DN/102/2021DZ/24/009/ADMNU: w postępowaniu ogłoszenie o zamówieniu – załącznik nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 1 Konwaliowej 4 w Bielsku – Białej.” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... adres korespondencyjny ........................................................ ............................................... numer NIP ........................................................ ................................................ numer REGON .................................................... ........................................................... numer KRS ................................................................................ ....................................................................... numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęcenę ryczałtową: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………………………………………….. w terminie określonym w § 2 wzoru umowy. 2. Oświadczam (-y), że że: 1) cena oferty obejmuje wszelkie koszty wykonania zamówienia, wynikające z wytycznych zawartych w ogłoszeniu oraz z wzoru umowy stanowiącego załącznik do Ogłoszenia. 2) jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3) Wykonawca posiada odpowiednie doświadczenie zawodowe w zakresie wykonania instalacji odwadniającej i zbierającej wodę deszczową oraz odpowiednią wiedzę specjalistyczną pozwalającą na należyte wykonanie przedmiotu zamówienia, a osoby, którymi dysponuje posiadają kwalifikacje niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu zmówienia, 4) niniejsza oferta została sporządzona zgodnie z wymaganiami określonymi w ogłoszeniu nr DZ/24/009/NU , 5) zapoznałem (-liśmy) się z wymaganiami i warunkami zamówienia oraz nie wnoszę do nich zastrzeżeń, 6) uzyskałem (-liśmy) wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 7) w przypadku wybrania oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy na wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych we wzorze umowy, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego, 3. Oświadczam (-y), że : 1) dokonałem (-liśmy) wizji budynku objętego zamówieniem, na które składamy ofertę, w związku z czym znane są nam wszelkie faktyczne uwarunkowania wykonania przedmiotu zamówienia, wynikające ze stanu technicznego budynku, a mające wpływ na kalkulację ceny. 2) nie dokonałem (-liśmy) wizji budynku objętego zamówieniem, na które składamy ofertę. 4. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców *podwykonawców 2) zlecimy następującym podwykonawcom zamówienie zrealizujemy przy udziale podwykonawców: Nazwa podwykonawcy Adres, NIP, REGON, KRS Zakres zadań podwykonawcy / dostawcy * w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćprzypadku braku miejsca bądź wskazania więcej, niż dwóch podwykonawców, należy dołączyć do oferty stosowny załącznik, sporządzony na wzór powyższego formularza 45. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 56. Warunki Oświadczam (-y), że: 1) warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….…………………………………………………………… prowadzony przez bank ………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)2) oświadczam, że rachunek bankowy wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie do realizowania płatności jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT. 3) oświadczam, że jestem związany ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu o zamówieniu na wykonanie dostawy tj. 30 dni od upływu terminu składania ofert; 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert. 8. Wszelką korespondencję w postępowaniu należy składać pocztą elektroniczną pod adresem .......................................................................................................................................................... 9. Przedstawiciel Wykonawcy upoważniony do kontaktów w sprawie: ................................................. , tel. ........................................., e-mail: ....................................... 10. Załączniki do oferty: 3) /data/ .............................................................................. . /podpis Wykonawcy/ Postępowanie nr DZ/24/009/NU: ogłoszenie o zamówieniu – załącznik nr 2 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA w postępowaniu nr DZ/24/009/NU na wykonanie zamówienia „Naprawa dachu wraz z wymianą zerwanego pokrycia z papy i połamanych rynien w budynku przy ul. Xxxxxxxxxxx 0 w Bielsku – Białej.” 1. Przedmiotem zamówienia jest naprawa dachu uszkodzonego w trakcie wichury. Naprawa obejmuje wymianę zerwanego pokrycia dachowego z papy (13 x 13 m) wraz z obróbkami ogniomurów i naprawę połamanego orynnowania. 2. Zakres prac dotyczący naprawy wschodniej części dachu przy ul. Xxxxxxxxxxx 0 w Bielsku – Białej uszkodzonej podczas wichury: a) Rozbiórka i utylizacja zniszczonego pokrycia z papy; b) Uzupełnienie pokrycia z papy c) Wymiana zniszczonego orynnowania d) Wymiana zniszczonego okucia ogniomurów. 3. Inne warunki realizacji zamówienia: 1) prace należy wykonać zgodnie z załączeniem szkicem oraz przedmiarem; 2) przed przystąpieniem do prac, termin rozpoczęcia należy uzgodnić pisemnie z najemcami lokali. 3) Wykonywane prace nie mogą utrudniać dostępu do lokali mieszkalnych wszystkim jego mieszkańcom. 4) Po zakończeniu prac powierzchnię działki należy przywrócić do stanu pierwotnego i usunąć zabezpieczenia; 5) Wykonawca będzie miał obowiązek przedłożyć na wykonane roboty wymagane przepisami protokoły odbioru oraz odpowiednie, przewidziane przepisami, dokumenty na użyte materiały. 4. Wykonawca zastosuje niezbędne środki techniczne i organizacyjne w celu utrzymania dróg dojazdowych i wyjazdowych z terenu inwestycji w czystości oraz ograniczające emisję pyłu w trakcie transportu materiałów budowlanych i prowadzenia robót. Transport budowlany zostanie dostosowany do ograniczeń tonażowych, zgodnie z lokalną organizacją ruchu. 5. Wszystkie prace związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia mają być wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i obowiązującymi normami oraz przepisami. 6. Wykonawca zobowiązany jest odpady powstałe w wyniku wykonania przedmiotu zamówienia zagospodarować zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wykonawca jest wytwórcą odpadów w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (tj. Dz. U. z 2023 r. poz. 1587 z późn. zm.)

