Regulamento Viva+

Art. 1º - A Fundação Assistencial dos Empregados da CESAN, doravante designada FAECES, pessoa jurídica de direito privado e sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o nº. 00.580.481/0001-51, operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão patrocinada e sem mantenedor, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sob o nº 32.966-5, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx, 000, salas 1302 a 1313, bloco A, Centro, Vitória, E. Santo, CEP: 29.010-930.

Seção II - Qualificação do Patrocinador

Art. 2º - É patrocinador do Viva+ Empresarial:

I) Razão Social: Companhia Espirito Santense de Saneamento - CESAN CNPJ: 28.151.363/0001-47

Endereço: Avenida Governador Bley, 186, 3º andar Bairro: Centro

Cidade: Vitória Estado: Espírito Santo CEP: 29.010-150

Seção III - Nome Comercial e Número de Registro do Plano na ANS

Art. 3º - O nome comercial do Plano é Viva+ Empresarial registrado na ANS, sob o nº: 478369/17-7, a partir de 13/06/2017.

Seção IV - Tipo de Contratação/Segmentação

Art. 4º - Os contratos a serem firmados são do tipo COLETIVO EMPRESARIAL.

Art. 5º - O tipo de segmentação firmado entre as partes é: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia.

Seção V - Área Geográfica de Abrangência

Art. 6º - A abrangência geográfica do Viva+ Empresarial será por grupo de municípios, à saber: Xxxxxx Xxxxxxx, Anchieta, Barra de São Francisco, Bom Jesus de Itabapoana, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Castelo, Colatina, Xxxxxxxx Xxxxxxx, Ecoporanga, Guarapari, Ibatiba, Itaperuna, Iúna, Marechal Floriano, Montanha, Muqui, Nova Venécia, Xxxxx Xxxxxxx, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, São Gabriel da Palha, São Mateus, Serra, Venda Nova do Imigrante, Viana, Vila Velha e Vitória.

Seção VI - Padrão de Acomodação em Internação

Art. 7º - As internações hospitalares serão efetuadas em apartamento com banheiro privativo, com direito a 1 (um) acompanhante, conforme disposto na legislação vigente da ANS à época da internação.

Parágrafo único: No caso de inexistência das acomodações previstas no caput deste artigo fica assegurada internação em acomodações superiores, se houver, sem custos adicionais para o Beneficiário, conforme estabelece a legislação em vigor.

Capítulo II

Objeto e Natureza do Regulamento

Art. 8º - Viva+ Empresarial é um plano de assistência à saúde, sem mantenedor, patrocinado pela empresa listada na Seção II, artigo 2º deste Regulamento, administrado pela FAECES, operadora classificada na modalidade de Autogestão, e devidamente aprovado por seus patrocinadores, tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto na Lei 9.656/1998 e suas alterações posteriores, visando a cobertura de serviços de assistência médica ambulatorial, hospitalar e odontológica, no mínimo os definidos no Rol de Procedimentos editado pela ANS, bem como suas Diretrizes de Utilização – DUT e Protocolos de Utilização - PROUT, através de rede credenciada, aos Beneficiários.

§1º: O Viva+ Empresarial rege-se pelo presente Regulamento, por instruções e outros atos que forem baixados pelos órgãos competentes de sua administração e pela legislação a ele aplicável.

§2º: Os Beneficiários, no ato da adesão, expressarão pleno conhecimento e concordância dos termos deste Regulamento.

Art. 9º - O presente Regulamento traça as diretrizes do Viva+ Empresarial, com característica de contrato coletivo, revestindo-se, portanto, de bilateralidade, gerando direitos e obrigações para as partes, em consonância com o disposto no Código Civil Brasileiro (Lei 10.406 de 2002), assumindo os Beneficiários, o risco de não existir a cobertura da referida assistência, no Rol de Procedimentos da ANS.

Capítulo III

Beneficiários e sua Condição para Admissão no Plano

Art. 10 - O Viva+ Empresarial destina-se às pessoas vinculadas ao Patrocinador por relação empregatícia ou estatutária, a seus administradores e seus dependentes.

Art. 11 - Os Beneficiários classificam-se em:

I - Beneficiários Titulares - aqueles que se encontram em uma das seguintes condições:

a) empregados ativos do Patrocinador;

b) diretores e empregados ad nutum do Patrocinador;

c) pessoas elencadas nas alíneas “a” e “b”, que em decorrência de exoneração ou rescisão do contrato de trabalho por demissão sem justa causa, venham a fazer opção pela permanência no Viva+ Adesão, por meio de requerimento formalizado, desde que, além de suas contribuições mensais, assumam o pagamento integral das contribuições do patrocinador, bem como suas coparticipações, observando o constante no Capítulo XIII deste Regulamento.

d) empregados, ativos no plano Viva+ Empresarial, que vierem adquirir a condição de aposentado por invalidez pelo INSS a partir da implantação do plano Viva+ Empresarial.

II - Beneficiários Dependentes - são dependentes diretos dos Beneficiários Titulares, desde que devidamente inscritos no Viva+ Empresarial:

a) cônjuge ou companheiro(a);

b) filho solteiro até 21 anos incompletos ou até 24 anos incompletos, desde que estudante universitário, mediante comprovação semestral;

c) filho solteiro com invalidez permanente desde que já inscrito no plano do Patrocinador até a data de criação do Viva+ Empresarial, independente da idade;

d) menor sob guarda ou tutela, comprovado por documento legal;

e) curatelado, desde que já inscrito nos planos da CESAN vigente ou que tivessem condições de fazê-lo até a data de implantação do Viva+ Empresarial.

III - Beneficiários Agregados - são considerados Beneficiários Agregados em relação ao Beneficiário Titular, aqueles inscritos no Viva+ Adesão:

a) pai e/ou mãe de Beneficiário Titular, desde que já inscritos no plano da CESAN vigente, até agosto de 2012.

§1º: Nos casos em que os cônjuges sejam empregados do Patrocinador, esses poderão ser inscritos como dependente ou titular, dependendo de sua opção, entretanto, não será permitida a duplicidade de inscrição.

Art. 12 - A inscrição ao Viva+ Empresarial como Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado é condição essencial à obtenção dos benefícios assegurados por este Regulamento, sendo o Beneficiário Titular o responsável pela inscrição e pelos atos praticados por seus dependentes e agregados.

Art. 13 - A adesão ao Viva+ Empresarial pelo Beneficiário Titular é opcional e espontânea, dentro dos critérios de participação e de dependência previstos neste Regulamento, por meio da formalização e assinatura do Termo de Adesão, e implica na autorização para desconto em folha de pagamento, débito em conta corrente ou emissão de boletos bancários, referente às contribuições mensais e valores de coparticipação, enquanto permanecer inscrito no plano, devendo apresentar na ocasião da adesão os seguintes documentos:

I - Beneficiário Titular: RG, CPF e Carteira Nacional de Saúde – CNS, documento probatório de desligamento do plano de saúde da CESAN e/ou PLASS;

II - Cônjuge: certidão de casamento, RG, CPF e CNS;

III - Companheiro(a): declaração pública de vida em comum registrada em cartório, RG, CPF e CNS; IV - Filho ou enteado solteiro:

a) até 21 anos incompletos: certidão de nascimento, RG, CPF e CNS;

b) maior de 21 até 24 anos incompletos, se estudante universitário: certidão de nascimento, RG, CPF, CNS e declaração de matrícula, comprovada semestralmente;

c) inválido: comprovação através de laudo do médico assistente, com parecer favorável do médico perito do Viva+, RG, CPF e CNS.

