国民健康保険. Ｃ．正社員 法人経営者
国民健康保険. その他（ 健康保険の種類 配偶者 １ 有 ０ 無 子 供 １ 有（ ）人 ０ 無家 族 １ 同居 ２ 別居 ご 家 族 携帯電話番号 ご 住 所 自宅電話番号 フリガナ お 名 前 歳） 日 昭和 ・ 平成 （満 年 月 生年月日 １ 男 ２ 女 性 別 押印欄 お 印 認 印可 フリガナ 連帯保証人予定者 （ ） ※連帯保証人がいない場合は以下の記入は不要です。下記項目は連帯保証人予定者がご記入ください。 連帯保証人予定者お勤め先 フリガナ 雇用形態 １ 正社員 ２ 契約社員 ３ 一般派遣社員 ４ パート社員 ５ アルバイト ７ 自営業 ８ 自由業 ９ 公務員 10 会社役員 11 その他（ ） 名 称 または屋 号 フリガナ 従業員数 １ 5人未満 ２ 5人以上 ３ 50人以上 ４ 100人以上 ５ 500人以上 ６ 1000人以上 資本金 百万円 （〒 所 在 地 － ） 部 署 名 役 職 電話番号 職 種 １ ５ ９ 経営者 ２ 事務･管理職 ３ 販売･セールス･営業労務･製造 ６ 接客･サービス ７ 運転手 その他（ ４ ８ 技術･専門保安･清掃 ） 勤続年数 年 ヶ月 業 種 １ ６ 11 99 農林水産鉱業 ２ 建設業 ３ 製造業 ４ 流通業 サービス業 ７ 飲食業 ８ 運輸業 ９ 金融業 情報通信 12 公務員 13 教育･医療 14 出版･印刷その他（ ５ 10 15 不動産業保険業 電気･ガス ） 自営業の方のみ 開業／設立年月 年 商 年 月 百万円 お借入れ件数・金額 （既存の住宅ローン､車･教育ローン､商品の割賦購入､クレジットカード､カードローン等､全てのお借入れ） 借入先 借入金額 毎月返済額 完済予定 １ 万円 万円 有 ・ 無 ２ 万円 万円 有 ・ 無 ３ 万円 万円 有 ・ 無 ４ 万円 万円 有 ・ 無 ５ 万円 万円 有 ・ 無 合計 件 万円 万円 ■以下の資金計画欄をもれなくご記入ください。 税込年収 ＜ご注意ください＞ ・太線内の項目について、連帯保証人予定者にてご記入漏れがあった場合、受付できない場合がございます ・お借入れ件数・金額は、借入がない場合も必ず合計欄に 「0件、0万円」とご記入ください。 ・合計欄には全ての借入を合算した件数・金額をご記入ください。 ・借入先は、現在ご利用中の銀行・信販・消費者金融からのローンを全て含みます ・「完済予定」欄は本商品の融資実行までの完済予定の有無をご記入ください ・金額は千円単位（小数点第1位）でご記入ください 万円 ※税込年収は、昨年度の全ての収入合計を記入してください。 収入のない方は「０」とご記入ください。
国民健康保険. その他（ 健康保険の種類 配偶者 １ 有 ０ 無 子 供 １ 有（ ）人 ０ 無家 族 １ 同居 ２ 別居 ご 家 族 携帯電話番号 ご 住 所 自宅電話番号 フリガナ お 名 前 歳） 日 月 年 昭和 ・ 平成 （満 生年月日 １ 男 ２ 女 性 別 印 押印欄 お認印可 フリガナ 連帯保証人予定者 ※連帯保証人は、諸費用・リフォームローン契約の際に連帯保証人となりますが、カード会員入会の連帯保証人とはなりません。 連帯保証人予定者お勤め先 フリガナ １ 正社員 ２ 契約社員 ３ 一般派遣社員 ４ パート社員 名 称 または屋 号 雇用形態 ５ 10 アルバイト ７ 自営業 ８ 自由業 ９ 公務員会社役員 11 その他（ ） フリガナ 従業員数 １ ３ ５ 5人未満 ２ 5人以上 50人以上 ４ 100人以上 500人以上 ６ 1000人以上 資本金 百万円 所 在 地 （〒 － ） 部 署 名 役 職