Common use of DICHIARAZIONE Clause in Contracts

DICHIARAZIONE. Vi propongo di stipulare il contratto di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti della Montepaschi Life (Ireland) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAP, di cui ho ricevuto copia. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. fil.

DICHIARAZIONE. Vi propongo di stipulare il contratto di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti della Montepaschi Life (Ireland) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAP, di cui ho ricevuto copia. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA PER IL CLIENTE SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. fil.

DICHIARAZIONE. Vi propongo L'Assicurando fornisce i dati necessari solo per la valutazione del rischio e resta in attesa di stipulare conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. La firma del presente modulo non impegna le Parti alla stipulazione del contratto. Qualora il contratto venga sottoscritto, le dichiarazioni rese formeranno parte integrante della polizza di assicurazione ai fini degli articoli 1892,1893,1894 del Codice Civile. l'Assicurando dichiara pertanto di non aver ricevuto alcuna richiesta di risarcimento in ordine a comportamenti colposi posti in essere prima della compilazione del presente modulo e di non essere a conoscenza di alcun elemento che possa far supporre il sorgere di un obbligo di risarcimento di danno a lui imputabile per fatto già verificatosi al momento della compilazione del modulo, ovvero la copertura assicurativa non opera in relazione ai sinistri in attinenza ai quali l’Assicurando, prima della stipula della polizza, abbia già avuto notizia o conoscenza dei presupposti determinanti la sua responsabilità professionale, dichiarando altresì che i dati forniti rispondono a verità e di non aver sottaciuto informazioni relative a circostanze che influiscono sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti valutazione del rischio. Cognome Nome Codice fiscale Indirizzo Iscritto all’albo di ATTIVITA’ SVOLTA L’Assicurando dichiara di svolgere l’attività di (Crocettare) Libero professionista con attività ambulatoriale extramoenia IGIENISTA DENTALE FORMULA YOUNG* esclusa implantologia FORMULA YOUNG* compresa l’implantologia MEDICO DENTISTA, XXXXXXXXXXX esclusa l’implantologia MEDICO DENTISTA, ODONTOIATRA compresa l’implantologia MEDICO DENTISTA, XXXXXXXXXXX compresa l’implantologia e l’insuccesso implantare N.B.* FORMULA YOUNG – Concedibile agli iscritti all’Albo professionale da non più di 3 anni alla data della Montepaschi Life sottoscrizione della polizza. Alla scadenza di tale periodo, la polizza stessa non si intenderà più rinnovabile alle medesime condizioni “Formula Young”. ESTENSIONI DI GARANZIA Crocettare Estensione P1) GARANZIA POSTUMA ILLIMITATA attraverso il pagamento di un premio maggiorato del 25% del premio di tariffa In alterantiva a quanto sopra Estensione P2) GARANZIA POSTUMA ILLIMITATA attraverso il pagamento di un premio in unica soluzione pari al N.B. La presente formula di pagamento può essere scelta anche solo in coincidenza della cessazione del contratto. • 200% per i contratti in vigore da almeno 5 annualità complete • 250% per i contratti in vigore da almeno 3 annualità complete • 300% per i contratti in vigore da almeno 2 annualità complete • 400% per i contratti in vigore da almeno 1 annualità completa Del premio corrisposto per l’ultima annualità Estensione CHIRURGIA ESTETICA DEL TERZO INFERIORE DEL VISO: filler, botulino ed asportazioni di neoformazioni benigne Aumento del 35% del premio di tariffa Concedibile solo nei casi in cui la specializzazione dichiarata prevede l’implantologia Estensione all’attività di DIRIGENTE RESPONSABILE di struttura complessa e di Capo Dipartimento Aumento del 100% del premio di tariffa Non concedibile se scelta la Formula YOUNG Scelta della DURATA CONTRATTUALE Annuale Quinquennale SINISTRI – ALTRE POLIZZE Negli ultimi 5 anni sono state rivolte all’Assicurando richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale? (IrelandSI/NO) Limited Ovvero l’Assicurando è a conoscenza di circostanze che ritiene possano influire sulla scelta della Compagnia di concludere il contratto o di concluderlo a condizioni diverse SI NO Negli ultimi cinque anni sono state annullate polizze di R.C. Professionale? Se SI, quando e da quale Compagnia? Ha polizze in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAPcorso per il medesimo rischio? Se SI, di cui ho ricevuto copia. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione indichi il massimale Il nome della Compagnia assicurativa e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento scadenza della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente polizza Sono state disdettate? Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. fil.firma dell’Assicurando

DICHIARAZIONE. Vi propongo “ai sensi dell’Accordo quadro sulle molestie e la violenza nei luoghi di stipulare il contratto lavoro" del 26 aprile 2007 L'azienda … ritiene inaccettabile ogni atto o comportamento che si configuri come molestie o violenza nel luogo di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti lavoro, e si impegna ad adottare misure adeguate nei confronti di colui o coloro che le hanno poste in essere. Per molestie o violenza si intende quanto stabilito dalle definizioni previste dall'Accordo e qui di seguito riportato: “Le molestie si verificano quando uno o più individui subiscono ripetutamente e deliberatamente abusi, minacce e/o umiliazioni in contesto di lavoro. La violenza si verifica quando uno o più individui vengono aggrediti in contesto di lavoro. Le molestie e la violenza possono essere esercitate da uno o più superiori, o da uno o più lavoratori o lavoratrici, con lo scopo o l’effetto di violare la dignità della Montepaschi Life (Ireland) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAPpersona, di nuocere alla salute e/o di creare un ambiente di lavoro ostile”. Riconosce, inoltre, il principio che la dignità degli individui non può essere violata da atti o comportamenti che configurano molestie o violenza e che vanno denunciati i comportamenti molesti o la violenza subite sul luogo di lavoro. Nell’azienda tutti hanno il dovere di collaborare al mantenimento di un ambiente di lavoro in cui ho ricevuto copia. Dichiaro sia rispettata la dignità di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Propostaognuno e siano favorite le relazioni interpersonali, le Condizioni basate su principi di Assicurazione eguaglianza e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto reciproca correttezza, anche in attuazione dell’Accordo delle parti sociali europee del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento 26 aprile 2007 e della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi dichiarazione congiunta del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited25 gennaio 2016. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraentedatore di lavoro Accordi tra le parti per la stesura definitiva del testo contrattuale In sede di stesura definitiva del testo del Contratto nazionale, le Parti si impegnano a definire i seguenti aspetti: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro - l’aggiornamento del Capitolo VIII - NORME SPECIFICHE DI COMPARTO, in particolare per quanto concerne gli aspetti economici, in relazione a quanto definito nel nuovo Capitolo VI. - L’allargamento del campo di aver ricevuto la Nota Informativa regolata applicazione del C.C.N.L. al comparto dei retifici da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma pesca, con verifica delle necessità di armonizzazione della disciplina normativa, delle norme sull’inquadramento e della parte economica rispetto alla situazione contrattuale vigente nelle aziende del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. filcomparto.

