Common use of หมายเหตุ Clause in Contracts

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน เพื่อการขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... .........................(ชื่อสมาชิก)...........................มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืนบัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่าจะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ ..................................เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน............................(ชื่อสมาชิก)......................................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.2.25.3) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. เอกสารประกอบการยื่นกูส้ ามญทุกประเภทโปรดกรอกขอมูลใหค้ รบถว้ นทุกขอ้ ความ ห้ำมใชป้ ากกาลบได้ น้า˚ ยาลบคา˚ ผดิ ยางลบขดลบโดยเด็ดขาด การแกไขให้ใชว้ ิธีขีดฆ่าและลงลายมือชื่อกากบั เทา่ น้นั ผคู้ ้า˚ ประกนั ลงนามเป็นพยานไม่ได้ ห้ำมปลอมแปลงเอกสาร / ห้ำมเจาะรู / ห้ำมใชกระดาษ Reuse (ตามระเบียบ 5.2.2สำหรับผูกู) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินสหกรณ์ออมทรัพยครชลู บุรี จำกด โดยหนงั สือฉบบ วนที่.................เดือน......................................พ.ศ. ........................ น้ ขำ้ พเจำ้ ............................................................................... อำย.ุ ปี เลขประจำตวประชำชน............................................... รับรำชกำร/ทำงำนตำแหน่ง........................................ สังกด ที่อยป ัจจุบน .............................. หมู่ที่......... ซอย..................... ถนน.................... ตำบล/แขวง....................อำเภอ/เขต....................จงั หวด....................รหสไปรษณีย.์ .................... เป็ นสมำชิกสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด เลขทะเบียน ไดท ำ˚ หนังสือยินยอม น้ีไวกบ สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด เพ่ือให้นำ˚ ไปแสดงกบ ผบู งั คบบญ ชำหรือหัวหนำ้ หน่วยงำน ของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ข้ำพเจ้ำสังกัดอยู่ว่ำ ข้ำพเจ้ำได้ยินยอมให้ผูบังคับบัญชำหรือหัวหน้ำ หน่วยงำนของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ขำ้ พเจำ้ สังกดอยู่หักเงินเดือน ค่ำจำ้ ง บำ˚ นำญ บำ˚ เหน็จ หรือเงิน อื่นใดที่ทำงรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ขำ้ พเจำ้ สังกด อยู่จ่ำยให้กบ ขำ้ พเจำ้ ตำมจำ˚ นวนที่สหกรณ์ฯ แจง ให้หัก ตำมภำระผกพนที่ขำพเจำมีอยก บสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด ท้งั ในฐำนะผกู ูแ ละในฐำนะผคู ้ำ˚ ประกน น้ีจนกว่ำภำระผูกพน ของขำ้ พเจำ้ จะหมดสิ้นไป โดยให้หักเงินให้สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กัด เป็ นลำ˚ ดับแรกถด จำกหน้ีภำษีอำกรและกองทุนบำ˚ เหน็จบำ˚ นำญขำ้ รำชกำร ตำมพระรำชบญ ญติสหกรณ์ (ฉบบที่ 2) พ.ศ.2553 มำตรำ 42/1 เป็นประจำทุกเดือน ในกรณีที่ขำ้ พเจำ้ ตอ งเปลี่ยนแปลงส่วนรำชกำรที่สังกด โดยยำ้ ยหรือโอนไปสังกด ส่วนรำชกำรอื่น หรือหน่วยงำนอื่นของรัฐ หรือองคก รปกครองส่วนทอ งถิ่น ขำ้ พเจำ้ ยินยอมให้เจำ้ หนำ้ ท่ีผูจ้ ่ำยเงินของส่วน รำชกำรหรือหน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนทองถ่ิน แห่งใดแห่งหนึ่งที่ขำ้ พเจำ้ ยำ้ ยหรือโอน มีอำ˚ นำจหักเงินเดือนค่ำจำ้ ง หรือเงินบำ˚ นำญ หรื อเงินบำ˚ เหน็จหรือเงินอื่นใดในลก ษณะเดียวกน ที่ ขำ้ พเจ้ำมีสิทธิจะได้รับจำกทำงรำชกำร หน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนทอ งถิ่นแลว แต่กรณี เพ่ือส่งชำ˚ ระหน้ี ชำ˚ ระค่ำหุ้น หรือเงินอื่นใดให้สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด ไดทุกเดือน และขำ้ พเจำ สัญญำว่ำจะปฏิบต ิตำมคำ˚ ยินยอมในหน สือฉบบ น้ีทุกประกำร เพียงแต่สหกรณ์ไดม ีหน สือแจง ให้ส่วน รำชกำร หรือใหหน่วยงำนของรัฐ หรือองคกรปกครองส่วนทอ งถ่ินที่ขำ้ พเจำ้ สังกด อยเู่ พื่อดำ˚ เนินกำรดงั กล่ำว พร้อมส่งส˚ำเนำหนังสือยินยอมฉบบ น้ีไปยงั ส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนท่ีขำ้ พเจำ้ ยำ้ ยหรือโอนไป ใหม่ได้ โดยให้ถือว่ำสำ˚ เนำคำ˚ ยน ยอมน้น เป็ นคำ˚ ยน ยอมของขำ้ พเจำ้ ทุกประกำรก็เป็ นกำรเพียงพอแลว ในกำรหกเงินของขำ้ พเจำ จนกวำ่ ภำระผกพน จะหมดสิ้นไป หนังสือยินยอมฉบับน้ ทำ˚ ข้ึนโดยควำมสม รใจของขำ้ พเจ้ำเอง ให้มีผลต้ แต่บ น้ีเป็ นต้นไป และขำ้ พเจำ้ สัญญำว่ำจะไม่ถอนกำรให้คำ˚ ยินยอมน้ีไม่ว่ำท้งั หมดหรือบำงส่วน