V - menor sob guarda ou tutela: termo de guarda ou tutela do menor onde conste o nome do Beneficiário Titular como tutor ou responsável pelo mesmo, através de comprovação judicial, RG, CPF e CNS.

VI - curatelado: termo de curatela, onde conste o nome do Beneficiário Titular como curador ou responsável pelo mesmo, através de comprovante judicial, RG, CPF e CNS, desde que já inscrito nos planos da CESAN vigente ou que tivessem condições de fazê-lo até a data de implantação do Viva+.

§1º: Não será permitida a inclusão de outro dependente como cônjuge ou companheiro quando houver um já cadastrado junto ao Viva+ Empresarial, exceto por determinação judicial, devendo neste caso ser inscrito como Beneficiário Agregado e o Beneficiário Titular assumir o pagamento integral da contribuição mensal e a correspondente coparticipação.

§2º: A inscrição de filho inválido, menor sob guarda ou tutela como Beneficiário Dependente deverá ocorrer até a idade limite de 21 anos incompletos ou até 24 anos incompletos, se estudante universitário.

§3º: A inclusão de cônjuge recém-casado e de filho recém-nascido, do Beneficiário Titular, será imediata e isenta do cumprimento de carências, desde que os documentos comprobatórios sejam encaminhados ao Viva+ Empresarial num prazo de até 60 (sessenta) dias após o casamento ou o nascimento do filho. Findo este prazo, os inscritos estarão sujeitos às carências previstas neste Regulamento.

§4º: Os Beneficiários Titulares que em decorrência de destituição ou rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, poderão optar pela permanência no Viva+ Adesão por meio de requerimento formalizado. O período mínimo assegurado será o estabelecido por legislação vigente. Independentemente do tempo de sua permanência no Viva+ Adesão, o Beneficiário terá que assumir o pagamento integral das suas contribuições mensais e das contribuições do Patrocinador, bem como as coparticipações. Durante o mesmo período os seus dependentes e agregados terão assegurado o mesmo direito, inclusive em caso de morte do Beneficiário Titular.

§5º: Os Beneficiários Dependentes e empregados da CESAN, que sejam cônjuges de empregados da CESAN, poderão aderir ao Viva+ Empresarial como Beneficiários Titulares, a qualquer tempo, sem o cumprimento de carência, desde que a inscrição como Beneficiário Titular ocorra em até 60 (sessenta) dias da desvinculação da dependência. Neste caso o novo Beneficiário Titular não poderá acumular a condição de Beneficiário Dependente.

Art. 14 - A inscrição dos Beneficiários Agregados no Viva+ Adesão, compete ao Beneficiário Titular, que deverá fazê-la por meio da formalização e assinatura do Termo de Adesão, devendo apresentar na ocasião os seguintes documentos:

I - filho ou enteado:

a) casado: RG, CPF e CNS;

b) maior de 21 anos, desde que não esteja cursando ensino universitário: RG, CPF e CNS;

c) maior de 24 anos: RG, CPF e CNS;

II - cônjuge de filho desde que este seja beneficiário agregado: RG, CPF, CNS e Certidão de Casamento;

III - pai e/ou mãe de Beneficiário Titular, desde que já inscritos no plano da CESAN vigente, até agosto de 2012: RG, CPF e CNS.

Art. 15 - Sempre caberá ao Beneficiário Titular a entrega dos Cartões de Identificação de Beneficiários do

Viva+ Empresarial aos seus dependentes e agregados.

Capítulo IV

Coberturas e Procedimentos Garantidos

Art. 16 - O Viva+ Empresarial assegurará aos Beneficiários, respeitados os prazos de carência, exclusões e coberturas estabelecidas neste Regulamento, os procedimentos ambulatoriais, hospitalares, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e odontologia, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, aplicando-se, ainda, as diretrizes de utilização para coberturas estabelecidas nas normas da ANS.

§1º: A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura obrigatória, caso haja indicação clínica.

§2º: Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.

§3º: A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente.

§4º: Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.

§5º: O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.

COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

§6º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:

a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

c) Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente ou critérios de regulação da Operadora;

d) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente ou critérios de regulação da Operadora.

e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:

- atividades educacionais;

- consultas de aconselhamento para planejamento familiar;

- atendimento clínico;

- sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);

- implante de dispositivo intrauterino (diu) hormonal incluindo o dispositivo.

g) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:

- Hemodiálise e diálise peritoneal;

- Quimioterapia oncológica ambulatorial;

- Radioterapia;

- procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;

- Hemoterapia ambulatorial;

- Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

§7º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas de despesas médico-hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:

a) Internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano e internações em Centro de Terapia Intensiva ou similar;

b) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular, e alimentação;

c) Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

d) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

e) O beneficiário terá direito à cobertura de despesas de diária(s) de 1 (um) acompanhante, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, no local da internação, excetuado os casos de CTI ou similar;

f) Exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica realizados durante o período de internação hospitalar;

g) Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestésicos, gases medicinais e transfusões, conforme prescrição do médico assistente ministrados durante o período de internação hospitalar;

h) Atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA);

i) Os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

- Hemodiálise e diálise peritoneal;

- Quimioterapia oncológica ambulatorial;

- Procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar;

- Hemoterapia;

- Nutrição enteral ou parenteral;

- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

- Embolizações e radiologia intervencionista;

- Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

- Procedimentos de reeducação e reabilitação física;

j) Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

k) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

l) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

m) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

n) Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos necessários à realização do transplante, incluindo, quando couber: despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS. Na hipótese de realização dos referidos transplantes, o associado deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeitando- se aos critérios de fila única de espera e de seleção;

COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELO Viva+ Empresarial:

§8º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas das despesas relativas à saúde mental correspondentes ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na CID-10.

A cobertura hospitalar garantirá por ano de vigência do contrato:

a) Custeio integral de pelo menos 90 (noventa) dias de internação;

b) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 91º (nonagésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, com Coparticipação do Beneficiário de 10% (dez por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes. Esse percentual de

Coparticipação equivalerá ao máximo admitido por norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estiver vigente à época da contratação do plano.

c) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.

§9º: COBERTURA OBSTÉTRICA:

a) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;

b) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato;

c) Xxxxxxxxx ao recém-nascido(a), filho(a) natural ou adotivo(a) do BENEFICIÁRIO, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo.

§10º: O atendimento será assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada ao Viva+ Empresarial e os prazos de carência estabelecidos neste Regulamento.

§11º: O Beneficiário internado em Instituição credenciada especializada em saúde mental e dependência química, que der causa a alta administrativa, desobriga o Viva+ Empresarial de viabilizar a continuidade do tratamento em outra instituição.

Art. 17 - Serão respeitadas as garantias de atendimento estabelecidas na legislação vigente.

Art. 18 - A cobertura odontológica compreende além dos procedimentos listados no Rol da ANS aqueles constantes na Tabela de Procedimentos Odontológicos do Viva+ Empresarial.

§1º. Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar estão cobertos, considerando a segmentação hospitalar do Viva+ Empresarial.

§2°. Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessitar de suporte hospitalar para a sua realização, terão cobertura do Viva+ Empresarial, desde que os procedimentos constem do Rol de procedimentos médicos ou odontológicos da ANS.

§3°. Cabe ao Viva+ Empresarial, de acordo com sua conveniência, estabelecer e alterar os critérios operacionais para realização de Perícia e/ou Auditoria Odontológica, Presencial ou Documental devendo, para tanto, o beneficiário acatar as respectivas indicações, sob pena de não ter o serviço autorizado ou a participação financeira do Viva+ Empresarial.

