Nom de jeune fille. Date et Lieu de Naissance : (dont ville et Département)………….. …………………………… Domiciliée : ................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... Téléphone : .................................................................................................................................. Adresse email ..............................................................................................................................
Nom de jeune fille. NE(E) LE……………………………………… Le lieu de travail se situe au domicile du salarié, à savoir :…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………Tél :…………………………………………… ➢ L’employeur vérifie (joindre la copie de l’attestation d’agrément). Date du renouvellement : ……………………………………………. Pour les assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s après le 1er Janvier 2007, fournir la photocopie de l’attestation de formation. ➢ Toute modification pourra être négociée entre l’employeur et le salarié et devra faire l’objet d’un avenant daté, signé et paraphé par les deux parties. ▪ Assurance Responsabilité Civile Professionnelle (préciser les coordonnées de la compagnie) :……………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………N° de police :………………………………………………… ▪ Assurance Automobile (préciser les coordonnées de la compagnie):…………………………………………… …………………………………………………………………………………N° de police :………………………………………………
Nom de jeune fille. Le lieu de travail se situe au domicile du salarié, à savoir : Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..…………….………………… ➢ L’employeur vérifie ➢ Toute modification pourra être négociée entre l’employeur et le salarié et devra faire l’objet d’un avenant daté, signé et paraphé par les deux parties. ▪ Assurance Responsabilité Civile Professionnelle (préciser les coordonnées de la compagnie) :………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………N° de police :………………………………………………. ▪ Assurance Automobile (préciser les coordonnées de la compagnie):……………………………..………..…… …………………………………………………………………………………N° de police :………………………………………...…….
Nom de jeune fille. Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille. Date de naissance : iiiiiiii PERSONNE MORALE (COCHER LA CASE)
Nom de jeune fille. Date de naissance : iiiiiiii Raison Sociale : N° SIREN : iii iii iii Représentée par : Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille. Né(e) le………….……………… à …………………………………………… Dénommé(e) ci-après « Le Résident » SOUHAITE :
Nom de jeune fille. Né (e) le ……………………………….à ……………………………………………. Nationalité : ………………………….. Dont l’adresse antérieure est………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Dénommé(e) le (la) résident(e) : ou son représentant légal (tutelle ou curatelle) : ou sa personne de confiance : Lien de parenté : Adresse et téléphone : Il est convenu entre les contractants les points suivants :
Nom de jeune fille. PRENOM :……………………………………………….. DATE DE NAISSANCE : ………/………/………. SEXE : FEMININ ⬜ MASCULIN ⬜ ADRESSE COMPLETE : ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………. N° DE TEL DU PATIENT : …………………………………………. EMAIL@: ………………………………………………………………………………………………………… Le (la) patient(e) est-il (elle) sous protection juridique ? OUI NON Si OUI, Coordonnées du responsable légal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Situation Familiale : Célibataire : ⬜ Marié (e) : ⬜ Veuf (ve) : ⬜ Divorcé (e) : ⬜ Nombre d’enfants : ……………
Nom de jeune fille. Prénom, ....................................................................................................................... Déclare sous ma responsabilité, conformément à l’article R. 000-000-0 du code de commerce, avoir informé mon conjoint M./Mme (rayer la mention inutile) .............................................................................. avec lequel/laquelle je me suis marié(e) sans contrat de mariage (1) ou bien avec un contrat de mariage qui prévoit des biens communs aux époux, sur les conséquences des dettes contractées dans l’exercice de ma profession sur ces biens communs. Fait à ....................................... Le ............................................. (Signature de la personne immatriculée)