Lien de parenté. Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dénommée ci-après : « Le représentant légal » ……………………………………………… (l’usager ou son représentant légal peut être accompagné de la personne de son choix). Qualité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté. Lien de parenté : M’engage solidairement à régler les titres de recettes relatifs à la prestation de portage de repas à domicile servie à M. ou Mme , en cas de défaillance de règlement de cette dernière, à compter de son admission au bénéficie du service de portage de repas à domicile du Centre Hospitalier de Pacy sur Eure en date du ….../..…./..….. Je reconnais avoir été informé : - des tarifs applicables à la date du 1er janvier 20…. ; - des modalités de fixation et de règlement des tarifs du service du portage précisées dans le contrat de prestation ; - qu’à défaut de règlement, une procédure sera engagée par l’établissement devant le juge aux affaires familiales près le Tribunal de Grande Instance d’Evreux en vue de déterminer la charge des obligés alimentaires. La présente caution est souscrite au profit de l'établissement pour la durée du contrat de prestation Fait à …………………………………….., le…………………………………. Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé pour caution solidaire" Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé, bon pour acceptation"
Lien de parenté. NOM / PRENOM :
Lien de parenté. Code postal Téléphone fixe Ville Téléphone mobile
Lien de parenté. Adresse : N° de téléphone domicile :………………… professionnel………….………………..… Si le représentant du résident est son représentant légal préciser : tuteur et joindre copie du jugement curateur Il est convenu ce qui suit :
Lien de parenté. Agissant en qualité de :………………………………………………………………………... En cas de tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice, joindre une copie du jugement. Le présent contrat définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
Lien de parenté. Téléphone Je soussigné(e), , responsable légal de l’enfant , autorise les personnes sur cette liste à venir chercher mon/notre enfant à la micro-crèche Petit Bourgeon. J’ai bien noté que le personnel ne confiera pas mon/notre enfant à une personne ne faisant pas partie de la liste ci-dessus.
Lien de parenté. NOM Prénom Adresse
Lien de parenté. Il est souhaitable que les personnes soient présentées à l’assistante maternelle. A défaut, elles présenteront leur pièce d’identité. Le Signature des parents Nous soussignés, Monsieur et Madame , père et mère de l’enfant ……………………………………….., autorisons Madame Assistante maternelle agréée à donner à notre enfant, des antipyrétiques en cas de fièvre ou un traitement médical en cas de maladie (uniquement sur ordonnance). L’ordonnance du médecin traitant devra être remise à l’assistante maternelle en même temps que le médicament.
Lien de parenté. Agissant en qualité de « représentant légal » par décision du Tribunal d’instance de..................................................................................................... En date du............................................................................................ Désigné(e) ci après « le représentant légal » Mr, Mme .............................................................................................. Adresse...............................................................................................