Załączniki. Załącznik formularz oferty – załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM• wzór umowy • Szczegółowy opis zamówienia Dostawa systemu kurtyn wraz z układem wyciągarek do Hali Ergo Arena Dane Wykonawcy: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa Pełna nazwa: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Adres (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowykod, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęulica, nr lokalu): ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ Tel.: .................................., fax.: ............................. email: …………………………… zł netto stawka podatku VAT………….. …… Nawiązując do ogłoszonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za cenę: ........................ %Zadanie Przedmiot zamówienia Wartość brutto w PLN 1 Dostawa systemu kurtyn wraz z układem wyciągarek 1. Oświadczamy, kwota podatku VAT zł że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Do wykonania przez podwykonawców deklarujemy wykonanie następującej części zamówienia: Lp. Nazwa podwykonawcy/ adres (jeżeli dotyczy) Zakres zlecanych prac 3. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y)Data Pieczęć i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Umowa zawarta w dniu pomiędzy Zamawiającym: Hala Gdańsk - Sopot Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Plac Dwóch Miast 1, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresachreprezentowanym przez: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……Prezes Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx a Wykonawcą …….………………………………………………………..……… z siedzibą w …………………… 6……, prowadzącym działalność gosp. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artwpisu do ….…… NIP……………………..…. 96b ustREGON reprezentowanym przez: …………………………………………….…………………….………………………………. 1 i 2 Niniejsza umowa jest następstwem wyboru wykonawcy dokonanym w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11.03.2004rPrawo zamówień publicznych. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7Przedmiotem umowy jest: 1. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert./ Zadanie 1

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy -formularz ofertowy -oświadczenie dot.art.22 ust.1 -oświadczenie dot. art.24 ust.1 -oświadczenie dot. art. 24 ust.1 pkt2 dla osób fizycznych -wykaz osób -oświadczenie o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych posiadaniu uprawnień -projekt umowy. Krotoszyn ,dnia 29.12.2011 r ZATWIERDZAM Dyrektor PZD Krotoszyn /-/Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx …………………………………………. (pieczęć Wykonawcy) „Wynajem sprzętu i pojazdów do zimowego utrzymania dróg powiatowych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM sezonie 2012 na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejterenie Powiatu Krotoszyńskiego” 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: dla część nr ; ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer …………………………………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………………………………………………. wartość ogółem brutto za 1 godzinę pracy : brutto zł słownie złotych: ………….………………………………………………………………………………………… *Dotyczy ładowarek do załadunku mieszanki Wartość ogółem brutto za 1 godzinę brutto: ……………………………… (w tym :1 godzina pracy ładowarki………………….. zł brutto 1 godzina dyżuru brutto zł brutto słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………… na cenę jednostkową brutto :składa się suma kosztów pracy za 1 godzinę ładowarki czołowej z wysięgnikiem teleskopowym z operatorem do załadunku mieszanki oraz koszt dyżuru za 1 godzinę 62. Oświadczam (-y)Oświadczamy ,że zapoznaliśmy się z dokumentacją przetargową, spełniamy wymogi postawione w SIWZ i przyjmujemy warunki w niej zawarte. 3. Zobowiązujemy się do świadczenia usług w okresie obowiązywania umowy. 4. Oświadczamy,że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej siwz 5.OŚwiadczamy,że projekt umowy został przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy nas zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do podpisania zawarcia umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Integralną część umowy stanowią załączniki: 1) Załącznik nr 1 - Formularz oferty, – Protokół przekazania sprzętu komputerowego 2) Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Oświadczenie o zachowaniu trwałości projektu 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, – Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia – Klauzula informacyjna RODO „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – BiałejTUW” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: Za Obdarowanego Za Darczyńcę …………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %…………. …………………………………. Szczecinek , kwota podatku VAT zł dnia 2022 r. 1. Imię…………………………………………………. 2. Nazwisko …………………………………………… 3. Pesel …………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł... L.p. Ilość Nazwa Sprzętu Numer seryjny Łączna wartość sprzętu 1 1 Acer TravelMate P2 wraz z zainstalowanym systemem operacyjnym Microsoft Windows 11 Pro National Academic 2 287,80 Obdarowany jest zobowiązany do oznaczenia laptopa w widocznym miejscu przekazaną wraz ze sprzętem komputerowym naklejką promocyjną programu. Wartość słownie złotych: .…………………………………………………………………………………………………… 2Dwa tysiące dwieście osiemdziesiąt siedem złotych 80/100 groszy. Oświadczam (-y)Powyższy protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3czego 1 egzemplarz otrzymuje strona przekazująca, 1 egzemplarz strona przejmująca. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ……Darczyńca ................................... …………………………………………………………………….. prowadzony przez bank . (Imię i nazwisko) ………….