既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民如在以上选项中勾选第 2 项或第 3 项，请填写下列信息：
既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民 如是以上选项中勾选第 2 项或者第 3 项，请填写下列信息： 姓（英文或拼音）： ， 名（英文或拼音）： 出生日期：
既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民如在以上选项中勾选第 2 项或者第 3 项，请填写下列信息： 姓（英文或拼音）：名（英文或拼音）： 出生日期： 现居地址（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市） （必填）出生地（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市） （必填）税收居民国（地区）及纳税人识别号：
既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民
1. 申报人姓名（英文/拼音） 名(First Name) 姓(Last Name)
2. 申报人出生日期 年 月 日 中文填写 （国家/地区） （省） （市） 英文/拼音填写 (Country/Region) (Province) (City) 中文填写 （国家/地区） （省） （市） 英文/拼音填写 (Country/Region) (Province) (City)
既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民 是否为美国公司：□是 □否 是否为美国绿卡持有者：□是 □否是否过去三年在美国逗留的时间达到 183 天：□是 □否 签名： 日期： 签名人身份：□本人 □代理人 ————————————————————————————————————————————————— 姓： （英文或拼音）名： （英文或拼音） 出生日期： 现居地址（中文）： （国家） （省） （市）（境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市）出生地（中文）： （国家） （省） （市）（境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市）税收居民国（地区）及纳税人识别号：
2. 如有）
3. 如有） 如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因： □居民国（地区）不发放纳税人识别号 □账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因： 本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在 30 日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
既是中国税收居民又是其他国家（地区. 税收居民（如勾选此项，请填写三、四内容）