Common use of DATOS PERSONALES Clause in Contracts

DATOS PERSONALES. Apellidos y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:

DATOS PERSONALES. Apellidos y Nombres X.XXXXXXXAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD DOMICILIO: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIATELÉFONO D.N.I : FECHA DE EXPEDICIÓNNACIMIENTO: FECHA ESTADO CIVIL : 2. FORMACIÓN ACADÉMICA NIVEL ESPECIALIDAD/ PROG. ACADÉMICO TITULO OBTENIDO CENTRO DE REVALIDACIÓNESTUDIOS SUPERIOR TÉCNICO 3. ESTUDIOS DE CAPACITACION EN LA ESPECIALIDAD CURSO/TALLER/SEMINARIO INSTITUCIÓN HORAS LECTIVAS 4. EXPERIENCIA PROFESIONAL EMPRESA INICIO FIN TRABAJO REALIZADO [CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA] El Anexo de Hoja de Vida, deberá estar firmado por cada uno del personal propuesto Señores Presente.- Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° PAGCONTRATO / O/C / COMPROBANTE DE PAGO FECHA18 MONEDA IMPORTE TIPO DE CAMBIO VENTA19 MONTO FACTURADO ACUMULADO20 10 TOTAL Lima, Señores Presente.- El que suscribe..........................................................., con (documento de identidad) N°.............................., Representante Legal de la Empresa..............................................., con RUC. Y/O FOLIO DEL DOCUMN°..............................., y con Domicilio Legal en......................................................................., detallamos lo siguiente: Xxxx,……………………………… Señores Presente.- De nuestra consideración, Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del presente proceso de selección y las Especificaciones Técnicas, mi propuesta económica a SUMA ALZADA es la siguiente: 1 REPUESTOS 2 INSUMOS 3 SERVICIOS La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del bien a contratar, excepto la de aquellos postores que gocen de exoneraciones legales. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:Lima,

DATOS PERSONALES. Apellidos Deberá rellenar todos los datos: Nombre: …………………………………………….…………………………………………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional en el Real Decreto 1720/2007, de Identidad Nº Lugar 21 de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio Desarrollo de Residencia AV,JRla Ley Orgánica 15/1999, XXXXXde 13 de diciembre, AA.HH.de protección de datos de carácter personal, OTROS: MZla Agencia de Medio Ambiente y Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la Agencia cuya finalidad son la gestión de la participación en la Oferta Pública xx Xxxx, así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. LT: Nº Idioma (habla Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Fichero por correo postal a “Departamento de Comunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, Isla de la Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el sobre la referencia ‘Derechos de afectado – LOPD’ o por correo electrónico a xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de su dirección de correo electrónico y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/teléfono de contacto, implicará la autorización a la Agencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema Sistemas de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo Información y Procesos de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: la Agencia de SI( ) NO( ) Licenciado Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado correspondientes listas de FF.AAdistribución. D. , con NIF , domicilio en , en relación a la subasta de , en el que fui adjudicatario con permiso/s de la modalidad en coto/mancha SOLICITO: SI( ) NO( ) Titulado yLa cesión de modalidad permiso/x Xxxxxxxxx Universitarios de la , con NIF , domicilio en y teléfono . En a de de Fdo.- Nota: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acreditaSe debe adjuntar:

DATOS PERSONALES. Apellidos Deberá rellenar todos los datos: Nombre: …………………………………………….…………………………………………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional en el Real Decreto 1720/2007, de Identidad Nº Lugar 21 de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio Desarrollo de Residencia AV,JRla Ley Orgánica 15/1999, XXXXXde 13 de diciembre, AA.HH.de protección de datos de carácter personal, OTROS: MZla Agencia de Medio Ambiente y Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la Agencia cuya finalidad son la gestión de la participación en la Oferta Pública xx Xxxx, así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. LT: Nº Idioma (habla Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Fichero por correo postal a “Departamento de Comunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, Isla de la Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el sobre la referencia ‘Derechos de afectado – LOPD’ o por correo electrónico a xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de su dirección de correo electrónico y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/teléfono de contacto, implicará la autorización a la Agencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema Sistemas de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo Información y Procesos de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: la Agencia de SI( ) NO( ) Licenciado Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado correspondientes listas de FF.AAdistribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en relación a la subasta de , en el que fui adjudicatario con permiso/s de la modalidad en coto/mancha SOLICITO: SI( ) NO( ) Titulado yLa cesión de permiso/x Xxxxxxxxx Universitarios de la modalidad a D. , con NIF , domicilio en y teléfono . En a de de Fdo.- Nota: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acreditaSe debe adjuntar:

DATOS PERSONALES. Apellidos y Nombres X.XXXXXXXNombres: A. MATERNOApellidos: NOMBRESEdad: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITOEstado Civil: Fecha de Nacimiento DIANacimiento: MESNacionalidad: AÑODepartamento: Domicilio Provincia: DNI N°: Dirección en Lima: Distrito: Teléfono fijo – Lima: Teléfono Celular: E-mail: Nombre de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROSla Universidad: MZ. LTAño inicio – Año fin: Nº Idioma Nivel académico alcanzado: N° de folios de sustento: Diploma de Colegiatura: Certificado de habilidad: N° de folios de sustento: Resolución: N° de folios de sustento: Estudios /egresado /maestría /doctorado (habla uno por cada grado): Nombre de la institución: Año inicio – Año fin: N° de folios de sustento: Curso y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular estudio (uno por cada curso): Nombre de la institución: N° de folios de sustento: 13 Curso y/o RPM estudio (uno por cada curso): Nombre de la institución: N° de folios de sustento: N° de folios de sustento: En caso que la condición marcada sea SÍ, deberá ser acreditado con el Carnet o documento sustentatorio emitido por el CONADIS – Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad. En caso que la condición marcada sea SÍ, deberá ser acreditado con copia simple del documento oficial emitido por la autoridad competente. Lima,… de Diciembre de 2018. NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ……………… Firma: ………………………... Yo, ………………………………………………………………………….……………………..( ) RUC ………………………… identificado con D.N.I. Nº Licencia al amparo del Principio de Conducir TIPO DE VEHÍCULOVeracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema Cuento con parientes en la institución hasta el cuarto grado de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo consanguinidad, segundo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado afinidad y/x Xxxxxxxxx Universitarioo cónyuge. (Padre, Xxxxxxx, Xxxx, tío, xxxxxxx, Xxxxx, Xxxxx, suegro, Cuñado), con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Hospital Xxxxx Xxxxxxxxxxx. No cuento con parientes en la institución hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad y/o Cónyuge, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a al Hospital Xxxxx Xxxxxxxxxxx. Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. San Xxxx de Miraflores, de Diciembre de 2018. Firma:…………….………………………… DNI:………………………………………….. Yo,………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en …………………………………..………..……..; mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso de Concurso Abierto convocado por el Hospital Xxxxx Xxxxxxxxxxx, a fin de participar en el proceso de selección descrito. Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO NO CONTAR CON: NO TENER ANTECEDENTES PENALES NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° PAG27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General. Y/O FOLIO San Xxxx de Miraflores, de Diciembre de 2018. Firma:…………….………………………… DNI:………………………………………….. Por el presente documento Yo, NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………………………… DNI DOMICILIO ACTUAL ………………………………………………………………………………………………… TELÉFONO ……………………………… En virtud a lo dispuesto en el artículo 8° de la Ley N°28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el artículo 11° de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°002-20017-JUS; y al amparo de los artículos 41° y 42° de la Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo general y en pleno ejercicio de mis derechos. Marque con X Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM. Lima,………………………………………………………………… ……………………………………………………. FIRMA DEL DOCUMDECLARANTE DNI N°…………………………………………. SUST. Universidad Nota.- Mediante el artículo 1° de la Ley N°28970, se crea en el Órgano de Gobierno del Poder Judicial, el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, donde serán inscritas de conformidad con el procedimiento establecido en el artículo 4° de la presente Ley, aquellas personas que acredita: Fecha adecuan tres (03) cuotas, sucesivas o no, de Egresado (díasus obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha o acuerdos conciliatorios con calidad de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:cosa juzgada.

DATOS PERSONALES. Apellidos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________ Lugar día mes año DIRECCIÓN: ___________________________________________________________ Avenida/Calle No. Dpto. TELEFONO____________________ CELULAR_____________________ CASILLA________________________ CORREO ELECTRONICO____________________ La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los diplomas correspondientes (fotocopias). En la presente sección el candidato deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LAS FUNCIONES / TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERÁN CALIFICADAS. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y Nombres X.XXXXXXXcompletar los datos respectivos. Experiencia profesional acumulada Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia general, ya sea si la SUPERVISIÓN de la obra en general, se ha efectuado en forma dependiente o independiente, así como en forma particular o como servidor del Estado. Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica, ya sea si la SUPERVISIÓN de la obra vial se ha efectuado en forma dependiente o independiente, así como en forma particular o como servidor del Estado. La evaluacion de los Curriculum de los postores se basará estrictamente sobre la información registrada en los presentes formularios. Todo respaldo adicional servirá para validar dicha información y nunca podrá servir para mejorar la experiencia indicada en el presente formulario. Fecha: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC ……………….. FORMATO Nº Licencia 2 El postor que suscribe declara bajo juramento: Que no tiene impedimento para participar en la Contratación de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Consultoría Individual Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP……-2012- MPC-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (díaIVP.-PRIMERA CONVOCATORIA, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:ni para contratar con el Estado.