……………………………………. (Adres zamieszkania) ………………………………………………. (PESEL) Jako Grantobiorca, będąc odpowiedzialnym za sprzęt komputerowy zakupiony ze środków pozyskanych z Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, w ramach programu grantowego „Wsparcie dzieci z rodzin xxxxxxxxxxxxx w rozwoju cyfrowym – Granty PPGR”, oświadczam, iż przekazany mi sprzęt komputerowy jest użytkowany z zachowaniem wszystkich zasad zawartych w Umowie nr ………… z dnia ……………… . ………………………… 6………… Czytelny podpis Grantobiorcy/Obdarowanego Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Oświadczam (-yUrz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegozwanym dalej „RODO”, informuję, że: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Szczecinek xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxx; 2) dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: znajduje się nie znajduje się Urząd Miasta Szczecinek, xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxx, e-mail: xxx@xx.xxxxxxxxxx.xx; 3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 96b 6 ust. 1 lit. c RODO oraz w związku z zawarciem i 2 realizacją umowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit b RODO w celu przekazania sprzętu komputerowego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa 2014-2020; 4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty działające na zlecenie Administratora, którym powierzył przetwarzanie danych osobowych na mocy stosownej umowy; 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez przepisy ustawy z dnia 11.03.2004r14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; 6) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych osobowych w zakresie unormowanym RODO; 7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana naruszałoby przepisy RODO; 8) podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy. Odmowa ich podania uniemożliwi zawarcie i realizację umowy. …………………………………… Czytelny podpis Grantobiorcy/Obdarowanego Przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest TUW „TUW” z siedzibą xx. X. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, 2) w sprawach związanych z ochroną danych osobowych mogę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres XXX@xxx.xx lub pisemnie na adres siedziby administratora, 3) podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o podatku od towarów ochronie danych), zwanego dalej „RODO” oraz rozpatrywania skarg i reklamacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; ewentualnie dane mogą być przetwarzane również w celu: dochodzenia roszczeń związanych z zawartą umową ubezpieczenia, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym, marketingu bezpośredniego produktów i usług Jest własnych administratora, w tym w celach analitycznych – gdzie podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), a także w celach archiwalnych – podstawą prawną przetwarzania danych jest konieczność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z przepisów (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), 4) odbiorcami danych osobowych mogą być inne zakłady ubezpieczeń i zakłady reasekuracji oraz organy ustawowo upoważnione do dostępu do danych w zakresie i celu określonym w przepisach szczególnych (KNF, UFG itd.). Ponadto dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, x.xx. dostawcom usług IT, czy też agentom ubezpieczeniowym – przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora, 5) podane przeze mnie dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych, wynikającego z przepisówprawa powszechnie obowiązującego, 6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem - jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, 7) mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO, 8) podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – bez podania danych osobowych nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór możliwe zawarcie umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegoubezpieczenia. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - 1: Formularz oferty, Załącznik nr 2 1a: Wykaz osób do realizacji przedmiotu realizacji przedmiotu zamówienia (zastosowanie dla potwierdzenia poza cenowego kryterium oceny ofert - Formularz kalkulacji cenyzastosowanie dla części nr 6, 11, 12, 14) /wzór/, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków2.1-2.16: Formularz asortymentowo cenowy, stanowiący integralną część Formularza Oferty (exel), Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług3: Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału i braku podstaw do wykluczenia /wzór/, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego 4: Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniuprzynależności do grupy kapitałowej /wzór/, Załącznik nr 6 - Wzór umowy5: Oświadczenie o nie podleganiu wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art.7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r Załącznik nr 6a- 6f: Opisy przedmiotu zamówienia, Załącznik nrnr 7: Harmonogram przeglądów (exel), Załącznik nr 8: Wykaz sprzętu objętego postępowaniem (exel), Załącznik nr 9: Wykaz osób do realizacji przedmiotu realizacji przedmiotu zamówienia (zastosowanie dla potwierdzenia spełnienia warunków udziału - zastosowanie dla wszystkich części objętych postępowaniem) /wzór/, Załącznik nr 10a-10f: Postanowienia umowne / projekty/. ZP/26/SERWISY NAPRAWY SPRZĘTU MEDYCZNEGO/2024/BZP FORMULARZ OFERTY I. DANE WYKONAWCY Nazwa i siedziba Wykonawcy: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... adres e- mail: …………………………….. tel: ………………..………. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMfax: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ………………………… zł netto stawka podatku VATNIP: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………………………………… REGON: ……………………………………………. Osoba/osoby wyznaczone do reprezentowania Wykonawcy w celu podpisania umowy: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2II. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że:ŁĄCZNA CENA OFERTOWA 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach. Oferujemy wykonanie zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), żenr części Wartość brutto / Wartość netto Część nr 1 Słownie: Część nr 2 Słownie: Część nr 3 Słownie: Część nr 4 Słownie: Część nr 5 Słownie: Część nr 6 Słownie: Część nr 7 Słownie: Część nr 8 Słownie: Część nr 9 Słownie: Część nr 10 Słownie: Część nr 11 Słownie: Część nr 12 Słownie: Część nr 13 Słownie: Część nr 14 Słownie: Część nr 15 Słownie: Część nr 16 Słownie: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. 1. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Lista punktów poboru energii elektrycznej wraz z planowanym zużyciem energii elektrycznej. 2. Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Wzór pełnomocnictwa. 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Formularz cenowy (stanowiący załącznik nr 3 do SWZ). 1. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Opis przedmiotu zamówienia. 2. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Oferta Wykonawcy. 3. Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Kopia polisy OC Wykonawcy. 4. Załącznik nr. nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiKopia Koncesji Wykonawcy. 5. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie Xxxxxxxxx xx 0 - xxxxxx x XXX Xxxxxxxxxxxxx i dezynfekcja studni wody pitnej przy ulWykonawcy. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejZamawiający Wykonawca ………..………………………… ………..……..