DICHIARAZIONE. Vi propongo Il Contraente dichiara di stipulare aver ricevuto il contratto Fascicolo Informativo contenente la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni Contrattuali comprensive del Regolamento dei Fondi interni, il Glossario oltre alla presente Proposta di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti della Montepaschi Life (Ireland) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAPAssicurazione, di cui ho ricevuto copia. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo ha preso visione e che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limitedaccetta integralmente. Firma del Contraente Data Soltanto DICHIARAZIONE - TUTELA DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell'art. 23 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, il Contraente e l'Assicurato prestano il consenso al trattamento dei propri dati personali per le attività promozionali di cui al punto a) 2), come indicato in Nota Informativa nella parte "INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 - TUTELA DEI DATI PERSONALI". Firma del Contraente Firma dell’Assicurato (se diverso persona diversa dal Contraente) DICHIARAZIONE - ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Barrare e sottoscrivere una delle due seguenti dichiarazioni: DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE DI AVER FORNITO LE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di aver fornito le informazioni che mi sono state richieste ai fini della valutazione delle mie esigenze assicurative, previdenziali e propensione al rischio. Firma del Contraente DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che il mio rifiuto di fornire una o più informazioni pregiudica la capacità dell’intermediario di individuare il con- tratto adeguato alle mie esigenze assicurative, previdenziali e propensione al rischio. Firma del Contraente Da compilare in caso di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alla sue esigenze assicurative, previden- ziali nonché alla sua propensione al rischio. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. Motivazioni di possibile inadeguatezza: Firma del Promotore Finanziario* Firma del Contraente Sezione a cura del Promotore Finanziario* Profilo di adeguatezza risultante dalle informazioni fornite dal Contraente: indicare la tipologia di prodotto adeguato (1 = di investimento; 2 = previdenziale) indicare l’adeguatezza in termini di orizzonte temporale (<3 = breve (0-5 anni); >3 = medio/lungo (>6 anni)) indicare il profilo di rischio finanziario adeguato (da 000 a 199: alto/molto alto; da 200 a 499: medio/medio alto; da 500 a 999: basso/medio basso) Il profilo di adeguatezza viene definito tenendo conto, oltre che della propensione al rischio finanziario, anche delle caratteristiche personali del Contraente nonché della sua situazione finanziaria ed assicurativa globale e delle sue aspettative in ordine alla sottoscrizione del contratto. Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver del Promotore Finanziario* Timbro e Firma della Società distributrice *Firma del Promotore Finanziario che ha ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma richiesta facente fede della corretta compilazione del modulo e dell’identificazione personale del firmatario anche ai sensi dell’art. 2 della Legge n. 197/91 come emendato dal D. Lgs 56/2004. Mod. 08010607 Originale per Skandia Vita S.p.A. • 1ª copia per la Società distributrice • 2ª copia per il Contraente Data MOD• 3ª copia per il Promotore Proposta di assicurazione - 41/41 I T A S . 1A ML 15 P . A . S K A N D I A V Skandia Vita S.p.A. - 11/2005 COPIA INTERNA Xxx Xxxxxxxxxxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx - Telefono 02 36101010- Fax 00 0000000 - Cap. Soc. Euro 23.300.000 - Codice Fiscale, Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Milano n. 11591250151 - R.E.A.: n. 1480877 - Iscritta al Tribunale di Milano Registro Società n. 357133 - Vol. 8719 - Fasc. 33 Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 29/10/97 (G.U. n. 265 del 13/11/97) Xxx Xxxxxxxxxxxxxxxx, 0 00000 Xxxxxx Xxxxxx xxx.xxxxxxx.xx 08-06/2007 Il Promotore Finanziario Contratto AXA Multistyle unit linked - Serie II è distribuito da: Il presente Fascicolo Informativo è stato redatto nel giugno 2007 ed i dati in esso contenuti sono aggiornati a tale data I T A S . P A N D I A V Skandia Vita S.p.A. - Xxx Xxxxxxxxxxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx - Telefono 02 36101010- Fax 00 0000000 - Cap. Soc. Euro 23.300.000 - Codice Promotore Finanziario Nome Fiscale, Partita IVA e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Brokeriscrizione al Registro delle Imprese di Milano n. 11591250151 - R.E.A.: Xxxxxx Italia n. 1480877 - codIscritta al Tribunale di Milano Registro Società . Banca codA . fil.S K n. 357133 - Vol. 8719 - Fasc. 33 Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 29/10/97 (G.U. n. 265 del 13/11/97)

