Contratto di assicurazione sanitaria
Fascicolo Informativo
Contratto di assicurazione sanitaria
Cassa Forense iscritti
Edizione 01/01/2011
Il presente Fascicolo Informativo contenente
a) Nota Informativa comprensiva del Glossario;
b) Condizioni di assicurazione;
c) Informativa privacy,
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa
INDICE
NOTA INFORMATIVA 4
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE 4
1. Informazioni generali 4
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa 4
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 4
3. Coperture assicurative – Limitazioni ed esclusioni 5
4. Termini di aspettativa 5
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio 5
6. Termini di prescrizione 6
7. Legislazione applicabile 6
8. Regime fiscale 6
9. Premi 6
10. Obblighi relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari 6
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 6
11. Sinistri – Liquidazione dell’indennizzo 6
12. Reclami 7
13. Mediazione per la conciliazione delle controversie 8
14. Commissione Paritetica 8
GLOSSARIO 9
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 11
I. “PARTE C” 11
A. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE 11
B. PERSONE ASSICURATE 11
C. RICOVERO 11
C.1. RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (ALLEGATO A) 11
C.1.1. DAY-HOSPITAL PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO 13
C.2. RICOVERO E TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PER GRAVI EVENTI MORBOSI (ALLEGATO B) 13
C.2.1. GRAVI EVENTI MORBOSI CHE NECESSITINO DI RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO 13
C.2.2. GRAVI EVENTI MORBOSI CHE NECESSITINO DI TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE 14
D. GARANZIA PER MALATTIA ONCOLOGICA 14
E. MASSIMALE ASSICURATO 15
F. CRITERI DI LIQUIDAZIONE 15
G. PREMI 15
H. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA 15
I. INCLUSIONI / ESCLUSIONI 16
II. “PARTE A” 17
A - CONDIZIONI GENERALI 17
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE 17
A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE 17
A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 18
A.4 ONERI FISCALI 18
A.5 FORO COMPETENTE 18
A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE 18
A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE 18
A.8 ALTRE ASSICURAZIONI 18
A.9 RINUNCIA ALLA RIVALSA 18
A.10 RINUNCIA AL RECESSO DAL CONTRATTO 18
B - LIMITAZIONI 18
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE 18
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE 19
B.3 LIMITI DI ETÀ 19
B.4 PERSONE NON ASSICURABILI 20
B.5 OPERATIVITA’ DELLE GARANZIE 20
C - SINISTRI 20
C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO 20
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ 20
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ 21
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 22
D - ALTRE DISPOSIZIONI 22
D.1 MODALITA’ TRASMISSIONE DATI 22
D.2 COMMISSIONE PARITETICA 22
ALLEGATO “A” - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI 24
ALLEGATO “B” - ELENCO GRAVI EVENTI MORBOSI 41
INFORMATIVA PRIVACY 44
NOTA INFORMATIVA
Nota Informativa relativa al contratto di assicurazione sanitaria “CASSA FORENSE ISCRITTI” (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010).
Gentile Cliente,
siamo lieti di fornirLe alcune informazioni relative a UniSalute S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere.
Per maggiore chiarezza, precisiamo che:
- la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’ISVAP;
- il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.
Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contrante e dell’Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni che riguardano
Avvertenze
limitazioni ed esclusioni sono identificate nella presente Nota in questo modo Condizioni di assicurazione in grassetto, e sono da leggere con particolare attenzione.
e nelle
Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: xxx.xxxxxxxxx.xx.
UniSalute S.p.A. comunicherà per iscritto al contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative.
La Nota Informativa si articola in tre sezioni:
A.INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
C.INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
a. UniSalute S.p.A. (“la Società”), soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.
b. Sede legale e Direzione Generale Xxx xxx Xxxxxx, 0 - 00000 - Xxxxxxx (Xxxxxx).
c. Recapito telefonico x00 000 0000000 - fax x00 000 000000 – sito internet xxx.xxxxxxxxx.xx –indirizzo di posta elettronica xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
d. La Società è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con D.M. 20-11-1989 n. 18340 (G.U. 4-12- 1989 n. 283), D.M. 8-10-1993 n. 19653 (G.U. 25-10-1993 n.251), D.M. 9-12-1994 n.20016 (G.U. 20-12- 1994 n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell’ 8-05-2003 (G.U. 16-05-2003 n.112). Numero di iscrizione all’Albo delle Imprese Assicurative: 1.00084.
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa
Le informazioni che seguono sono inerenti all’ultimo bilancio approvato relativo all’esercizio 2009. Patrimonio netto: € 40.470.632,00
Capitale sociale: € 17.500.000,00
Totale delle riserve patrimoniali: € 22.970.632,00
Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,19; tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Si precisa che il contratto è stipulato senza tacita proroga.
3. Coperture assicurative – Limitazioni ed esclusioni
Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione e differenziate in base alle scelte effettuate dall’Assicurato, sono le seguenti:
1. RICOVERO: La Società indennizza le spese mediche per ricovero (compreso day-hospital) per Grande Intervento Chirurgico (come da elenco allegato A) e per ricovero senza intervento chirurgico per Grave Evento Xxxxxxx (come da elenco allegato B).
Indennizza inoltre le spese mediche per trattamento medico domiciliare in caso di Grave Evento Morbosi.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
B) GARANZIA PER MALATTIA ONCOLOGICA: La Società indennizza le spese mediche per prestazioni terapeutiche ospedaliere ed extraospedaliere non altrimenti indennizzabili a termini di polizza sostenute per una malattia oncologica.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
C) SERVIZI DI CONSULENZA: La Società fornisce servizi di consulenza telefonica quali
• Informazioni sanitarie
• Prenotazione di prestazioni sanitarie
• Pareri medici immediati
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Avvertenza:
le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'Indennizzo. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Avvertenza:
le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti e massimali. Si rinvia agli articoli delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s’illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche:
Meccanismo di funzionamento della franchigia:
1° esempio
Somma assicurata € 10.000,00 Richiesta di rimborso € 1.500,00 Franchigia € 250,00
Indennizzo € 1.500,00 – 250,00 = € 1.250,00
2° esempio
Somma assicurata € 10.000,00 Richiesta di rimborso € 200,00 Franchigia € 250,00
Nessun rimborso è dovuto perché l’importo richiesto è inferiore alla franchigia.
Meccanismo di funzionamento del massimale:
Somma assicurata € 50.000,00 Richiesta di rimborso € 60.000,00 Indennizzo € 50.000,00.
4. Termini di aspettativa
Non sono previsti termini di aspettativa.
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio
Non è prevista la compilazione del questionario sanitario.
6. Termini di prescrizione
I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. (art. 2952, comma 2, del codice civile).
7. Legislazione applicabile
La legislazione applicata al contratto è quella italiana.
8. Regime fiscale
Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
Il contratto è soggetto all’imposta sulle assicurazioni secondo l’aliquota attualmente in vigore pari al 2,5%
9. Premi
Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione al quale è stato assegnato il contratto della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente.
La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate anticipate senza oneri aggiuntivi:
Trimestrale
alle seguenti scadenze: 1/1, 1/4, 1/7,1/10 di ogni anno.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Avvertenza:
Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
10. Obblighi relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari
La Società assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i. “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia”, al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi alla presente polizza.
I premi spettanti alla Società, corrisposti sulla base dell’offerta presentata in gara, saranno accreditati unicamente a mezzo bonifico bancario/postale sul conto corrente dedicato ed intrattenuto presso l’Istituto UGF BANCA – Filiale 14, (Sede in Bologna, Via Stalingrado 59, cap 40128) di cui al seguente codice IBAN: IT 30 Z031 2702 4030 0000 0400 001, esonerando Cassa Nazionale di Previdenza e di Assistenza Forense da ogni responsabilità per i pagamenti eseguiti in tal modo.
La/le persona/e delegata/e ad operare sul conto corrente di cui sopra sono:
a) Sig. XXXXX XXXXXX– nato a Cesena il 13/04/1965 c.f. PZZNDR65D13C573W
b) Sig. XXXXXX XXXXXXXXX - nato a Porretta Terme il 17/05/1957, c.f.FBR FMT 57E57 A558W
c) XXXXXXXXX XXXXXXXX - nato a Bologna il 12/06/1964, c.f..GZZ SFN 64H52 A944F
d) XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX - nato a Budrio (BO) il 23/01/1956, c.f. MNT FNC 56°23 B249C.
e) XXXX XXXXXXX nato a Bologna il 21/10/1968 c.f. LGE SFN 68R21 A944A
La Società è obbligata a comunicare al Contraente, entro e non oltre 7 giorni, mediante Raccomandata
A.R. da inoltrarsi presso Cassa Nazionale di Previdenza e di Assintenza Forense- ogni modifica relativa agli estremi identificativi del conto corrente indicato nonché alle generalità e codice fiscale delle persone delegate ad operarvi.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
11. Sinistri – Liquidazione dell’indennizzo
Denuncia del sinistro
Sinistri in strutture convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati
In caso di sinistro, l’Assicurato deve preventivamente contattare UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società.
Per prestazioni non riguardanti un ricovero, l’Assicurato può effettuare la prenotazione attraverso la funzione on-line disponibile all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx, o, in alternativa, contattare la Centrale Operativa UniSalute al numero verde indicato nelle Condizioni di assicurazione.
In caso di ricovero è necessario contattare la Centrale Operativa di UniSalute, per prenotare direttamente il ricovero nella struttura sanitaria convenzionata più indicata per la specifica necessità.
