Forme juridique de la société. Adresse du Siège social : RCS (Numéro – Ville) : Numéro SIRET du siège social : Représenté par : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o Habilitation : 🞎 Dûment habilité(e) à l’effet de conclure le présent contrat du fait de ses statuts OU 🞎 Titulaire d’une délégation de pouvoir / de signature à cet effet (à produire). En l’absence de Mandataire, cordonnées de la personne désignée « Référent VALOBAT » au sein de l’Adhérent : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o E-mail : o Téléphone :
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Forme juridique de la société. Adresse du Siège social : RCS (Numéro – Ville) : Numéro SIRET du siège social : Représenté par : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o Habilitation : 🞎 Dûment habilité(e) à l’effet de conclure le présent contrat du fait de ses statuts OU 🞎 Titulaire d’une délégation de pouvoir / de signature à cet effet (à produire). En l’absence de Mandataire, cordonnéeCoordonnées s de la personne désignée « Référent VALOBAVALOBATT » au sein de l’Adhérendu Mandataire t : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o E-mail : o Téléphone :
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Forme juridique de la société. Adresse du Siège social : RCS (Numéro – Ville) : Numéro SIRET du siège social SIREN: Représenté par : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o Habilitation : 🞎 Dûment habilité(e) à l’effet de conclure le présent contrat du fait de ses statuts OU 🞎 Titulaire d’une délégation de pouvoir / de signature à cet effet (à produire). En l’absence de Mandataire, cordonnéecoordonnées s de la personne désignée « Référent VALOBAT » au sein de l’Adhérent : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o E-mail : o Téléphone :
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Forme juridique de la société. Adresse du Siège social : RCS (Numéro – Ville) : Numéro SIRET du siège social SIREN: Représenté par : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o Habilitation : 🞎 Dûment habilité(e) à l’effet de conclure le présent contrat du fait de ses statuts OU 🞎 Titulaire d’une délégation de pouvoir / de signature à cet effet (à produire). En l’absence de Mandataire, cordonnéeCoordonnées s de la personne désignée « Référent VALOBAT » au sein de l’Adhérendu Mandataire t : o Nom – Prénom : o Fonction/Qualité : o E-mail : o Téléphone :
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