Contrat de séjour de ………………………………………….
Xxxxxxx xx xxxxxx xx ………………………………………….
X.X.X.X.X. XXX XXXXXXXXXX XX XXXXXX
Xxxxx Social :
0, xxx xxx Xxxxxx Xxxxxx - 00000 XXXXXXXX Tél : 05.49.64.70.68.
Le présent contrat de séjour ou document individuel de prise en charge définit les droits et obligations de l’établissement d’accueil et du résident. Il est établi dans le respect de la Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et du Décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004. Il régit les conditions d’admission et de séjour de l’E.H.P.A.D.
« Les résidences du Thouet », regroupant les établissements du
« Val d’Or » (AIRVAULT) et « La Valette » (SAINT LOUP LAMAIRE).
L’article 2 de « la charte des droits et libertés de la personne accueillie » (cf règlement de fonctionnement) précise que le résident à droit à une prise en charge individualisée ou un accompagnement adapté à ses besoins.
SOMMAIRE
Les conditions d’admission et de séjour 8
Prestations fixées par les parties 11
5.2) Les prestations occasionnelles 11
5.3) Modalités et conditions financières 12
5.3.1) Résidents bénéficiant de l’aide sociale 12
5.4) Tarifs des prestations 13
5.4.2) Tarifs journaliers afférents à l’hébergement 13
5.4.3) Tarifs journaliers afférents à la dépendance 13
5.4.3.1) Hébergement permanent
5.4.3.2) Hébergement temporaire
Les prestations arrêtées par les dispositions légales et
5.4.4) Modalités de paiement 14
6.1) Les prestations afférentes à la perte d’autonomie 15
6.1.2) Conditions financières 15
6.2) Les prestations afférentes au soin 16
6.2.1) Définition des prestations générales 16
6.2.2) Conditions financières 16
6.2.3) Les prestations particulières aux dispositifs médicaux 16
7) Les conditions de règlement 17
7.1) Les conditions de facturation 17
9.1) Résiliation à l’initiative du résident 19
9.2) Résiliation à l’initiative de l’établissement 19
9.2.1) Résiliation pour inadaptation de l’état de santé du résident aux possibilités d’accueil de l’ établissement 19
9.2.2) Résiliation pour incompatibilité de la vie en collectivité . 20
9.2.3) Résiliation pour comportement de la famille non adapté avec les professionnels 20
9.2.4) Résiliation pour défaut de paiement 21
9.2.5) Résiliation pour décès 21
9.2.6) Délai de rétractation après l’admission 21
10) Restitution de la chambre 22
10.2) Restitution du dépôt de garantie 22
11) Responsabilité de l’établissement et du résident (Assurances)23 11.1) Responsabilité du résident 23
11.2) Responsabilité de l’établissement 23
11.3) Informations aux résidents et à leurs familles sur les biens
déposés dans l’établissement 23
12.1) Recours à la personne qualifiée 26
12.2) Recours à la médiation à la consommation 26
12.3) Recours devant le tribunal compétent 27
15) Informatique et liberté 30
16) Personnes qualifiées et numéro d’appel « Allo Maltraitance » 31
17) Dispositions diverses - Documents 32
Annexe 2) Désignation de la personne de confiance 35
Annexe 3) Engagement de payer du résident et des obligés alimentaires 36
Annexe 5) Admission en unité fermée protégée 39
Annexe 5 bis) Mesures individuelles permettant d’assurer l’intégrité physique et la sécurité du résident et de soutenir l’exercice de sa liberté d’aller et venir 40
Annexe 6) Tarification des soins en vigueur dans l’établissement 46
Annexe 7) Les directives anticipées 48
Annexe 8) Charte sur les bonnes pratiques à l’emploi des dispositifs de géolocalisation en gérontologie au bénéfice des personnes présentant des troubles des fonctions intellectuelles 49
Annexe 9) Charte des droits et libertés de la personne accueillie 54
Annexe 10) Liste des personnes qualifiées et n° d’appel
Annexe 11) Tarifs en vigueur 59
Le contrat de séjour est conclu entre :
D’une part,
L’E.H.P.A.D. du Val d’Or à AIRVAULT
L’E.H.P.A.D. de La Valette à SAINT LOUP LAMAIRE
Représenté par Madame XXXXXX Xxxxxxxxx en qualité de Responsable
d’Etablissement,
Dénommé ci-après l’ « Etablissement »
Et d’autre part,
Mme – Mr – NOM : ……………………………Prénom :……………………..
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………..
Né (e) le………………………... à ……………………………………………..
Demeurant à …………………………………………………………………….
Dénommée le « Résident »
Le cas échéant, représenté légalement par
M………………………………………….……………………………………….
Né (e) le……………………... à ………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………..
Lien de parenté………………………………………………………………….
Agissant en qualité de : cocher la case correspondante
Mandataire judiciaire en vertu d’une décision de justice en cours de
validité (jointe en annexe)
Tutelle ou curatelle en vertu d’une décision de justice en cours de
validité (jointe en annexe)
Signataire prenant la responsabilité en lieu et place du Résident en cas d’empêchement, de maladie ou de difficultés de communication avec le Résident et en l’absence de Représentant légal désigné (si pouvoir général signé par le Résident cf. Annexe 1)
Dénommé (e) ci-après « le Représentant »
Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l’établissement et du Résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Il est obligatoire en vertu de l’article L342-1 du CASF. Il définit les objectifs et la nature de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement. Il est complété, le cas échéant, des avenants postérieurs (Projet Personnalisé d’Accueil et d’Accompagnement, trousseau d’entrée, inventaire de matériel médical) dument signés entre les parties.
Les particuliers appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent se faire accompagner par la personne de leur choix, le mandataire et/ou la personne de confiance, au sens de l’article L.111-6 du code de la santé publique.
Le contrat de séjour est établi lors de l’admission et remis à chaque cosignataire et, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les quinze jours qui suivent l’admission. Le contrat est signé dans le mois qui suit l’admission au sein de l’établissement.
Le résident a le choix entre trois formules de séjour :
- Le contrat peut être de courte durée telle qu’une urgence / nuit
(uniquement la Valette),
- Le contrat peut être temporaire sans toutefois excéder une durée de 90 jours sur une année conformément aux textes en vigueur (CIRCULAIRE N° DGCS/SD3A/2011/444 du 29 novembre 2011 relative aux modalités d'organisation de l'accueil de jour et de l'hébergement temporaire). Les 90 jours d’hébergement temporaire peuvent être pris en une seule fois ou en périodes fractionnées,
- Le contrat peut être conclu pour une durée indéterminée,
Le présent contrat est conclu :
Pour une période d’urgence/nuit du ………………… au ………………..
Durée de… jours
Pour une période temporaire du ………...…….……. au ….……….……
Durée de… jours
Pour une période indéterminée à compter du :…………………………..
La date initiale du contrat correspond au premier jour de facturation des prestations d’hébergement, même si le résident décide d’arriver à une date ultérieure.
3) Les conditions d’admission et de séjour
L’établissement est soumis aux dispositions de la loi N°2002-2 du 2 janvier 2002 et aux dispositions des articles L.342-1 à L342-5 du code de l’Action Sociale et des familles (CASF). En application de ces textes, l’Etablissement a signé une convention pluriannuelle avec le Président du Conseil Départemental et l’autorité compétente pour l’Assurance Maladie lui permettant d’accueillir des personnes âgées remplissant les conditions de perte d’autonomie mentionnées à l’article L.232-2 du
CASF. L’établissement reçoit des personnes seules ou des couples âgés d’au moins 60 ans. Au-dessous de cette limite d’âge, une dérogation de l’autorité compétente doit être obtenue.
Le jour de l’admission du Résident, un état des lieux est dressé contradictoirement par écrit, signé et daté du représentant de l’établissement et du Résident ou de son représentant légal le cas échéant (Annexe 4).
