TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MEDICO - HOSPITALAR QUE ENTRE SI FAZEM, DE UM LADO, A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL E, DE OUTRO, NEUROFISIOLOGIA DR SERGIO SZKLARZ LTDA.
TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MEDICO - HOSPITALAR QUE ENTRE SI FAZEM, DE UM LADO, A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL E, DE OUTRO, NEUROFISIOLOGIA DR XXXXXX XXXXXXX LTDA.
Pelo presente instrumento particular, a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL, aqui denominada CAIXA, Empresa Pública de Direito Privado, inscrita no CNPJ/MF sob n° 00.360.305/0001- 04, registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, como Operadora de Plano de Saúde sob nº 31.292-4, com sede no XXX - Xxxxxx 00, Xxxxx 0/0, xx Xxxxxxxx/XX, doravante denominada CONTRATANTE, neste ato representada pela Gerente da Regional de Sustentação ao Negócio de Gestão de Xxxxxxx, XXXXXX XXXX XXXXXXXX, economiária, portadora da cédula de identidade 01.0510-4 SSP/GO e CPF nº 000.000.000-00 e NEUROFISIOLOGIA DR XXXXXX XXXXXXX LTDA, CNPJ
28.991.388/0001-59 doravante denominado CONTRATADO, que pactuam o presente Termo Aditivo.
CLÁUSULA PRIMEIRA - DA ALTERAÇÃO
Pelo presente instrumento, e na melhor forma do direito, a CAIXA e o CONTRATADO concordam com as alterações dos valores dos procedimentos abaixo:
Código | Descrição | Valor |
40103056 | Potencial evocado estacionário (Steady State)/Potencial evocado Steady State (ASSR) | 78,84 |
40103170 | EEG com 32 canais e sistema 10-2- modificado | 98,56 |
40103188 | Monitoração EEG intraoperatória valor/hora)/EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica não neurológica (EEG/IO) - por hora de monitorização | 123,14 |
40103196 | EEGQ Quantitativo + Analise de Coerência | 210,00 |
40103234 | EEG em sono e vigília, analógico ou digital | 98,56 |
40103277 | Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização | 129,94 |
40103307 | Eletroneuromiografia de face | 220,00 |
40103315 | Eletroneuromiografia de MMII | 271,04 |
40103323 | Eletroneuromiografia de MMSS | 271,04 |
40103331 | Eletroneuromiografia de MMSS e MMII | 425,60 |
40103340 | Eletroneuromiografia de segmento complementar | 121,00 |
40103358 | Eletroneuromiografia de segmento especial | 135,52 |
40103366 | Eletroneuromiografia genitoperineal | 346,48 |
40103374 | EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) | 69,21 |
40103382 | EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) | 156,33 |
40103390 | EMG quantitativa ou EMG de fibra única | 401,89 |
40103510 | Poliografia de Recem Xxxxxxx/Xxxxxxxxxx xx xxxxx-xxxxxxx (xxxxx xx xxxxx 0 xxxxx) (XX/XX) | 119,60 |
40103560 | p300 potencial auditivo tardio | 132,79 |
40103579 | Potencial auditivo média latência ou P. Evocado de tronco (BERA) | 167,43 |
40103587 | Potencial evocado funcional ( não tem nenhum código anterior)/Potencial evocado cirúrgico para localização sensorial | 408,63 |
40103595 | Potencial Evocado Genticortical /Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) | 115,75 |
40103609 | Potencial Evocado Motor (Bilateral)/Potencial evocado motor - PEM (por via nervosa ou nervo testado) bilateral | 186,77 |
40103617 | Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (MMII) | 200,48 |
40103625 | Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (MMSS) | 200,48 |
40103633 | P. Evocado Visuais /Potencial occipital visual evocado - binocular | 48,15 |
40103730 | Teste de Latências Multiplas de Sono (TLMS) | 184,58 |
40103200 | EEG prolongado até 2 horas - EEG a Beira do Leito | 288,87 |
Pacotes:
Código | Descrição | Valor |
80152619 | Polissonografia de noite inteira (PSG) inclui polissonogramas | 550,00 |
40103536 | Polissonografia de noite c/EEG | 600,00 |
40103544 | Polissonografia com teste de CPAP nasal | 600,00 |
80152600 | Vídeo-Eletroencefalografia continua não invasiva-12 hs (vídeo EEG/NT) | 856,00 |
Pacotes incluem: Honorários, Taxas, Diárias, Exames, Insumos, Materiais e Medicamentos.
CLÁUSULA SEGUNDA - DA RATIFICAÇÃO
Permanecem inalteradas e em vigor todas as demais cláusulas e condições estabelecidas pelo contrato de credenciamento ora aditado.
Assim, por estarem de pleno acordo, a CAIXA e o credenciado NEUROFISIOLOGIA DR XXXXXX XXXXXXX LTDA, firmam o presente instrumento, na presença de duas testemunhas, as quais abaixo assinam.
Rio de Janeiro, 02 de abril de 2013.
Assinatura, sob carimbo, do Gerente da Regional de Sustentação ao Negócio de Gestão de Pessoas – Saúde CAIXA
Assinatura do contratado (a)
Nome: NEUROFISIOLOGIA DR XXXXXX XXXXXXX LTDA
CNPJ: 28.991.388/0001-59
Testemunhas
Nome: Nome:
CPF: CPF: