Common use of Coparticipação Clause in Contracts

Coparticipação. 12.7.1 Entende-se por COPARTICIPAÇÃO o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos usuários, que o CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA. 12.7.2 Os percentuais de coparticipação, para cada procedimento, estão dispostos na TABELA ABAIXO: Internação clinica (por internação) – Plano Acomodação ENFERMARIA R$ 150,00 12.7.3 Fica vedado estabelecer em casos de internação, percentual de coparticipação POR EVENTO (Ex.: exames, procedimentos, medicamentos e dentre outros), com exceção das definições especificas em saúde mental. Fica autorizada à CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE os valores correspondentes as DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO, ou seja, a COPARTICIPAÇÃO referente às diárias de internação, conforme disposto na Tabela acima. 12.7.4 Ressalta-se que a cobrança dos valores concernentes à coparticipação poderá ocorrer em média até 90 (noventa) dias da data do atendimento, em função dos processos de faturamento e controle da CONTRATADA. 12.7.5 Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da coparticipação pactuada, dos procedimentos realizados, juntamente com a mensalidade, conforme procedimento de cobrança especificado acima. 12.7.6 Os USUÁRIOS dos planos de coparticipação que forem excluídos ou que pedirem cancelamento de seus planos, obrigar-se-ão ao pagamento dos valores correspondentes à coparticipação de procedimentos realizados anteriores à exclusão ou cancelamento, os quais estava em processo de faturamento pela CONTRATADA.

Coparticipação. 12.7.1 13.27.1 Entende-se por COPARTICIPAÇÃO o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos usuários, que o CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA. 12.7.2 13.27.2 Os percentuais de coparticipação, para cada procedimento, estão dispostos na TABELA ABAIXO: Internação clinica (por internação) – Plano Acomodação ENFERMARIA R$ 150,00: 12.7.3 13.27.3 Fica vedado estabelecer em casos de internação, percentual de coparticipação POR EVENTO (Ex.: exames, procedimentos, medicamentos e dentre outros), com exceção das definições especificas em saúde mental. Fica autorizada à CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE os valores correspondentes as DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO, ou seja, a COPARTICIPAÇÃO referente às diárias de internação, conforme disposto na Tabela acima. 12.7.4 13.27.4 Ressalta-se que a cobrança dos valores concernentes à coparticipação poderá ocorrer em média até 90 (noventa) dias da data do atendimento, em função dos processos de faturamento e controle da CONTRATADA. 12.7.5 13.27.5 Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da coparticipação pactuada, dos procedimentos realizados, juntamente com a mensalidade, conforme procedimento de cobrança especificado acima. 12.7.6 13.27.6 Os USUÁRIOS dos planos de coparticipação que forem excluídos ou que pedirem cancelamento de seus planos, obrigar-se-ão ao pagamento dos valores correspondentes à coparticipação de procedimentos realizados anteriores à exclusão ou cancelamento, os quais estava em processo de faturamento pela CONTRATADA.

Coparticipação. 12.7.1 10.9.1 Este plano prevê a cobrança de coparticipação na despesa assistencial a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, após a realização de procedimentos pelos beneficiários. 10.9.2 Entende-se por COPARTICIPAÇÃO o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos usuários, que o CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA. 12.7.2 10.9.3 Os percentuais de coparticipação, para cada procedimento, estão dispostos na TABELA ABAIXO: Internação clinica (DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 30% 10.9.4 Haverá cobrança de coparticipação, por internação) – Plano Acomodação ENFERMARIA R$ 150,00 12.7.3 Fica vedado estabelecer evento, definida em casos percentual/valor em todos os procedimentos e coberturas previstos neste contrato, para as consultas médicas, exames básicos e especiais, em todos os procedimentos da segmentação ambulatorial, serviços de internaçãoapoio/diagnóstico e terapia, percentual internações hospitalares, bem como de coparticipação POR EVENTO (Ex.: exames, procedimentos, medicamentos e dentre outros), com exceção das definições especificas em saúde mental. Fica autorizada à CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE todos os valores correspondentes as DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO, ou seja, a COPARTICIPAÇÃO referente às diárias de internaçãoprocedimentos previstos na cobertura ambulatorial, conforme disposto percentuais/valores previstos na Tabela tabela acima. 12.7.4 10.9.5 Ressalta-se que a cobrança dos valores concernentes à coparticipação poderá ocorrer em média até 90 (noventa) dias da data do atendimento, em função dos processos de faturamento e controle da CONTRATADA. 12.7.5 10.9.6 Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da coparticipação pactuada, dos procedimentos realizados, juntamente com a mensalidade, conforme procedimento de cobrança especificado acima. 12.7.6 Os USUÁRIOS dos 10.9.7 O CONTRATANTE de planos de coparticipação que forem excluídos tiver contrato cancelado ou que pedirem cancelamento de seus planosrescindido, obrigar-se-ão á ao pagamento dos valores correspondentes à coparticipação de procedimentos realizados realizados, por beneficiários vinculados ao sobredito contrato, anteriores à exclusão ao cancelamento ou cancelamentorescisão, os quais estava em processo de faturamento pela CONTRATADA. 10.9.8 O CONTRATANTE se responsabilizará ainda por pagamento de valores de coparticipação anteriores à solicitação de exclusão de beneficiário vinculado à pessoa jurídica contratante. 10.9.9 Em todos os tipos de consultas médicas haverá incidência do fator moderador coparticipação. 10.9.10O prazo para retorno de consulta é um critério do médico assistente do beneficiário, conforme estabelecido na Resolução Normativa 259/2011 e suas posteriores alterações. 10.9.11Os valores das coparticipações definidas em percentuais serão alterados anualmente de acordo com a tabela de preços praticadas com a rede de prestadores. 10.9.12Os valores das coparticipações definidas em valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços. 10.9.13A coparticipação deverá ser paga independentemente se a cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento. 10.9.14Os procedimentos de alta complexidade constam no Rol de Procedimentos vigente anexo I da RN 428, e suas posteriores alterações. 10.9.15A coparticipação não caracteriza o financiamento integral da internação esta obedece aos tetos estabelecidos na regulamentação vigente. 10.9.16A Unimed Maranhão do Sul se obriga ao custeio integral de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, por vigência contratual, não cumulativos, em hospital psiquiátrico, ou em unidade, psiquiátrica em hospital geral para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise. Ultrapassados os 30 (trinta) dias de internação, nos 12 meses de vigência do contrato, será 10.10 Excetuando-se consultas médicas e os casos de urgência/emergência, os demais serviços serão prestados mediante autorização prévia da CONTRATADA, passíveis de análise da auditoria médica. 10.11 Os serviços de diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da CONTRATADA. 10.12 As consultas deverão ser realizadas no consultório do médico escolhido, dentre os cooperados da CONTRATADA. 10.13 Os exames complementares e os serviços auxiliares de diagnóstico e terapia serão prestados pela CONTRATADA, através da rede própria ou contratada constante no Guia Médico, mediante solicitação do médico assistente. 10.14 Para internações eletivas, o beneficiário deverá procurar a CONTRATADA, antes de se dirigir à rede credenciada, apresentando o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, com as justificativas da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento e a duração prevista para a internação. A CONTRATADA emitirá a guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá ser prorrogado mediante solicitação médica. 10.15 O prazo de internação será fixado pelo médico assistente e, em caso de omissão, a CONTRATADA fixará o prazo que constará da guia expedida, podendo este prazo ser prorrogado de acordo com solicitação do médico assistente. O beneficiário obriga-se, ao se internar, a fornecer à administração do Hospital a guia de internação (ressalvado o caso de urgência/emergência), o documento de identificação e o cartão do plano vigente, emitidos pela CONTRATADA. 10.16 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não, tais despesas correm por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos no Rol de Procedimentos Médicos vigente na época do evento ou no contrato. 10.17 A CONTRATADA reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998. 10.18 É facultada à CONTRATADA a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. 10.19 Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar, ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação dos Beneficiários, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato. 10.20 Com exceção para os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o Beneficiário. 10.21 As substituições de prestadores da rede credenciada da CONTRATADA, são publicadas e disponibilizadas no seu Portal Corporativo na internet em xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx e por meio da sua Central de Atendimento. 10.22 Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a instauração de junta médica, para definição do impasse, constituída pelo profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo beneficiário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora (Resolução CONSU nº 08/98). 10.23 A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador, devendo observar os trâmites previstos na Resolução Normativa da ANS nº 424/2017 e suas alterações posteriores. 10.24 A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da CONTRATADA, após cumpridos todos os procedimentos estabelecidos na regulamentação vigente.