DATOS PERSONALES. Apellidos Deberá rellenar todos los datos: Nombre: …………………………………………….…………………………………………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional en el Real Decreto 1720/2007, de Identidad Nº Lugar 21 de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio Desarrollo de Residencia AV,JRla Ley Orgánica 15/1999, XXXXXde 13 de diciembre, AA.HH.de protección de datos de carácter personal, OTROS: MZla Agencia de Medio Ambiente y Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la Agencia cuya finalidad son la gestión de la participación en la Oferta Pública xx Xxxx, así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. LT: Nº Idioma (habla Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Fichero por correo postal a “Departamento Comunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, Isla de la Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el sobre la referencia ‘Derechos de afectado – LOPD’ o por correo electrónico a , en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de su dirección de correo electrónico y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/teléfono de contacto, implicará la autorización a la Agencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema Sistemas de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo Información y Procesos de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: la Agencia de SI( ) NO( ) Licenciado Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado correspondientes listas de FF.AAdistribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en relación a la subasta de , en el que fui adjudicatario con permiso/s de la modalidad en coto/mancha SOLICITO: SI( ) NO( ) Titulado yLa cesión de permiso/x Xxxxxxxxx Universitarios de la modalidad a D. , con NIF , domicilio en y teléfono . En a de de Fdo.- Nota: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acreditaSe debe adjuntar:

DATOS PERSONALES. Apellidos y Nombres X.XXXXXXXNombre o Razón Social Domicilio Legal Teléfono: A. MATERNOFax: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma REFERENCIAS PERSONALES (habla y/o escribeAnteriores Trabajos) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO Otuzco,……..de Setiembre del 2005 ...........................….... ...…............... Nombre: ANEXO 4 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE El que se suscribe, _______________________________________, identificado con DNI. Nº ______________, RUC. Nº __________________; en cumplimiento al ARTÍCULO 9º DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE CONTRATACIONES Y ADQUISICIONES DEL ESTADO Y AL ARTICULO 56º DE SU REGLAMENTO, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: No tengo impedimento para participar en procesos de selección ni para contratar con el Estado conforme al Art. 9º, del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. Conozco, acepto y me someto libre y voluntariamente a las condiciones y procedimientos del presente proceso por ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA. Asimismo soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento. Me comprometo a mantener la oferta durante el proceso de selección y a suscribir el Contrato en caso de resultar favorecido con la Buena Pro. No me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado. Conozco las sanciones establecidas en la Ley Nº 27444 “LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL“, así como las establecidas en el Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento, y demás normas aplicables. Otuzco,……..( ) RUC de Setiembre del 2005 .............................…...….................................. Nombre: ANEXO 5 PACTO DE INTEGRIDAD El Comité Especial de la Adjudicación de Menor Cuantía Nº......................... y el Sr... _______________________________________, identificado con DNI. Nº Licencia ______________________ y RUC. Nº __________________, suscriben el presente Pacto de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro Integridad a través del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acreditacual:

DATOS PERSONALES. Nombres Apellidos y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIADocumento de Identidad (cédula de identidad, pasaporte) E-mail Teléfono Domicilio Departamento SI NO Revisto como funcionario/a público. Indicar organismo, cargo o función y carga horaria semanal: MESOrganismo……………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Cargo o función……………………………………………………………………………………………………………………………………… Carga horaria semanal…………………………………………………………………………………………………………………………….. SI NO Mantengo vigente otro vínculo con el Estado compatible con el cargo al que me presento de acuerdo a lo establecido en el lit.B) del Art. 10 Ley N° 18.834 (*). Señalar el tipo de vínculo, organismo y carga horaria semanal: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HHOrganismo………………………………………………………………………………………………………………………………………., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: .. Tipo de Sangre Discapacidad vínculo………………………………………………………………………………………………………………………………..……… Carga horaria semanal…………………………………………………………………………………………………………………………….. SI NO Percibo pasividad o retiro por haber sido funcionario público (Marcar XArt. 9 Ley Nº 17.556 y art. 9 Ley Nº 17.678) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: (**). SI NO Se encuentra comprendido en Art. 4 Ley N° PAG18172 (***). Y/O FOLIO DEL DOCUMSI NO Se encuentra comprendido en el lit. SUSTC) del Art. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR 10 Ley N° PAG18.834 (****). Y/O FOLIO DEL DOCUM(**) (Art. SUST9 Ley Nº 17.556: “El Estado no podrá celebrar o financiar contratos de cualquier naturaleza que impliquen de alguna forma la prestación de un servicio de carácter personal con quienes, habiendo revestido el carácter de funcionarios públicos, se hubieren acogido como tales al beneficio jubilatorio. Título Técnico enExceptúanse de esta prohibición aquellas contrataciones que tengan por objeto la prestación de servicios de docencia directa en organismos de enseñanza pública”. Art. 9 Ley Nº 17.678: Fecha “Declárase con carácter interpretativo que las contrataciones o modificaciones de Egresado contratos celebradas o financiadas por el Estado con personas que, habiendo revestido el carácter de funcionarios públicos, se hubieran acogido como tales al beneficio jubilatorio, no se encuentran comprendidas en la prohibición dispuesta por el artículo 9º de la Ley No. 17.556, de 00 xx xxxxxxxxx xx 0000, xx xxxxx xx xxxxxxx contractual original sea anterior a la vigencia de la citada norma legal Exceptúase de la prohibición establecida en el artículo 9º de la Ley No. 17.556, de 18 de setiembre de 2002, las contrataciones o modificaciones de contratos celebradas o financiadas por el Estado con personas que habiendo revestido el carácter de funcionarios públicos se hubieran acogido como tales al beneficio jubilatorio siempre que se suspenda la percepción del referido beneficio por el plazo que dure la relación contractual”). (día, mes y año): ***) (Art. 4 Ley N° PAG18.172: “ las personas que, previo sumario administrativo, hayan sido destituidas como consecuencia de la comisión de falta administrativa grave mediante decisión firme, o incumplimiento de sus obligaciones, sea en condición de funcionario público o bajo cualquier otra modalidad de vinculación, no podrán ser objeto de una nueva designación de contratación pública.”) La información suministrada tiene carácter de declaración jurada y está sujeta a las penalidades de la ley (art. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre 239 del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:Código Penal) “El que, con motivo de otorgamiento o formalización de un documento público ante un funcionario público, prestase una declara ción falsa sobre su identidad o estado o cualquier otra circunstancia de hecho será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión”, pudiendo en cualquier momento exigir la prueba correspondiente.

DATOS PERSONALES. Apellidos Deberá rellenar todos los datos: Nombre: …………………………………………….…………………………………………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y Nombres X.XXXXXXX: A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional en el Real Decreto 1720/2007, de Identidad Nº Lugar 21 de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio Desarrollo de Residencia AV,JRla Ley Orgánica 15/1999, XXXXXde 13 de diciembre, AA.HH.de protección de datos de carácter personal, OTROS: MZla Agencia de Medio Ambiente y Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la Agencia cuya finalidad son la gestión de la participación en la Oferta Pública xx Xxxx, así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. LT: Nº Idioma (habla Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Fichero por correo postal a “Departamento Comunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, Isla de la Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el sobre la referencia ‘Derechos de afectado – LOPD’ o por correo electrónico a , en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de su dirección de correo electrónico y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/teléfono de contacto, implicará la autorización a la Agencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema Sistemas de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo Información y Procesos de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: la Agencia de SI( ) NO( ) Licenciado Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado correspondientes listas de FF.AAdistribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en relación a la subasta de , en el que fui adjudicatario con permiso/s de la modalidad en coto/mancha SOLICITO: SI( ) NO( ) Titulado yLa cesión de permiso/x Xxxxxxxxx Universitarios de la modalidad D. , con NIF , domicilio en y teléfono . En a de de Fdo.- Nota: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acreditaSe debe adjuntar:

DATOS PERSONALES. Apellidos APELLIDOS Y NOMBRE……………………………………………………………. D.N.I. nº.………………………. DOMICILIO……………………………………………………………………………. CVE: BOP-2017-3791 Verificable en: xxxx://xxx.xxx-xxxxxxx.xx Jueves, 10 xx xxxxxx de 2017 POBLACIÓN Y PROVINCIA…………………………………………………………. TELÉFONOS DE CONTACTO………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO……………………………………………………………. SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a las que se refiere la presente instancia y Nombres X.XXXXXXXDECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, que reúne los requisitos exigidos en la Convocatoria citada, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud y que conoce y acepta las bases de la misma. - ACOMPAÑA A LA PRESENTE INSTANCIA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN COMPULSADA: A. MATERNO- D.N.I. - Titulación adecuada. - Justificante de haber abonado los derechos de examen. *** “En cumplimiento de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Persona, el Ayuntamiento xx Xxxxxxxx, (Xxxxxxx) le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero parcialmente automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión de procesos selectivos. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento xx Xxxxxxxx (Xxxxxxx) Moraleja, …… de de 2017 Fdo.: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar de Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/o escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (Marcar X) XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO ……….... ..( ) RUC Nº Licencia de Conducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) SNP-ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, mes y año): Registro del Colegio Profesional Nº NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y año): N° PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Instituto que acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que acredita:…………….