Art. 19 - O Beneficiário arcará com as despesas de serviços ou procedimentos por ele utilizados, sem a necessária autorização, justificativa ou prescrição profissional.

§1º. No caso de divergência profissional em relação ao procedimento realizado, fica garantida que a solução do impasse poderá ser através de uma junta, constituída pelo profissional solicitante, por outro profissional indicado pelo Viva+ Empresarial, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo do Viva+ Empresarial.

§2º. Não havendo acordo na escolha do profissional para definição do impasse, sua designação poderá ser solicitada à sociedade da aludida especialidade, reconhecida oficialmente.

§3º. Após a análise da junta profissional, fica reservado ao Viva+ Empresarial o direito de recusar atendimento aos pedidos considerados abusivos, desnecessários ou que não se enquadrem nas condições estabelecidas neste Regulamento.

Capítulo V Exclusões de Cobertura ‌

Art. 20 - Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do CONSU, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes de:

a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da OPERADORA sem atendimento às condições previstas neste Regulamento;

b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual, respeitadas as demais condições contratuais;

c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, entendido esse como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso offlabel);

d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim, considerando-se fins estéticos como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano, lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

e) Inseminação artificial, considerada como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

f) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

g) Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

h) Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

i) Academias de condicionamento físico;

j) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;

k) Exames e Medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (SNFMF);

l) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;

m) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

n) Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;

o) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento ou como cobertura adicional prevista neste Regulamento;

p) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

q) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos termos deste Regulamento e conforme valores descritos na Tabela de Referência adotada pela Operadora;

r) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;

s) Cirurgia para mudança de sexo;

t) Avaliação pedagógica;

u) Orientações vocacionais;

v) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

w) Atendimento domiciliar, ressalvado o estabelecido neste regulamento;

x) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

y) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.

Parágrafo único - Mesmo que haja registro de OPME na ANVISA, não terão cobertura se não tiverem recomendação de uso pelo CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS).

Capítulo VI Períodos de Carência ‌

Art. 21 - A cobertura prevista no presente Regulamento se inicia a partir da adesão do Beneficiário, após a realização da Entrevista Qualificada (EQ), quando for o caso, de modo que não se prolonguem as carências, exceto nos casos previstos no artigo seguinte, sendo o contrato por prazo indeterminado e renovado automaticamente a cada ano, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Art. 22 - A adesão ao Viva+ Empresarial será disponibilizada na admissão do empregado.

§1º: Empregado recém-admitido do patrocinador não haverá cumprimento de carência para o Beneficiário Titular e seus Dependentes, previstos nas alíneas “a” e “b”, inciso I do artigo 11 deste Regulamento, se a adesão ocorrer em até 30 (trinta) dias da data de admissão;

§2º: Demais empregados do patrocinador, seus Dependentes e Agregados, que não aderiram ao Viva+ Empresarial, cumprirão os períodos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária (CPT) conforme estabelecidos na legislação vigente.

§3º: Cônjuge ou Companheiro(a): não haverá carência se a inclusão ocorrer em até 60 (sessenta) dias da data do casamento ou da expedição da Declaração Pública de Vida em Comum. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente.

§4º: Filho recém-nascido ou adotivo com idade inferior a 12 (doze) anos: não haverá carência se a inclusão ocorrer em até 60 (sessenta) dias da data de nascimento ou da adoção. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente.

§5º: Não haverá carência para a cobertura dos casos devidamente caracterizados como Urgência ou Emergência.

§6º. No caso de cancelamento da adesão ao Viva+ Empresarial, por parte de qualquer Beneficiário e na hipótese deste desejar retornar ao plano com um intervalo de tempo até 30 (trinta) dias, haverá carência de 90 (noventa) dias, limitado a no máximo 03 (três) solicitações de cancelamento.

§7º: No caso de cancelamento da adesão ao Viva+ Empresarial, por parte de qualquer Beneficiário e na hipótese deste desejar retornar ao plano com um intervalo de tempo superior a 30 (trinta) dias, este cumprirá as carências previstas na legislação vigente;

§8º: Não haverá carência para o dependente ou agregado do Titular, que esteja inscrito no Viva+ Empresarial e que venha a se tornar Titular, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente;

§9º: Em nenhuma hipótese o Viva+ Empresarial aceitará o pagamento de qualquer valor para evitar o cumprimento de carências.

§ 10º: Para fins deste Regulamento, consideram-se:

a) doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da adesão ao Viva+ Empresarial e as declara no ato do preenchimento da Declaração de Saúde (DS) ou da Entrevista Qualificada (EQ), conforme legislação específica vigente;

b) cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da adesão ao Viva+ Empresarial, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo Beneficiário ou seu representante legal, no ato da adesão;

c) entende-se como Agravo, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao Viva+ Empresarial para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

§11º: Ex-empregado que tenha sido reintegrado ao patrocinador através de decisão judicial e, antes do seu desligamento, era titular do Viva+ Empresarial não haverá cumprimento de carências para o Beneficiário Titular e seus Dependentes, previstos nas alíneas “a” e “b”, inciso I do artigo 11 deste Regulamento, se a adesão ocorrer em até 30 (trinta) dias da data de reintegração;

§12º: Todos os demais casos cumprirão os períodos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária (CPT) conforme estabelecidos na legislação vigente.

Capítulo VII Urgência e Emergência

Art. 23 - O Viva+ Empresarial garante a cobertura aos atendimentos de Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e de Emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em laudo fornecido pelo profissional assistente.

Capítulo VIII Remoção ‌

Art. 24 - O Viva+ Empresarial garantirá a cobertura de remoção de paciente internado, entre hospitais ou para realização de exames não disponíveis no local da internação, em ambulância terrestre básica ou UTI móvel, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, com indicação e apresentação de laudo contendo justificativa do médico assistente dentro do limite de abrangência geográfica prevista neste Regulamento, desde que previamente autorizado pelo Viva+ Empresarial.

Art. 25 - O Viva+ Empresarial garantirá a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como Urgência e Emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade de atenção ao Beneficiário e dentro do limite de sua abrangência geográfica.

Art. 26 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade hospitalar que não seja pertencente ao SUS e/ou de sua rede credenciada, o Viva+ Empresarial estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Capítulo IX

Acesso à Livre Escolha de Prestadores de Serviço Seção I - Prestação de Serviços ‌

Art. 27 - Os serviços constantes deste Regulamento serão prestados por: I - rede credenciada;

II - livre escolha, mediante reembolso.

Parágrafo único: O Viva+ Empresarial não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços prestados em desacordo com o estabelecido neste Regulamento.

Seção II - Reembolso

Art. 28 - Os Beneficiários que se valerem de serviços cobertos pelo Viva+ Empresarial, prestados por profissionais ou instituições fora do quadro de credenciados, ou fora da área de sua abrangência geográfica, pagarão diretamente a quem lhes prestar os serviços e terão direito a requerer o reembolso das despesas efetuadas, conforme os valores das tabelas de procedimentos e serviços adotadas pelo Viva+ Empresarial junto a sua rede credenciada e descontada a respectiva coparticipação do Beneficiário nos eventos estabelecidos neste Regulamento, independentemente do valor pago pelo Beneficiário.

§1º: A diferença entre o valor do serviço e o do reembolso é de exclusiva responsabilidade do Beneficiário.