………………… Lista punktów poboru energii elektrycznej wraz z planowanym zużyciem energii elektrycznej. 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: PGE Dystrybucja S.A. Oddział Skarżysko- Kamienna Radom 00-000 Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx 0/00 PL_ZEOD_ 14630001 74_23 300 B21 1.09.2022 r.-31.12.2023 r. 600,00 120,00 720,00 2. PGE Dystrybucja S.A. Oddział Skarżysko- Kamienna Radom 00-000 Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx 0/00 PL_ZEOD_ 14630001 77_29 300 B21 1.09.2022 r . -31.12.2023 r. 663,00 132,60 795,60 ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł …………………dnia 2022 rok Pani/Pan …………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł.., działając w imieniu i na rzecz Sieć Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx - Instytut Technologii Eksploatacji zwany dalej „Mocodawcą”, działając w oparciu o przepisy Kodeksu cywilnego niniejszym udziela: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank z siedzibą w …………………….., ul. ………………………, xx-xxx …………………… i jej przedstawicielom, pełnomocnictwa do dokonania wszelkich czynności określonych poniżej w pkt 1-4, a dotyczących punktów poboru energii elektrycznej zawartych w Załączniku nr 1 do Umowy wykonawczej sprzedaży energii elektrycznej nr ……... z dnia r: 1) dokonania wszelkich czynności, w tym składania oświadczeń woli i wiedzy związanych z rozwiązaniem na mocy porozumienia stron bądź wypowiedzenia, umowy sprzedaży energii elektrycznej; 2) reprezentowania Mocodawcy, przed Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w sprawach związanych ze zmianą sprzedawcy energii elektrycznej; 3) złożenia Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego powiadomienia o zawarciu Umowy sprzedaży energii elektrycznej oraz złożenia oświadczenia woli wg wzoru zamieszczonego na stronie internetowej Operatora Systemu Dystrybucyjnego, obejmującego zgodę Zamawiającego na zawarcie Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z Operatorem Systemu Dystrybucyjnego na warunkach: a) wynikających ze wzoru Umowy na świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej; b) obowiązującej taryfy Operatora Systemu Dystrybucyjnego i Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej zamieszczonych na stronie internetowej Operatora Systemu Dystrybucyjnego; c) wynikających z warunków technicznych świadczenia usług dystrybucji energii elektrycznej, grupy taryfowej oraz okresu rozliczeniowego, o ile postanowienia Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej w tym zakresie nie są sprzeczne z taryfą Operatora Systemu Dystrybucyjnego oraz ze wzorem Umowy, o którym mowa w pkt. 3 lit. a). 4) wskazania przez Wykonawcę w powiadomieniu OSD o zawarciu umowy sprzedaży energii elektrycznej, wybranego przez Zamawiającego sprzedawcy rezerwowego. Jednocześnie jako Zamawiający oświadczam, że wybrany przeze mnie sprzedawca rezerwowy na obszarze (nazwa OSD) PGE Dystrybucja S.A., ul. Garbarska 21 A, 20 – 340 Lublin, to (nazwa sprzedawcy rezerwowego) PGE Obrót S.A. xx. 0-xx Xxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx, Oddział Skarżysko-Kamienna. Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas nieoznaczony, jednak nie dłuższy niż czas obowiązywania Umowy wykonawczej sprzedaży energii elektrycznej nr ………. z dnia ………………. Pełnomocnik jest uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw substytucyjnych. .……….…………………………………………………………………. Pieczęć i podpis udzielającego pełnomocnictwa Okres dostaw: 01.09.2022 r. - 31.12.2023 r. 1. PL_ZEOD_1463000174_23 B21 600,00000 120,00000 62. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegoPL_ZEOD_1463000177_29 B21 663,00000 132,60000 Razem zamówienie podstawowe NETTO PLN: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.X Razem prawo opcji NETTO PLN: X

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - 1. Załącznikami do OWU są: 1) Wzór umowy, 2) Oferta badań z cennikiem, 3) Oświadczenie o zapoznaniu się z OWU, 4) Formularz skierowania dla pracowników straży pożarnej. Załącznik 1): zawarta dnia : pomiędzy (Dane firmy, Załącznik nrreprezentacja) zwanym w dalszej części ''KONTRAHENTEM'' a PUCKIM CENTRUM MEDYCZNYM sp. 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiz o. o. sp. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZk. z siedzibą w Pucku 84-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej 100 przy ul. Xxxxxxxx 00Wojska Polskiego 22, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 NIP 5871498589, REGON 191943638, KRS 0000470584, zwanym w Bielsku dalszej części ''PCM'' reprezentowana przez Xxxxxx Xxxxxxxxx – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejDyrektora Zarządzającego o następującej treści : 1. Oferujemy wykonanie zamówienia PCM zobowiązuje się do wykonania badań profilaktycznych z zakresu medycyny pracy na rzecz pracowników Kontrahenta. 2. Niniejsza umowa jest/nie jest* realizowana w ramach opieki przeznaczonej dla funkcjonariuszy straży pożarnej. 3. Załącznikiem do umowy jest wzór skierowania oraz lista osób objęta ochroną.* 1. Tryb zamawiania usługi, odpłatność za cenęjej wykonanie, warunki świadczenia określają OWU załączone do niniejszej umowy. * niepotrzebne skreślić 1. W zakresie nie uregulowanym w umowie mają zastosowanie postanowienia OWU załączonych do niniejszej umowy. W wypadku osób objętych regulacjami dotyczącymi funkcjonariuszy straży pożarnej stosuje się część VII OWU. 2. Zmiany OWU dokonuje się w sposób i na zasadach w nich uregulowanych. 3. W razie sprzeczności pomiędzy treścią umowy oraz OWU ma pierwszeństwo umowa. 1. Osobą upoważnioną do kontaktów w związku z wykonywaniem Umowy po stronie PCM jest Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, tel. 000 000 000, e-mail: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx. 2. Osobą upoważnioną do kontaktów w związku z wykonywaniem Umowy po stronie Kontrahenta jest ……………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %…………, kwota podatku VAT zł tel. ……………………………………., e-mail: ……………………………. 3. Zmiana osób, o których mowa w ust. 1 i 2 jest skuteczna z chwilą pisemnego poinformowania o tym drugiej Strony i nie stanowi zmiany Umowy. Osoby, o których mowa w ust. 1 i 2 nie są upoważnione do zmiany niniejszej Umowy. 1. Dokumenty potwierdzające uprawnienie do zawarcia niniejszej umowy stanowią załącznik nr ………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………Załącznik 2): Cennik dotyczy badań wstępnych , okresowych i kontrolnych Orzeczenie lekarza medycyny pracy 110,00 zł Orzeczenie sanitarno – epidemiologiczne 110,00 zł Orzeczenie dla kierowcy zawodowego 140,00 zł Okulista 120,00 zł Neurolog 120,00 zł Otorynolaryngolog 120,00 zł Morfologia 15,00 zł Badanie ogólne moczu 11,00 zł Odczyn Biernackiego (OB.………………………………………………………………… 6) 10,00 zł Pobór krwi 8,00 zł Glukoza 11,00 zł Cholesterol 11,00 zł WR 18,00 zł RTG klatki piersiowej 42,00 zł USG piersi 150,00 zł USG jamy brzusznej 150,00 zł USG tarczycy 150,00 zł EKG bez opisu 35,00 zł Spirometria 80,00 zł Badanie kału 150,00 zł Badania wyjazdowe dopuszczalne są dla grup powyżej 20 pracowników w cenie badania standardowego. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje W wypadku dojazdu poza granice miasta Puck dolicza się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artkwotę 0,84 zł. 96b ust. za 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegokm. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - Formularz oferty– FORMULARZ OFERTY, Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny– FORMULARZ CENOWY, Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków– PROJEKTOWANE POSTANOWIENIA UMOWY (PPU), Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług– OŚWIADCZENIE Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 6 – OŚWIADCZENIE podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy ZP, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego 7 – OŚWIADCZENIE Wykonawcy o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniuaktualności informacji, Załącznik nr 6 - Wzór umowy8 – ZOBOWIĄZANIE Podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy, Załącznik nrnr 9 – OŚWIADCZENIE Podwykonawcy z art. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji125 ust. W imieniu Zamawiającego 1 ustawy Pzp. Zamawiający: Dane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców): Nazwa Wykonawcy/Wykonawców .................................................................................................... Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021Wykonawcy/ADMWykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców………………………………….…………………………………… Nr telefonu: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………………… zł netto stawka podatku VAT…….... e-mail:.................................................................. adres ePUAP: ........................ %, kwota podatku VAT zł …..………...…………………………………………………………………… Wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł*) należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... Reprezentuję: .…………………………………………………………………………………………………… 2mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 06.05.2003 r. (Dz. Oświadczam (-y)U. UE L 124 z 20.05.2003) Oświadczam, że jesteśmy zdolni status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany/ (proszę niepotrzebne skreślić) W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu nr ZP/06/2021 składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), żena poniższych warunkach: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.

Załączniki. Załącznik nr 1 - – Formularz oferty, . Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, – Projektowane postanowienia umowy. Załącznik nr 3 - – Oświadczenie Wykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 – Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy zamówienia. Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z którego wynika, które roboty budowlane wykonają poszczególni Wykonawcy. Załącznik nr 6 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunkówaktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, 7 – Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby. Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, 8 – Wykaz robót budowlanych. Załącznik nr 6 - Wzór umowy, 9 – Oświadczenie dla podwykonawcy z art. 125 ust. 1 ustawy Pzp. Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku 10 – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejDokumentacja projektowa. 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenęDane dotyczące Wykonawcy (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się Nazwa Wykonawcy/Wykonawców........................................................................................................... Xxxxxxxx Wykonawcy/Wykonawców ........................................................................................................ Adres Wykonawcy/Wykonawców…………………………………………………………………… Nr telefonu: ……………………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %…….................................................................................. Wskazuję, kwota podatku VAT zł ……że Zamawiający może uzyskać dostęp do dokumentów potwierdzających, że osoba działająca w imieniu Wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych za pomocą następujących danych umożliwiających dostęp do tych dokumentów*): ………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ……………… *) należy wskazać właściwe dane (np. nr KRS, NIP, REGON lub inne dane) lub załączyć do oferty odpowiedni odpis lub informację z właściwego rejestru NIP ...................................................................................................................... REGON ...................................................................................................................... e-mail: …………………………… Reprezentuję: mikroprzedsiębiorstwo /małe przedsiębiorstwo / średnie przedsiębiorstwo / jednoosobowa działalność gospodarcza / osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej / inny podmiot (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że status VAT to: czynny/ zwolniony/ niezarejestrowany (proszę niepotrzebne skreślić) 2. Dane dotyczące Zamawiającego: Miasto Mława ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx 3. W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą:: „Budowa torów rowerowych typu pumptrack na terenie MOSiR w Mławie”, składając ofertę zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach: 1) Xxxx ryczałtowa za wykonanie przedmiotu zamówienia wynosi: a) cena ryczałtowa netto… zł 4. Oświadczenie z art. 225 ust. 1 ustawy Pzp. 5. Oferuję 36-miesięczny okres gwarancji i rękojmi (na roboty budowlane i wbudowane materiały) oraz dodatkowo oferuję wydłużenie podstawowego 36 – miesięcznego okresu gwarancji i rękojmi o: Należy zaznaczyć „X” przy wybranym okresie gwarancji i rękojmi. Okres gwarancji i rękojmi liczony jest od dnia odbioru końcowego przedmiotu umowy przez Zamawiającego bez wad całości robót budowlanych wchodzących w zakres przedmiotu umowy. Zamawiający wymaga, aby zaoferowany termin gwarancji był taki sam jak termin rękojmi na roboty budowlane i wbudowane materiały. 