All’atto della prestazione l’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità, oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta.
Le prestazioni autorizzate da UniSalute, saranno liquidate dalla Società direttamente alla struttura convenzionata, salvo eventuali scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
Qualora siano erogati servizi non previsti dal Piano sanitario e/o non autorizzati da UniSalute, l’Assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato.
Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o effettuati da medici non convenzionati
Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Per richiedere il rimborso di quanto speso, l’Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione “Sinistri/rimborsi” – “Vuoi denunciare un sinistro?” all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx. Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere firmato e inviato alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione.
In alternativa, l’Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione “Modulistica” del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all’indirizzo: xxx Xxx Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx.
Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale
Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Per richiedere il rimborso di quanto speso, l’Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione “Sinistri/rimborsi” – “Vuoi denunciare un sinistro?” all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx. Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere inviato firmato alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione.
In alternativa, l’Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione “Modulistica” del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all’indirizzo: xxx Xxx Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx.
Si rinvia alla sezione “GLOSSARIO” per gli aspetti riguardanti la terminologia usata.
12. Reclami
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Xxx xxx Xxxxxx, 0 00000 Xxxxxxx - fax 000-0000000 - e- mail xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, telefono 06.42.133.1.
I reclami indirizzati all’ISVAP devono contenere:
a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
c) breve descrizione del motivo di lamentela;
d) copia del reclamo presentato alla Società e dell’eventuale riscontro fornito dalla stessa;
e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: xxx.xxxxxxxxx.xx.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
13. Mediazione per la conciliazione delle controversie
Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di “mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali”. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi prioritariamente ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell’apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente intenda avvalersi di tale possibilità, potrà far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UniSalute S.p.A., Ufficio Liquidazione Rimborsuale e Recuperi, Xxx xxx Xxxxxx 0, 00000, Xxxxxxx, fax n. 0000000000. Dal 20 marzo 2011 il tentativo di mediazione sarà obbligatorio cioè dovrà essere attivato prima dell’instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa.
Avvertenza:
resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
14. Commissione Paritetica
La risoluzione amministrativa delle problematiche relative alle controversie sulla interpretazione di clausole contrattuali è demandata ad una apposita Commissione Paritetica Permanente composta da quattro membri designati due dalla Cassa Forense e due dalla Società. La Commissione verifica anche l’andamento della Polizza ed esamina la gestione amministrativa delle controversie aventi ad oggetto l’obbligo di indennizzo, la tipologia e la durata della malattia o infortunio, la misura dei rimborsi e liquidazioni dell’indennità.
Alla stessa Commissione è affidato il compito di verificare il comportamento delle parti nell’esecuzione del contratto, con riferimento all’adempimento degli obblighi assunti, di monitorare l’andamento dei sinistri, di risolvere eventuali contrasti interpretativi.
GLOSSARIO
Abitazione
Dimora abituale dell’assicurato
Assicurazione
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
Assicurati
Gli Avvocati, praticanti Avvocati e Avvocati pensionati iscritti alla Cassa
Assistenza diretta
Qualora l’assicurato decida di avvalersi di una struttura medico sanitaria e di una Equipe medica convenzionati con la Compagnia per prestazioni assicurative della polizza indennizzabili, ottenuta la previa autorizzazione dalla Centrale Operativa, potrà beneficiare del pagamento diretto da parte della Compagnia.
Assistenza indiretta
Nel caso di ricoveri in strutture non convenzionate o in strutture convenzionate in cui, però, l’equipe medico chirurgica non è convenzionata con la Società.
In tale situazione le spese sostenute saranno poi rimborsate entro i limiti stabiliti dalle condizioni di Polizza.
Assistenza Infermieristica
l’assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma.
Commissione Paritetica Permanente
Commissione composta da quattro membri designati due da Cassa Forense e due dalla Società.
Contraente
Cassa Forense in qualità di parte stipulante nel contratto di assicurazione in favore di terzi e che rimane estranea all’eventuale contenzioso relativo alle richieste di indennizzo e/o comunque applicazioni della Polizza.
Personale medico convenzionato
professionisti convenzionati con la Società ai quali l’Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza.
Familiari
come risultanti da stato di famiglia ovvero da autocertificazione ai sensi degli art. 75 e 76 del DPR n. 445/2000 - ovvero convivente more uxorio, come risultante da idonea certificazione ai sensi di legge. Sono, altresì, comunque compresi anche il coniuge non divorziato e/o figli non conviventi. Si precisa che per i figli non conviventi tale garanzia è operativa fino a 26 anni di età se studenti o se per essi è fatto obbligo al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione legale.
Franchigia
Importo fisso, applicato entro il limite di indennizzabilità del sinistro, che rimane a carico dell’Assicurato.
Grandi Interventi
Interventi elencati nell’apposita sezione di polizza (Allegato A).
Gravi Eventi Morbosi
Eventi elencati nell’apposita sezione di polizza (Allegato B) che comportino una riduzione permanente della capacità lavorativa generica pari o superiore al 66 % .
Indennizzo
somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Infortunio
ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Istituto di cura
ospedale pubblico, clinica o casa di cura privata con sede anche all’estero, con esclusione di stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini puramente estetici o dietetici, case di riposo.
Istituti di cura convenzionati
Strutture di cura convenzionate con la Società alle quali l’Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza nonché previste dalle convenzioni stesse.
Malattia
ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Massimale
somma massima indennizzabile per ciascuna persona ovvero per ciascun nucleo familiare, compreso l’assicurato, per uno o più sinistri nel corso dello stesso anno assicurativo.
Nucleo familiare
Assicurato e i familiari di cui alla definizione precedente.
Polizza
documento che prova l’assicurazione.
Premio
somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell’assicurazione.
Presidi terapeutici
materiali impiantabili in sala operatoria diversi da protesi
Protesi
presidi che sostituiscono da un punto di vista anatomo-funzionale un organo in tutto o in parte
Ricovero
degenza, documentata da cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura.
Rischio
probabilità che si verifichi un sinistro
Sinistro
Fatto dannoso per il quale è prestata l’assicurazione.
Società
Compagnia di assicurazione Unisalute S.p.A.
UniSalute S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa.
UniSalute S.p.A. Il Direttore Generale
Xxxxxx Xxxxx
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
I. “PARTE C”
A. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le spese sostenute dall’Assicurato per:
− ricovero in Istituto di cura e day-hospital per Grande Intervento Chirurgico di cui all’elenco allegato A;
− ricovero in Istituto di cura per Grave Evento Morboso di cui all’elenco allegato B;
− trattamento medico domiciliare per Grave Evento Morboso di cui all’elenco allegato B;
− garanzia per malattia oncologica;
− servizi di consulenza.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce “Sinistri” delle Condizioni Generali, a:
a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società
b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società c) Servizio Sanitario Nazionale
B. PERSONE ASSICURATE
Le garanzie di cui alla presente polizza sono prestate a favore:
□ degli iscritti a Cassa Forense;
□ di tutti coloro che, a qualsiasi titolo, percepiscano una pensione Cassa Forense, purché iscritti.
L’assicurazione è prestata per il ricovero in strutture medico sanitarie, pubblici o privati, determinato dalla necessità di un Grande Intervento o per un Grave Evento Morboso, intendendosi per tali quelli compresi negli appositi elenchi allegati A e B. Ciascun Assicurato, iscritto o pensionato iscritto che goda della copertura assicurativa di cui sopra, potrà, a proprie spese, estenderla a favore dei componenti aventi diritto del proprio nucleo familiare. Possono, inoltre, continuare ad usufruire della copertura assicurativa attraverso la facoltà di estensione della stessa, con onere a proprio carico, i pensionati della Cassa Forense non iscritti e i superstiti (titolari di pensione indiretta e di reversibilità e nei limiti delle prestazioni previste per i familiari a carico) di avvocati iscritti alla Cassa.
C. RICOVERO
C.1. RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (ALLEGATO A)
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) Per onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento;
b) Per diritti di sala operatoria;
c) Per il materiale di intervento, ivi compresi i trattamenti terapeutici erogati e gli apparecchi protesici applicati durante l’intervento;
d) Per assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami, purché relativi al periodo di ricovero ed alla patologia che comporta il ricovero;
e) Per rette di degenza;
f) Per le visite specialistiche ed accertamenti diagnostici effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e ad esso correlati nonché quelle sostenute nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero per prestazioni sanitarie, trattamenti fisioterapici e/o rieducativi, esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche ambulatoriali, terapie radianti e chemioterapiche, tutte le prestazioni sanitarie purché correlate al ricovero. In tale ambito si intendono compresi i ricoveri per cure, accertamenti ed interventi preparatori all’intervento principale assicurato o da questo resi necessari e comunque ad esso connessi. In caso di trapianto sono coperte le spese sanitarie relative al donatore sostenute durante il ricovero per accertamenti diagnostici, intervento di espianto, assistenza medica ed infermieristica, cure e medicinali nonché le spese di trasporto dell’organo. Vengono compresi, inoltre, in aggiunta al ricovero principale anche i ricoveri (tipizzazione) e le prestazioni sanitarie extra-ricovero necessarie a predisporre l’organismo ricevente all’intervento di trapianto; i costi relativi a queste prestazioni,qualora venga prescelta la forma indiretta, vengono ricompresi nel plafond previsto per il trapianto. Vengono infine, garantite tutte le prestazioni sanitarie successive al trapianto nel limite di 180 giorni purché inerenti all’intervento effettuato;
g) Per rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore in Istituto di cura o, in caso di indisponibilità ospedaliera, in struttura alberghiera, fino al limite di euro 230,00 al giorno per un periodo massimo di 30 giorni;
h) Per spese di assistenza infermieristica individuale fino ad un importo di euro 2.720,00 massimo per anno;
i) Per viaggio e trasporto dell’Assicurato e dell’accompagnatore allo e dall’Istituto di cura e quelle da un Istituto di Cura all’altro fino ad un importo massimo di euro 4.120,00 per anno assicurativo per ricoveri in Stati della UE ed euro 8.120,00 per anno assicurativo per ricoveri nel resto del mondo; il trasporto è rimborsabile se effettuato con:
• Aereo sanitario (aereo/ambulanza e eliambulanza);
• Aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella;
• Treno, prima classe e, se necessario, in vagone letto;
• Ambulanza senza limiti di percorso;
• Nell’ipotesi in cui venga utilizzata una vettura, il rimborso non potrà essere superiore all’importo del biglietto ferroviario di prima classe.