DICHIARAZIONE. Vi propongo 2.1 Dipendenti con salario soggetto ai contributi AVS Se è stato convenuto un premio provvisorio, il premio definitivo viene calcolato in base alle indicazioni che lo stipulante deve fornire annualmente alla fine dell’anno assicurativo o dopo lo scioglimento del contratto (dichia- razione della massa salariale). Alla prima stipula del contratto la Mobiliare rinuncia alla prima dichiarazione della massa salariale alla fine dell’anno assicurativo se il relativo periodo di stipulare dichiarazione am- monta a meno di tre mesi. Per la dichiarazione lo stipulante riceve dalla Mobiliare un apposito modulo che deve essere compilato e rispedito alla Mobiliare entro 30 giorni. La dichiarazione può essere inviata per posta o per via elettronica. Se lo stipulante non inoltra la documentazione dichiara- tiva richiesta, il conteggio del premio viene effettuato in base alla stima della Mobiliare. Lo stipulante ha il diritto di contestare la stima entro 30 giorni dal ricevimento del conteggio. In mancanza di con- testazione il premio stimato si considera accettato dallo stipulante. La Mobiliare ha facoltà di verificare in qualsiasi momento l’esattezza della stima o i dati forniti dallo stipulante. La Mobiliare ha il diritto di visionare qualsiasi documen- tazione dell’impresa (x.xx. iscrizioni dei salari, ricevute, conteggi AVS) determinante per la verifica dei dati sulla dichiarazione della massa salariale. In particolare, lo sti- pulante è tenuto a far pervenire alla Mobiliare a prima ri- chiesta una copia della dichiarazione AVS. Lo stipulante autorizza inoltre la Mobiliare a prendere visione dei relativi atti direttamente presso la cassa di compensazione AVS. Se lo stipulante rifiuta una verifica o fornisce intenzional- mente informazioni inesatte, la Mobiliare può disdire il contratto di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti della Montepaschi Life (Ireland) Limited a decorrere dal momento in conformità alle Condizioni cui viene rifiutata la verifica o in cui vengono scoperte le in- formazioni inesatte. La Mobiliare ha il diritto di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAP, richiedere allo stipulante i premi che sarebbero stati dovuti in caso di cui ho ricevuto copiainformazioni corrette. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il Il contratto di assicurazioneassicurazione si estingue al momento in cui la disdetta perviene allo stipu- lante. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro Se la differenza fra il premio provvisorio e quello definitivo è superiore al 30 giorni dal momento della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recessoper cento, la Compagnia rimborsa al Contraente Mobiliare può ade- xxxxx proporzionalmente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato provvisorio a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. fildecor- rere dall’anno assicurativo seguente.

DICHIARAZIONE. Vi propongo di stipulare Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore dell’Assicurato e degli altri soggetti assicurati dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell’Assicurato costituisce la base all’eventuale contratto di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti che sarà emesso in conseguenza. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario. La firma del presente questionario non impegna l’Assicurato alla stipulazione del contratto. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma UIA si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della Montepaschi Life quotazione del rischio proposto. UIA si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente questionario che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il questionario verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso il questionario sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa. “Codice della Privacy” (IrelandArt. 13 del D.LGS. n. 196/03) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione - Xx informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAP, “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui ho ricevuto copiaVi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. Dichiaro 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di accettare espressamente tali condizionimezzi elettronici. Sono d’accordo Nel confermarVi che questa Propostai “dati personali” non sono soggetti a diffusione, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento della conclusionema potranno essere soggetti a “trasferimento”, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima Vi precisiamo che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio “responsabile” del diritto “trattamento” è U.I.A. SRL con l’ausilio anche di recessoSocietà ad essa collegate. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagatoLa sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°1 - codFOGLIO “INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE” Nel caso gli spazi per le risposte alle domande del questionario non fossero sufficienti, prego utilizzare questo foglio. Banca cod. fil.Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°2 - NO CLAIMS DECLARATION