6. Oferuję w kryterium: termin płatności faktury: □ do 7 dni – 0 pkt □ do 14 dni – 10 pkt □ do 21 dni– 20 pkt 7. Poniżej wskazuję części zamówienia, których wykonanie zamierzam powierzyć Podwykonawcom (proszę podać nazwy ewentualnych Podwykonawców, jeżeli są już znani, wypełnić, jeżeli dotyczy): 1)część zamówienia:…………………………………………………………………….… Nazwa podwykonawcy: ……………………………………………………………………… 2)część zamówienia:………………………………………………………………………. Nazwa podwykonawcy: ……………………………………………………………………… 68. Oświadczam Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie 10 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 9. Oświadczam, że jestem związany złożoną ofertą od dnia upływu terminu składania ofert 10. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w SWZ i przyjmuję je bez zastrzeżeń oraz że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania zamówienia. 11. Oświadczam, że w przypadku wybrania mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach przedstawionych w złożonej ofercie i zawartych w dołączonych do SWZ Projektowanych postanowieniach umowy (-yPPU) oraz przed zawarciem umowy, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy, na warunkach wskazanych w SWZ i PPU. 12. Oświadczam, że następujące dokumenty, załączone do oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegam, że nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania (wypełnić, jeżeli dotyczy): 3) UWAGA: 13. Oświadczam, że zapoznałem się z informacją, zawartą w rozdziale XXVI SWZ oraz wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), że wskazany wyżej numer rachunku bankowegozwanym RODO. 14. Zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości: znajduje się nie znajduje się ………………………………………………………. w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie artformie:………………. 15. 96b ustPoświadczamy wniesienie wadium w wysokości: ………............. 16. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. Przed podpisaniem umowy zobowiązujemy się do przekazania dokumentów wymaganych przez Zamawiającego. 81) formularz ofertowy stanowiący załącznik nr 1 do SWZ, 2) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym przez Zamawiającego, zgodnie z art. Oświadczam 125 ust. 1 ustawy Pzp, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do SWZ. 3) kosztorys ofertowy z cenami jednostkowymi wraz z narzutami i podsumowaniem elementów, zawierający wszystkie koszty niezbędne dla wykonania przedmiotowego zamówienia. 1. …………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………… W dniu w Mławie pomiędzy: Miastem Mława, z siedzibą przy ul. Xxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxx, NIP: 569 176 00 34 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Xxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Mława - Xxxxxxx Xxxxxxxx a ....................................................................................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ....................................................................................................................................................... została zawarta umowa na zadanie pn.: „Budowa torów rowerowych typu pumptrack na terenie MOSiR w Mławie”, która jest konsekwencją zamówienia publicznego Nr WI.271.27.2022, realizowanego na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 11 września 2019 r. (-yDz.U. z 2021 r. poz. 1129), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia zwanej dalej „ustawą Pzp, prowadzonego w trybie podstawowym bez przeprowadzenia negocjacji, na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp oraz jest następstwem wyboru przez Zamawiającego złożonej oferty, 9o następującej treści: 1. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam Przedmiotem zamówienia jest „Budowa torów rowerowych typu pumptrack na terenie MOSiR w Mławie” w ramach zadania inwestycyjnego pod nazwą: Rozbudowa bazy sportowej na terenie Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Mławie – zwiększenie dostępu do kultury fizycznej poprzez powiększenie i ulepszenia infrastruktury sportowej i rekreacyjnej. 1) W ramach zakresu planowana jest budowa zespołu torów do jazdy na rowerze typu „pumptrack” wraz z oświetleniem i infrastrukturą towarzyszącą w postaci placu odpoczynku wyposażonego w ławki, tablice informacyjną, stojak rowerowy oraz kosze. 1) Dostępność dla osób niepełnosprawnych będzie zapewniona przez dojście sąsiadującymi z obiektem chodnikami dla pieszych. 2) Wykonanie dodatkowych czynności towarzyszących: a) doprowadzenie terenu objętego oddziaływaniem inwestycji w trakcie jej realizacji do stanu jak przed rozpoczęciem prac, b) wywóz oraz utylizacja nadmiaru ziemi, gruzu oraz elementów nie nadających się do ponownego wbudowania, c) koszt usług geodezyjnych z wykonaniem geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, d) roboty przygotowawcze (-ynp. zabezpieczenie placu budowy, ustawienie obiektów i urządzeń niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, zabezpieczenia istniejących obiektów przed uszkodzeniami, e) w zakresie Wykonawcy jest przygotowanie kompletnej dokumentacji odbiorowej celem potwierdzenia gotowości do użytkowania. Ww. czynności Wykonawca wykonuje we własnym zakresie bez dodatkowego wynagrodzenia. Dla potrzeb realizacji zamówienia Wykonawca zabezpiecza we własnym zakresie dostawę energii (oraz inne ewentualne media). W przypadku udostepnienia mediów przez Zarządcę obiektu MOSiR udostepnienie nastąpi poprzez podliczniki z rozliczeniem na postawie zużycia. 2. Szczegółowy zakres przedmiotu zamówienia, że załączone obejmujący zakres wskazany w ust. 1 określa dokumentacja projektowo-kosztorysowa zawierająca: 1) projekt architektoniczno-budowlany, 2) projekty budowlane i wykonawcze, 3) STWiORB, 4) przedmiary robót. 1. Termin wykonania i odbioru robót ustala się następująco: 1) rozpoczęcie robót - po podpisaniu umowy oraz przekazaniu placu budowy, 2) zakończenie robót ……………... 2. Za termin zakończenia robót uważać się będzie datę spisania bezusterkowego protokołu odbioru końcowego robót. 1. Zamawiający zobowiązuje się do: 1) protokolarnego przekazania Wykonawcy terenu robót w terminie do oferty dokumenty opisują stan prawny 5 dni od dnia zawarcia umowy, 2) dokonania odbioru końcowego wykonanych robót. 3) zapłaty za właściwie i faktycznyrzetelnie wykonane roboty budowlane. 2. Wykonawca zobowiązany jest do realizacji przedmiotu umowy zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym, aktualny na dzień składania ofertktóry zobowiązany jest przedłożyć w ciągu 7 dni od zawarcia umowy. W harmonogramie należy zaplanować przerób zbliżony do kwoty 500 000,00 zł brutto w 2022 r. pozostałą kwotę w 2023 r. Harmonogram ten przed rozpoczęciem robót powinien być zaakceptowany przez Xxxxxxxxxxxxx.

