การรับรองสถานะ. ก. ท่านมีสญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ ถือสญชาติอเมรกิ ัน เกิดในประเทศสหรฐอเมรกา ถือสญชาติอเมรกิ ันและเกิดในประเทศสหรฐอเมรกา
ข. ท่านเป็นหรอเคยเป็นผถ ือบตรประจําตัวผม ีถิ่นที่อยู่ถาวรอย่างถูกกฎหมายในประเทศสหรฐอเมรกา (Green card) หรอไม ไม่เป็น เป็น เคยเป็นและสิ้นผลบงคับ กรณีเป็นหรอเคยเป็น โปรดระบุเลขท ี่
ค. ท่านมีหน้าที่เสียภาษีใหแก่กรมสรรพากรของประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม ไม่มี มี วนบตรหมดอาย
ง. ท่านมีสถานะเป็นผม ีถ่ินที่อยู่ในประเทศสหรฐอเมรกาเพ่ือวตถุประสงค์ในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมรกาใชหรอไม่ (เชน มีถ่ินที่อยู่ใน ประเทศสหรฐอเมรกาอย่างน้อย 183 วนในปีปฏิทินที่ผ่านมา) ไม่มี มี
การรับรองสถานะ. ก. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีสญั ชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวขอ้ งกบประเทศสหรฐอเมริกาหรือไม่ ❑ ไม่มี ❑ มี โปรดระบุ ❑ ถือสญั ชาติอเมริกนั ❑ เกิดในประเทศสหรฐอเมริกา ❑ ถือสญั ชาติอเมริกนั และเกิดในประเทศสหรฐอเมริกา ชื่อผขู้ อเอำประกนภย…………………………………………………………หนำ้ 2/5
ข. ผขู้ อเอาประกนั ภยเป็นหรือเคยเป็นผถู้ ือบตรประจาํ ตวั ผม้ ีถิ่นที่อยู่ถาวรอย่างถกู กฎหมายในประเทศสหรฐอเมริกา (Green card) หรือไม่ ❑ ไม่เป็น ❑ เป็น ❑ เคยเป็นและสิน้ ผลบงคบั กรณีเป็นหรือเคยเป็น โปรดระบเลขที่.......................................................................................................................................วนั บตรหมดอายุ................................................................................... ค. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีหนา้ ที่เสียภาษีใหแ้ ก่กรมสรรพากรของประเทศสหรฐอเมริกาหรือไม่ ❑ ไม่มี ❑ มี ง. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีสถานะเป็นผม้ ีถิ่นที่อยในประเทศสหรฐอเมริกาเพื่อวตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมริกาใช่หรือไม่ (เช่น มีถิ่นที่ อยในประเทศสหรฐอเมริกาอย่างนอ้ ย 183 วนั ในปีปฏิทินที่ผ่านมา ❑ ไม่มี ❑ มี
การรับรองสถานะ. ส˚าหรบั สถาบันการเงินภายใต้ข้อก˚าหนดของ FATCA ที่มี GIIN ประเทศที่จดทะเบียน หรอื จัดตัง้ หมายเลข GIIN ของผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) (ถ้ามี) เลขทะเบียนนิติบุคคล สถานะของผู้รับโอนสิทธิ (นิติบุคคล) โปรดเลือกท˚าเคร่องหมายในชองที่สอดคล้องกับสถานะของผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) นิติบุคคลอเมริกัน ก. ผู้รับโอนสิทธิ (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลอเมริกัน (นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศ สหรฐอเมรกา) ใชหรอไม่ 🗆 ไม่ใช่ 🗆 ใช่ หากผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) ตอบว่า “ใช่” ในข้อ ก. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และส้ินสุดค˚าถาม ในกรณีที่ผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) ตอบ “ไม่ใช่” ในข้อ ก. ให้ผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) ตอบค˚าถามเพ่ิมเติมในข้อ ข. และ ค. 1/21 สถาบันการเงิน / นิติบุคคลที่มีรายได้หลักมาจากการลงทุน ข. ผู้รบั โอนสิทธิ (นิติบุคคล) เป็นสถาบันการเงิน ภายใต้ข้อก˚าหนดของ FATCA ใช่ หรอไม่ 🗆 ไม่ใช่ 🗆 ใช่