§2º: Nas solicitações de reembolso aplicam-se também as exigências e limitações estabelecidas nas Diretrizes de Utilização - DUT da ANS.

§3º: Não serão reembolsadas despesas com quaisquer procedimentos não cobertos pelo Viva+ Empresarial.

§4º: Para que ocorra o reembolso, o prestador do atendimento não poderá ser credenciado.

§5º: Caso não exista serviço disponível na área de abrangência do plano, o reembolso será integral, descontada a respectiva coparticipação do Beneficiário.

§6º: O reembolso de serviços odontológicos será precedido de perícia inicial e final, documental ou presencial, a critério do Viva+ Empresarial.

§7º: O reembolso será efetuado através de crédito na conta bancária do Beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação completa ao Viva+ Empresarial.

§8º: Para efeito do cálculo do reembolso, prevalecerá a data do recibo ou da nota fiscal.

Art. 29 - Reembolso referente a honorários cuja internação tenha sido feita na rede credenciada, será realizado após o recebimento da conta hospitalar pelo Viva+ Empresarial.

Parágrafo Único: A antecipação do reembolso poderá ser realizada mediante apresentação pelo Beneficiário do comprovante das despesas, anexando uma cópia da conta hospitalar, ou declaração do hospital de que essas despesas não serão cobradas através da fatura hospitalar.

Art. 30 - Fica assegurado o reembolso, nos limites das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, em casos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelo Viva+ Empresarial.

Art. 31 - As despesas serão reembolsadas de acordo com a relação de preços de serviços médicos, odontológicos e hospitalares praticados pelo Viva+ Empresarial junto a sua rede credenciada, devendo o Beneficiário, para tanto, apresentar os documentos originais ou em cópia autenticada relacionados a seguir:

I - pessoa física: recibo do profissional contendo assinatura, número do registro no respectivo conselho regional e número de inscrição no cadastro de contribuintes do Ministério da Fazenda - CPF;

II - pessoa jurídica: nota fiscal de serviços, contendo número de registro no CNPJ.

§1º: Em ambos os casos, o Beneficiário Titular deverá encaminhar ao Viva+ Empresarial a solicitação de reembolso com discriminação de cada procedimento ou atendimento realizado bem como a quantidade deles, laudo do profissional, expressão numérica por extenso do valor do(s) procedimento(s), data(s), carimbo legível e assinatura do profissional que assistiu o Beneficiário.

§2º: No caso de contas hospitalares, o Beneficiário Titular deverá encaminhar ao Viva+ Empresarial laudo profissional com indicação da intervenção ou procedimento, diagnóstico da enfermidade, contendo carimbo legível e assinatura. Deverão ainda, ser discriminadas todas as despesas realizadas (taxas, quantidades e período das diárias, quantidade e espécie dos exames, tempo e quantidade de anestésicos, medicamentos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais recursos terapêuticos) além dos respectivos preços unitários, bem como relatório justificando os casos de Urgência e Emergência, quando se aplicar.

Art. 32 - O pedido de reembolso deverá ser feito até o prazo de 12 (doze) meses após a realização do atendimento, acompanhado da documentação probatória listada no Artigo 32.

Art. 33 - Não serão reembolsadas as despesas, cujos documentos estiverem rasurados, emendados, ilegíveis, fora do prazo e em desacordo com este Regulamento.

Capítulo X Mecanismos de Regulação Seção I - Coparticipação ‌‌

Art. 34 - Além da contribuição mensal, todos os Beneficiários ficarão sujeitos à coparticipação sobre os valores das Tabelas do Viva+ Empresarial, fixados em:

I - 20% (vinte por cento) do valor unitário dos procedimentos previstos no rol da ANS e neste Regulamento, até o valor referencial estabelecido na avaliação atuarial anual e divulgado no Portal Saúde do Viva+ Empresarial;

II - 5% (cinco por cento) do valor unitário dos procedimentos previstos no rol da ANS e neste Regulamento, que ultrapassarem o valor referencial estabelecido na avaliação atuarial anual e divulgado no Portal Saúde do Viva+ Empresarial;

III - 10% (dez por cento) do valor das despesas com internações para tratamentos de transtornos psiquiátricos e dependência química, que excederem a 90 (noventa) dias do período de um ano de contrato;

IV - Não haverá cobrança de coparticipação nos seguintes eventos, independente do regime de atendimento, ou seja, ambulatorial, internação hospitalar ou de hospital dia:

a) quimioterapia oncológica;

b) terapia imunobiológica;

c) tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico;

d) radioterapia;

e) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

f) radiologia intervencionista;

g) internações clínicas e cirúrgicas.

§1º. A coparticipação será apurada mensalmente e incidirá sobre a utilização dos procedimentos realizados por Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado, cuja responsabilidade é integral destes.

§2º. Na impossibilidade de se efetuar o desconto de algum valor relacionado a contribuição mensal e a coparticipação, na remuneração do Beneficiário Titular, ficará este obrigado a recolhê-la ao Viva+ Empresarial, sendo que a Operadora adotará a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver.

§3º. O somatório do valor da coparticipação apurada por competência para os titulares, dependentes e pai e/ou mãe inscritos como Agregado no plano Viva+ Adesão, bem como eventual saldo devedor de coparticipação do plano Viva+ Empresarial e/ou plano Viva+ Adesão, terá um limitador de desconto mensal que corresponde a 10% (dez por cento) do somatório das mensalidades destes.

§4º. Caso o somatório do valor da coparticipação apurada por competência para os titulares, dependentes e pai e/ou mãe inscritos como Agregado no plano Viva+ Adesão, bem como eventual saldo devedor de coparticipação do plano Viva+ Empresarial e/ou plano Viva+ Adesão, ultrapasse o limite estabelecido no

§3º, o beneficiário titular ressarcirá a diferença ao plano nos meses subsequentes, sempre respeitando o limite estabelecido no parágrafo anterior.

§5º. O desconto do valor referente a contribuição mensal e a coparticipação serão efetivados em folha de pagamento do beneficiário titular.

§6º. A cobrança da coparticipação poderá ser dispensada, à título de estímulo, nos casos de participação continuada dos beneficiários em Programas de Saúde Preventiva ou Programa de Atenção Primária à Saúde, instituídos pelo Patrocinador ou pela Operadora.

§7º. Outros programas assistenciais facultativos poderão ser instituídos, à critério da FAECES, em conjunto ou não com a CESAN, visando o estímulo a melhor controle de patologias crônicas e consequente qualidade de vida para os beneficiários, e dependerão de adesão prévia por parte destes.

Seção II - Identificação dos Beneficiários

Art. 35 - Para utilização dos serviços previstos neste Regulamento é indispensável a identificação do Beneficiário pela rede credenciada.

§1º. A identificação consiste na apresentação do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial, junto com um documento oficial de identificação com foto.

§2º. O Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial terá validade máxima trienal ou por tempo inferior, conforme a característica do Beneficiário.

§3º. O Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial é pessoal, de uso restrito e intransferível, sendo aplicáveis as penalidades previstas no Capítulo XVIII deste Regulamento, ao infrator e/ou ao seu responsável legal, nos casos de utilização indevida.

§4º: A perda, extravio, roubo ou furto do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial deverá ser comunicada pelo Beneficiário imediatamente à Operadora, sob pena de ressarcimento das eventuais despesas pelo seu uso indevido, acrescido de multa, juros e encargos.

§5º: A emissão da segunda via do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial será produzida mediante solicitação escrita e assinada pelo Beneficiário Titular, cabendo a este o pagamento dos custos administrativos pela nova confecção.