j) Per acquisto, noleggio, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici, terapeutici e sanitari comprese carrozzelle ortopediche fino a concorrenza di un importo massimo di euro 5.320,00 per persona e nucleo familiare, purché conseguenti a sinistro risarcibile a termini di polizza verificatosi durante la validità della polizza stessa;
k) Per costi di rimpatrio della salma fino a concorrenza di un importo massimo di euro 5.120,00 in caso di decesso all’estero conseguente a sinistro risarcibile a termini di polizza;
l) Qualora l’assicurato subisca nell’ambito di un unico intervento due o più Grandi Interventi Chirurgici (elencati analiticamente nell’allegato A), il criterio di liquidazione che verrà adottato dalla Compagnia sarà quello di indennizzare per intero il massimale più alto tra gli interventi subiti ai quali aggiungere il 50% dei massimali relativi ai restanti interventi.
m) L’indennizzo è previsto per gli interventi compresi nell’elenco di cui all’allegato “A” anche se eseguiti con tecniche operatorie diverse o aggiornate purché rientranti nella medesima tipologia.
C.1.1.DAY-HOSPITAL PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO
E’ equiparato al ricovero in Istituto di cura; pertanto, ai fini della rimborsabilità del sinistro si precisa che gli interventi ricompresi nell’elenco dei Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A) non trovano limiti ai fini della garanzia né per la durata né per il tipo di ricovero.
C.2. RICOVERO E TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PER GRAVI EVENTI MORBOSI (ALLEGATO B)
Trattasi di eventi che determinano un ricovero senza intervento chirurgico o trattamento medico domiciliare alla condizione che sia stato diagnosticato per la prima volta in costanza di assicurazione e comporti una riduzione della capacità lavorativa generica pari o superiore al 66% della totale comprovata da certificazione medica che potrà essere sottoposta a verifica da parte della Società.
C.2.1.GRAVI EVENTI MORBOSI CHE NECESSITINO DI RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO
Le spese riconosciute in caso di ricovero sono:
a) rette di degenza;
b) assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, prestazioni sanitarie in genere, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero;
c) accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, effettuati anche al di fuori dell’Istituto di Cura nei 30 giorni precedenti il ricovero purché attinenti all’Evento Xxxxxxx che determina il ricovero stesso;
d) visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici, terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche, prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali e domiciliari su prescrizione specialistica escluse quelle meramente assistenziali, tutte le prestazioni sanitarie effettuati nei 120 giorni successivi alla data di dimissione dall’Istituto di Cura a seguito di ricovero riconosciuto a termini di polizza ed avvenuto nell’arco della validità della polizza;
Tali spese di cui ai sopra punti a), b), c), d) vengono rimborsate entro il limite massimo di euro 18.000 per anno. Sono comprese anche i rimborsi per le spese di cui ai punti g)
i) j) k) riportati nell’art. C.1 “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici”.
C.2.2.GRAVI EVENTI MORBOSI CHE NECESSITINO DI TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE
Le spese riconosciute in caso di trattamento domiciliare sono:
a) visite specialistiche;
b) esami ed accertamenti diagnostici;
c) terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche;
d) spese per prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali o domiciliari, su prescrizione specialistica, escluse quelle meramente assistenziali, sostenute nei
180 giorni successivi alla prima diagnosi dell’Evento Morboso avvenuta dopo la decorrenza contrattuale.
Tali spese di cui ai sopra punti a) b) c) d) vengono rimborsate entro il limite massimo di euro 20.500 per assicurato.
Sono compresi anche i rimborsi per le spese di cui ai punti g) i) j) k) riportati nell’art.
C.1 “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici”.
D. GARANZIA PER MALATTIA ONCOLOGICA
La Società rimborsa inoltre le sottoelencate spese di ricovero in istituto di cura, non altrimenti rimborsabili a termini di polizza, dovute a malattia oncologica e con il limite annuo di € 15.000 per i ricoveri con intervento chirurgico e di € 10.000 per i ricoveri di durata superiore a 10 giorni, non comportanti intervento chirurgico:
• onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento;
• i diritti di sala operatoria;
• il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento);
• assistenza medica ed infermieristica, purché richiesta dallo specialista, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero relativo all'intervento subìto;
• rette di degenza.
La Società rimborsa altresì entro i limiti sopraindicati le spese sostenute per tutte le terapie rese necessarie dalla malattia oncologica anche se effettuate non in regime di ricovero.
La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione dell’Assistenza Sanitaria Sociale.
Sono, altresì, garantite nell’ambito della “Garanzia per malattia oncologica” le seguenti spese:
• rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore in Istituto di cura o, in caso di indisponibilità ospedaliera, in struttura alberghiera, fino al limite di Euro 110,00 al giorno per un periodo massimo di 15 giorni;
• per trasporto dell’assicurato e dell’accompagnatore allo e dall’istituto di cura e quelle da un istituto di cura all’altro fino ad un importo massimo di Euro 4.000,00 per anno assicurativo per ricoveri in stati dell’UE ed Euro 8.000,00 per anno assicurativo per ricoveri nel resto del mondo;
• costi di rimpatrio della salma fino a concorrenza di un importo massimo di Euro
5.000,00 in caso di decesso all’estero conseguente a sinistro risarcibile a termini di polizza.
E. MASSIMALE ASSICURATO
Euro 260.000,00 per ciascun Assicurato per anno. Fermo restando detto massimale per l’assicurato, il massimale di pari importo per ciascun nucleo familiare per anno, nel caso di estensione della copertura assicurativa a favore dei familiari dell’iscritto.
F. CRITERI DI LIQUIDAZIONE
I rimborsi avverranno secondo le seguenti modalità:
a) in caso di Assistenza Diretta, è previsto il pagamento diretto da parte dell’Assicuratore alle strutture medico sanitarie per tutte le prestazioni erogate sia mediche che di degenza. Per il ricovero in strutture sanitarie convenzionate in cui non è stata attivata l’Assistenza Diretta, o non convenzionate con la Compagnia, è previsto il rimborso entro i limiti di massimale indicati nell’Allegato A, delle spese sostenute per le prestazioni erogate; analogamente per il personale medico e sanitario non convenzionato con la Compagnia;
b) per il ricovero in strutture medico sanitarie a totale carico del SSN è previsto il rimborso dei ticket o delle spese connesse o conseguenti al passaggio di classe e di tutte le eventuali spese di viaggio in occasione di ricoveri anche se eseguiti in Day Hospital, spese pre e post ricovero e di quelle per l’accompagnatore, l’assistenza infermieristica, il trasporto dell’Assicurato e dell’accompagnatore nei limiti dell’ art. C.1 “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici” e C.2 “Gravi Eventi Morbosi che necessitino di Ricovero senza intervento chirurgico”. Tali spese sono previste anche per il regime in Day-Hospital.
c) Day-hospital: ai fini della rimborsabilità del sinistro si precisa che gli interventi ricompresi nell’elenco dei Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A) non trovano limiti ai fini della garanzia né per la durata né per il tipo di ricovero.
d) La Compagnia si impegna a liquidare i sinistri entro 42 giorni dal ricevimento dell’intera documentazione attinente la relativa pratica (cartella clinica, fatture e notule debitamente quietanzate).
G. PREMI
Relativamente alla facoltà di adesione/estensione della Polizza (Polizza Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi), con onere a proprio carico, gli iscritti, i pensionati della Cassa Forense non iscritti e i superstiti (titolari di pensione indiretta e di reversibilità e nei limiti delle prestazioni previste per i familiari a carico) dovranno versare un premio annuo previsto per ciascun assicurato in Euro 130,00 comprensivo di oneri e tasse.
H. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA
La copertura per gli iscritti avrà effetto dalle ore 00 dell’1/1/2011 sia in forma rimborsuale sia in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società.
La copertura per i familiari degli iscritti, per i pensionati e i superstiti nonché per i relativi familiari qualora le schede di adesione dovessero pervenire alla società entro il 28/2/2011, avrà effetto in forma rimborsuale dalle ore 00 dell’1/1/2011, mentre in forma diretta, nelle strutture convenzionate con la Società, avrà effetto dalle ore 24 del 10/3/2011.
I. INCLUSIONI / ESCLUSIONI
1) Inclusione del nucleo familiare come indicato nel “Glossario”
Il nucleo familiare come indicato nel “Glossario”, può essere incluso mediante pagamento del relativo premio ed invio dell’apposito modulo entro il 28/2/2011.
Nel caso di decadenza del diritto alla copertura dei componenti del nucleo familiare, la garanzia nei loro confronti sarà operante fino alla scadenza annuale.
2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia
Salvo quanto previsto al precedente punto 1, l’inclusione di familiari come definiti nel “Glossario”, in un momento successivo alla decorrenza della polizza, è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza, nuove nascite o, per i figli, nel caso di sopravvenuta ricorrenza delle condizioni per il diritto alla copertura; essa verrà effettuata mediante compilazione e invio alla Società dell’apposito modulo secondo le modalità indicate sul modulo medesimo. La garanzia decorrerà dalla data in cui si è verificata la variazione dello stato di famiglia sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni e sia stato pagato il relativo premio; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione dell’avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Società, sempreché sia stato pagato il relativo premio.
3) Nuove Iscrizioni
Nel caso di iscrizioni alla Cassa nel corso di annualità assicurativa, la garanzia per il nuovo iscritto decorrerà dalla data della domanda di iscrizione, regolarmente presentata, attestata dal protocollo della Cassa Forense.
Qualora il professionista venga iscritto alla Cassa con delibera di iscrizione della Giunta Esecutiva intervenuta nel primo semestre dell’annualità assicurativa (ossia dal 1° gennaio al 30 giugno), l’iscritto avrà la facoltà di estendere la copertura assicurativa ai propri familiari, così come individuati nel “Glossario” per l’annualità in corso. L’estensione ai familiari dovrà essere perfezionata entro i 60 giorni successivi alla data di delibera di iscrizione, secondo le modalità indicate sul sito internet della Cassa e nella apposita comunicazione che sarà trasmessa all’interessato. Il premio assicurativo da versare è di euro 130,00 a familiare. La garanzia per il nucleo familiare decorrerà in forma rimborsuale contestualmente a quella del nuovo iscritto, mentre in forma di assistenza diretta dal 30° giorno successivo a quello di comunicazione alla Società sempreché sia stato pagato il relativo premio.
Qualora, invece, il professionista venga iscritto alla Cassa con delibera di iscrizione della Giunta Esecutiva, intervenuta nel secondo semestre dell’annualità assicurativa (ossia dal 1° luglio al 31 dicembre), non potrà estendere, per l’annualità in corso, la garanzia assicurativa ai familiari.
4) Cessazione dell’iscrizione
L’iscritto che si cancella dall’Ente in data successiva alla data di effetto della polizza, ed eventualmente il relativo nucleo familiare, se assicurato, rimarranno in copertura fino alla scadenza annuale.
Nel caso di decesso del pensionato gli eventuali familiari assicurati saranno mantenuti in garanzia fino alla scadenza annuale.
5) Decesso dell’iscritto
Nel caso di decesso dell’iscritto, gli eventuali familiari assicurati saranno mantenuti in copertura fino alla scadenza annuale di polizza. Esclusivamente alla prima scadenza annuale successiva al decesso dell’iscritto, potrà essere inserito il familiare superstite.
Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo assicurativo previste ai numeri 2 e 3 del presente punto, il premio da corrispondere all’atto dell’inserimento nella garanzia corrisponde:
• al 100% del premio annuo per coloro che entrano in copertura nel primo semestre assicurativo;
• al 50% del premio annuo per coloro che entrano in copertura nel secondo semestre assicurativo (non è operante per il nucleo familiare del nuovo iscritto che può essere inserito in copertura solamente nella prima semestralità dell’annualità assicurativa, come indicato al suddetto punto 3).
In nessun caso potrà essere previsto il rimborso di parte del premio versato.
II. “PARTE A”
A - CONDIZIONI GENERALI
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 00 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 00 del giorno dell’avvenuto pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 00 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 00 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE
La polizza ha durata triennale e scade alle ore 00 dell’1/1/2014.
Cassa Forense potrà recedere dal contratto in ogni momento e il recesso opererà alla scadenza, senza che la società appaltatrice possa vantare alcun diritto e/o indennità.
A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le condizioni di cui al presente Capitolato non sono modificabili.
A.4 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
A.5 FORO COMPETENTE
Per la risoluzione di eventuali controversie il foro competente è quello di residenza o domicilio dell’Assicurato. Cassa Forense non è legittimata ad intervenire nei giudizi relativi all’indennizzo, i cui legittimati sono esclusivamente l’assicurato e la Compagnia di Assicurazione.
A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 2952 c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
L’assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
A.8 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’assicurato di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell’art. 1910 c.c. .
A.9 RINUNCIA ALLA RIVALSA
La Società rinuncia a favore dell’Assicurato e dei suoi aventi diritto alla facoltà di surroga prevista dall’art. 1916 del c.c. verso i terzi responsabili.
A.10 RINUNCIA AL RECESSO DAL CONTRATTO
La Società, in deroga all’art. 1898 del c.c., non può recedere dal contratto.
Edizione 01/01/2011
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B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE
B - LIMITAZIONI
La copertura assicurativa è indipendente dal luogo (nazionale o internazionale) dove si verifica il sinistro. Il rimborso all’Assicurato avverrà presso il luogo di sua residenza e comunque in Euro.
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
a) eliminazione o correzione di difetti fisici congeniti (tale esclusione non è operativa per i Grandi Interventi previsti di chirurgia pediatrica presenti nell’Allegato A – Grandi Interventi Chirurgici);
b) malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche;
c) gli infortuni derivanti da atti dolosi dell’Assicurato;
d) gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad ubriachezza, anche nel suo stato iniziale di ebbrezza, ad abuso di psicofarmaci, all’uso di stupefacenti o allucinogeni, nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all’uso di alcool e sostanze psicotrope;
e) gli infortuni causati dalla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere o di sport costituenti per l’Assicurato attività professionale;
f) l’aborto non terapeutico e le eventuali conseguenze;
g) le prestazioni aventi finalità prettamente estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva dovuti a conseguenze dirette di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza);
h) i ricoveri per malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo ecc.) ancorché qualificate come cliniche o istituti di cura;
i) le protesi dentarie e le cure odontoiatriche e delle paradontopatie non rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza;
j) l’acquisto, la manutenzione e la riparazione di mezzi ausiliari a sostegno di handicap (fermo quanto previsto alla lettera “j ” dell’art. C “Ricovero”);
k) le conseguenze dirette ed indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.), a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di polizza;
l) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, di atti violenti od aggressioni cui l’Assicurato abbia partecipato attivamente, i quali abbiano finalità politiche o sociali;
m) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche.
B.3 LIMITI DI ETÀ
Per gli iscritti ed i pensionati della Cassa Forense non iscritti non è previsto alcun limite di età.
Per i familiari, per i quali gli Iscritti ed i Pensionati non iscritti alla Cassa Forense richiedano l’estensione della Polizza è previsto il limite di età massimo di 90 anni. Tale limite vige anche per i superstiti (titolari di pensione indiretta o di reversibilità).
B.4 PERSONE NON ASSICURABILI
Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, sindrome da HIV, alcolismo, non sono assicurabili e l’assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini di cui all’art. 1898 del C.C. In tal caso il premio viene rimborsato.
B.5 OPERATIVITA’ DELLE GARANZIE
Per tutti gli Assicurati la copertura relativa ai “Grandi Interventi (Allegato A)” comprende anche le malattie croniche e recidivanti e tutte le malattie pregresse alla data di decorrenza della polizza, diagnosticate o meno. Altresì, relativamente ai Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A), si precisa che rientrano in garanzia di copertura assicurativa anche i Grandi Interventi Chirurgici che nel corso del tempo hanno subito e subiranno, alla luce delle nuove tecnologie disponibili, nuove procedure e/o metodi. La copertura relativa ai “Gravi Eventi Morbosi (Allegato B)” comprende tutte le malattie diagnosticate successivamente alla data di decorrenza della Polizza.
C - SINISTRI
C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO
L’Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Unisalute al numero verde gratuito 800-822463 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389046) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario.
Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società” , C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o
C.1.3 “Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale”.
Qualora l’Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Società senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l’applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” e F “Criteri di liquidazione” lett. a), secondo capoverso.
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
L’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all’atto dell’effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità
e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste.
In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere, al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura, la lettera d’impegno, con cui l’Assicurato si impegna a versare alla struttura convenzionata eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dal piano, e all’atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.
In caso di prestazione extraricovero l’Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.
La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l’Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza.
La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall’assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione dei limiti previsti per le prestazioni in strutture non convenzionate.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l’Assicurato deve inviare direttamente alla sede della Società la documentazione necessaria:
⮚ modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte;
⮚ in caso di ricovero(*), copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all’originale;
⮚ in caso di intervento chirurgico ambulatoriale(*), copia completa della documentazione clinica, conforme all’originale;
⮚ in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante;
⮚ copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Inoltre, l’Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
(*) Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero / intervento chirurgico ambulatoriale, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell’evento a cui si riferisce.
Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, Unisalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società della documentazione di cui sopra. In ogni caso l’indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall’Assicurato al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all’Assicurato verrà liquidato esclusivamente l’importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto F “Criteri di liquidazione” lettera a), secondo capoverso, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato.
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società“ o C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società“.
D - ALTRE DISPOSIZIONI
D.1 MODALITA’ TRASMISSIONE DATI
Cassa Forense si impegna a trasmettere l’aggiornamento dei dati degli iscritti, dei superstiti di assicurati e dei pensionati non iscritti, tramite tracciato record.
D.2 COMMISSIONE PARITETICA
La risoluzione amministrativa delle problematiche relative alle controversie sulla interpretazione di clausole contrattuali è demandata ad una apposita Commissione Paritetica Permanente composta da quattro membri designati due dalla Cassa Forense e due dalla Società. La Commissione verifica anche l’andamento della Polizza ed esamina la gestione amministrativa delle controversie aventi ad oggetto l’obbligo di indennizzo, la tipologia e la durata della malattia o infortunio, la misura dei rimborsi e liquidazioni dell’indennità.
Alla stessa Commissione è affidato il compito di verificare il comportamento delle parti nell’esecuzione del contratto, con riferimento all’adempimento degli obblighi assunti, di monitorare l’andamento dei sinistri, di risolvere eventuali contrasti interpretativi.
ALLEGATO “A” - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
I limiti di rimborso contenuti nel presente allegato devono intendersi omnicomprensivi di quanto rimborsabile per singolo evento ad eccezione del costo del materiale protesico e dei presidi terapeutici ( vedi Glossario) applicati durante l'intervento.
ANALGESIA
Blocco dell'ipofisi 2800
CHIRURGIA GENERALE
Collo Trattamento ferite profonde del collo | 4650 |
Asportazione della ghiandola sottomascellare | 3100 |
Asportazione di cisti, fistole e neoformazioni del collo | 2600 |
Linfectomia cervicale bilaterale | 5500 |
Linfectomia cervicale mono laterale | 3950 |
Interventi sulla tiroide: | |
Cisti della tiroide | 3650 |
Tiroidectomia parziale solo per patologia tumorale | 5700 |
Tiroidectomia totale (chirurgica o con radioiodio terapia) | 9850 |
tiroidectomia allargata per neoplasia maligna | 10850 |
Gozzo retrosternale | 5400 |
Gozzo retrosternale con mediastinotomia | 6450 |
Interventi sulle paratiroidi | 6750 |
Faringotomia ed esofagotomia | 9300 |
Interventi per diverticolo dell'esofago | 6200 |
Resezione dell'esofago cervicale | 8300 |
Addome (parete addominale) Laparatomia per drenaggio di peritoniti | 5200 |
Laparatomia esplorativa: se per occlusione senza resezione | 6750 |
se per occlusione con resezione | 7250 |
se con sutura viscerale | 7250 |
Intervento per ernia inguinale o crurale complicata o recidiva | 4450 |
Ernia ombelicale o epigastrica complicata o recidiva | 4450 |
Laparocele post-operatorio | 5200 |
Laparocele complicato | 5200 |
Intervento per xxxxx xxxxxxxxxxxxxx | 5700 |
Ernie rare (ischiatiche, otturatorie, lombari, ecc.) | 5200 |
Intervento iatale con fundoplicatio | 6200 |
Peritoneo
Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale 7750
Esofago | |
Esofagoscopia operativa e uso di sonda di Senstaken Bleckmore | 1800 |
Interventi per patologia maligna dell'esofago toracico | 9300 |
Interventi con esofagoplastica | 8300 |
Stomaco, duodeno Gastroscopia operativa | 1800 |
Duodenoscopia operativa | 1800 |
Gastrostomia | 3850 |
Gastro-enterostomia | 6200 |
Resezione gastrica | 9850 |
Gastroectomia totale | 10350 |
Gastroectomia se allargata | 12400 |
Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-opertoria | 9300 |
Intervento per fistola gastro-digiunocolica | 8800 |
Sutura di perforazioni gastriche e intestinali | 7250 |
Mega-esofago e esofagite da reflusso | 7250 |
Cardioplastica | 6200 |
Vagotonia | 4650 |
Intestino Enterostomia, ano artificiale e chiusura | 7050 |
Enteroanastomosi | 5700 |
Resezione del tenue | 7250 |
Resezione ileo-cecale (emicolectomia dx) | 9300 |
Colonscopia operativa | 1900 |
Colectomia totale | 8800 |
Colectomie parziali | 6750 |
Appendicectomia con peritonite diffusa | 5200 |
Retto – Ano Estrazione di corpi estranei dal retto con intervento | 3650 |
Rectosigmoidoscopia operativa | 1250 |
Interventi per ascesso perianale | 3100 |
Interventi per ascesso del cavo ischio-rettale | 3650 |
Operazione per emorroidi e ragadi solo se recidive | 4150 |
Interventi per neoplasie del retto – ano | 5200 |
se per via addominoperineale, in uno od in più tempi | 6200 |
Prolasso del retto | 3650 |
Operazione per megacolon | 10350 |
Proctocolectomia totale | 10350 |
Fegato
Drenaggio di ascesso epatico 6750
Interventi per echinococcosi 7250
Resezioni epatiche 9850
Derivazioni biliodigestive | 6750 |
Interventi sulla papilla di Water | 6200 |
Reinterventi sulle vie biliari | 7750 |
Incannulazione dell 'arteria epatica per perfusione antiblastica | 2100 |
Interventi chirurgici per ipertensione portale | 6750 |
Epatotomia e coledocotomia | 00000 |
Xxxxxxxxxxxx per via transduodenale | 6750 |
Deconnessione azigos-portale per via addominale | 8300 |
Esplorazione chirurgica delle vie biliari | 3400 |
Trapianto di fegato | 36.200 |
Pancreas – Milza Interventi per pancreatite acuta | 10050 |
Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche | 7250 |
Interventi per pancreatite cronica | 5700 |
Interventi per neoplasie pancreatiche | 8300 |
Splenectomia | 6200 |
Pancreasectomia sinistra per neoplasia pancreatica | 8300 |
Torace - parete toracica Asportazione di tumori benigni della mammella | 3650 |
Interventi per tumori maligni della mammella | 6750 |
Toracotomia esplorativa | 5200 |
Drenaggio pleurico | 2600 |
Resezione costali | 5200 |
Correzioni di malformazioni parietali | 10350 |
Interventi sul mediastino
Interventi per tumori 12400
Interventi su polmone - bronchi - trachea
Interventi per ferite del polmone | 6200 |
Interventi per ascessi | 4650 |
Interventi per fistole bronchiali | 10350 |
Interventi per echinococco | 4650 |
Resezioni segmentarie e lobectomia | 10350 |
Pneumectomia | 10350 |
Pleuropneumectomia | 15500 |
Broncoscopia operativa | 1550 |
Tumori della trachea | 14500 |
Resezione bronchiale con reimpianto | 14500 |
Timectomia per via toracica | 6200 |
Trapianto di polmone | 36.200 |
Cardiochirurgia e chirurgia toracica
Tutti gli interventi:
a cuore chiuso 9850
a cuore aperto per difetti singoli non complicati | 10850 |
a cuore aperto per difetti complessi o complicati | 12950 |
Tutti gli interventi neonatali a cuore aperto con ipotermia profonda e arresto circolatorio | 15500 |
Impianto pace-maker endocavitario ed eventuale riposizionamento | 6000 |
Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso | 6200 |
Fistole arterovenose polmonari | 10350 |
Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale | 10350 |
Ricostruzione sternale per "Pectus excavatum" | 10350 |
Trapianto cardiaco | 36200 |
Neurochirurgia Trapanazione cranica per puntura o drenaggio ventricolare | 2700 |
Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche | 9850 |
Intervento per encefalomeningocele | 9850 |
Intervento per craniostenosi | 9300 |
Asportazione tumori ossei della volta cranica | 9300 |
Interventi per traumi cranio cerebrali | 9300 |
Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre) | 9300 |
Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale | 9300 |
Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale | 8300 |
Trapanazione per evacuazione di ematoma epidurale e sub-durale | 3100 |
Rizotomia chirurgica e micro decompressione endocranica dei nervi cranici | 8600 |
Anastomosi endocranica dei nervi cranici | 6200 |
Trattamento percutaneo della nevralgia del trigemino e di altri nervi cranici | 4650 |
Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale | 12400 |
Asportazione tumori dell'orbita | 8800 |
Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, ecc) | 13450 |
Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche, (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose) | 13450 |
Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari | |
Intracraniche | 9300 |
Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica | 7750 |
Intervento per epilessia focale e callosotomia | 10350 |
Emisferectomia | 15500 |
Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore | 11400 |
Neurotomia retrogasseriana-sezione intracranica di altri nervi | 9300 |
Talamotomia-pallidotomia ed altri interventi similari | 11900 |
Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore | 9300 |
Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto | 13450 |
Anastomosi dei vasi extra-intracranici | 13450 |
Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo | 10350 |
Endoarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale e decompressione della vertebrale nel forame trasversario | 13450 |
Laminectomia esplorativa o decompressiva (per localizzazioni tumorali | 7250 |
ripetitive) | |
Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extra- midollari | 6200 |
Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, etc.) | 9300 |
Interventi per traumi vertebro-midollari | 8800 |
Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica | 11400 |
Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore | 9850 |
Somatotomia vertebrale | 10350 |
Interventi per ernia del disco dorsale per via posteriore | 8800 |
Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica | 14500 |
Spondilolistesi | 7250 |
Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni | |
meningomidollari (mielocele, mielomeningocele, etc.) | 15500 |
Cordotomia e mielotomia per cutanea | 10350 |
Applicazione di elettrodi o cateteri endorachidei per trattamento del dolore o altro | 3100 |
Stabilizzazione elettrodi o cateteri endorachidei e applicazione stimolatori o | |
reservoir a permanenza | 4150 |
Registrazione della pressione intracranica | 1550 |
Radiochirurgia stereotassica | 5.000 |
Radiochirurgia gammaknife | 5.000 |
Nervi periferici Asportazione tumori dei nervi periferici | 6200 |
Anastomosi extracranica di nervi cranici | 8300 |
Interventi sui nervi periferici per neurorrafie, nefrotomie, nevrectomie, decompressive | 6200 |
Interventi sul plesso brachiale | 12400 |
Interventi sul sistema nervoso simpatico Simpaticectomia cervico-toracica | 7250 |
Simpaticectomia lombare | 5200 |
CHIRURGIA VASCOLARE | |
Sutura arterie periferiche | 6200 |
Interventi per aneurismi arteria ascellare, omerale, poplitea, femorale | 7750 |
Interventi per aneurismi arterovenosi a livello delle tibiali, glutee e tiroidee | 9300 |
Legatura arterie carotidi, vertebrali, succlavia, tronco brachio-cefalico, iliache | 6200 |
Interventi per aneurismi ed aneurismi artero-venosi dei suelencati vasi arteriosi | 9300 |
Sutura dei grossi vasi degli arti e del collo | 6750 |
Interventi per aneurismi artero-venosi a livello ascellare, omerale, popliteo, femorale | 7750 |
Embolectomia e trombectomia arteriosa per arto Interv. per stenosi ed ostruzione carotide extracranica, succlavia e arteria | 5700 |
anonima | 10350 |
Disostruzione e by-pass arterie periferiche | 7750 |
Disostruzione e by-pass aorto-addominale | 9300 |
Interventi per stenosi dell'arteria renale, mesenterica e celiaca | 9300 |
Trombectomia venosa periferica iliaca | 5700 |
Trombectomia venosa periferica cava | 6750 |
Legatura vena cava inferiore | 7750 |
Resezione arteriosa con plastica vasale | 9300 |
Interventi per innesti di vasi | 7750 |
Operazioni sull'aorta toracica e sulla aorta addominale | 11900 |
Anastomosi mesenterica-cava | 9300 |
Anastomosi porta-cava e splenorenale | 9300 |
Trattamento chirurgico della elefantiasi degli arti | 7250 |
Reintervento per varici recidive | 4650 |
Trattamento con endoprotesi vascolare di aneurismi aorta addominale | |
e aorta toracica | 11.000 |
Trattamento endovascolare di aneurismi arteria iliaca comune ed | |
embolizzazione arteria ipogastrica | 7750 |
CHIRURGIA PLASTICA (Ricostruttiva) |
Generalità
Trasferimento di lembo libero microvascolare 6750
Cranio-faccia e collo
Gravi e vaste mutilazioni del viso | 20700 |
Riduzione frattura orbitarla | 8300 |
Cranioplastica | 9200 |
Coloboma | 3100 |
Rare deformità cranio facciali | 12400 |
Labioschisi bilaterale | 5200 |
Labioalveoloschisi bilaterale | 6200 |
Palatoschisi totale | 5200 |
Interventi di push-bach e faringoplastica | 4150 |
Riduzione frattura mandibolare con osteosintesi | 5200 |
Intervento per anchilosi temporo mandibolare | 4150 |
Ricostruzione della emimandibola | 6200 |
Progenismo, laterognazia, progmatismo (per ogni tempo operatorio) | 11400 |
Plastica per paralisi del nervo facciale: (per ogni tempo operatorio) statica – dinamica | 4150 |
Torace ed addome | |
Malformazione della gabbia toracica | 12400 |
Ricostruzione della parete addominale | 6200 |
Ricostruzione mammaria post-mastectomie sottocutanee (protesi escluse) | 4150 |
Ricostruzione mammaria post-mastectomia radicale (protesi escluse) | 5200 |
Plastica per ipospadia ed epispadia | 8300 |
Plastica ricostruttiva per estrofia vescicale (per tempo operatorio) | 13450 |
Ricostruzione vaginale | 8300 |
Chirurgia degli stati intersessuali (per tempo operatorio) | 6200 |
Arti Malformazioni complesse delle mani (per tempo operatorio) | 8300 |
Trattamento mano reumatoide (protesi escluse) | 5200 |
Morbo di Dupuytren | 4650 |
Ricostruzione del pollice | 12400 |
Reimpianto microchirurgico del dito | 12400 |
Neuroraffia | 3100 |
Linfedema arti inferiori | 7250 |
Neurolisi | 2100 |
Plastica estetica (interventi ammessi solo se compresi in garanzia) Rinoplastica correttiva (se vi è danno funzionale) | 2100 |
Rinosettoplastica (se vi è danno funzionale) | 5200 |
Settoplastica (se vi è danno funzionale) | 3650 |
CHIRURGIA PEDIATRICA - Operazioni pediatriche tipiche | |
Cranio bifido con meningocele | 9300 |
Cranio bifido con meningoencefalocele | 00000 |
Xxxxxxxxxxxxx | 5700 |
Idrocefalo ipersecretivo | 9300 |
Fistola auris congenita | 9300 |
Torcicollo miogeno congenito unilaterale | 4150 |
Torcicollo miogeno congenito con apparecchio gessato | 5200 |
Linfangioma cistico del collo | 8300 |
Neurolisi del plesso brachiale per paralisi ostetrica | 7250 |
Osteotomia derotativa per parilisi ostetrica | 8300 |
Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) | 13450 |
Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma) | 00000 |
Xxxxxxx congenita dell'esofago | 13450 |
Fistola congenita dell'esofago | 8800 |
Torace ad imbuto e torace carenato | 12400 |
Ipertensione portale nel bambino (applicazione di sonda) trattamento chirurgico | 7250 |
Stenosi congenita del piloro Occlusione intestinale del neonato: | 4650 |
a) malrotazione bande congenite, volvolo | 5200 |
b) atresie necessità di anastomosi | 8300 |
c) ileo meconiale: | |
ileostomia semplice | 4150 |
resezione secondo Xxxxxxxxx | 9300 |
resezione con anastomosi primitiva Atresia dell'ano semplice: | 10850 |
a) abbassamento addomino perineale | 10850 |
b) operazione perineale | 6200 |
Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale | 11400 |
Prolasso del retto: | |
a) cerchiaggio anale | 2100 |
b) operazione addominale Stenosi congenita dell'ano: | 6750 |
a) plastica dell'ano | 6200 |
Teratoma sacrococcigeo | 8800 |
Megauretere: a) resezione con reimpianto | 8300 |
b) resezione con sostituzione di ansa intestinale | 10350 |
Nefrectomia per tumore di Willms | 12400 |
Spina bifida: a) meningocele | 11400 |
b) mielomeningocele | 12400 |
Megacolon: | |
a) clostomia | 4150 |
b) resezione anteriore | 10350 |
c) operazione addomino perineale di Buhamel x Xxxxxxx | 00000 |
Xxxxxxxx | 4650 |
Fistole e cisti dell'ombelico: a) dell'uraco | 6200 |
b) del canale onfalomesenterico con resezione intestinale | 9300 |
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA | |
Interventi incruenti: | |
Riduzione di fratture-lussazioni della colonna vertebrale | 8300 |
Interventi cruenti: Resezioni ossee | 4150 |
Amputazioni: | |
a) medi segmenti | 3100 |
b) grandi segmenti Pseudoartrosi: | 4150 |
a) grandi segmenti | 7750 |
Trattamento delle pseudoartrosi con la tecnica della compressione-distrazione | 9300 |
Osteosintesi di tibia con viti | 5200 |
Osteosintesi di tibia con viti e placca | 6200 |
Osteosintesi di tibia infibulo endomidollare | 7250 |
Osteosintesi diafisi femorale ed epifisi dorsale | 5200 |
Osteosintesi collo femore (per frattura o epifisiolisi) | 7250 |
Ostesintesi di omero | 5200 |
Costruzione di monconi cinematica | 4150 |
Interventi per costola cervicale | 5200 |
Scapulopessi | 4150 |
Asportazione di tumori ossei | 10350 |
Trapianti ossei o protesi diafisarie | 8300 |
Pseudoartrosi congenita di tibia | 7750 |
Trattamento delle dismetrie e delle deviazioni degli arti con impianti esterni | 6200 |
Osteosintesi di clavicola, rotula | 4150 |
Osteosintesi di avambraccio | 4150 |
Biopsia trans-peduncolare dei somi vertebrali | 3650 |
Resezioni articolari | 4150 |
Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione | |
con cemento o trapianti | 10350 |
Resezioni del sacro | 5200 |
Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari | 10350 |
Laminectomia decompressiva per neoplasie (senza sintesi) | 9300 |
Disarticolazioni: media – grande | 9300 |
Disarticolazione interscapolo toracica | 10850 |
Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec. Tikhor-Xxxxxxx con | 9300 |
salvataggio dell'arto | |
Resezioni artrodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari "custommade" | 11400 |
Resezioni del radio distale: | |
