共同利用設備等 のサンプル条項

共同利用設備等. （１） 共同利用設備

共同利用設備等. 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定利用戸数 （戸） 備考 注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 介護サービスの種類 箇所数 主な事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 無し 訪問入浴介護 無し 訪問看護 無し

共同利用設備等. 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定利用戸数 （戸） 備考 １． 状況把握及び生活相談サービスの内容 提供形態 □ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する 委託する場合の委託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) とうきゅういーらいふでざいん 株式会社東急イーライフデザイン 住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 150-0043 ） 東京都渋谷区道玄坂一丁目10番8号 電話番号 00-0000-0000 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 （ ）他にも資格も所持している者の数を外数で記入 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 1人 ■ 介護支援専門員 人員 0 (1） 人 □ 准看護師 人員 人 ■ 養成研修修了者 人員 9 人 ■ 介護福祉士 人員 1人 ■ 上記以外の職員 人員 1 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 17 時 00分 人員 3 人 上記以外の時間 17 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 2 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 ・日中２回、夜間３回定期的に各フロアと共用部を巡回で安否確認 ・イベント、フロントサービス、食事提供等（電話を含む）で随時安否確認 ・２１：００に居室のセンサーで在宅確認 毎日 1回以上 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問 （近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00 分 ～ 24 時 00 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 施設内設置の緊急呼出ボタン 通報先 本物件内の事務所 通報先から住宅までの到着予定時間 2 分 緊急時における対応の内容 緊急時には、スタッフが容態を確認の上、タクシー又は救急車の手配等を行います。スタッフは、状況に応じてタクシー又は救急車に同乗し、ご家族が来るまでの間、付き添いを行います。 ※タクシーへの同乗及びその後の付き添いは、入居者の希望により、10分間550円(うち本体価格 500円、消費税50円)で承ります。 ※異常を感知した場合、スタッフ等が安否確認のため、マスターキーにより開錠し、入居者の住戸内に立ち入ることがあります。 生活相談サービスの内容 生活に関する悩み等の日常生活相談を受け付けております。事業者は、入居者の心身の状況、置かれている環境等の的確な把握に努め、必要に応じ外部業者の取次ぎ等を行います。 専門的な事項(遺言・相続・資産運用等)については、専門家の紹介をします。 提供日 ■ 365日対応 □ その他（ ） 提供時間 0時 00分 ～ 24時 00分 サービス提供の対価（概算額） 月額※ 約 110,000 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 東急不動産株式会社から委託を受けた株式会社東急イーライフデザインから受託。詳細は[別添5]提供するサービス一覧表参照 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。 ２． 食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ） 提供形態 □ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する 委託する場合の委託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) かぶしきがいしゃぐりーんへるすけあさーびす 株式会社グリーンヘルスケアサービス 住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地） (郵便番号 163-1417 ） 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー17階 電話番号 00-0000-0000 住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） (郵便番号 225-0002 ） 神奈川県横浜市青葉区美しが丘0-00-00 電話番号 000-000-0000 食事提供を行う場所 ■ 食堂 □ 各居住部分 □ その他（ ） 提供方法 提供日 ■ 365日対応 □ その他（ ） 内容 ■ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（ ） 調理等 ■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（ ） 入居者の健康状態に合わせた食事対応 ■ 応相談 □ 対応なし 入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 ■ 応相談 □ 対応なし サービス提供の対価（概算額） 月額※ 約 56,100 円 内訳 朝食 440 円 昼食 550 円 夕食 880 円 前払金 約 円 前払金の算定方法 備考 □委託先は子会社である株式会社グリーンヘルスケアサービスに業務を再委託するものとします。 事業者によるダイニングでの食事介護サービスは行いません。 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。 ３． 入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ） 提供形態 □ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 提供方法 提供日 □ 365日対応 □ その他（ ） 内容 □ 入浴介護 □ 排せつ介護 □ 食事介護 □ その他 （ ） サービス提供の対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 ４． 調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ） 提...

共同利用設備等. （１） 共同利用設備 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定 利用戸数 （戸） 利用方法 浴室 1 3.31 １階 ３０戸 ８：００～２１：００の間でご利用いただけます。利用の際は時間をご指定下さい。 居間食堂 (キッチン） 1 137.98 １階 ３０戸 ６：３０～２１：００の間で自由に出入りができます。 洗濯室 1 8.28 １階 ３０戸 ご自由にお使いください。また、スタッフが基本支援サービスとしてお手伝させていただきます。 脱衣室 1 3.31 １階 ３０戸 ８：００～２１：００の間でご利用いただけます。利用の際は時間をご指定下さい。 共用トイレ 1 7.45 １階２カ所 ３０戸 ご自由にお使いください。ご気分が悪い時には緊急ボタンで呼出してください。 談話室 1 20.28 １階 ３０戸 ご家族や来客者との交流にご利用ください。

共同利用設備等. 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定利用戸数 （戸） 備考 １． 状況把握及び生活相談サービスの内容 提供形態 □ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する 委託する場合の委託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) とうきゅういーらいふでざいん 株式会社東急イーライフデザイン 住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 150-0043 ） 東京都渋谷区道玄坂一丁目10番8号 電話番号 00-0000-0000 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 （ ）他の資格を持つ職員数外数 □ 医師 人員 人 ■ 社会福祉士 人員 1 人

共同利用設備等. 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定利用戸数 （戸） 備考 浴室（機械浴）・脱衣室 1 24.31 3階 44 プラチナルームのみ 洗濯室 4 22.20 3～6階 44 プラチナルームのみ 身障者便所 4 18.48 3～6階 44 プラチナルームのみ ラウンジ 2 20.84 3、6階 44 プラチナルームのみ 浴室（個浴）・脱衣室 4 43.63 4・5階に各１箇所、６階に2箇所 44 プラチナルームのみ パントリー 2 19.74 4･5階 44 プラチナルームのみ 食堂 2 100.98 4･5階 44 プラチナルームのみ 注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 事業主体が東京都内（中核市を除く）で実施する介護保険制度による指定介護サービスの一覧表 介護サービスの種類 箇所数 主な事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 無し 訪問入浴介護 無し 訪問看護 無し

共同利用設備等. 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定利用戸数 （戸） 備考 浴室 3 13.45 1Fに2箇所、2Fに1箇所 23 台所 2 15.86 1Fに1箇所、2Fに1箇所 23 居間・食堂 2 69.96 1Fに1箇所、2Fに1箇所 23 居間と食堂は兼用 トイレ 5 14.89 1Fに3箇所、2Fに2箇所 23 洗濯室 2 5.03 1Fに1箇所、2Fに1箇所 23 収納設備 3 8.47 1Fに2箇所、2Fに1箇所 23 談話室 1 5.17 2Fに1箇所 23 脱衣洗面室 3 11.93 1Fに2箇所、2Fに1箇所 23 注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 １． 状況把握及び生活相談サービスの内容

共同利用設備等. （１） 共同利用設備 設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定 利用戸数 （戸） 利用方法 コミュニティルーム 1 45.33 1階 12 専ら入居者が利用 脱衣室・浴室 1 24.35 1階 12 専ら入居者が利用

共同利用設備等. 設備等 設備箇所数 合計床面積