Après l’admission, au cours du séjour, la Direction conserve la possibilité, sur avis médical du médecin coordonnateur et après concertation avec la famille ou le Représentant légal, de procéder au transfert du résident dans une chambre ou une unité adaptée à son état de santé. Le cas échéant, l’annexe 5 sera établie et dûment signée par les deux parties. En cas d’opposition de la famille, celle-ci pourra saisir le médecin traitant pour obtenir un avis contradictoire.
L’admission dans l’unité spécifique est prononcée après une évaluation des troubles de la personne par le médecin traitant et une corrélation avec les critères d’entrée.
L’équipe soignante, la psychologue et le médecin coordonnateur recueillent l’adhésion de la famille avant toute admission ainsi que le consentement de la personne. Cette dernière pourra être réorientée vers une unité traditionnelle si son état de santé est en corrélation avec les critères de sortie définis dans le projet de l’unité.
Le recours à la géolocalisation pour toute personne présentant des troubles des fonctions intellectuelles peut être proposé. La mise en place de ce dispositif s’inscrit dans le cadre d’un projet personnalisé défini avec la personne concernée et le cas échéant avec son représentant
légal au regard de la « Charte sur les bonnes pratiques à l’emploi des dispositifs de géolocalisation en gérontologie au bénéfice des personnes présentant des troubles des fonctions intellectuelles (Annexe 8).
Pour chaque résident, il est désigné un référent, membre de l’équipe soignante. Celui-ci est « la personne ressource » en terme de connaissance du résident et de sa famille.
Il est l’interlocuteur privilégié en ce qui concerne le résident auprès de l’ensemble de l’équipe soignante.
Référents :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Infirmière référente du service :
……………………………………………………………………………………
5) Prestations fixées par les parties
Les modalités et les conditions générales et particulières de fonctionnement de l’établissement et des prestations qu’il dispense sont définies dans le règlement de fonctionnement. Ce dernier est remis avant l’admission avec le présent contrat, que le Résident et/ou son Représentant légal s’engage à respecter et à faire respecter par ses visiteurs.
Les prestations fournies par l’Etablissement avec leurs tarifs, ainsi que celles choisies par le Résident et/ou son Représentant légal, sont listées paragraphe 4.4.
Si la prestation nouvellement souscrite existait lors de la conclusion du contrat, son prix est celui qui figure dans le document contractuel, majoré des pourcentages de variation annuelle autorisés depuis la signature du contrat.
S’il s’agit d’une prestation créée après la signature du contrat, son prix est celui convenu à la date de création de celle-ci majorée des pourcentages de variation annuelle autorisés depuis la date de création de la prestation.
Pour information, les tarifs des prestations sont mis à jour à chaque changement de tarification et au moins une fois par an.
Les objectifs de prise en charge (projet d’accompagnement personnalisé) et les prestations adaptées à la personne accueillie sont déterminés, avec sa participation, dans un avenant établi dans xxx xxx mois de la signature du présent contrat, puis de manière régulière et au moins chaque année afin de revoir les objectifs les plus adaptés à la personne accueillie (Avenant à intégrer au contrat)
5.2) Les prestations occasionnelles
Elles peuvent être assurées soit par l’établissement, soit par des prestataires extérieurs à la demande du Résident ou de son Représentant légal. Ces prestations occasionnelles ne font pas l’objet d’un avenant au présent contrat. Le prix de ces prestations est affiché dans le hall d’accueil.
A l’exception des repas « invités » et du goûter*, les prestations sont réglées directement aux prestataires extérieurs par le Résident ou son Représentant légal.
*tickets à prendre auprès du secrétariat et à présenter aux soignants
et/ou cuisiniers afin d’obtenir la prestation.
5.3) Modalités et conditions financières
Le résident devra s’engager à payer mensuellement (annexe 3) ainsi que les obligés alimentaires dans le cas où le résident ne pourrait plus financer.
Les tarifs sont fixés chaque année, sur proposition du Conseil d’Administration, par arrêté du Président du Conseil Départemental des Deux-Sèvres. Les tarifs pour l’année en cours sont affichés au sein de l’établissement.
Le présent contrat comporte une annexe à caractère informatif et non contractuel relative aux tarifs en vigueur à la date de signature du contrat. (annexe 11)
5.3.1)Résidents bénéficiant de l’aide sociale
L’établissement est habilité pour l’ensemble de ses places à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.
Dans le cas où une demande d’admission à l’aide sociale est déposée pour le paiement des frais d’hébergement, la facturation est stoppée le temps de l’instruction du dossier par le Conseil Départemental. Dans l’attente de la notification, le résident autorise le Trésorier à encaisser ses pensions et autres revenus :
10 % du montant mensuel de ses revenus lui sont reversés au titre
de l’argent de poche ;
90 % constituent une provision en attente de la notification de la
décision d’aide sociale.
Dans le cas où il ne souhaite pas donner procuration au comptable, le résident s’engage à verser 90% de ses ressources mensuelles et l’intégralité des aides au logement perçues directement à l’établissement pour régler partiellement ses frais d’hébergement.
Une fois la décision du Conseil Départemental rendue, une facturation de régularisation est établie (auprès du Conseil Départemental en cas d’accord, auprès du résident en cas de refus) après déduction des provisions versées.
5.4) Tarifs des prestations 5.4.1)Réservation
Le montant de la réservation est calculé sur la période couvrant la date
de la réservation jusqu’à l’entrée du Résident (le prix est équivalent au
prix journalier d’hébergement moins le forfait hospitalier). Cette somme sera intégrée à la première facturation.
5.4.2)Tarifs journaliers afférents à l’hébergement
Le tarif journalier hébergement comprend l’ensemble des prestations d’administration générale, d’accueil immobilier et hôtelier, de restauration, d’entretien, de gestion et de vie de l’établissement.
5.4.3)Tarifs journaliers afférents à la dépendance
Le tarif afférent à la dépendance recouvre l’ensemble des prestations de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie. Le degré d’autonomie du résident est mesuré au moyen de la grille GIR (Groupe ISO ressource) en 6 niveaux. Il existe 3 différents tarifs liés à la dépendance : le tarif GIR 1-2 ; le tarif GIR 3-4; et le tarif GIR 5-6 (ticket modérateur). Ils sont fixés par arrêté du Président du Conseil départemental. Le ticket modérateur est la partie du tarif dépendance qui reste à la charge du résident (selon le plafond de revenus de chaque résident).
5.4.3.1) Hébergement permanent
Le tarif dépendance est directement versé à l’établissement par le Conseil Départemental pour les GIR 1 à 4 sauf demande expresse du Conseil Départemental de résidence.
5.4.3.2) Hébergement temporaire
L’intégralité du tarif dépendance est facturée au résident selon l’évaluation du degré d’autonomie constaté par l’établissement. Le Conseil Départemental peut rembourser au résident, sur demande et
présentation de la facture acquittée, une partie de cette dépendance à
travers l’Allocation Personnalisée d’Autonomie à domicile.
Les factures sont payables mensuellement en fin de mois avec paiement la deuxième quinzaine du mois suivant, par chèque libellé à l’ordre du Trésor public. Un prélèvement automatique peut être mis en place via votre banque vers le trésor public (frais possibles occasionnés selon les organismes bancaires).
Paiement par :
Prélèvement automatique (cf contrat – mandat de prélèvement)
Chèque
Facture adressée au résident
Facture adressée à :………………………………………………………
………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………….
Lien de parenté : ……………………………………………………………….
Facture adressée au représentant légal :
…………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………….
6) Les prestations arrêtées par les dispositions légales et règlementaires
6.1) Les prestations afférentes à la perte d’autonomie
Elles sont liées à la prise en charge de la perte d’autonomie et recouvrent l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas liées aux soins. Ces prestations correspondent aux surcoûts hôteliers directement liés à l’état de perte d’autonomie du Résident, qu’il s’agisse des interventions relationnelles, d’aide à la vie quotidienne et sociale ou des prestations hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de cet état de perte d’autonomie.
Les tarifs sont fixés annuellement par arrêté du Président du Conseil départemental, conformément aux dispositions de l’article L314-2 du CASF.
A l’entrée, à défaut d’une évaluation du GIR connue, le tarif dépendance
applicable correspond au GIR 5-6.