Załączniki. Załącznik Załączniki składające się na integralną cześć specyfikacji: 1) załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz oferty, Załącznik wzór formularza ofertowego; 2) załącznik nr 2 do SIWZ - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik wzór oświadczenia o spełnianiu warunków określonych w art. 22 ust. 1 i art. 24 ust. 1 i 2 ustawy; 3) załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik do SIWZ – wzór wykazu wykonanych dostaw; 4) załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik do SIWZ – szczegółowy opis przedmiotu zamówienia; 5) załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniudo SIWZ – wzór umowy. dr xxx. xxx. Xxxxx Xxxxx Gdańsk, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZdnia 2010-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ04-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej07 I. Dane Wykonawcy: 1. Oferujemy wykonanie Pełna nazwa: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Adres: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... telefon: ................................................................fax: ...................................................... II. Cena oferty: 1. Akceptuję wymóg wykonania przedmiotu zamówienia za cenę: do dnia …………………………… zł netto stawka podatku VAT.. 2. Akceptuję warunki płatności oraz inne postanawiania umowy określone we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ. 3. Udzielę gwarancji jakości na wykonany przedmiot zamówienia, na okres 24 miesięcy licząc od dnia podpisania bezusterkowego protokołu końcowego odbioru przedmiotu umowy. 4. Oferowane urządzenie spełnia wymagania SIWZ. 5. Następujące części zamówienia powierzę do wykonania podwykonawcom: ........................ %....................... ................................................................................................................................................ (w razie braku wskazania, kwota podatku VAT zł ………………………Zamawiający uznaje, że Wykonawca nie zamierza powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom). .............................., dnia ……………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… . 1. .............................................. 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami. .............................................. 3. Oświadczam (-y), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.itd.

Załączniki. Załącznik nr 1 - I Formularz oferty, cenowy Załącznik nr 2 - II Formularz kalkulacji ceny, ofertowy Załącznik nr 3 - III Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, spełnianiu warunków przetargu oraz niepodleganiu wykluczeniu Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, IV Oświadczenie o przyjęciu warunków przetargu Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego V Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, podwykonawcach Załącznik nr 6 - VI Oświadczenie o przyjęciu wzoru umowy Załącznik nr VII Wzór umowyumowy Xxxxxxxxx Xx., Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: ……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………dnia 20.12.2011 r. ………………………………………………………………………………….. ……………………… (pieczęć i podpis Dyrektora) Oferta została przygotowana zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia 1. W formularzu cenowym oferty zawarta jest oferowana całkowita cena wykonania zamówienia dla poszczególnych zadań (części). Formularz został sporządzony zgodnie z Załącznikiem nr I do SIWZ. Oferujemy wykonanie: 1) Zadania nr 1 w cenie: Netto zł. (słownie ) podatek VAT w wysokości .......% tj zł. (słownie ) Brutto: zł brutto sł(słownie ) 2) Zadania nr 2 w cenie: .……………………………………………………………………………………………………Netto zł. (słownie ) podatek VAT w wysokości .......% tj zł. (słownie ) Brutto: zł (słownie ) 2. Oświadczam (-y)Oferujemy dniowy termin płatności, że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisamilicząc od dnia wystawienia faktury. 3. Oświadczam (-y)Oświadczamy, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty, w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialnośćktórej upływa termin składania ofert. 4. Oświadczam Oświadczamy, że unieszkodliwianie odpadów odbywać się będzie na obszarze województwa, na którym zostały wytworzone lub w miejscach najbliżej położonych od miejsca ich wytworzenia. Unieszkodliwianie odpadów odbywać się będzie w spalarni odpadów niebezpiecznych zlokalizowanej (-y), że: 1podać adres) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy)…................................................................................................................................................. …................................................................................................................................................ 5. Warunki płatności: Zastrzegamy jednocześnie, że informacje zawarte w załączniku nr ..... do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank …………oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie powinny być udostępnione innym Wykonawcom biorącym udział w postępowaniu.………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y), że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu umowy, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającegozamawiającego. Nazwa Oferenta: ..................................................................................................................................... Adres: ........................................................................................................................... Tel./fax: ........................................................................................................................ NIP: .................................................... REGON: ............................................ e-mail: ............................................... INTERNET ......................................... ............................................. ( podpisy osób uprawnionych) Oświadczenie o spełnianiu przez wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ustawy oraz o nie podleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ustawy – zgodnie z treścią Prawa zamówień publicznych (tekst jednolity Xx. X. x 0000 x. xx 000 poz. 759 ze zm.) Nazwa i adres oferenta: ........................................................................................................................ Oświadczam, że : 1. posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania określonych prac lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczeniem oraz potencjał, a także dysponuje osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia, 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Ponadto oświadczam, że: nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, na podstawie w art. 24 ust 1 i 2 ustawy Prawa zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (tekst jednolity Xx. X. x 0000 x. xx 000 poz. 759 ze zm.), według którego z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) Wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) Wykonawców, w stosunku, do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni przewidziane prawem, zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) Osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia ma podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 81) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącym w dokonaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2. 2) nie wnieśli wadium do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą. 3) złożyli nieprawidłowe informację mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania. 4) Nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu ......................................... Podpisy osób uprawnionych ..................................... , dnia ..............................