§6º: É obrigatória a devolução do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ Empresarial por ocasião do cancelamento ou da suspensão de inscrição do Beneficiário.

Seção III – Rede Credenciada

Art. 36 - A rede credenciada é composta por Profissionais ou Instituições selecionados e autorizados pelo Viva+ Empresarial para prestação de serviços médicos, odontológicos, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia, cuja relação encontra-se disponibilizada no Portal de Saúde do Viva+ no endereço eletrônico xxx.xxxxxx.xxx.xx, assim como através de aplicativo.

Art. 37 - O atendimento por meio da rede credenciada será feito mediante a apresentação do Cartão de Identificação de Beneficiário do Viva+ Empresarial, acompanhado de um documento oficial de identificação salvo nos casos de Urgência ou Emergência, cuja identificação poderá ocorrer em até 72 (sessenta e duas) horas após o atendimento.

§1º: A guia de atendimento deverá ser preenchida no ato do atendimento, em formulário próprio com todos os dados completos ou guia eletrônica no padrão TISS.

§2º: A cobertura da rede credenciada está limitada aos municípios, à saber: Xxxxxx Xxxxxxx, Anchieta, Barra de São Francisco, Bom Jesus de Itabapoana, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Castelo, Colatina, Xxxxxxxx Xxxxxxx, Ecoporanga, Guarapari, Ibatiba, Itaperuna, Iúna, Marechal Floriano, Montanha, Muqui, Nova Venécia, Xxxxx Xxxxxxx, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, São Gabriel da Palha, São Mateus, Serra, Venda Nova do Imigrante, Viana, Vila Velha e Vitória.

Art. 38 - O Viva+ Empresarial reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer prestador de sua rede credenciada, bem como contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação de serviços previstos neste instrumento, observada a legislação vigente.

Art. 39 - É facultada ao Viva+ Empresarial a substituição do prestador, desde que por outro equivalente, obedecida a legislação em vigor.

§1º: Se a substituição ocorrer por decisão do Viva+ Empresarial, durante período de internação do Beneficiário, o(s) prestador(es) obriga(m)-se a manter a cobertura de atendimento até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste Regulamento ou do contrato celebrado entre as partes.

§2º: Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior, os casos de substituição do estabelecimento de saúde por infração das normas sanitárias em vigor durante o período de internação ou tratamento, quando o Viva+ Empresarial arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuidade da assistência, sem ônus adicional para o Beneficiário.

Art. 40 - O Beneficiário, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados à outra operadora de plano de saúde.

Art. 41 - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos devem ser feitos de forma a atender as necessidades dos Beneficiários, privilegiando os casos de urgência ou emergência, assim como as pessoas com mais de 60 (sessenta) anos de idade, os portadores de necessidades especiais, as gestantes, lactantes e lactentes e crianças de até 05 (cinco) anos de idade.

Parágrafo Único: Os tratamentos, serviços auxiliares diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico ou odontólogo assistente não tendo qualquer restrição aos não pertencentes à rede credenciada do Viva+ Empresarial conforme estabelece a legislação vigente.

Art. 42 - É vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.

Seção IV - Condições de Atendimento

Art. 43 - Os procedimentos previstos neste Regulamento serão prestados aos Beneficiários regularmente inscritos após o cumprimento das carências, sendo que a utilização dos serviços abaixo elencados dependerá de prévia autorização, e se for o caso, condicionado a parecer ou perícia por profissional designado pelo Viva+ Empresarial:

I - cirurgias plásticas reparadoras, não estéticas, com o objetivo de recompor ou de reparar funções vitais dos órgãos atingidos;

II - cirurgias cardíacas, neurológicas, ortopédicas e outras em que seja necessária a utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME);

III - exames de ultrassonografia com doppler, tomografias computadorizadas, ressonância magnética, hemodinâmica e cintilografia;

IV - procedimentos por vídeo-laparoscopia, hipertermia prostática e litotripsia extra corpórea; V - cirurgias de varizes;

VI - internações psiquiátricas, as quais se darão em hospital psiquiátrico ou em unidade psiquiátrica de hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

VII - tratamento dialítico, quimioterapias e radioterapias ambulatoriais, terapia com imunobiológicos e quimioterápicos intraoculares;

VIII - tratamento domiciliar, em substituição ou em complementação às internações hospitalares; IX - acupuntura;

X - outros procedimentos a critério do Viva+ Empresarial, previamente divulgados aos Beneficiários.

§1º: Toda internação terá que ser autorizada previamente pelo Viva+ Empresarial, exceto em casos de urgência ou emergência em que o Beneficiário Titular terá um prazo máximo de 72 (setenta e duas horas) úteis para regularizar a situação.

§2º: O Viva+ Empresarial poderá solicitar, a qualquer momento, diretamente a seus credenciados que tenham assistido o Beneficiário do plano, todas as informações que julgar necessárias para elucidação de assuntos relacionados aos procedimentos realizados, respeitando o sigilo profissional.

§3°: Caberá ao Viva+ Empresarial estabelecer critérios operacionais para realização de perícia e/ou auditoria odontológica, presencial ou documental devendo, para tanto, o beneficiário acatar as respectivas indicações, sob pena de não ter o serviço autorizado ou a participação financeira do Viva+ Empresarial.

Art. 44 - As autorizações para os procedimentos e utilização de órtese, prótese e materiais especiais (OPME) serão emitidas mediante prévia requisição do profissional em nome do beneficiário, nas respectivas guias padronizadas pela ANS, contendo: código TUSS, descrição, quantidade, assinatura, carimbo, data e local definidos, devendo ainda ser acompanhada de documentos, justificativas e/ou exames que justifiquem sua concessão.

§1º: Nos casos de cirurgias, internações, procedimentos e exames de alta complexidade, o Viva+ Empresarial a seu critério, poderá solicitar o comparecimento do Beneficiário para submeter-se à perícia médica. São considerados de alta complexidade:

a) quimioterapia;

b) terapia imunobiológica;

c) tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico;

d) radioterapia;

e) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

f) radiologia intervencionista;

g) internações clínicas e cirúrgicas.

§2º: Nos casos de utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) nos procedimentos solicitados, a Operadora procederá a cotação no mercado, cujo prazo de liberação não deverá exceder a 05 (cinco) dias úteis, a contar da data do protocolo de recebimento da solicitação profissional, em guia padronizada, salvo em situações excepcionais.

Art. 45 - Nos casos de comprovada urgência ou emergência médica, o beneficiário poderá ser atendido sem a respectiva autorização devendo o laudo médico ser preenchido posteriormente, nos casos onde houver previsão de autorização. O beneficiário deverá, até o primeiro dia útil após o atendimento, comunicar o fato ao Viva+ Empresarial e providenciar a autorização específica.

Art. 46 - O Viva+ Empresarial poderá, a seu critério e a qualquer tempo, como medida de regulação, submeter os beneficiários à perícia médica e odontológica presencial e à auditoria de todas as despesas relativas a procedimentos cobertos pelo plano. Os Beneficiários e prestadores de serviços estarão obrigados a prestar esclarecimentos e fornecer a documentação necessária.

Capítulo XI Seção I - Custeio ‌

Art. 47 - O Viva+ Empresarial é custeado pelo Patrocinador e pelos Beneficiários, através de contribuições mensais e coparticipação. O regime de preço é o de pré-pagamento quanto ao valor da contribuição mensal, que é efetuada antes da utilização das coberturas previstas, bem como em regime de pós-pagamento, quando da utilização de procedimentos em que houver a coparticipação financeira dos Beneficiários.

