상해 관련 보험금 청구서류. 구 분 구 비 서 류 발¯기관 공통서류 필수 서류 d 보험®청구서 e 개인(신용)정보처리동의서(반드시 작성) f 청구인 신분증 사본 앞면(지문정보가 포함된 주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다) ※ 단, 인터넷 청구시 d~f 불필요 ④ 사고입증서류(상해사고일자 및 내용 확인서류) •상해 초진기록지 또는 의무기록사본(병원발¯가능) 및 청구서상 사고내용 6하원칙에 따라 기재 •교통상해 자동차보험 지¯결의서, 교통사고 사실확인원(자보처리회사, 경찰서 발¯가능) •산업재해 최초 요양¯여 신청서 및 산재 요양¯여 확인원(근로복지공 단 발¯가능) •기타입증서류 군인재해(공무상병인증서), 기타재해(공공기관(경찰서, 소방 서 등) 사고사실 확인서) 당사양식 수익자가 미성년자인 경우 d 가족관계증명서 등 가족관계 확인서류 e 친권자의 통장 사본(사전 미등록 계좌), 신분증 사본 ※ 이혼 등 기타 사유로 친권자가 1명으로 지정된 경우 : 미성년자 기준의 기본증명서(친권확인서류) 대리인 청구 및 청구보험® 위임할 경우 d 위임장(원 수익자 인감날인 또는 본인 자필 서명 필수) e 원 수익자 본인으로 발¯한 인감증명서(인감 날인시) 또 는 본인 서명 사실 확인서(자필서명시) f 위임 받은 자의 통장사본(사전 미등록 계좌), 신분증사 본, 개인(신용)정보처리동의서 사망 필수서류 ○ (택1) • 사망진단서(시체검안서) 원본 • 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) 및 피보 험자 기본증명서(사망사실기재) ※ 부검을 시행한 경우 부검감정서 추가 요청 가능 병원 수익자 미지정시 추가서류 d 상속관계 확인서류(택1) : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등 e 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장(인감날 인) 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 관공서 후유장해 ○ 후유장해진단서 ※ 장해부위별 필요 서류가 상이하므로 발¯ 전 보험회사 콜센터 또는 지 병원 (종합 구 분 구 비 서 류 발¯기관 ¯담당자와 상의하시기 바랍니다. (예시) • 운동장해(척추,사지관절) : 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조(운동기능장해의 측정)(0부록1 참 조)에 따라 장해평가시점의 운동가능영역(각도)을 측정한 후유장해진단서 • 신경계장해 : 일상생활기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 등 ※ (일반)진단서로 대체가능한 장해 • 만성신부전: 최초혈액투석일, 환자상태기재 • 사지절단: 절단부위명시, 환자상태기재, X-ray필름 첨부 • 인공관절치환술: 치환수술일자, 부위명시, 수술명 기재, 수술기록지 첨부 • 비장, 신장, 안구적출술: 적출일자, 부위명시, 수술기록지 첨부 • 장기전절제술 : 절제일자, 부위명시, 수술기록지 첨부 병원) 상해입원비 d (택1) 입퇴원 확인서 또는 진단서(진단명, 한국질병분류코드, 입원기간 이 모두 기재된 서류) 병원 수술비용 d (택1) 수술확인서 또는 진단서 등(진단명, 한국질병분류코드, 수술명, 수 술일자가 모두 기재된 서류) 병원 골절진단비 ○ (택1) 진단서 또는 진료확인서(확정진단명, 한국질병분류코드가 모두 기 재된 서류) 병원 화상진단비 ○ 진단서(확정진단명, 한국질병분류코드, 심재성 여부 필수 기재) 병원 강력범죄 발생® d 사건․사고사실확인원 e 상해 또는 사망진단서 f 치료 관련 영수증 및 진료기록부 경찰서 병원 응¯비용 119구조구¯증명서(가족 이용 시 가족관계증명서 필요) 소방서 구 분 구 비 서 류 발¯기관 공통서류 필수 서류 d 보험®청구서 e 개인(신용)정보처리동의서(반드시 작성) f 청구인 신분증 사본 앞면(지문정보가 포함된 주민등록 증 뒷면은 수집하지 않습니다) ※ 단, 인터넷 청구시 불필요 당사양식 수익자가 미성년자인 경우 d 가족관계증명서 등 가족관계 확인서류 e 친권자의 통장 사본(사전 미등록 계좌), 신분증 사본 ※ 이혼 등 기타 사유로 친권자가 1명으로 지정된 경우 : 미성년자 기준의 기본증명서(친권확인서류) 대리인 청구 및 청구보험® 위임할 경우 d 위임장(원 수익자 인감날인 또는 본인 자필 서명 필수) e 원 수익자 본인으로 발¯한 인감증명서(인감 날인시) 또는 본인 서명 사실 확인서(자필서명시) f 위임 받은 자의 통장사본(사전 미등록 계좌), 신분증사 본, 개인(신용)정보처리동의서 수술비용 질병수술비 d (택1) 수술확인서 또는 진단서 등(확정진단명, 한국질 병분류코드, 수술명, 수술일자 필수기재) 병원 특정질병수술비 d 진단서(확정진단명, 한국질병분류코드, 수술명, 수술일 자 필수기재) e (택1) 수술기록지 또는 수술확인서(진단서상 수술명, 수술일자 기재 없는 경우 추가제출) 구 분 구 비 서 류 발¯기관 ※ 일부 수술의 경우 조직검사결과지, MRI판독지 등 추가 요청 가능 응¯비용 119구조구¯증명서(가족 이용 시 가족관계증명서 필요) 소방서
상해 관련 보험금 청구서류. 구 분 구 비 서 류 발급기관 공통서류 필수 서류 ① 보험금청구서 ② 개인(신용)정보처리동의서(반드시 작성)