Le médecin coordonnateur procède à une évaluation « GIR » dans le délai maximum d’un mois après l’admission sur la base de la grille d’évaluation nationale mentionnée à l’article L232-2 du CASF. Le tarif dépendance est alors modifié conformément au « GIR » retenu. Le GIR est réévalué chaque année en septembre et applicable dès le 1er janvier de l’année suivante après réception de la notification par le Conseil départemental. La tarification pour le Résident restera la même, sur la base du ticket modérateur correspondant au GIR 5/6 (selon les revenus).
Le résident peut bénéficier d’une allocation personnalisée d’autonomie (APA) dans les conditions d’attribution définies par le règlement départemental d’aide sociale ; elle est versée directement à l’établissement dans la plupart des cas.
Le résident peut bénéficier (sous condition de ressources) par la CAF ou
la MSA d’une allocation pour son logement. Il existe l’APL (allocation
pour le logement) et l’AL (Allocation logement). Cette dernière allouée pour les chambres anciennes est moins valorisée mais le coût de la chambre est également moins important que dans les chambres neuves qui bénéficient de l’APL (concerne l’EHPAD du Val d’Or - Airvault).
6.2) Les prestations afférentes au soin
6.2.1)Définition des prestations générales
L’établissement assure la mise en œuvre, la coordination et la surveillance des soins nécessaires à l’accompagnement du Résident. L’organisation des soins est suivie par l’équipe soignante de l’établissement et est précisée dans le règlement de fonctionnement.
Il est rappelé que le résident a la possibilité de faire appel au médecin de
son choix et d’être examiné par lui sans la présence d’un tiers.
Une liste des professionnels libéraux appelés à intervenir au sein de
l’établissement est disponible auprès du secrétariat.
Les prestations afférentes aux soins à la charge de l’établissement sont couvertes par l’Assurance maladie dans le cadre des dotations allouées annuellement par l’Agence Régionale de Santé. Toutefois, les soins non couverts par le forfait versé et souscrit (certains médicaments et certains honoraires d’intervenants libéraux) sont à la charge du résident et/ou son Représentant légal.
6.2.3)Les prestations particulières aux dispositifs médicaux
En application des articles L314-8 et R314-162 du CASF, l’établissement prend en charge dans le cadre du forfait journalier « soins » le coût des dispositifs médicaux précisés dans une liste par arrêté du 30 mai 2008.
Toutefois, à l’entrée en établissement, le Résident qui bénéficie déjà de ses dispositifs médicaux propres (Ex : fauteuil roulant…) pourra les conserver au sein de l’établissement. A cet effet, un inventaire des dispositifs médicaux personnels sera réalisé au travers d’une liste signée par le Résident, jointe au présent contrat le cas échéant par un avenant.
7) Les conditions de règlement
7.1) Les conditions de facturation
Les frais d’hébergement et les frais liés à la dépendance (GIR 5 et 6, appelé ticket modérateur) sont facturés selon la tarification fixée chaque année par arrêté du Président du Conseil Départemental des DEUX- SEVRES.
Dans le cas où la tarification n’a pas été fixée au 1er janvier, l’établissement continue à facturer sur la base des tarifs de l’exercice précédent, jusqu’à réception des nouveaux tarifs (les nouveaux tarifs seront calculés avec un effet rétroactif au 1er janvier de l’année en cours).
Sur les factures, établies à terme échu, sont mentionnés :
le prix d’hébergement suivant la chambre,
le ticket modérateur,
la dépendance versée directement par le Conseil Général à l’établissement suivant l’évaluation de la dépendance de la personne.
Les factures sont transmises mensuellement au Résident et/ou à son Représentant légal avant la date d’échéance. Elles sont payables mensuellement entre le 15 et le 30 du mois suivant, par chèque libellé à l’ordre du Trésor Public. Un prélèvement automatique peut également être mis en place. Le mode de paiement est mentionné sur le document paragraphe 4.4.2 du présent contrat.
Un dépôt de garantie équivalent à 30 jours est demandé lors de l’entrée. Il est basé sur le prix de journée et le ticket modérateur. Le versement peut faire l’objet d’un reçu. (Cette caution n’est pas encaissée pour les hébergements temporaires).
Lors des absences pour convenance personnelle ou hospitalisation, l’APA (aide personnalisée autonomie) n’est pas demandée.
Absence pour convenance personnelle
En cas d’absence de moins de 72 heures pour convenance personnelle | Facturation du tarif hébergement exonéré du ticket modérateur |
En cas d’absence de | Minoration du Tarif hébergement d’un montant |
plus de 72 heures pour | forfaitaire correspondant aux prestations |
convenances | variables relatives à la restauration et à |
personnelles | l’hôtellerie (deux fois le minimum garanti) |
Absence pour hospitalisation
En cas d’absence de moins de 72 heures pour hospitalisation | Facturation du tarif hébergement exonéré du ticket modérateur |
En cas d’absence de plus de 72 heures pour hospitalisation | Minoration du tarif hébergement du montant correspondant au forfait journalier hospitalier en vigueur. |
9.1) Résiliation à l’initiative du résident
Pour quels que motifs que se soient, le Résident peut mettre fin à son séjour en notifiant sa décision au Directeur de l’Etablissement par lettre recommandée avec accusé de réception ou par tout autre moyen faisant foi de la réception de ladite lettre au Directeur de l’Etablissement, 15 jours avant la date prévue pour le départ. Si ce délai n’est pas respecté, les prestations variables d’hébergement et les frais de séjour seront facturés dans la limite de 15 jours à compter de la notification.
Tout autant, à compter de la notification de sa décision de résiliation au gestionnaire de l'établissement, Le Résident dispose d'un délai de réflexion de quarante-huit heures pendant lequel il peut retirer cette décision sans avoir à justifier d'un motif. Ce délai de réflexion s'impute sur le délai de préavis qui peut lui être opposé.
Pour l’hébergement temporaire d’une durée inférieure ou égale à un
mois, sauf motif légitime, les prestations générales afférentes à
l’hébergement sont dues jusqu’au terme prévu au contrat. Si la durée du contrat est supérieure à un mois, alors la durée de préavis est de 15 jours.
9.2) Résiliation à l’initiative de l’établissement
9.2.1) Résiliation pour inadaptation de l’état de santé du résident
aux possibilités d’accueil de l’ établissement
Si l’état de santé du Résident ne permet plus son maintien dans l’établissement, la Direction peut mettre fin au contrat de séjour dans les conditions suivantes :
En l’absence de caractère d’urgence
Le Résident et/ou son Représentant en sont avisés par lettre recommandée avec accusé de réception ou par tout autre moyen faisant foi de la réception de ladite lettre, en respectant un préavis de 30 jours.
En cas d’urgence
En cas de dangerosité du Résident pour lui-même ou pour autrui, le Directeur de l’Etablissement prend toutes mesures appropriées, après avis médical. Le Résident et/ou son représentant légal sont avertis par tous les moyens dans les plus brefs délais des mesures prises et de
leurs conséquences. En cas d’opposition du Résident, ou de sa famille,
celui-ci pourra saisir son médecin traitant pour avis contradictoire.
Cette information sera par la suite confirmée par l’envoi au Résident ou à son Représentant légal d’une lettre recommandée avec accusé de réception.
9.2.2)Résiliation pour incompatibilité de la vie en collectivité
Dans le cas où le Résident et/ou son Représentant légal, ses visiteurs ont une conduite incompatible avec la vie en collectivité comme décrite par le règlement de fonctionnement ou s’il contrevient gravement à ses dispositions, une concertation avec tentative de conciliation entre les parties est organisée. En cas d’échec, les faits sont portés à la connaissance du Résident et/ou de son Représentant légal, par lettre recommandée avec accusé de réception ou par tout autre moyen faisant foi de ladite lettre. Le délai de préavis stipulé dans le courrier sera d’au moins trois mois.
En absence de conciliation, et si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par la Direction, après information et consultation de l’équipe soignante et du Médecin Coordonnateur. La décision finale incombe à l’Etablissement. Celle-ci est notifiée au Résident et/ou son représentant légal.