Art. 48 - O plano de custeio que definirá o valor da contribuição mensal e o valor da coparticipação será efetuado com base na avaliação atuarial, de forma que os percentuais sejam aplicados anualmente ou na menor periodicidade legalmente permitida, respeitados os critérios estabelecidos na legislação aplicável.

Parágrafo único - Os reajustes aplicados serão comunicados à ANS, na forma e prazo por ela estabelecidos. Art. 49 - Além das contribuições de Beneficiários e Patrocinador, são fontes de custeio:

I - receitas oriundas de aplicações do patrimônio;

II - reservas técnicas;

III - dotações, doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias.

Seção II - Provisões Técnicas Aplicáveis e Taxa Administrativa

Art. 50 - Sobre o total das contribuições mensais recebidas das partes incidirá um percentual como taxa administrativa da Operadora FAECES. A taxa de administração será calculada atuarialmente e servirá para custear as despesas administrativas realizadas pela Operadora FAECES.

Capítulo XII Contribuição Mensal e Coparticipação ‌

Art. 51 - As contribuições mensais e as coparticipações serão recolhidas à Operadora FAECES até o quinto dia útil do mês, da seguinte forma:

I - empregados, dependentes e agregados do Patrocinador: desconto em folha de pagamento e crédito em conta corrente;

II - patrocinador: crédito do valor correspondente em conta corrente;

Art. 52 - Na impossibilidade de se efetuar o desconto da coparticipação na remuneração do beneficiário titular, estes valores serão descontados nos meses subsequentes até a quitação do débito apurado, obedecendo os limites estabelecidos neste regulamento.

Art. 53 - O beneficiário titular deverá autorizar, no ato da adesão, os descontos das contribuições mensais, da coparticipação e do valor das penalidades a ele impostas em sua folha de pagamento ou efetuar pagamento por meio de boleto bancário.

§1º: Os beneficiários reconhecem que os valores da contribuição mensal e da coparticipação são líquidos e certos, caracterizando-se como dívida a favor do Viva+ Empresarial.

§2º: As contribuições mensais serão cobradas proporcionalmente às datas de adesão ou exclusão do beneficiário titular, de seus dependentes e agregados, de forma “pro rata die”.

§3º: No caso de desligamento do beneficiário do Viva+ Empresarial, as contribuições mensais de que trata o caput deste artigo não serão devolvidas.

Art. 54 - O beneficiário titular é responsável pelo recolhimento da contribuição mensal e das coparticipações atribuídas pelo plano de custeio vigente para ele próprio, para todos os seus dependentes e agregados.

Art. 55 - O pagamento antecipado da contribuição mensal não quita débitos anteriores, nem reduz os prazos de carência fixados neste Regulamento.

Art. 56 - Nenhum pagamento será reconhecido como feito ao Viva+ Empresarial se o beneficiário não possuir comprovante devidamente autenticado pelo agente recebedor ou se não observar a forma estabelecida para o pagamento.

Capítulo XIII Seção I - Contribuição ‌

Art. 57 – O valor da contribuição mensal para o Viva+ Empresarial do patrocinador CESAN e dos empregados do patrocinador CESAN e seus dependentes, será estabelecido através de estudo atuarial e a forma de participação de empregados e patrocinador será definida por Acordo Coletivo de Trabalho e/ou Normativo Interno da CESAN.

Seção II - Reajuste

Art. 58 – A Operadora FAECES poderá aplicar reajustes das contribuições mensais na data base, ou seja, agosto de cada ano, descontando-se os valores de contribuição dos empregados, no pagamento do mês de julho de cada ano, mediante reavaliação atuarial anual, que levará em consideração a sinistralidade do período anterior, taxa de administração, tributos, acréscimos de cobertura do Rol de Procedimentos da ANS e a variação do IPCA saúde ou outro índice apresentado em cálculo atuarial.

Art. 59 - Os reajustes serão aplicados a todas as faixas etárias do plano Viva+ Empresarial, conforme a seguir:

a) O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

b) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima:

Tabela Viva+
Faixa Etária	Percentual entre faixas
0-18	0,00
19-23	24,00
24-28	24,00
29-33	24,00
34-38	24,00
39-43	24,00
44-48	24,00
49-53	24,00
54-58	24,00
>= 59 anos	7,34

Capítulo XIV Faixas Etárias e Salariais ‌

Art. 60 - A contribuição mensal da CESAN, dos empregados, de seus respectivos dependentes e agregados corresponde a uma importância calculada segundo os critérios estabelecidos atuarialmente no plano de custeio, fixado de acordo com a faixa etária de cada beneficiário e conforme estabelecida na tabela de contribuições do Viva+ Empresarial.

Art. 61 - As faixas etárias serão aquelas determinadas pela legislação vigente.

Art. 62 – As faixas salariais, reajustadas na periodicidade e na mesma proporção dos reajustes salariais da Patrocinadora CESAN, serão definidas por Acordo Coletivo de Trabalho e/ou Normativo Interno da CESAN.

Art. 63 - Ocorrendo alteração na idade de qualquer beneficiário (titular, dependente ou agregado), que signifique deslocamento para outra faixa etária, o valor da contribuição mensal será readequado a partir do mês subsequente ao da ocorrência.

Art. 64 - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária observam as condições estabelecidas na legislação.

Art. 65 - As contribuições mensais e o valor referencial das coparticipações também poderão ser reajustados, respeitada a legislação específica, por revisão do custeio atuarial do plano e não se confundem com os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária e nem com os percentuais de coparticipação.

Capítulo XV

Condições de Permanência e de Desligados Sem Justa Causa do Patrocinador

Art. 66 - Ao Beneficiário Titular que contribuir para o Viva+ Empresarial, e for desligado do seu Patrocinador, fica assegurado o direito de adesão e permanência no plano Viva+ Adesão, conforme o estabelecido na legislação, inclusive para seus dependentes.

Art. 67 - É assegurado ao Aposentado pelo INSS que era beneficiário do Plano de Saúde da CESAN ou do PLASS, juntamente com seus dependentes, e sem vínculo a nenhum dos planos previdenciários administrados pela FAECES, o direito de efetuar sua adesão ao Viva+ Adesão no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu desligamento do patrocinador e manter sua condição de beneficiário, assim como de seus dependentes, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da sua contribuição mensal, da contribuição do patrocinador, bem como de suas coparticipações e de seus dependentes.

Capítulo XVI

Condições da Perda e Reingresso de Beneficiário

Art. 68 - Além da hipótese do cancelamento da inscrição do Titular no Viva+ Empresarial, ocorrerá o cancelamento da inscrição como Beneficiário nas seguintes condições:

I - Beneficiário Titular:

a) que vier a falecer;

b) que requerer o cancelamento de sua inscrição;

c) que atrasar por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de contrato, o pagamento de suas contribuições mensais ou coparticipação nas condições estabelecidas neste Regulamento;

d) por desligamento do Patrocinador por justa causa.