Załączniki. Integralną część specyfikacji warunków zamówienia stanowią niżej wymienione Załączniki: Załącznik Nr 1 Szczegółowe warunki zamówienia wraz z opisem przedmiotu zamówienia Załącznik Nr 2 Formularz oferty dla zadań Pakietu I Załącznik Nr 3 Formularz oferty dla zadań Pakietu II Załącznik Nr 4 Umowa generalna dla zadań Pakietu I Załącznik Nr 5 Umowa generalna dla zadań Pakietu II Załącznik Nr 6 Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Załącznik Nr 7 Edytowalna wersja Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia Załącznik Nr 8 Rejestr majątku Załącznik nr 1 - Formularz oferty, 8a Opis budynków i budowli Załącznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Nr 9 Informacje do oceny ryzyka Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy Nr 10 Rejestr pojazdów Załącznik Nr 11 Wniosek o spełnieniu warunków, Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nr. 7 - Potwierdzenie dokonania wizji. W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx udostępnienie części poufnej SIWZ Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADM: w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznejXxxxxxxxx 1. Oferujemy wykonanie Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): ….......................................................................................................................................... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia (dla zamówienia za cenę: podstawowego)……………………… zł netto stawka podatku VAT: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami...... 3. Oświadczam Cena ostateczna oferty (-ysłownie) w całym okresie ubezpieczenia (z uwzględnieniem prawa opcji) :..................................................................................................................................... Lp. Nazwa ryzyka Wysokość składki na okres 12 m-cy Wysokość składki na okres 24 m-cy 1 Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 2 Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej 3 Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia 4 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów 5 Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia 6 Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji 7 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk 8 Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej RAZEM Cena oferty (zamówienia podstawowego z uwzględnieniem prawa opcji), że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y)Sumy gwarancyjne, że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającegosumy ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)limity, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 udziały własne i 2 ustawy franszyzy zgodnie z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty, 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert.SIWZ

Załączniki. Załącznik 1. załacznik nr 1 - Formularz oferty, Załącznik cenowy (3 pakiety) 2. załacznik nr 2 - Formularz kalkulacji ceny, Załącznik ofertowy 3. załacznik nr 3 - Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków, Załącznik z art. 24 4. załacznik nr 4 - Wykaz wykonanych usług, Załącznik Oświadczenie z art. 22 5. załącznik nr 5 - Informacja Zamawiającego – Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych otrzymanych w postępowaniu, Załącznik dopuszczeniu leków do obrotu na terenie Polski 6. załącznik nr 6 - Wzór umowy, Załącznik nrOświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej 7. załacznik nr 7 - Potwierdzenie dokonania wizjiProjekt umowy ............................................. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia nr DZp/LAp/5/2013 Nazwa zadania: Dostawa leków – risperidon Lp Asortyment Nazwa handlowa/producent leku Jedn miary Ilość Cena jedn netto Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Risperidon 1 mg x 20 tabl Opak. 400 2 Risperidon 2 mg x 20 tabl Opak. 600 3 Risperidon 3 mg x 20 tabl Opak. 400 4 Risperidon 4 mg x 20 tabl Opak. 300 * W imieniu Zamawiającego Xxxxxxxx Xxxxxx Dyrektor Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Postępowanie nr DZ-DN/102/2021/ADMprzypadku braku leku na rynku należy podac przyczynę braku ** Produkty o tej samej nazwie ale w różnych dawkach nie muszą pochodzić od tego samego producenta CPV 33 66 16 00 – 7 Wartość netto słownie: .............................................................................................................................................................................................................................................. Wartość brutto słownie: ............................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................... SPZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w postępowaniu nr DZ-DN/102/2021/ADM na wykonanie zamówienia „Czyszczenie i dezynfekcja studni wody pitnej przy Rybniku, ul. Xxxxxxxx 00, xx. Zakątnej 16a i ul. Armii Krajowej 317 w Bielsku 00 – Białej” .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. nazwa (firma) Wykonawcy * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres siedziby (ulica, numer porządkowy, kod pocztowy, miejscowość, województwo) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. adres korespondencyjny ........................................................ numer NIP ........................................................ numer REGON .................................................... numer KRS ................................................................................ numer telefonu ................................................................................. adres poczty elektronicznej 1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę000 Xxxxxx tel.: ……………………… zł netto stawka podatku VAT00 00-00-000 fax: ........................ %, kwota podatku VAT zł ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… zł brutto sł00 00-00-000 e-mail: .…………………………………………………………………………………………………… 2. Oświadczam (-y), że jesteśmy zdolni xxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxxx.xxx ................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. http:// ................................................................................................................................................................................................. Nawiązując do wykonania przedmiotu zamówienia ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Oświadczam wymaganiami określonymi w SIWZ dla tego postępowania składamy niniejszą ofertę: Cena oferty: wartość netto ........................................................ PLN (-y)słownie: .......................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... złotych) VAT ............................... PLN (słownie złotych) wartość brutto ................................................... PLN (słownie: .............................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... złotych) Oświadczamy, że: 1) zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców * 2) zlecimy następującym podwykonawcom : - powyższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w następujących zakresach: Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Podwykonawca .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. zlecany zakres .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ponosząc przypadku wyboru niniejszej oferty, - uważamy się za wykonanie tych zakresów pełną odpowiedzialność 4. Oświadczam (-y), że: 1) spełniłem (-liśmy) 2) nie spełniłem (-liśmy) 5. Warunki płatności: do związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającegodnia upływu terminu składania ofert, przelewem na rachunek bankowy numer ………………………………………………………………………….. prowadzony przez bank ………….………………………………………………………………… 6. Oświadczam (-y)- uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania oferty, że wskazany wyżej numer rachunku bankowego- dokładnie zapoznaliśmy się z SIWZ i przyjmujemy bez zastrzeżeń jej warunki i postanowienia .......................................................................................... Przedmiot zamówienia wykonamy: znajduje się nie znajduje się w bazie podmiotów VAT, prowadzonej przez Szefa Krajowej Administracji Skarbowej na podstawie art. 96b ust. 1 i 2 ustawy sami / z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług Jest nie jest rachunkiem rozliczeniowym, wyodrębnionym dla celów prowadzenia działalności gospodarczej, do którego został wyodrębniony rachunek VAT 7. Oświadczam (-y), że akceptujemy udziałem podwykonawców* następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom: Akceptujemy wzór umowy i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy i Ogłoszeniu o zamówieniu w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam (-y), że uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne Osoby upoważnione do przygotowania i złożenia oferty, 9podpisania umowy: 1. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień składania ofert..............................................................................................................................................................................