Le Résident peut faire appel à une personne qualifiée qu’il choisit sur une liste établie conjointement par les autorités de contrôle (article D.311-5 du code de l’action sociale et des familles).
Le logement sera libéré dans un délai de 90 jours maximum après la notification de la décision définitive. Ces journées seront facturées intégralement.
9.2.3) Résiliation pour comportement de la famille non adapté avec les professionnels
La Direction peut mettre fin au contrat de séjour si les proches du résident exercent des pressions psychologiques sur les professionnels afin d’obtenir des mesures jugées non bientraitantes pour la santé tant physique que morale du résident. La résiliation sera effective après des rencontres formalisées et successives de la famille et de l’équipe pluridisciplinaire pour clarifier les problématiques.
9.2.4) Résiliation pour défaut de paiement
Tout retard de paiement constaté dans un délai égal ou supérieur à 5 jours après le 30 du mois d’exigibilité de la facture fera l’objet d’une relance du trésor public.
En cas de décès du Résident, les proches sont avertis dans les meilleurs délais et par tous les moyens. Les volontés notifiées par le défunt sont scrupuleusement respectées et les directives de l’une des personnes ayant qualité pour pourvoir aux funérailles sont strictement appliquées.
Si toutefois, aucune volonté n’a été notifiée à l’administration, les mesures nécessaires sont arrêtées avec l’accord des proches.
Le contrat est résilié de fait. Le prix du logement est du jusqu’au jour du
décès inclus.
Le logement devra être totalement libéré des effets personnels et meubles du Résident dans un délai de 5 jours à compter de la date du décès.
En ce qui concerne les couples, en cas de décès de l’un des conjoints, le survivant est tenu d’accepter, après concertation avec le chef d’établissement, la famille, et/ou le représentant légal, la première chambre vacante, afin de faciliter l’entrée d’un autre couple.
9.2.6) Délai de rétractation après l’admission
La personne accueillie ou son représentant légal peut exercer, par écrit, son droit de rétractation dans les quinze jours suivant la signature du contrat ou la date de son admission si celle-ci est postérieure, sans qu’aucun délai de préavis puisse lui être opposé et sans autre contrepartie que l’acquittement du prix de la durée de séjour effectif.
Dans tous les cas de résiliation, un état des lieux contradictoire écrit (Annexe 4) est établi au moment de la libération de la chambre en la présence du Résident et/ou de son Représentant légal.
Les lieux occupés doivent être rendus tels qu’ils ont été reçus suivant cet
état des lieux contradictoire, excepté ce qui a été dégradé par vétusté.
10.2) Restitution du dépôt de garantie
La somme constituant le dépôt de garantie est remboursée, minorée des frais de réparation, des dégradations constatées lors de l’état des lieux de sortie.
Pour le cas où le préavis ne serait pas couvert par le règlement du mois en cours, il serait déduit du dépôt de garantie disponible.
Le dépôt de garantie est restitué à la personne hébergée ou à son Représentant légal à la clôture définitive du dossier. En cas de décès du Résident, elle sera versée au notaire chargé de la succession ; à défaut un membre de la famille devra se porter ‘fort’ pour recevoir la caution. Le document sera signé de tous les interlocuteurs concernés.
11) Responsabilité de l’établissement et du résident (Assurances)
L’établissement est responsable des accidents survenant à l’intérieur des locaux. Sa responsabilité n’est nullement engagée pour tout accident pouvant se produire lors des absences.
11.1) Responsabilité du résident
Les règles générales de responsabilité applicables pour le Résident dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 et 1384 du Code Civil.
Dans ce cadre, et pour les dommages dont il peut être la cause et éventuellement la victime, le Résident doit souscrire une assurance responsabilité civile et dommages accidents dont il justifie chaque année auprès de l’établissement.
11.2) Responsabilité de l’établissement
Biens et objets personnels du Résident
Il est fortement conseillé de ne pas conserver de fortes sommes d’argent ou d’objets de valeur. Ces biens peuvent être déposés gratuitement auprès du Trésorier d’AIRVAULT. A défaut de cette précaution, la responsabilité de l’établissement ne pourra pas être mise en cause en cas de perte ou de vol.
Biens et objets personnels conservés par le Résident
Les objets conservés par le Résident auprès de lui (Ordinateur, téléphone portable, lunettes, appareils auditifs, prothèses dentaires…) se trouvent placés sous sa responsabilité exclusive, sauf faute prouvée de l’établissement. Il est conseillé au Résident de souscrire une assurance pour ces objets.
11.3) Informations aux résidents et à leurs familles sur les biens déposés dans l’établissement
En référence aux articles L.1113-1 à L.1113-10 et R.1113-1 à R.1113-9 du code de la santé publique relatifs à la responsabilité civile des établissements sanitaires et médico-sociaux (publics et privés) en cas de perte, vol ou détérioration des biens des personnes accueillies, et à la circulaire interministérielle du 27 mai 1994 relative à la gestion des dépôts effectués par des personnes admises dans les établissements
de santé et les établissements sociaux ou médico-sociaux hébergeant des personnes âgées ou des adultes handicapés, nous vous informons des règles relatives aux biens détenus par les personnes admises dans l’établissement ainsi que sur les possibilités de dépôt de ces biens.
Aux termes de ces articles, seul le comptable est habilité à recevoir en dépôt les sommes d'argent, les titres et valeurs mobilières, les moyens de règlement et les objets de valeur.
Sont donc suivis dans la comptabilité des comptables :
o les sommes d'argent,
o les titres et valeur : il peut s'agir de valeurs non dématérialisées émises par des organismes, obligations, actions, rentes, bons du Trésor, bons de caisse, etc.
Dans la mesure où une grande partie des valeurs mobilières est désormais dématérialisée, le nombre de dépôts effectué directement chez les comptables des établissements doit rester réduit.
Sont également concernés les livrets d'épargne (sous leur forme habituelle ou sous forme de cartes magnétiques), titres de pension, les timbres fiscaux, les timbres amendes, les pièces en or, les pièces démonétisées, les billets n'ayant plus cours, les devises étrangères, les chèques, les effets de commerce, les testaments olographes, les titres de convention obsèques et, de manière générale, les actes sous seing privé valant titre de créance pour le déposant;
o les moyens de règlement : sont concernés tous les moyens de règlement en possession des hébergés, c'est-à-dire chéquiers, cartes de crédit, cartes bancaires, cartes magnétiques.
Cependant sont concernées exclusivement les cartes magnétiques qui représentent un moyen de règlement (cartes de téléphone, cartes de paiement de droit de stationnement, cartes de règlement de repas, etc.). Ne sont donc pas à prendre en charge par les comptables les autres cartes magnétiques qui remplacent des documents papiers (cartes d'identité, cartes de sécurité sociale...) ou des clés (cartes d'accès à un parking,...);
o les objets de valeur : il s'agit des bijoux (bagues, colliers, boucles d'oreilles, etc.), des objets précieux de petites dimensions dont la nature justifie la détention par la personne (briquets de valeur, boutons de manchettes, etc.) et dont le comptable peut assurer la conservation et la surveillance dans des conditions appropriées.
Les autres biens dont la nature justifie la détention pendant le séjour peuvent être déposés dans la chambre du résident et stipulés sur l’état des lieux.
S’agissant des postes de radio, et de télévision personnels, ils resteront le dépôt se fera dans la chambre du résident et seront précisés sur l’état des lieux.
Dans les deux cas, il vous est remis un reçu contenant un inventaire contradictoire des objets déposés.
La responsabilité des établissements « Les résidences du Thouet » ne peut être engagée que pour les objets ayant fait l’objet d’un dépôt, sauf si, pour les biens qu’il a conservés auprès de lui, le résident, ou son représentant légal, prouve une faute de l’établissement.
Les objets abandonnés (retrait non effectué ou objet non déposé) seront remis après une période d’un an à la Caisse des dépôts et Consignation s’il s’agit de valeurs ou au Service des domaines pour les autres biens.