II - Beneficiário Dependente:

a) do cônjuge, após a anulação do casamento, ou após a separação legal mediante apresentação da certidão com averbação do divórcio ou documento de separação judicial que produza os efeitos legais necessários;

b) do filho solteiro ao atingir a idade limite de vinte e um anos ou de vinte e quatro anos incompletos, no caso de estudante universitário;

c) do filho solteiro ao concluir ou interromper o curso universitário (maiores de vinte e um anos e menores de vinte e quatro anos incompletos);

d) do filho e do menor sob guarda ou tutela pelo casamento, emancipação, falecimento ou convívio em união estável;

e) do cônjuge, do filho e do menor sob guarda ou tutela pelo cancelamento do Beneficiário Titular;

f) do(a) companheiro(a) pelo rompimento da relação de convívio marital, exceto por decisão judicial;

g) do menor sob guarda ou tutela ao atingir a idade limite ou período expresso no termo de guarda;

h) por solicitação escrita do Beneficiário Titular, observadas as condições estabelecidas no §7° deste artigo.

III - Beneficiário Agregado:

a) por desligamento do beneficiário titular;

b) que atrasar por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de contrato, o pagamento de suas contribuições mensais ou coparticipação nas condições estabelecidas neste Regulamento.

§1º: O afastamento sem remuneração do beneficiário titular, em conformidade com as alíneas “a” e “b”, inciso I do artigo 11 deste Regulamento, permitirá a inscrição no Viva+ Adesão, através de requerimento formalizado, num xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, desde que este beneficiário assuma integralmente o pagamento da sua contribuição mensal e da contribuição do Patrocinador, bem como das suas coparticipações. Se não ocorrer a manifestação no referido prazo, será efetivado o cancelamento do plano para este, seus dependentes e eventuais agregados inscritos.

§2º: A CESAN se reserva ao direito de excluir do cadastro de integrantes do Plano, os casos de fraude comprovada.

§3º: A exclusão de beneficiário do Viva+ Empresarial por solicitação escrita do beneficiário titular poderá ser efetivada desde que o beneficiário não esteja em internação hospitalar ou internação domiciliar.

§4º: O cancelamento do Viva+ Empresarial não exime o beneficiário da obrigação de pagar seus débitos vencidos e vincendos.

Art. 69 - O cancelamento da inscrição do beneficiário titular determinará igual efeito em relação a todos os seus dependentes e agregados.

Capítulo XVII

Serviços e Coberturas Adicionais

Art. 70 - Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos editado pela ANS, bem como na legislação vigente, o Viva+ Empresarial poderá disponibilizar as seguintes coberturas adicionais:

Seção I - Internações Domiciliares

Art. 71 - Os beneficiários também poderão ser atendidos através do sistema de internação domiciliar, de caráter não permanente, em substituição ou em complementação às internações hospitalares, através de contratos entre o Viva+ Empresarial e empresas especializadas neste tipo de atendimento.

Art. 72 - Constituem condições indispensáveis para autorização de internação domiciliar:

I - existência de empresa cadastrada para prestação dos serviços, que atenda a cidade da residência do paciente;

II - indicação clínica do médico responsável pelo tratamento do paciente durante a internação;

III - autorização expressa do Viva+ Empresarial, após avaliação do plano de tratamento proposto pela empresa responsável pela internação domiciliar;

IV - condições adequadas do domicílio de instalação de equipamentos necessários à internação domiciliar;

V - atendimento aos critérios técnicos para elegibilidade e classificação da complexidade estabelecida pela ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar.

VI - existência de um cuidador ou responsável que supervisione todas as atividades realizadas e ministradas ao paciente, além de servir de interlocutor entre paciente, o prestador de serviço e o Viva+ Empresarial;

VII - a localização do domicilio deve apresentar condições de segurança para o trânsito de profissionais do

Viva+ Empresarial e do prestador de serviço credenciado autorizado a prestar atendimento ao Beneficiário;

VIII - fornecimento de dieta enteral, por no máximo 30 (trinta) dias, podendo ser prorrogado a critério do

Viva+ Empresarial, desde que não tenha sido fornecida pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

Art. 73 - A cobertura da internação domiciliar, após avaliação e autorização do Viva+ Empresarial, restringe- se a:

I - cuidados de enfermagem em período integral ou parcial, conforme o caso;

II - assistência médica e de outros profissionais de saúde indispensáveis ao tratamento, exceto odontólogo; III – materiais descartáveis e medicamentos de uso oral e/ou parenteral;

IV - equipamentos e gases medicinais hospitalares que garantam a sobrevivência; V - administração de dieta enteral ou parenteral;

VI - cuidados com cateteres de longa permanência e sondas (vesical, enteral) por período limitado de tempo, ou até que o cuidador/responsável esteja apto a fazê-lo;

VII - exames complementares, dentro dos limites das tabelas utilizadas pelo Viva+ Empresarial;

VIII - sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e avaliação nutricional exigidas, necessária para a recuperação do paciente desde que prescritas pelo médico assistente;

IX - curativos de qualquer porte; X - aspiração oral e traqueal;

XI - nebulização.

Art. 74 - A internação domiciliar será concedida sem qualquer ônus ao beneficiário.

Art. 75 - Quando da utilização de cobertura de internação domiciliar, o beneficiário ou seu representante legal obriga-se a:

I - indicar um responsável ou cuidador a fim de receber instruções sobre cuidados de saúde ao paciente, de acordo com as orientações do prestador de serviços de internação domiciliar;

II - conduzir o plano de cuidados, com orientação, para atingir o maior nível de saúde e bem-estar do paciente, comprometendo-se a participar, quando possível, das decisões relacionadas à implementação, desenvolvimento e revisão do plano de atendimento;

III - prover o prestador de internação domiciliar de informações relativas ou decorrentes das suas necessidades para efeitos de cuidado em domicílio, além de permitir a liberação de quaisquer informações, desde que essenciais à prestação do serviço;

IV - informar ao prestador de internação domiciliar e ao Viva+ Empresarial, dentro do prazo de tratamento, qualquer insatisfação ou questionamento fundamentado sobre o serviço em execução.

Seção II - Assistência Domiciliar

Art. 76 - Os Beneficiários também poderão ser atendidos através do sistema de assistência domiciliar, de caráter não permanente, em substituição ou em complementação às internações hospitalares, através dos contratos entre o Viva+ Empresarial e empresas especializadas neste tipo de atendimento.

Art. 77 - Constituem condições indispensáveis para autorização de assistência domiciliar:

I - existência de empresa cadastrada para prestação dos serviços, que atenda a cidade de residência do paciente;

II - indicação clínica do médico responsável pelo tratamento do paciente; III - atendimento aos critérios técnicos para elegibilidade;

IV - condições adequadas do domicílio para instalação de equipamentos necessários à assistência domiciliar;

V - existência de um cuidador ou responsável que supervisione todas as atividades realizadas e ministradas ao paciente, além de servir de interlocutor entre paciente, prestador de serviço e Viva+ Empresarial;

VI - a localização do domicilio deve apresentar condições de segurança para o trânsito de profissionais do Viva+ e do prestador de serviço credenciado autorizado a prestar atendimento ao Beneficiário.

Art. 78 - A cobertura da Assistência Domiciliar, após avaliação e autorização do Viva+ Empresarial, restringe- se a:

I - assistência médica e de outros profissionais de saúde indispensáveis ao tratamento, exceto odontólogo; II - terapias com medicamentos endovenosos ou intramusculares;

III - sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e avaliação nutricional exigidas para a recuperação do paciente desde que prescritas pelo médico assistente;

IV - fornecimento de dieta enteral, por no máximo 30 (trinta) dias, podendo ser prorrogado a critério do

Viva+ Empresarial, desde que não tenha sido fornecida pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

V - cuidados com cateteres de longa permanência e sondas por período limitado de tempo, ou até que o cuidador/responsável esteja apto a fazê-lo;

VI - curativos de qualquer porte.