การรับรองสถานะ. 2.1.1 ผู้sบโgนสทธเิ ป็นนิติบุคคลท่ีเป็นเจาขgงผลปsะโยชน์ที่ได้sบกาsยกเวน (Exempt Beneficial Owner) ksgสถาบนกาsเงินที่ถืgวาปฏิบต ิตาม FATCA แล้ว (Deemed-complaint FFI) เชน sฐบาลต่างชาติksggงค์กsขgงsฐบาลต่างชาติ gงค์กssะkวางปsะเทศksgตัวแทนขgงgงค์กs ธนาคาsแkงปsะเทศไทย กgงทุนเกษียณgายุที่ได้sบกาsยกเวนภายใต้ FATCA บsษ ัทลงทุนที่เจ้าขgงผล7ปsะโยชน์ทังkมดเป็นเจ้าขgงผลปsะโยชน์ท่ีได้sบกาsยกเวน เป็นต้น ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม W–8BEN-E ขgงกsมสssพากsสksฐgเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้ggื่นgีก)
2.1.2 ผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลที่จดตังksgจดทะเบียนในสksฐgเมsกาksgภายใต้กฎkมายksgกฎsะเบียบขgงสksฐgเมsกา ใช่ ksg ไม ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม W9 ขgงกsมสssพากsสksฐgเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้ggื่นgีก)
2.1.3 ผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลซ่งเป็นสถาบนกาsเงินตามที่sะบุไวภายใต้กฎkมาย FATCA เชน สถาบนsบฝากเงนิ (ธนาคาs ksgกิจกาsท่ีคล้ายคลึงกัน)
การรับรองสถานะ. (กรุณาทา˚ เครื่องหมายในช่อง หรือ ⭘)
ก. ท่านมสัญชาติ ประเทศทเี่ กด เกยวข้องกบประเทศสหรัฐอเมรกาหรอไม่ืิ
ข. ท่านเป็ นหรือเคยเป็ นผู้ถือบัตรประจา˚ ตวั ผู้มถิ่นทอยถาวรอยางถูู่่ กกฎหมายในประเทศสหรัฐอเมริกา (Green Card) หรือไม่
ค. ท่านมหน้าทเี่ สียภาษีให้แก่กรมสรรพากรสหรัฐอเมริกาหรือไม่
การรับรองสถานะ. ก. ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสัญชาติอเมรก ัน หรอ มีสถานที่เกิดในประเทศสหรฐอเมรกา หรอดินแดนท่ีเป็นของสหรฐอเมรกา และยังไม่ได้สละความเป็นพลเมือง อเมรก ันอย่างสมบูรณ์ตามกฎหมาย หรอ มีกรนการด (Green Card) ของประเทศสหรฐอเมรกาที่ยังไม่ส้ินผลบังคับ หรอ มีสถานะเป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ในประเทศ สหรฐอเมรกาเพ่ือวตถุประสงค์ในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมรกา หรอ ไม่เป็น เป็น มีหน้าท่ีเสียภาษีใหแก่กรมสรรพากรของสหรฐอเมรกาหรอไม
ข. ข้าพเจ้ามีที่อยู่เพ่ือการติดต่อในประเทศสหรฐอเมรกา หรอ ไม่มี มี
การรับรองสถานะ. สําหรบสถาบนการเงินภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA ที่มี GIIN หมายเลข GIIN ของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) (ถ้ามี) . . . ประเทศที่จดทะเบียน หรอื จดตัง้ เลขทะเบียนนิติบุคคล สถานะของผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) โปรดเลือกทําเคร่องหมายในชองที่สอดคล้องกับสถานะของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล)
1. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลอเมรกิ ัน (นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศสหรฐอเมรกา) ใชหรอไม่ ไม่ใช่ ใช่ หาก “ใช”่ ในข้อ 1. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และสิ้นสุดคําถาม ในกรณี “ไม่ใช“่ ในข้อ 1. ใหผ้ ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ตอบคําถามเพิ่มเติมในข้อ 2. และ 3. สถาบนการเงิน / นิติบุคคลที่มรายได้หลักมาจากการลงทุน
2. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นสถาบนการเงิน ภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA ใชหรอไม่ ไม่ใช่ ใช่