En cas de difficultés dans l’application du présent contrat et à l’initiative de l’une ou l’autre des parties, une rencontre pourra être organisée.
12.1) Recours à la personne qualifiée
Conformément aux articles L311-5 et R311-1 du CASF, en cas de litige non résolu au sein de l’Etablissement, le Résident pourra faire appel à une « Personne Qualifiée » qui pourra venir appuyer le résident dans l’exercice de la défense de ses droits (vie privée, intimité, accompagnement, soin, information…). Dès la fin de son intervention, la
« Personne Qualifiée » informe le Résident et/ou son représentant légal, par lettre recommandée avec accusé de réception, des suites données à sa demande et, le cas échéant, des mesures qu’elle peut être amenée à suggérer et des démarches qu’elle a entreprises. Le Résident pourra choisir la « Personne Qualifiée » sur une liste arrêtée conjointement par le Directeur de l’Agence Régionale de Santé et le Président du Conseil Départemental. Cette liste pourra être demandée au secrétariat.
12.2) Recours à la médiation à la consommation
Pour toute question et tout sujet, la Direction de l’Etablissement est votre interlocuteur privilégié. La Direction s’attache à mettre en place un espace de dialogue et d’échanges, et à associer les familles et les proches à la vie de l’établissement. Avec l’ensemble de son équipe, la Direction veille à apporter une réponse individualisée à chaque résident.
Néanmoins dès lors qu’un litige de consommation n’a pu être réglé dans le cadre d’une réclamation préalable auprès de l’établissement, le Résident ou son Représentant Légal peut faire appel au médiateur de la consommation dans le but de le résoudre à l’amiable avec l’établissement (article L.612-1 du code de la consommation).
Le recours au médiateur de la consommation est gratuit pour le Résident ou son Représentant Légal.
Conformément à l’article L611-4 du Code de la consommation, sont exclus du champ de compétence du médiateur de la Consommation les
litiges portant sur des questions médicales ou des questions relatives aux soins.
Le Résident saisit l’entité de la Médiation de la Consommation (AME) par internet ou par courrier postal en complétant un formulaire mis à sa disposition sur le site et ce, accompagné des documents étayant sa demande. Le formulaire peut être demandé auprès du secrétariat de l’établissement.
Coordonnées du médiateur de la consommation : AME
00, Xxxxx xxxxxxxx
00000 XXXXX XXXXX 00
Téléphone (Association des Médiateurs Européens) : 09 53 01 02 69
Site Internet : xxx.xxxxxxxxxxxxxx-xxx.xxx
12.3) Recours devant le tribunal compétent
En l’absence de procédure amiable, ou lorsque celle-ci a échoué, les conflits nés de l’application des termes du contrat sont portés devant les tribunaux compétents.
Conformément au Code de Procédure Civile, le demandeur peut saisir à son choix soit la juridiction du lieu où demeure le défenseur, soit la juridiction du lieu d’exécution de la prestation de service. Le Résident ou son Représentant légal, peut saisir à son choix, outre l’une des juridictions territorialement compétentes en vertu du Code de procédure civile, la juridiction du lieu où il demeurait au moment de la conclusion du contrat ou de la survenance du fait dommageable.
La publication ou la reproduction d’une photographie sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n’est possible qu’avec son consentement préalable.
L’article 9 du Code Civil précise que « chacun a droit au respect de sa vie privée ».
Nous vous demandons de bien vouloir donner votre autorisation pour la prise de photos dans le cadre exclusif énuméré ci-dessous.
Je soussigné (e) :
Nom:………………….……….………… Prénom:…………………………….
Résident(e) à l’EHPAD Xx Xxx X’xx (Xxxxxxxx)
x Xx Xxxxxxx (Xxxxx Xxxx Lamairé)
autorise - n’autorise pas (rayer la mention inutile)
La prise de photographie dans le cadre des activités quotidiennes, des
animations et des sorties organisées par l’établissement.
La diffusion des photographies réalisées pour les usages suivants :
- Exposition de photographies au sein de l’établissement
- Publication dans le journal interne de l’établissement
- Diffusion dans le cadre des articles transmis à la commune
de Saint Loup Lamairé d’Airvault et à la presse locale
Cette utilisation concerne la durée de l’hébergement.
Les photographies ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni vendues, ni utilisées à d’autres usages que ceux mentionnés ci-dessus. La publication ou la diffusion des photographies ne devront pas porter atteinte à la dignité, à la vie privée ou à la réputation de la personne concernée. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques est garanti ainsi que la possibilité de vérifier l’usage qui en est fait et le droit de retrait des photographies.
« Le Val d’Or », Airvault
« La Valette », Saint Loup Lamairé
Mme, Mr ……………………………………………………………………….
est entré (e) le : ………………………………………………………………..
Choix des intervenants :
Médecin : ………………………………………………………………………..
Kinésithérapeute : ………………………………………………………………
Lieu d’hospitalisation : ………………………………………………………….
(Sous réserve de la décision du régulateur du SAMU)
Ambulancier : ………………………………………………….........................
Pharmacie : …………………………………………………............................
Fait à Airvault
Saint Loup Lamairé,
Les Résidences du Thouet disposent d’un logiciel informatique s’intitulant NETSoins.
Il s’agit d’un logiciel (ensemble de tâches effectuées par un ordinateur) pour EHPAD fonctionnant via une interface WEB avec toutes les fonctionnalités métiers pour l’accompagnement des résidents.
Sauf opposition de votre part, ce système informatique est destiné à gérer plus facilement votre séjour et à réaliser, le cas échéant, des travaux de statistiques, ceci dans le strict respect du secret médical.
Le traitement informatique mis en œuvre par les Résidences du Thouet respecte l’ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 ainsi que la Déclaration Unique n° AU-471 concernant les traitements mis en œuvre par les établissements, services ou organismes intervenant auprès des personnes âgées ou des personnes handicapées aux fins d’assurer un accompagnement et un suivi personnalisé tout au long de leur parcours, et un partage sécurisé des données entre acteurs sociaux, médicaux et paramédicaux.
Ces renseignements sont nécessaires pour assurer une bonne continuité de votre accompagnement. Cependant, ils ne sont pas obligatoires et vous disposez de droits d’opposition pour motifs légitimes, d’accès ou de rectification auprès du responsable du traitement : Madame Xxxxxxxxx XXXXXX, Directrice des Résidences du Thouet.
Déclaration de conformité à une autorisation unique
Numéro de déclaration 2005951 v 0
1 Délibération n° 2016-094 du 14 avril 2016 portant autorisation unique des traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre de l’accueil, l’hébergement, l’accompagnement et le suivi des personnes handicapées et des personnes âgées. (Déclaration Unique n° AU-47 disponible sur le site de la CNIL
(Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) ou auprès du secrétariat des Résidences du Thouet)
16) Personnes qualifiées et numéro d’appel « Allo Maltraitance »
Toute personne prise en charge dans un établissement ou un service social ou médico-social, ou son représentant légal, peut faire appel en vue de l’aider à faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu’elle choisit sur une liste établie. (Voir Annexe 10)
La Fédération 3977 contre la maltraitance gère la réception des appels du 3977, numéro national contre la maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés mis en place en 2008.
Le 3977 est accessible du lundi au vendredi, de 9h à 19h.
Appel non surtaxé, hors éventuel surcoût de l'opérateur de téléphonie. (annexe 11)
17) Dispositions diverses - Documents
Je soussigné(e)
Nom et Prénom :………………………………………………………………
Ou en cas d’impossibilité pour le résident de signer
Nom et Prénom du signataire:………………………………………………
Qualité :………………………………………………………………………….
- RECONNAIT :
o s’être fait délivrer un exemplaire du livret d’accueil et du règlement de fonctionnement auquel est annexé la Charte des droits et libertés de la personne accueillie et s’engage à les respecter.
