Common use of 委任状 Clause in Contracts

委任状. 2. 各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 年 2 月 17 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 - - 提出書類（□にチェックを入れてください） □競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書（写） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）

委任状. 2. 各種書類受領書 指定様式のオプション】 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 ・業務名称： 金融リスク管理高度化アドバイザリー・各種調査業務 ・調達管理番号：20a00574 ・公告日：2020 年 2 9 月 17 15 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 - - 提出書類（□にチェックを入れてください） □競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書（写） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）。

委任状. 2. 各種書類受領書 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 2022 年度アフリカ地域保健分野及び感染症対策課題対応力強化のための情報収集・分析業務 ・調達管理番号：21a00204 ・公告日：2021 年 2 4 月 17 16 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 - - 提出書類（□にチェックを入れてください） □競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書（写） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）） □配布/貸与資料の受領（配布期間： □受領済み資料の返却 / ～

委任状. 2. 各種書類受領書 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 ・業務名称：農業とレジリエンスに関する基礎情報収集・分析業務 ・調達管理番号：20a00792 ・公告日：2020 年 2 11 月 17 5 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 - - 提出書類（□にチェックを入れてください） □競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書（写） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）。

委任状. 24. 各種書類受領書 各種書類受領 【指定様式のオプション】 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 ・業務名称：2020 年度 JICA 地球ひろば体験ゾーンデジタルサイネージのデジタルコンテンツ追加制作業務 ・調達管理番号：20a00480 ・公告日：2020 年 2 9 月 17 3 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）。 ※国契-○○-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 ご担当者部署名 ご担当者名 メールアドレス @ 電話番号 - - 提出書類（□にチェックを入れてください） □競争参加資格確認申請書（所定の様式） □全省庁統一資格審査結果通知書（写） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）） □配布/貸与資料の受領（配布期間： □受領済み資料の返却 / ～

委任状. 2. 各種書類受領書 4．各種書類受領書 なお、各様式のおもてには、以下の事項を記載してください。 ・宛先：独立行政法人国際協力機構 本部 契約担当役 理事 ・業務名称：2021-2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約・業務名称：無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う経費精算に関する支援業務（単価契約） ・調達管理番号：20a01201 ・公告日：2021 ・調達管理番号：20a00688 ・公告日：2020 年 2 11 月 17 12 日 入 札 書 20○○年 月 日 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 件名：「（2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の 書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約））」（調達管理番号 20a01201㊞件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額となります。 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印して下さい。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 再入札に限り、代表者が入札を行う場合は、代表者本人の個人印の押印により入札が可能です。ただし、身分証明できる書類を提示する必要があります。 ※ 代理人による入札の場合は様式 4-2 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則として本様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 入 札 書 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 代理人 ㊞ 件名：「2021～2023 年度定期刊行物・研修教材の国内・海外向け配送及びその他の書類・荷物の海外向け配送業務（単価契約）」（調達管理番号 20a01201件名：「（業務名称）」（調達管理番号△△△△△△△△） 標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承のうえ、一括下記のとおり入札いたします。 金 円 ※本件業務については、消費税の課税取引と不課税取引が混在していますが、上記金額はこのうち課税取引に係る消費税及び地方消費税を含んだ金額 （総額）です※消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載のこと。契約金額は入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をとなります。 ※ この様式を使用する場合には様式 3 の委任状が必要です。 ※ 代表者印もしくは社印に代えて代理人印を押印ください。 ※ 調達管理番号△△△△△△△△は、入札説明書に記載されています。 ※ 代表者による入札の場合は様式 4-1 を使用してください。 ※ 一般競争入札（総合評価落札方式）において第 1 回目の入札書は（代理人が入札会に参加するときでも）、原則としてこちらではなく代表者印もしくは社印による 4-1 の様式を使用してください。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 委 任 状 （様式３） 独立行政法人国際協力機構本部契約担当役 理事 殿 住所 商号／名称 代表者役職・氏名 ㊞ 私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任します。 「案件名： 」（調達管理番号 について、 年 月 日に行なわれる貴機構の入札会に関する一切の権限 ※ 法人の名称又は商号並びに代表者名を明記し、押印してください。 ※ 代表者印を押印ください。ただし、社印でも有効とします。 ※ 受任者（代理人）の氏名及び押印が必要です。 ※ 「入札会に関する一切の権限」には、以下が含まれると認識しています。 ※ 様式のデータは、国際協力機構ホームページ「調達情報」→「調達ガイドライン、様式」→「様式 一般競争入札：最低価格落札方式（国内向け物品・役務等）」もしくは「様式 一般競争入札：総合評価落札方式（国内向け物品・役務等）」よりダウンロードできます。 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_price.html xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/announce/manual/form/domestic/op_tend_evaluation.html 以下に記入のうえ2部作成し、書類とともにご提出ください（手書き可）※太枠内をご記入ください。手書き可。２枚作成し、提出書類と共に持参・提出してください。 ※国契-○○公告番号業務名称 調達管理番号：20a00349 業務名称: 無償資金協力事業における工事一時中止等に伴う追加経費精算に関する支援業務（単価契約） 貴社名 ご担当者名 電話番号 E-○○○ もしくは 調達管理番号△△△△△△△△は入札説明書にいずれかが記載されていますので、どちらか一方を入れてください(2020年度以降は、調達管理番号のみになります）。 メールアドレス @ 電話番号 - - mail 提出書類（□にチェックを入れてください） 競争参加資格 □競争参加資格確認申請書（所定の様式競争参加資格確認申請書 □全省庁統一資格審査結果通知書の写 □その他提出を求められている書類 （ ） □全省庁統一資格審査結果通知書（写下見積書（正１部） 「最低価格落札方式」の場合 □入札書（厳封１部） □資格確認結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付） □共同企業体結成届及び共同企業体構成員の資格確認書類（共同企業体を結成する場合） □財務諸表（決算が確定した過去３会計年度分） □秘密情報の取扱いにかかる競争参加者の社内規則 □競争参加者に係る親会社・子会社等の資本関係等に係る関係図 □競争参加者の発行済株式の１％以上を保有する株主名、持株数、持株比率 □競争参加者の取締役（監査等委員を含む。）の略歴 □情報セキュリティに関する資格・認証等（取得している場合） □その他（書類名をご記入ください） その他提出を求められている書類 （ ） 独立行政法人国際協力機構調達部受領印 以下、調達方式に応じ、入札/企画競争説明書に記載されている場合 □類似業務実績一覧表 □配置予定者の経歴書 □その他の資格要件証明書類（写）（名称： ） 「総合評価落札方式」の場合 □技術提案書（正１部、写 部） □入札書（厳封1部入札書（厳封１部） □技術審査結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付技術審査結果通知返信用封筒（切手貼付） 「企画競争」の場合 □プロポーザル（正１部、写 部） □見積書（正１部、写1部見積書（正１部、写１部） □評価結果通知返信用封筒（定形サイズ。所定料金の切手貼付評価結果通知返信用封筒（切手貼付） □その他（書類名をご記入ください） （ ）□配布/貸与資料の受領（配布期間： / ～ / ） □受領済み資料の返却 上記書類を受領/授受いたしました。独立行政法人国際協力機構（JICA） JICA 受領印