1. สถาบนเงินฝาก (ธนาคาร หรอกิจการที่คล้ายคลึงกัน) 2. สถาบนใหบรการถือสินทรพย์แทน (Custodial Institution) 3. นิติบุคคลเพ่ือการลงทุน (เชน่ นายหน้าค้าหลักทรพย์ ผจู้ ดการการลงทุน และกองทุนต่างๆ เป็นต้น) 4. บรษิ ัทประกันชวี ิต 5. นิติบุคคลผถู้ ือหน้ ของสถาบนการเงิน ภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA และ 6. ศูนย์จดการเงินทุน (Treasury center) เป็นต้น
3. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลที่มีรายได้จากการลงทุนในหลักทรพย์ (เชน่ ดอกเบยี้ หรอเงินปันผล) หรอจากการลงทุนอ่ืน (เชน่ ค่าเชา่ หรอค่าลิขสิทธ)์ิ ซ่งมิได้มาจากการดําเนินธุรกิจตามปกติตังแต่รอยละ 50 ข้ึนไปของรายได้รวมหรอมีสินทรพย์ที่บรษิ ัทมีไว้เพ่ือนําไปลงทุนตามที่กล่าวมาตังแต่รอยละ 50 ข้ึนไปของ สินทรพย์รวมในรอบบญชปีล่าสุด ไม่ใช่ ใช่ ตอบ “ไม่ใช”่ หากเป็นนิติบุคคลตามข้อ 1) หรอื 2) 1) องค์กร/หน่วยงานรฐบาลที่ได้รบการยกเว้นภายใต้ FATCA เชน่ หน่วยงานราชการ องค์กรระหว่างประเทศ หรอธนาคารกลาง เป็นต้น 2) นิติบุคคลที่ไม่ใชสถาบนการเงินที่ได้รบการยกเว้นภายใต้ FATCA (Exempted NFFE) เชน่ บรษิ ัทจดทะเบียนในตลาดหลักทรพย์ นิติบุคคลที่ไม่ แสวงหากําไร สมาคม มูลนิธิ นิติบุคคลใหม่ที่เรมิ จดตังไม่เกิน 24 เดือน เป็นต้น หากตอบว่า “ใช”่ ในข้อ 2. หรอื 3. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-8BEN-E ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และส้ินสุดคําถาม
การรับรองสถานะ. สําหรบสถาบนการเงินภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA ที่มี GIIN หมายเลข GIIN ของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) (ถ้ามี) . . . ประเทศที่จดทะเบียน หรอื จดตัง้ เลขทะเบียนนิติบุคคล สถานะของผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) โปรดเลือกทําเคร่องหมายในชองที่สอดคล้องกับสถานะของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) นิติบุคคลอเมริกัน 1. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลอเมรกิ ัน (นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศสหรฐอเมรกา) ใชหรอไม่ ไม่ใช่ ใช่ หาก “ใช”่ ในข้อ 1. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และสิ้นสุดคําถาม ในกรณี “ไม่ใช“่ ในข้อ 1. ใหผ้ ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ตอบคําถามเพิ่มเติมในข้อ 2. และ 3. สถาบนการเงิน / นิติบุคคลที่มรายได้หลักมาจากการลงทุน
การรับรองสถานะ. ก ท่านมีสัญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกาหรือไม่ ผูขอเอาประกันภัย ไมมี มี โปรดระบุ ถือสัญชาติอเมริกัน เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ถือสัญชาติอเมริกันและเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา
การรับรองสถานะ. ก. ขาพเจามีสัญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกาหรือไม ไมมี มี โปรดระบุ ถือสัญชาติอเมริกัน เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ถือสัญชาติอเมริกันและเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ข. ขาพเจาเปนหรือเคยเปนผูถือบัตรประจำตัวผูมีถิ่นที่อยูถาวรอยางถูกกฎหมายในประเทศสหรัฐอเมริกา (Green Card) หรือไม ไมเปน เปน เคยเปนและสิ้นผลบังคับ
ค. ขาพเจามีหนาที่เสียภาษีใหแกกรมสรรพากรสหรัฐอเมริกาหรือไม ไมมี มี
ง. ขาพเจามีสถานะเปนผูมีถิ่นที่อยูในประเทศสหรัฐอเมริกาเพ�อวัตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรัฐอเมริกาใชหรือไม (เชน มีถิ่นที่อยูในประเทศสหรัฐอเมริกาอยางนอย 183 วันในปปฏิทินที่ผานมา) ไมมี มี