保険種類. イ．証券番号（申込書控の右上に記載してあります。）または領収証番号
保険種類. 第三者賠償責任保険（又は類似の機能を有する共済等を含む。以下同じ。）
保険種類. ⑤証券番号または領収書番号
保険種類. 建設工事保険（又は類似の機能を有する共済等を含む。以下同じ。）
保険種類. ①社会保険 ②組合保険 ③共済保険 ➃日雇保険 ⑤船員保険 ⑥国民健康保険 ⑦社名国保
保険種類. タフ・クルマの保険、タフ・見守るクルマの保険プラス、タフ・つながるクルマの保険、タフビズ事業用自動車総 保険、一般総自動車保険が対象となります。
保険種類. タフ・クルマの保険（個人総自動車保険）、タフ・見守るクルマの保険プラス、タフビズ事業用自動車総 保険（一般総自動車保険）、一般総自動車保険が対象となります。
保険種類. 係長 「年間の受取金額合計」をご記入ください。 ） ナイスサポートカードをどちらでお知りになったかご記入ください。 「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認し、同意したうえでお申込みに ○生年月日 ○電話番号 ○自動車のナンバー ○住所（番地） ○同一番号（1111等） △ ○ ◇ × ※暗証番号を もれなくご記入ください。 カード区分 14 （ナイスサポートカード）送 付区分 1 （郵送） 発 行区分 1 （本人） 検印（事前） 精査 係印 なるご本人さまがご署名ください。
保険種類. 電話番号 （ ご入社年月 内 線 会社事業内容 社員数
保険種類. 特約 ５利終 年差身配 ご当保 と付険 無終配身保 当険 ５利低終年差解身 約 配返 ご当戻保金 と付型険 無低終解配約身返 戻保金 当型険 無定配期保 当険 無低長解期 配約定 返期 戻 金保 当型険 無収入 配保 障 当保険 無逓定配 期保 当増険 ５利養 年差老配 ご当保 と付険 無養配老保 当険 ５利個 年差人配年 ご当金 保 と付険 ５利こ 年差ど配も ご当保 と付険 ５利特終年差定 配疾身 ご 病保当保 と付障険 無特定定 配疾期 病保保 当障険 無低終（解 無 配約身選 返 戻保択当金険型 型 ） 平準定期保険特約 ○ ○ ○ ○ × × ○ × ○ ○ ○ × × × × 逓減定期保険特約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ × × ○ ○ ○ × × × × 収 入 保 障 特 約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ × × ○ ○ ○ × × × × 特定疾病保障定期保険特約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ × × × × 災 害 割 増 特 約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ × × × × 傷 害 特 約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ × × × × 災 害 入 院 特 約 ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ × ※１○ ※１○ ※１○ × × × × 疾 病 入 院 特 約 ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ ※１○ × ※１○ ※１○ ※１○ × × × × 災害退院後療養特約 ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ × ※２○ ※２○ ※２○ × × × × 疾病退院後療養特約 ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ ※２○ × ※２○ ※２○ ※２○ × × × × 成人病保障特約 ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ × ※３○ ※３○ ※３○ × × × × 女 性 医 療 特 約 ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ ※３○ × ※３○ ※３○ ※３○ × × × × こども医療特約 × × × × × × × × × × × ○ × × × 配偶者定期保険特約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ × × × × こども定期保険特約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ × × × × ５年ごと利差配当付年金支払移行特約 ○ ○ ○ ○ × × × × × × × × × × × ５年ごと利差配当付介護保障移行特約 ○ ○ ○ ○ × × × × × × × × × × × リビング・ニーズ特約 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※４× ○ ○ ○ ※４× × × × × （注）※１．災害入院特約と疾病入院特約はあわせて付加していただきます。