Coparticipação. 12.7.1 10.9.1 Este plano prevê a cobrança de coparticipação na despesa assistencial a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, após a realização de procedimentos pelos beneficiários. 10.9.2 Entende-se por COPARTICIPAÇÃO o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos usuários, que o CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA. 12.7.2 10.9.3 Os percentuais de coparticipação, para cada procedimento, estão dispostos na TABELA ABAIXO: Internação clinica (DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 30% 10.9.4 Haverá cobrança de coparticipação, por internação) – Plano Acomodação ENFERMARIA R$ 150,00 12.7.3 Fica vedado estabelecer evento, definida em casos percentual/valor em todos os procedimentos e coberturas previstos neste contrato, para as consultas médicas, exames básicos e especiais, em todos os procedimentos da segmentação ambulatorial, serviços de internaçãoapoio/diagnóstico e terapia, percentual internações hospitalares, bem como de coparticipação POR EVENTO (Ex.: exames, procedimentos, medicamentos e dentre outros), com exceção das definições especificas em saúde mental. Fica autorizada à CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE todos os valores correspondentes as DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO, ou seja, a COPARTICIPAÇÃO referente às diárias de internaçãoprocedimentos previstos na cobertura ambulatorial, conforme disposto percentuais/valores previstos na Tabela tabela acima. 12.7.4 10.9.5 Ressalta-se que a cobrança dos valores concernentes à coparticipação poderá ocorrer em média até 90 (noventa) dias da data do atendimento, em função dos processos de faturamento e controle da CONTRATADA. 12.7.5 10.9.6 Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da coparticipação pactuada, dos procedimentos realizados, juntamente com a mensalidade, conforme procedimento de cobrança especificado acima. 12.7.6 Os USUÁRIOS dos 10.9.7 O CONTRATANTE de planos de coparticipação que forem excluídos tiver contrato cancelado ou que pedirem cancelamento de seus planosrescindido, obrigar-se-ão á ao pagamento dos valores correspondentes à coparticipação de procedimentos realizados realizados, por beneficiários vinculados ao sobredito contrato, anteriores à exclusão ao cancelamento ou cancelamentorescisão, os quais estava em processo de faturamento pela CONTRATADA. 10.9.8 O CONTRATANTE se responsabilizará ainda por pagamento de valores de coparticipação anteriores à solicitação de exclusão de beneficiário vinculado à pessoa jurídica contratante.

Coparticipação. 12.7.1 Entende-se por COPARTICIPAÇÃO o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos usuários, que o CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA. 12.7.2 Os percentuais de coparticipação, para cada procedimento, estão dispostos na TABELA ABAIXO: Internação clinica (por internação) – Plano Acomodação ENFERMARIA APARTAMENTO R$ 150,00200,00 12.7.3 Fica vedado estabelecer em casos de internação, percentual de coparticipação POR EVENTO (Ex.: exames, procedimentos, medicamentos e dentre outros), com exceção das definições especificas em saúde mental. Fica autorizada à CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE os valores correspondentes as DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO, ou seja, a COPARTICIPAÇÃO referente às diárias de internação, conforme disposto na Tabela acima. 12.7.4 Ressalta-se que a cobrança dos valores concernentes à coparticipação poderá ocorrer em média até 90 (noventa) dias da data do atendimento, em função dos processos de faturamento e controle da CONTRATADA. 12.7.5 Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da coparticipação pactuada, dos procedimentos realizados, juntamente com a mensalidade, conforme procedimento de cobrança especificado acima. 12.7.6 Os USUÁRIOS dos planos de coparticipação que forem excluídos ou que pedirem cancelamento de seus planos, obrigar-se-ão ao pagamento dos valores correspondentes à coparticipação de procedimentos realizados anteriores à exclusão ou cancelamento, os quais estava em processo de faturamento pela CONTRATADA.