- CERTIFIE avoir été informé :
o des dispositions générales des articles L.1113-1 à L.1113-10 et R.1113-1 à R.1113-9 du code de la santé publique relatifs à la responsabilité civile des établissements sanitaires et médico- sociaux (publics et privés) en cas de perte, vol ou détérioration des biens des personnes accueillies, et à la circulaire interministérielle du 27 mai 1994 relative à la gestion des dépôts effectués par des personnes admises dans les établissements de santé et les établissements sociaux ou médico-sociaux hébergeant des personnes âgées ou des adultes handicapés,
o du règlement de fonctionnement de l’établissement relatif aux objets déposés par les résidents au sein de l’établissement.
Fait en Exemplaires
Fait à ……………………………, le ……………………………………
Le Directeur, Le résident, Le représentant légal,
Annexe 1) Bon pour pouvoir p. 32
Annexe 2) Désignation de la personne de confiance……… p. 33 Annexe 3) Engagement de payer du résident et des obligés
alimentaires............................................................ p. 34
Annexe 4) Etat des lieux………………………………………... p. 35 Annexe 5) Admission en unité fermée protégée…………… p. 37
Annexe 5 bis) Mesures individuelles permettant d’assurer l’intégrité physique et la sécurité du résident et de soutenir l’exercice de sa liberté d’aller et venir…………………………………………… p. 38
Annexe 6) Tarification des soins en vigueur dans
l’établissement……………………………………… p. 44 Annexe 7) Les directives anticipées………………………… p. 46
Annexe 8) Charte sur les bonnes pratiques à l’emploi
des dispositifs de géolocalisation en gérontologie au bénéfice des personnes présentant des
troubles des fonctions intellectuelles…………. p. 47
Annexe 9) Charte des droits et libertés de la personne accueillie……………………………………………. p. 52
Annexe 10) Liste des personnes qualifiées et n° d’appel
maltraitance………………………………………… p. 54 Annexe 11) Tarifs en vigueur………………………………… p. 57 NB
Toutes les annexes font partie intégrante du contrat.
En cours de séjour : tout changement de prestation (en plus ou en moins, ou introduction d’une nouvelle prestation par l’Etablissement et choisie par le Résident et/ou son Représentant légal) doit faire l’objet d’un avenant à ce contrat.
JE SOUSSIGNE(E) :
Nom-Prénom : ………………………………………………………………....
Nom de jeune fille :…………………………………………………………….
Né(e) le …………………….. à ……………………………………………….
Dénommé(e) ci-après « Le Résident »
DONNE POUVOIR A :
Nom-Prénom : ………………………………………………………………....
Nom de jeune fille :…………………………………………………………….
Né(e) le ……….……………….. à ………..…………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………….. Tel :……………………………… Tél portable : …………………………….. Mail : ……………………………………………………………………………. En qualité de (lien de parenté) : ……………………………………………...
Me représenter au titre de l’exécution du présent contrat de séjour :
Avec les Résidences du THOUET situé 0, xxx xxx Xxxxxx Xxxxxx, 00000 XXXXXXXX, Représenté par Madame XXXXXX Xxxxxxxxx, en qualité de responsable de l’établissement :
Faire toutes déclarations, signer toutes les pièces, payer et recevoir toutes sommes, donner bonnes et valables quittances, mainlevées et décharges, notamment se faire remettre tout objet appartenant au Résident et généralement faire tout ce qui sera utile et nécessaire.
Le présent pouvoir est donné à titre permanent, sauf stipulation contraire du Résident ou désignation d’un Représentant légal qui sera alors habilité à représenter le Résident dans les conditions définies par le jugement.
Fait à …………………………………. Date : …………………….
Le Résident (Nom prénom) Le Mandataire (Nom prénom)
« Bon pour pouvoir » « Bon pour acceptation pouvoir »
Annexe 2) Désignation de la personne de confiance
JE SOUSSIGNE(E) :
Nom-Prénom : …………………………………………………………………
Nom de jeune fille :……………………………………….……………………
Né(e) le………….……………… à ……………………………………………
Dénommé(e) ci-après « Le Résident »
SOUHAITE :
Etre la seule personne à être informée de mon état de santé
Que seule la personne sous mentionnée m’assiste pour recevoir les informations concernant le suivi de mon état de santé (résultats d’examens de laboratoire, comptes rendus d’hospitalisation, suivi des traitements), en toute occasion jugée utile par moi, si je n’ai plus la capacité à donner mon avis.
Nom-Prénom : ………………………………………………………………….
Nom de jeune fille : ……………………….……………………………………
Né(e) le………………………… à ……………………………………………..
Tél. : …………….………………Tél. portable : ………………………………
Mail : ….………………………………………………………………………….
Fait à ………………………………….. Date : ……………………………….
Le Résident La personne de confiance
(Nom prénom) (Nom prénom)
« Bon pour pouvoir » « Bon pour acceptation pouvoir »
Annexe 3) Engagement de payer du résident et des obligés alimentaires
ENGAGEMENT DE PAYER DU RÉSIDENT
Je soussigné (e), M m’engage
à payer mensuellement le montant de mes xxxxx xx xxxxxx, xxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx x’XXXXXXXX (Xxxxxx xx Xxxxxx – NIORT 00000 00000 C7930000000-69). En cas d’impossibilité de ma part, mes obligés alimentaires s’y substitueront.
Fait à …………………, le ……………………… Signature :
ENGAGEMENT DE PAYER DES OBLIGÉS ALIMENTAIRES
Nous soussignés, obligés alimentaires de M…………………….…………..
……………………………. nous nous engageons à régler les frais de séjour de M dans le cas où
l’intéressé n’accomplirait pas cette formalité.
Cette somme est évaluée chaque année par arrêté de Monsieur le Président du Conseil Départemental des DEUX-SEVRES.
Fait à …………………, le ……………………… Signatures : NOMS et Prénoms des obligés alimentaires :
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Facture adressée
à :….…..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
OU prélèvement
banque :………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Entrée, le ....../……/………… Sortie, le ....../……/…………
EHPAD Le Val d’Or 0 xxx xxx Xxxxxx Xxxxxx – 00000 XXXXXXXX
XXXXX Xx Xxxxxxx 00, xxxxx xx Xxx Xxxxxxx – 79600 ST LOUP LAMAIRE Nom : ……………………………………………………………..………………………………………………..
Chambre n°:……………………………………………………………………………………………………..
☐ Chambre permanent ☐ Chambre temporaire ☐ Chambre urgence/nuit Nombre de pièces : 1 (dont une salle de bain) Surface habitable : 21 m² Désignation des locaux et équipements privatifs :
Un lit, table de nuit, bureau, chaise, fauteuil, placard avec penderie et étagères
Porte d’entrée : Nombre de serrures 1
Remise de la clé : à l’entrée / / - à la sortie le : /_ /
Entrée | ENTREE | SORTIE | ||||||
Très bon état | Bon état | Etat moye n | Mauvais état | Très bon état | Bon état | Etat moye n | Mauvais état | |
Porte | ||||||||
Sol | ||||||||
Murs | ||||||||
Plafond | ||||||||
Electricité (lumière, prises,…) | ||||||||
Chambre | ||||||||
Sol | ||||||||
Murs | ||||||||
Plafond | ||||||||
Electricité (lumière, prises,…) | ||||||||
Fenêtre (vitre, volet roulant) | ||||||||
Rideaux | ||||||||
Chauffage, tuyauterie | ||||||||
Ventilation | ||||||||
Placard : Penderie | ||||||||
Etagères | ||||||||
Tiroir | ||||||||
Remise clé tiroir le : | ||||||||
Salle de bain / WC | ENTREE | SORTIE | ||||||
Très bon état | Bon état | Etat moyen | Mauvais état | Très bon état | Bon état | Etat moyen | Mauvais état | |
Porte | ||||||||
Sol | ||||||||
Murs | ||||||||
Plafond | ||||||||
Electricité (lumière, prises,…) | ||||||||
Lavabo | ||||||||
Robinetterie lavabo | ||||||||
Douche robinetterie | ||||||||
Radiateur mural | ||||||||
Cuvette | ||||||||
Mécanisme chasse d’eau | ||||||||
Joints | ||||||||
Balai brosse | ||||||||
Accessoires, autres | ||||||||
TV | ||||||||
Télécommande TV | ||||||||
Sonnette | ||||||||
Table de nuit (1) | ||||||||
Lit | ||||||||
Bureau (1) | ||||||||
Chaise (1) | ||||||||
Fauteuil (1) | ||||||||
Tableau en liège (1) | ||||||||
Téléphone chambre temporaire | ||||||||
Le BAILLEUR : Signature précédée de la mention manuscrite « certifié exact » Madame VALLET, Directrice | Le LOCATAIRE : Signature précédée de la mention manuscrite « certifié exact » | Le LOCATAIRE : Signature précédée de la mention manuscrite « certifié exact » | ||||||
Fait et signé à …………………………………… en ……… exemplaires dont un remis à chacune des parties qui le reconnait. | ||||||||
Le présent état des lieux établi contradictoirement entre les parties qui le reconnaissent, fait partie intégrante du contrat de séjour dont il ne peut être dissocié.