a) artrodesizzanti (trapianto o cemento) | 6200 |
b) con trapianto articolare perone-pro-radio | 7250 |
Emipelvectomia | 9300 |
Emipelvectomie "interne" sec. Xxxxxxxx con salvataggio dell'arto | 12400 |
Resezioni del femore prossimale artrodiafisaria e sostituzione con protesi | |
speciali (cementate o no, modulari o no) Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: | 13450 |
a) artrodesizzanti (trapianto o cemento + infibulo femore-tibiale) | 6200 |
b) sostituzioni con protesi modulari o "custom-made" | 12400 |
Svuotamento di focolai metastici ed armatura con sintesi + cemento | 6200 |
Sinovialectomie articolari: medie articolazioni - grandi articolazioni | 5200 |
Artroplastiche con materiale biologico: | |
a) piccole | 4150 |
b) medie | 5200 |
e) grandi | 6200 |
Acromioplastica anteriore | 5200 |
Traslazione muscoli cuffia | 5200 |
Trattamento lussazione recidivante spalla anteriore | 5700 |
Trattamento lussazione recidivante spalla posteriore | 6200 |
Plastica per lussazioni recidivanti (ginocchio) | 5700 |
Artroscopia chirurgica: |
a) biopsia della sinoviale | 2600 |
b) asportazione dei corpi mobili | 4650 |
c) sinoviectomia | 4650 |
d) condrectomia | 3100 |
e) laterale release | 4150 |
Ricostruzione dei legamenti articolari | 7250 |
Applicazione dei compressori | 5200 |
Artrodesi: a) medie (piedi, polso, gomito) | 3650 |
b) grandi (spalla, anca, ginocchio) | 5200 |
Artrolisi: ginocchio – piede | 3100 |
Riduzione cruenta lussazione congenita anca | 5700 |
Osteotomia di bacino (Xxxxxx, Chiari, triplice osteotomia) | 10350 |
Intervento di coxolisi | 5200 |
Asportazione corpi estranei o mobili endoarticolari | 4650 |
Protesi totale di spalla | 12400 |
Artroprotesi di anca | 13450 |
Protesi totale per displasia d'anca | 13450 |
Intervento di rimozione di protesi d'anca | 4150 |
Intervento di rimozione e reimpianto di protesi d'anca | 17600 |
Artroprotesi di ginocchio | 11400 |
Artroprotesi di gomito | 6750 |
Endoprotesi di Xxxxxxxx | 7750 |
Protesi cefalica di spalla | 9300 |
Protesi di polso | 7250 |
Emiartroplastica | 7250 |
Vertebrotomia | 10350 |
Biopsia vertebrale a cielo aperto | 3650 |
Discectomia per via anteriore per ernia cervicale | 9850 |
Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi | 12400 |
Uncoforaminotomia | 10350 |
Corporectomia per xxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx cervicale | 15500 |
Osteosintesi vertebrale | 10350 |
Pulizia focolai osteitici | 4150 |
Artrodesi per via anteriore Interventi per via posteriore: | 10350 |
a) senza impianti | 9300 |
b) con impianti | 11400 |
Interventi per xxx xxxxxxxxx: x) xxxxx xxxxxxxx | 00000 |
b) con impianti | 17600 |
Tendini - Muscoli - Aponeurosi
Tenoplastiche, mioplastiche o miorrafie 3100
Tenotomie, miotomie e aponeurotomie 3650
Trapianti tendinei e muscolari 5200
Tenotomia bipolare per torcicollo miogeno congenito | 4650 |
Deformità delle mani e dei piedi (sindattilia, polidattilia e simili) | 5200 |
Interventi correttivi per deformazioni delle dita (boutonnière - Swan neck etc.) | 9300 |
Impianti flessibili (es. Xxxxxxx-Xxxxxxx xxxxx e mano) | 12400 |
Ricostruzioni tendinee polso e mano | 4150 |
Sindesmotomia Plastiche riparatrici ricostruttive degli arti per lesioni alle superfici flessorie e | 4150 |
estensorie (retrazione cicatriziale, Dupuytren, esiti di flogosi, traumi, etc.) | |
per tempo operatorio | 10350 |
Pollicizzazione del 2° o altro dito (per tempo operatorio) | 12400 |
Iniezione di cemento per cedimenti vertebrali | 5000 |
UROLOGIA | |
Rene E.S.W.L.(litotrissia extracorporea con onda d' urto) | 7250 |
Decapsulazione | 4150 |
Nefropessi | 4650 |
Lombotomia | 4650 |
Lombotomia per biopsia chirurgica | 4650 |
Lombotomia per ascessi pararenali | 5700 |
Nefrectomia semplice | 5700 |
Nefrectomia parziale | 9850 |
Nefrectomia allargata per tumore | 12400 |
Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia | 14500 |
Resezione renale con clampaggio vascolare | 9850 |
Nefrotomia bivalve in ipotermia (tecnica nuova) | 10350 |
Nefroureterectomia totale | 14500 |
Nefrostomia o pielostomia | 4150 |
Pielotomia | 5200 |
Pieloureteroplastica (tecniche nuove) | 6750 |
Trapianto renale | 36200 |
Endopielolitotomia per stenosi del giunto piero-uretale | 8300 |
Surrene
Surrenalectomia 9850
Uretere
Ureteroplastica | 6750 |
Ureterolisi | 3650 |
Ureterocistoneostomia monolaterale | 6200 |
Ureterocistoneostomia con plastica di riduzione dell'uretere | 7750 |
Ureterocistoneostomia con psoizzazione vescicole | 8300 |
Sostituzione dell'uretere con ansa intestinale | 9300 |
Ureterosimoidostomia uni- o bilaterale | 7250 |
Sigmoidostomia | 6500 |
Vescica | |
Resezioni vescicali a pastiglia con reimpianto ureterale | 6750 |
Emitrigonectomia | 5200 |
Ileo bladder | 6750 |
Cistoprostatovescicolectomia con ureterosingmoidostomia | 00000 |
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx con neovescica rettale | 12400 |
Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder | 14500 |
Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali | 10350 |
Riparazione di fistola vescico intestinale | 8800 |
Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi | 00000 |
Xxxxxxxxxxxxxxxxx con U.C.N. | 6200 |
Riparazione fistole vescico vaginali | 7750 |
Cervicocistopessi o colposospensione | 4150 |
Xxxx e\o coloncistoplastiche | 10350 |
Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale | 13450 |
Prostata Adenomectomia da neoplasia | 8300 |
Linfadenectomia locoregionale di staging per ca. prostatico | 4150 |
Prostatectomia radicale extraponeurotica nerve sparring | 14500 |
Uretra
Plastiche di ricostruzione per ipospadia 8300
Uretrectomia 5200
Apparato genitale maschile
Amputazione totale del pene | 7250 |
Orchidopessi bilaterale | 6200 |
Orchifuniculectomia per via inguinale | 6200 |
Xxxxxxxxxx epididimo deferenziale o ricanalizzazione del deferente | |
(con tecnica microchirurgica) | 5200 |
Riparazione fistole scrotali o inguinali | 4150 |
Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale per neoplasia testicolari | 6200 |
Orchiectomia allargata per tumore | 11400 |
NEFROLOGIA | |
Fav: | |
Impianto di materiale protesico | 3100 |
Reimpianto di un ramo dello Shunt | 1550 |
OSTETRICIA | |
Trasfusioni intrauterine | 2100 |
Rivolgimento ed estrazione podalica 5700
Laparotomia per gravidanza extrauterina 6750
Fetoscopia 2600
GINECOLOGIA
Plastica vaginale anteriore e posteriore per colpocistorettocele 6200
Interventi sull'ovaio e salpingi: annessiectomia, asportazione di saetosalpinge,
tumori solidi, resezione ovarica 5700
Isterectomia totale per via laparotomica (con o senza annessiectomia) 8300
Colpoisterectomia con o senza annessiectomia 7250
Metroplastica per via laparotomia 6200
Miomectomia e/o ricostruzione plastica dell'utero 5700
Salpingoplastica 6200
Vulvectomia radicale 8800
Laparatomia per controllo evoluzione ca. ovaio (2° look) 3650
Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi
o con rivestimento epidermico 6200
Riparazione chirurgica di fistola:
Ureterale 5700
Vescico-vaginale 6750
Retto-vaginale 6750
Intervento trattamento incontinenza urinaria:
Intervento per via vaginale (op. di Xxxxx) 5200
Intervento per via addominale (colposospensione sec. Xxxxx -
operazione di Xxxxxxxx -Xxxxxxxxx, ed altri) 6200
Intervento combinato (intervento a fionda, ed altri) 7750
Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni
per via addominale 12400
Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale 8800
Vulvectomia allargata con linfoadenectomia 12400
Intervento radicale per carcinoma ovario 6200
Creazione operatoria di vagina artificiale (con utilizzazione del sigma) 4150
OCULISTICA
Trapianto corneale a tutto spessore (solo in ambiente pubblico universitario
od ospedaliero) 6200
Odontocheratoprotesi 6850
Cheratomia radiale esclusi vizi di rifrazione 3950
Cheratomilleusi esclusi vizi di rifrazione 4800
Epischeratoplastica 4650
Orbita
Operazione di Xxxxxxxxx od orbitotomia 8600
Operazione di decompressione a sforzo oftalmopatia ed eventuale
correzione diplopia 10000
Operazioni per Glaucoma
Trabeculectomia 5200
Idrocicloretrazione 5700
Retina
Intervento di distacco (mediante diatermocoagulazione o | |
criocoagulazione) Fotocoagulazione laser (panretinica) nella retinopatia diabetica | 4150 |
anche se in più sedute | 1550 |
Resezione sclerale | 4150 |
Cerchiaggio o piombaggio | 4650 |
Bulbo oculare
Enucleazione, exenteratio 3650
Estrazione di corpo estraneo endobulbare non calamitabile 6000
Varie