Art. 79 - A Assistência Domiciliar será concedida com ônus (coparticipação) ao beneficiário, conforme o serviço prestado e as regras estabelecidas neste regulamento.

Art. 80 - Quando da utilização de cobertura de Assistência Domiciliar, o beneficiário ou seu representante legal obriga-se a:

I - indicar um responsável ou cuidador a fim de receber instruções sobre cuidados de saúde ao paciente, de acordo com as orientações do prestador de serviços de assistência domiciliar;

II - participar do plano de cuidados, desenvolvimento e revisão do plano de atendimento, para atingir o maior nível de saúde e bem-estar do paciente;

III - prover o prestador da assistência domiciliar de informações relativas ou decorrentes das necessidades para efeitos de cuidado em domicílio;

IV - informar ao prestador de assistência domiciliar e ao Viva+ Empresarial, dentro do prazo de tratamento, qualquer insatisfação ou questionamento sobre o serviço.

Art. 81 - Caberá ao Viva+ Empresarial:

I - monitorar o tempo de internação domiciliar, com acompanhamento por intermédio de visitas periódicas até o momento da alta;

II - certificar que o serviço de internação e/ou assistência domiciliar está preparando o paciente para reingressar no atendimento ambulatorial de rotina anterior à sua internação hospitalar e/ou alta;

III - avaliar a assistência prestada pela equipe multidisciplinar, considerando a frequência e a qualidade desses atendimentos;

IV - analisar os relatórios dos atendimentos prestados, verificando se o plano de tratamento proposto pelo serviço de assistência/internação domiciliar está efetivamente sendo realizado;

Capítulo XVIII Disposições Gerais ‌

Seção I - Obrigações dos Beneficiários

Art. 82 - São obrigações dos Beneficiários Titulares:

I - conhecer, acatar e zelar pelo cumprimento do Regulamento do Viva+ Empresarial por si próprio e por seus dependentes e agregados, respondendo por qualquer irregularidade praticada, que fira ou possibilite o descumprimento das regras estabelecidas;

II - submeter-se à perícia médica ou odontológica e prestar esclarecimentos sobre a utilização de um benefício ou serviço do Viva+ Empresarial, sempre que convocado ou solicitado a fim de contribuir com os trabalhos de regulação (auditoria e perícia);

III - formalizar a exclusão de qualquer dependente ou agregado, que de acordo com este Regulamento, venha a perder a condição de Beneficiário do Viva+ Empresarial;

IV - responsabilizar-se formalmente pelos débitos próprios, de dependentes e agregados que tenham sido gerados no Viva+ Empresarial em caso de exclusão do plano;

V - proceder à devolução dos cartões de identificação do Viva+ Empresarial em caso de exclusão do plano;

VI - comunicar imediatamente ao Viva+ Empresarial, o extravio dos cartões de identificação, responsabilizando-se sobre os gastos deles decorrentes, até o momento da sua comunicação;

VII - contribuir mensalmente com o valor determinado nas tabelas vigentes do Viva+ Empresarial;

Parágrafo Único. O cartão de identificação do Viva+ Empresarial é de uso estritamente pessoal do beneficiário e intransferível, sendo considerada falta grave a utilização indevida dos benefícios ou serviços por terceiros, ficando as despesas dela decorrentes sob a responsabilidade integral do beneficiário titular, além das sanções punitivas normatizadas constantes deste Regulamento que poderão resultar na exclusão do beneficiário do Viva+ Empresarial.

Seção II - Obrigações da Operadora FAECES

Art. 83 - São obrigações da Operadora FAECES:

I - administrar o Viva+ Empresarial, aplicando os recursos arrecadados e disponíveis, efetuando o pagamento das despesas originadas pela utilização dos benefícios ou serviços aos prestadores;

II - implantar o desconto em folha de pagamento, débito em conta corrente ou emissão de boletos bancários para cobrança das contribuições mensais e coparticipação dos beneficiários;

III - celebrar convênios ou contratos, por sua livre iniciativa ou por indicação do Patrocinador, com profissionais e instituições que aceitem as condições estabelecidas pelo Viva+ Empresarial, para a prestação dos serviços ou fornecimento de produtos necessários aos atendimentos previstos neste Regulamento;

IV - cancelar convênios ou contratos com prestadores de serviços, nos casos em que seja comprovada a ocorrência de ações de má fé, conduta ética inadequada, imoral ou antiprofissional dos mesmos, ferindo as

cláusulas contratuais/conveniais e contrárias aos interesses do Patrocinador, do Viva+ Empresarial e de seus Beneficiários.

V - tomar as medidas necessárias frente às transgressões deste Regulamento. VI – atender as demandas legais vigentes.

Seção III - Obrigações do Patrocinador

Art. 84 - São obrigações do Patrocinador:

I - proceder o desconto das contribuições mensais e da coparticipação na folha de pagamento dos beneficiários titulares, especificados nas alíneas “a” e “b”, do Inciso I, do artigo 11 deste Regulamento, repassando os valores ao Viva+ Empresarial, figurando como garantidores desta contraprestação;

II - repassar o valor correspondente a sua participação financeira estabelecida na Tabela de Contribuição do

Viva+ Empresarial em vigor, conforme estabelecido neste Regulamento;

III - repassar o valor correspondente aos atendimentos relacionados à medicina ocupacional, acidentes de trabalho e sinistros na comunidade, nos quais autorizar atendimento pelo Viva+ Empresarial, na forma estabelecida entre partes;

IV - reter os cartões de identificação do Viva+ Empresarial, dos beneficiários titulares, dependentes e agregados, especificados no artigo 11 deste Regulamento, por ocasião de rescisões de contrato de trabalho, encaminhando os mesmos imediatamente para o Viva+.

Seção IV - Disposições Finais

Art. 85 - Este Regulamento poderá sofrer alterações ou adaptações no todo ou em parte, a qualquer momento, em função de fatos não previstos e em conformidade com a legislação vigente.

Art. 86 - A administração do Viva+ Empresarial será realizada de forma direta pela Operadora FAECES, vedada sua terceirização.

Parágrafo único: Serviços acessórios e complementares poderão ser contratados através de terceiros, além de convênios de reciprocidade com entidades de autogestão congêneres.

Art. 87 - Este Regulamento, bem como futuras alterações deverão ser aprovadas pelo Patrocinador em sua forma regulamentar, em consonância com a legislação vigente.

Art. 88 - O não cumprimento deste Regulamento pelos Beneficiários, exime o Viva+ Empresarial de quaisquer responsabilidades quanto aos custos advindos de procedimentos adotados contrariando os dispositivos regulamentares e sem a sua autorização.

Art. 89 - O início de vigência deste regulamento será a partir da aprovação pelo Patrocinador.

Art. 90 - Os casos omissos no presente Regulamento, os que necessitam de decisão a curto prazo, serão analisados e decididos pela Diretoria Executiva da FAECES. Os demais casos deverão ser submetidos à prévia autorização do patrocinador CESAN.

Capítulo XIX Eleição de Foro ‌

Art. 91 - Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente Regulamento, fica eleito com exclusividade o foro da Cidade de Vitória, Estado do Espirito Santo.

XXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX

Diretor Presidente – XXXXX

XXXXXXX XXXXXXXX DO NASCIMENTO

Diretor Administrativo e Comercial – XXXXX

XXXX XXXXXX XXXXX

Xxxxxxx-Presidente - FAECES

XXX XXXXXXXX XXXXXX XX XXXXX

Diretora de Seguridade - FAECES

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Regulamento Viva+

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