Commentaires : ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CAUTION :
Ouverture du dossier : CHQ N Banque Montant Fermeture du dossier : remis à le Signature :
Annexe 5) Admission en unité fermée protégée
L’établissement dispose d’une unité d’hébergement protégée.
Les critères d’admission dans l’unité sont définis dans le projet d’établissement et font l’objet d’une décision en équipe pluridisciplinaire.
La commission interdisciplinaire au sein de l’EHPAD « Le Val d’Or »
s’est réunie en date du…………/……………/………..
En lien avec le médecin traitant, elle a prononcé un avis favorable pour
l’Admission de :
Nom – Prénom : ………………………………………………………………
Né (e) le : ………………….. à ………………………….………………….
A partir du dans l’unité
protégée, conformément aux critères d’admission.
Dans l’unité le résident bénéficie d’une prise en charge spécifique avec l’accompagnement de son projet de vie.
Le Résident ou son Représentant reconnait avoir été informé par le médecin coordonnateur de l’établissement des critères d’entrée et de sortie de l’unité et s’engage à adhérer à la charte spécifique de l’unité. La commission interdisciplinaire réévalue mensuellement les critères. En fonction de cette évaluation, elle pourra statuer sur le transfert du résident vers une unité classique de l’établissement.
Fait à …………………………………… Date : …………………………….
L’établissement, Le Résident et/ou son Représentant
Xxx XXXXXX, la Directrice (Nom, prénom)
(Issu du Décret n° 2016-1743 du 15 décembre 2016 relatif à l’annexe au
contrat de séjour dans les établissements d’hébergement sociaux et
médico-sociaux pour personnes âgées)
Entre :
Les résidences du Thouet, représenté par Madame Xxxxxxxxx XXXXXX, Directrice ou toute autre personne formellement désignée par elle, situé au 0 xxx xxx Xxxxxx XXXXXX 00000 XXXXXXXX,
Désigné ci-après « l'établissement »,
Et :
Monsieur/Madame… , résident de l'établissement :
Ehpad du Val d’Or – 00000 XXXXXXXX
Xxxxx xx Xx Xxxxxxx – 00000 XX XXXX
Xxxxxxx ci-après « le résident » ;
Vu le code de l'action sociale et des familles, notamment ses articles L. 311-4 et L. 311-4-1,
Il est convenu ce qui suit :
Préambule
La liberté d'aller et venir est un principe de valeur constitutionnel, qui reconnaît à l'individu le droit de se mouvoir et de se déplacer d'un endroit à l'autre. L'article 8 de la Charte des droits et libertés de la personne âgée, telle qu'introduite par l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles, garantit au résident le droit à son autonomie et la possibilité de circuler librement. Le législateur énonce les modalités de mise en œuvre concrète de la liberté d'aller et venir au regard notamment des nécessités liées au respect de l'intégrité physique et de la sécurité de la personne. L'annexe au contrat de séjour mentionnée à l'article L. 311-4-1 du code de l'action sociale et des familles est un document à portée individuelle mis en œuvre seulement si la situation du résident le requiert. Elle a pour objectif d'assurer une prise en charge adaptée aux besoins individuels du résident en matière de soutien de sa
liberté d'aller et venir dans le respect de son intégrité physique et de sa sécurité. Comme le précise le législateur, les mesures envisagées ne sont prévues que dans l'intérêt des personnes accueillies, si elles s'avèrent strictement nécessaires, et ne doivent pas être disproportionnées par rapport aux risques encourus.
L'annexe au contrat de séjour est le fruit du travail pluridisciplinaire de l'équipe médico-sociale de l'établissement, qui s'appuie sur les données de l'examen médical du résident, dans le respect du secret médical, pour identifier les besoins du résident.
S'il le souhaite, le résident et, le cas échéant, la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique ou, après accord du résident, sa personne de confiance, peut demander, préalablement à la signature de l'annexe, à être reçu par le médecin coordonnateur ou à défaut, par une personne de l'équipe médico-sociale ayant participé à l'évaluation pluridisciplinaire ou par le médecin traitant, pour bénéficier d'explications complémentaires, notamment d'ordre médical, sur les mesures envisagées.
L'annexe est signée lors d'un entretien entre le résident et, le cas échéant, de la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique, ou en présence de sa personne de confiance, et le directeur d'établissement ou son représentant.
Article 1er - Objet de l'annexe
La présente annexe définit les mesures particulières et individuelles strictement nécessaires que le médecin coordonnateur propose au directeur de l'établissement pour assurer l'intégrité physique et la sécurité du résident et pour soutenir l'exercice de sa liberté d'aller et venir au sein de la structure. Ces mesures sont élaborées par le médecin coordonnateur, ou à défaut le médecin traitant, et l'équipe médico-sociale de l'établissement en fonction des besoins identifiés à la suite de l'examen médical du résident et après analyse des risques et des bénéfices de ces mesures. Ces mesures sont élaborées conformément au cadre constitutionnel et légal rappelé en préambule.
La présente annexe prévoit également les modalités relatives à sa durée, à sa révision et à son évaluation.
Article 2 - Équipe médico-sociale ayant participé à l'évaluation du résident
L'examen médical du résident est intervenu :
le………………………………….………………..……...
Il a été réalisé par :
le Docteur ,
médecin coordonnateur de l'établissement
médecin traitant du résident
L'équipe médico-sociale de l'établissement s'est réunie
le… afin d'évaluer, avec le médecin ayant procédé à l'examen du résident, les bénéfices et risques des mesures envisagées.
Participaient à cette évaluation les personnes suivantes (nom prénom fonction) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Le projet d'annexe au contrat de séjour a été remis
par……………………………………………………………………………….
au résident, à son représentant légal ou le cas échéant, à sa personne
de confiance le…………………………………………….
Le résident a émis les observations suivantes :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Article 3 - Mesures particulières prises par l'établissement Conformément à l'article 8 de la Charte des droits et libertés de la personne accueillie, « dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la personne la possibilité de circuler librement. »
Dans le cadre du soutien à l'exercice de la liberté d'aller et venir du résident au sein de l'établissement, l'établissement s'engage à privilégier les réponses adaptées face aux risques identifiés pour l'intégrité physique et la sécurité du résident en maintenant le contact avec lui et en l'accompagnant, autant que faire se peut, dans ses déplacements.
Toutes les réponses apportées par l'établissement sont préventives. L'établissement porte une attention particulière à la promotion de la liberté d'aller et venir du résident, quel que soit son état de santé, dans le respect de son intégrité physique et de sa sécurité.
Dans ce cadre, l'établissement est tenu de rechercher, chaque fois que nécessaire avec la participation du médecin coordonnateur, le consentement du résident pour la mise en œuvre de mesures visant à assurer son intégrité physique et sa sécurité dès lors qu'elles sont strictement nécessaires et proportionnées aux risques encourus.
Les catégories listées ci-dessous sont issues de la grille d'« auto- évaluation de la promotion de la bientraitance » publiée par la Haute Autorité de santé avec le concours du réseau Réqua (octobre 2012).