Vitrectomia 5200
Trattamento laser per neoformazione iridea 900
OTORINOLARINGOIATRIA
Orecchio esterno
Atresia auris congenita: ricostruzione 8800
Exeresi di neoplasia del padiglione, con svuotamento linfoghiandolare 2100
Orecchio medio ed interno
Svuotamento petromastoideo, con innesto dermoepidermico | 6200 |
Trattamento delle petrositi suppurate | 7750 |
Legatura della vena giugulare previa mastoidotomia | 4650 |
Apertura di ascesso cerebrale | 9300 |
Timpanoplastica in un solo tempo (curativa e ricostruttiva) | 4650 |
Ricostruzione della catena ossiculare | 4150 |
Interventi per otosclerosi | 6200 |
Distruzione del labirinto | 5200 |
Chirurgia della Sindrome di Mènière | 5700 |
Chirurgia del sacco endolinfatico | 7750 |
Chirurgia del nervo facciale nel tratto infratemporale | 9850 |
Anastomosi e trapianti nervosi | 8300 |
Sezione del nervo coclearie | 12950 |
Sezione del nervo vestibolare | 12400 |
Neurinoma dell'VIII paio | 13150 |
Asportazione di tumori dell'orecchio medio | 6350 |
Asportazione di tumori del temporale 4650
Asportazione di tumori e colesteatomi della rocca petrosa 7250
Naso e seni paranasali: Operazione radicale per sinusite mascellare (Operazione di Xxxxxxx-Luc) | 5500 |
Svuotamento etmoide per via transmascellare | 3650 |
Operazione radicale per sinusite frontale (operazione di Xxxxxx-Luc) | 3100 |
Trattamento chirurgico di mucocele frontoetmoidale | 5500 |
Asportazione di tumori maligni del naso e dei seni | 10350 |
Apertura del seno sferoidale | 5300 |
Intervento per fibroma duro rinofaringeo | 5200 |
Chirurgia della fossa pterigomascellare (legatura arteria mascellare interna, sezione del nervo vidiano, etc.) | 10750 |
Cavo orale e faringe Tumori parafaringei | 9300 |
Tumori maligni di altre sedi (tonsille, etc) | 4150 |
Idem, con svuotamento latero-cervicale | 5700 |
Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale, | |
con svuotamento delle logge sottomascellari. | 6000 |
Xxxxxxxxx xxxxxxxx
Asportazione ghiandola salivare sottomascellare per via endorale 3100
Asportazione della parotide 5200
Parotidectomia totale con preparazione del facciale 6350
LARINGE - TRACHEA - BRONCHI – ESOFAGO
Laringe
Cordectomia per via tirotomica | 5300 |
Laringectomia parziale | 8300 |
Laringectomia sopraglottica | 8300 |
Laringectomia totale | 9850 |
Laringectomia ricostruttiva | 11400 |
Laringofaringectomia | 8600 |
Interventi per paralisi degli abduttori | 7250 |
Xxxxx (vedere anche: Chirurgia generale):
Sutura di ferite profonde con interessamento del tubo laringotracheale
o dell'esofago cervicale 5200
Asportazione di neoformazioni benigne profonde
Incisione di flemmoni profondi 1050
Intervento per laringocele 4650
Asportazione di diverticolo esofageo 5700
Esofagotomia cervicale 5200
Asportazione di fistole congenite 6750
Svuotamento sottomandibolare unilaterale | 3100 |
Svuotamento sottomandibolare bilaterale | 3950 |
Svuotamento laterocervicale unilaterale | 3950 |
Svuotamento laterocervicale bilaterale | 5500 |
Chiusura di faringostoma | 2600 |
Chiusura di fistola esofagea | 2600 |
Plastiche laringotracheali | 4650 |
Legatura di grossi vasi | 6200 |
Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari | 7250 |
STOMATOLOGIA | |
Innesto autogeno (sito multiplo incluso lembo di accesso) | 1000 |
Innesto di materiale biocompatibile (sito singolo) | 1250 |
Innesto di materiale biocompatibile (sito multiplo) | 1450 |
PROTESI
(a scopo ricostruttivo, solo a seguito di infortunio purchè l'infortunio medesimo sia certificato da Pronto Soccorso o analoga struttura ospedaliera cui si sia fatto immediato ricorso)
Protesi fissa
Corona a giacca in ceramica vetrosa e allumina 650
Corona oro-ceramica fresata 1000
Protesi mobile
Protesi mobile totale per arcata con denti in resina | 1450 |
Protesi mobile totale per arcata con denti in porcellana | 1950 |
Protesi scheletrata in lega preziosa | 2900 |
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE | |
Osteoartrotomia (anchilosi ATM) | 4150 |
Frattura del condilo e del coronoide (trattamento chirurgico-ortopedico) | 3950 |
Frattura dei mascellari (esclusa apparecchiatura): terapia chirurgica | 4650 |
Frattura del III superiore della faccia (NEF): con scalpo | 6200 |
Operazione demolitrice del massiccio facciale con svuotamento orbitale | 10350 |
Osteosintesi
Terapia chirurgica post-traumatica delle malformazioni maxillo-facciali (progenismo, prognatismo, laterodeviazione mandibolare, morsus apertus, micrognazie, retrusioni inferiori e superiori)
Mentoplastica di avanzamento, di arretramento, di abbassamento, etc. 10350
Plastiche per paralisi facciali:
Statica | 4150 |
Dinamica | 6000 |
per tempo operatorio | 3650 |
Push-bach e faringoplastica | 5700 |
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA | |
Arteriografia polmonare con fibrinolisi e disostruzione meccanica bilaterale delle arterie polmonari | 8000 |
RCP (endoscopiche retrograde cholangiopancreatography) + papillosfinetoromia + protesi (metallo o plastica) | 6000 |
TIPS (shunt portosovraepatico) | 10.000 |
Posizionamento di stent gastrointestinali (esofagei, duodenali, colici, etc.) | 4.300 |
Posizionamento di stent tracheali | 2.500 |
Posizionamento di stent arteriosi iliaco femorali | 6.000 |
ALLEGATO “B” - ELENCO GRAVI EVENTI MORBOSI
Si considerano «grave evento morboso» le seguenti patologie:
Diabete complicato, caratterizzato da almeno due tra le seguenti manifestazioni: ulcere torpide e decubiti
sovrinfezioni infezioni urogenitali ipertensione instabile neuropatie
vasculopatie periferiche
Insufficenza cardiaca a labile compenso, caratterizzata da almeno due tra le seguenti manifestazioni:
dispnea
edemi declivi e stasi polmonare ipossiemia
aritmie
Cardiopatia ischemica Insufficenza cardiaca congestizia Angina instabile
Aritmie gravi
Infarto e complicanze
Insufficenza respiratoria, caratterizzata da almeno 3 tra le seguenti manifestazioni: acuta
edema polmonare
cronica in trattamento riabilitativo
con ossigenoterapia domiciliare continua con ventilazione domiciliare
cronica riacutizzata Insufficenza renale acuta
Insufficienza renale cronica in trattamento dialitico (emodialitico o peritoneale) Neoplasie maligne - accertamenti e cure
Xxxxxxxx e linfomi maligni
Emolinfopatie sottoposte a trapianto midollare
Gravi traumatismi - se controindicato intervento chirugico - comportanti immobilizzazioni
superiori a 40 giorni
Gravi osteoartropatie e collagenosi con gravi limitazioni funzionali che comportino anchilosi o rigidità articolari superiori al 50%
Patologie neuromuscolari evolutive Sclerosi multipla
Sclerosi laterale amiotrofica
Miopatie
Ustioni gravi (terzo grado) con estensioni almeno pari al 20% del corpo Vasculopatie ischemico-emorragico-cerebrali
M. di Parkinson, caratterizzato da marcata riduzione attività motoria e dal mantenimento
della stazione eretta con difficoltà Stato di Coma
Alzheimer Paraplegia Pancreatite acuta Encefalite acuta Cirrosi epatica
Epatite fulminante con necrosi epatica
Anemia aplastica con necessità di almeno una delle seguenti terapie:
• emotrasfusioni
• agenti stimolanti il midollo
• agenti immunosoppressivi Perdita della parola
AIDS per emotrasfusioni in cui:
• l’infezione deve esser contratta in seguito a trasfusione ritenuta indispensabile nell’interesse della sopravvivenza dell’assistito
• la trasfusione deve essere stata eseguita dopo la stipula della polizza presso strutture sanitarie private o pubbliche
• la struttura sanitaria deve confermare la propria azione colposa Tutti i ricoveri in terapia intensiva.
Agenesia cerebellare
Atassia cerebellare ereditaria di Xxxxx Xxxxxxx di Friedreich
Atassia di Friedrech-Like Xxxxx di Xxxxxxxxxx Degenerazione epatocerebrale
Degenerazione lenticolare oputaminale familiare Distrofia di Duchenne:
- Distrofia di Xxxxxx
- Distrofia muscolare oculo-gastro-intestinale
- Distrofia di Erb
- Distrofia di Landouzy-Dejerine Granulomatosi di Xxxxxxx
Istiocitosi X
Malattia di Xxxxxxx Pick Malattia di Xxxxxx
Pemfigoide bolloso Sindrome di Xxxx-Chiari Sindrome di Xxxxxx-Danlos Sindrome di Xxxxxxxxxxx
Sindrome di Xxxxxxx-Trenaunay Amiloidosi primarie e famigliari Sarcoidosi
Connettivite mista Crioglobulinemia mista Dermatomiosite Distrofia muscolare Neuorofibromatosi Osteodistrofia congenite Pemfigo
Porpora di Schonlein-Henoch Sindromi adrenogenitali congenite Tumore di Wilms
Malattia di Xxxxxxx Xeroderma pigmentoso
Colangite primitiva sclerosante Leucodistrofia
Mucoviscidosi
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