L'établissement peut les adapter en fonction de la situation particulière des résidents:
Etat de santé et activité : les pathologies, troubles associés, et conséquences des traitements, dont peut souffrir le résident peuvent avoir un impact sur ses capacités de déplacement et peuvent entraîner des risques sur sa sécurité et son intégrité physique.
Circulation : la circulation peut recouvrir des besoins tels que les déplacements à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement, la prise en compte de la pénibilité physique des déplacements, le confort.
Sécurité : la sécurité du résident recouvre les fragilités particulières du résident liées à son état de santé, et le degré dans lequel celles-ci doivent être prises en considération pour mettre en œuvre l'exercice de sa liberté d'aller et venir.
Respect de l'intégrité et de la dignité de la personne : le vécu et la sensibilité, ainsi que les choix du résident doivent être prises en compte dans l'analyse de ses besoins et permettre aux personnels soignants de s'interroger sur leurs pratiques.
Accessibilité : l'accessibilité comprend la possibilité pour le résident de s'orienter et de se diriger facilement dans les parties intérieures et extérieures de l'établissement en fonction des caractéristiques de son état de santé.
Vie sociale et maintien des relations avec les proches : les habitudes de vie et les rythmes de vie du résident doivent, dans la mesure du possible, être respectés afin de contribuer à la préservation de son autonomie.
Les mesures individuelles et applicables à la situation particulière du résident prises par l'établissement sont retracées dans le tableau ci- dessous, dans lequel le résident exprime son acceptation.
Tableau à compléter sur la base de l'évaluation pluridisciplinaire du résident :
MESURES PROPOSÉES | ACCORD | ABSENCE D'ACCORD | OBSERVATIONS complémentaires |
Article 4 - Durée de l'annexe
La présente annexe est conclue pour une durée
de… Elle peut être est révisée à tout moment et les mesures qu'elle comporte sont réévaluées au moins tous xxx xxx mois.
Article 5 - Évaluation de l'adaptation des mesures individuelles mentionnées dans l'annexe au contrat de séjour L'établissement s'engage à procéder à une évaluation continue de
l'adaptation des mesures individuelles prévues dans la présente annexe. Si l'établissement constate que les mesures prévues n'ont pas été mises en œuvre ou ne l'ont pas été d'une manière à satisfaire l'objectif qui lui était assigné, il s'engage à mettre en place toute action visant à pallier ces manquements.
Article 6 - Modalités de révision de l'annexe
Le contenu de l'annexe peut être révisé à tout moment, à la demande écrite du résident ou de la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique, ou sur proposition de la personne de confiance désignée en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.
Elle peut également faire l'objet d'une révision à l'initiative de la directrice de l'établissement en l'absence du médecin coordonnateur ou du médecin traitant.
Fait le………………………………………………………….
À……………………………………………………………….
Directrice des Résidences du Thouet Le Résident, Madame Xxxxxxxxx XXXXXX
Signature Signature
Annexe 6) Tarification des soins en vigueur dans l’établissement
L’établissement a opté pour le forfait global soins ; les honoraires des médecins et intervenants libéraux sont pris en charge directement par l’établissement. Le tableau récapitulatif joint précise les prestations prises en charge par l’établissement et celles à la charge du résident (le remboursement reste possible par la sécurité sociale ou la mutuelle).
Tout dépassement d’honoraire reste à la charge du résident.
Aucune visite médicale ne doit s’organiser directement entre le résident et/ou la famille vers le médecin traitant. La demande de consultation sera traitée obligatoirement par une infirmière. Pour une qualité d’accompagnement, l’établissement organisera dans la mesure du possible la présence de l’infirmière lors de la visite du médecin, sauf avis contraire du résident.
TARIF PARTIEL □ TARIF GLOBAL
Désignation des prestations | A charge du résident | A charge de l’établissement |
Honoraires médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement | Non | Oui |
Honoraires médecins spécialistes libéraux | Oui | Non |
Honoraires infirmières libérales intervenant dans l’établissement | Non | Oui |
Honoraires autres auxiliaires médicaux intervenant dans l’établissement (kinésithérapie, orthophonie …) | Non | Oui |
Honoraires chirurgiens-dentistes | Oui | Non |
Frais de prothèses dentaires, soins de conservatoires dentaires | Oui | Non |
Transports sanitaires (ambulance, VSL) | Oui | Non |
Séances de dialyse | Oui | Non |
Analyses de biologie | Non | Oui |
Actes de radiologie conventionnelle | Non | Oui |
Coronarographie et radiothérapie sans hospitalisation | Oui | Non |
Scanner IRM Scintigraphies | Oui | Non |
Consultations externes à l’hôpital | Oui | Non |
Frais d’hospitalisation | Oui | Non |
Médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux | Non | Oui |
Médicaments inscrits sur la liste des spécialités agréés en collectivité | Non | Oui |
Médicaments réservés à l’usage hospitalier | Oui | Non |
Dispositifs médicaux selon l’arrêté du 30 mai 2008 | Non | Oui |
Clauses relatives aux modalités d’exercice du professionnel de santé libéral dans l’EHPAD
Le Docteur Médecin Traitant de
……….……….…………………………….a signé le contrat avec l’EHPAD
« Les résidences du Thouet ». Conformément à la législation en vigueur, il remplit les conditions pour intervenir dans l’établissement. Son nom sera inscrit sur la liste des médecins traitants signataires du contrat.
Annexe 7) Les directives anticipées
Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée « directives anticipées », afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie prévoyant ainsi l’hypothèse où elle ne serait pas à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté.
On considère qu’une personne est « en fin de vie » lorsqu’elle est atteinte d’une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale de sa maladie.
Conditions de forme : Le document doit être écrit et authentifiable. Vous devez écrire vous-même vos directives. Elles doivent être datées et signées et vous devez préciser vos noms, prénoms, date et lieu de naissance.
Si vous ne pouvez pas écrire ou signer vous-même vos directives, vous pouvez faire appel à deux témoins – dont votre personne de confiance, si vous en avez désigné une – qui attesteront que le document exprime bien votre volonté libre et éclairée. Ces témoins doivent indiquer leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives.
Conditions de fond : L’auteur du document doit être en état d’exprimer
sa volonté libre et éclairée au moment de la rédaction.
Si vous le souhaitez, vous pouvez demander au médecin à qui vous confiez vos directives :
- De les insérer dans votre dossier ;
- D’y joindre une annexe attestant que vous êtes en état d’exprimer votre volonté et confirmant qu’il vous a donné les informations appropriées s’y rapportant.
Les directives sont révocables à tout moment : vous pouvez donc modifier, quand vous le souhaitez, totalement ou partiellement le contenu de vos directives.
Annexe 9) Charte des droits et libertés de la personne accueillie
Annexe 10) Liste des personnes qualifiées et n° d’appel maltraitance
Annexe à caractère informatif et non contractuel relative aux tarifs en vigueur à la date de signature du contrat.
LES PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT 2018
Applicables au 1er juillet 0000
XXX X’XX :
RENOIR – MIRO – CHOPIN - RAVEL
Chambre à 2 lits : 52,09 €
Chambre à 1 lit : 55,29 €
VAN GOGH – DE VINCI – PICASSO – MONET – BERLIOZ MOZART – XXXXXXXX - VERDI
Chambre à 1 lit : 58,83 €
Hébergement temporaire : 59,82 €
Tarif – de 60 ans : 72,52 € (applicable au 1er juillet 2017)
VALETTE
MIMOSA – ROSE – JONQUILLE – HORTENSIA - BLEUET
Chambre particulière : | 55,29 € |
Hébergement temporaire : | 59,82 € |
Hébergement d’urgence : | 59,82 € |
Hébergement de nuit : | 59,82 € |
Tarif – de 60 ans : 72,52 € (applicable au 1er juillet 2017)
LES TARIFS DEPENDANCE 2018
Applicables au 1er juillet 2018
GIR 5 – 6 : 6,00 € (Ticket modérateur)
GIR 3 – 4 : 14,16 €
GIR 1 – 2 : 22,29 €