จนกว่ำขำ้ พเจำ้ จะไดพนจำก ภำระหน้ีสินหรือภำระผูกพน ใด ๆ ที่ขำ้ พเจำ้ มีต่อสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กัด เวน แต่จะได้รับคำ ยนยอมเป็นหนงสือจำกสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จำกด ่ำนขอ ควำมในหนง สือฉบบ น้ีท้งั หมดแลว ตรงตำมเจตนำรมณ์ของขำ้ พเจำ้ ทุกประกำร จึงลงลำยมือชื่อไวเป็นสำคญ ลงชื่อ............................................................. ผใ้ หควำมยน (..............................................................) ยอม ลงชื่อ พยำน ลงชื่อ พยำน ความเห็นผู้บงั คับบัญชาหน่วยงานต้นสังกดั ⬜ ไม่ควรอนุมตั ิ เหตุผล............................................................................ ⬜ เห็นควรอนุมตั ิ ขอรับรองว่ำถำ้ ใหเ้ งินกูแ้ ก่ผกู้ ูร้ ำยน้ีแลว้ จะหกั เงินไดร้ ำยเดือนส่งสหกรณ์ได้ และผขู้ อกูไ้ ม่ อยรู่ ะหว่ำงถูกสอบสวนทำงวินยั อยำ่ งร้ำยแรง หรือมีพฤติกำรณ์ซ่ึงอำจถูกออกจำกรำชกำร หรืองำนประจำ˚ ลงชื่อ............................................................... (..............................................................) ตำแหน่ง........................................................... ( เอกสารแนบคา˚ ขอกูสินเชอกบื่ สหกรณออมทรพยั์ ์ ฯ ) สือยน ยอมเปิ ดเผยขอ มูลและตรวจสอบภาระหน้ีกบ ธนาคารออมสิน ทาที่ ..................................................... วนที่ ........................................................ เรียน ผจู้ ดการธนาคารออมสิน สาขา ......................................... (จงั หวดชลบุรี) .............................................................................. ตาแหน่ง สังกด ......................................... เลขบตรประจาตวประชาชน .................................................................. อายุ ............... ปี โทรศพท์ ....................................... มีความประสงคขอกูส ินเชื่อสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด ในการน้ีขา้ พเจา้ ยน ยอมใหธ นาคารออมสินตรวจสอบและ/ หรือเปิ ดเผยขอ มูลของขา้ พเจา ท้งั ท่ีเป็นขอม ส่วนตวั และ/หรือขอ มูลเกี่ยวกบ สินเช่ือท่ีขา้ พเจา้ มีอยกบ ธนาคารออมสิน บสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด ซ่ึงการตรวจสอบและ/หรือเปิ ดเผยขอมูลดงั กล่าวจะตองเป็ นไปเพื่อการใหส ินเชื่อ โดยขาพเจาจะไม่เพิกถอนความยน ยอมที่ใหไวแต่อยางใด ลงชื่อ ผใ้ หความยน (.........................................................) ยอม ลงชื่อ................................................พยาน ลงชื่อ. พยาน (.........................................................) (.........................................................)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน พร้อมทั้งติดอากรแสตมป์ผู้รับมอบอำนาจท่านละ 30 บาท หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ เรื่อง ยินยอมให้ธนาคารแห่งประเทศไทยหักเงินจากบัญชีเงินฝากและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝาก เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย เพื่อประโยชน์แห่งการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่ง ประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)...................ขอแสดงความยินยอมให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม กระทำการดังต่อไปนี้ หักเงินจากบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ เลขที่บัญชี............................. เพื่อชำระค่าตอบแทนค้างชำระ ราคาซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน ราคาส่วนต่าง หรือหนี้อื่นใดกรณีข้าพเจ้าสิ้นสิทธิซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน รวมทั้งชำระค่าเสียหาย ค่าธรรมเนียม หรือค่าปรับ (ถ้ามี) นำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................... เพื่อรับชำระราคาขายสินทรัพย์หลักประกัน หรือรับชำระคืนค่าดอกเบี้ยของสินทรัพย์หลักประกัน หรือรับชำระราคาส่วนต่างกรณีข้าพเจ้าสิ้นสิทธิซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน หักเงินจากหรือนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. ตามเลขที่บัญชีเดียวกับการหักค่าธรรมเนียมบริการบาทเนต เพื่อชำระหรือรับชำระค่าธรรมเนียม ค่าปรับ ค่าใช้จ่าย หรือเงินอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับบริษัทศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ข้าพเจ้าขอให้คำมั่นสัญญาต่อ ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ว่าจะไม่เพิกถอนความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบสำเนาหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน พร้อมทั้งติดอากรแสตมป์ผู้รับมอบอำนาจท่านละ 30 บาท หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี) (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรื่อง ยินยอมให้ธนาคารแห่งประเทศไทยหักเงินจากบัญชีเงินฝากและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝาก เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย เพื่อประโยชน์แห่งการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศให้กับ ธปท. ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมี สัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ (ชื่อสมาชิก)...................ขอแสดงความยินยอมให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม กระทำการดังต่อไปนี้ หักเงินจากบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ เลขที่บัญชี............................. เพื่อชำระราคาซื้อคืนตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ ชำระราคาส่วนต่างกรณีสมาชิกสิ้นสิทธิซื้อคืน ตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ ชำระค่าธรรมเนียม หรือชำระค่าปรับ (ถ้ามี) นำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................... เพื่อรับชำระราคาขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ หรือรับชำระคืนค่าดอกเบี้ยของตราสารหนี้ หรือรับชำระราคาส่วนต่างกรณีสมาชิกสิ้นสิทธิซื้อคืนตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ หักเงินจากหรือนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี.............................. เพื่อชำระหรือรับชำระค่าธรรมเนียม ค่าปรับ ค่าใช้จ่าย หรือเงินอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับบริษัทศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ข้าพเจ้าขอให้คำมั่นสัญญาต่อ ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ว่าจะไม่เพิกถอนความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน............................(ชื่อสมาชิก)......................................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ก่อนที'จะลงนามในสัญญาคําประกน ผู้คา ประกนั ควรอ่านและตรวจสอบรายละเอยี ดของสญั ญาคา ประกนใหเข้้ าใจโดยชัดเจนก่อนที'จะทําหนังสอคื าํ ประกัน ผู้คา ประกนได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานีโดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงกบที'ตกลงกนไว้ทุกประการจึงได้ลงลายมอชื'อต่อหน้าพยานไว้เป็ นสําคญ (ตามระเบียบ 5.2.2ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 1 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ …………… …..……………………. (ประเทศไทย………………………………………) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (...............................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 2 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 3 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 4 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 5 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)…………………………..ผูค้ ªาํ ประกนั คนที' 6 (… ) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 6 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ).........…..............….....……..................พยานคนที'1 (ลงชื'อ) พยานคนที' 2 (......................…………........................(ชื่อสถาบันการเงิน) (......................…………........................) ไดต้ รวจสอบลายมือชื'อ และเอกสารประกอบของผคู้ ªาํ ประกนเงินกู้ แลว ถูกตองครบถว้ นตรงกบสัญญาคªาํ ประกน นªี (ลงชื'อ)........................………………….…………………. (................................................................) ผต้ รวจสญั ญาเงินกแู้ ละสัญญาคªาประกนั

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ผลิตภัณฑนี้เปนผลิตภัณฑประกันชีวิต มิใชการฝากเงิน เพ�อสิทธิประโยชนสูงสุดจากกรมธรรม ผูขอเอาประกันภัยควรชำระเบี้ยประกันภัย จนครบระยะเวลาชำระเบี้ย และถือครองกรมธรรมจนครบกำหนดสัญญา หากกรมธรรมยุติความคุมครองกอนครบกำหนดสัญญา ผูขอเอาประกันภัยอาจไมไดรับเงินคืนเทากับสิทธิประโยชนสูงสุดจากกรมธรรม หรือจำนวนเบี้ยประกันภัยที่ชำระมาแลว • การนำสงเบี้ยประกันภัยเปนหนาที่ของผูเอาประกันภัย การชำระเบี้ยประกันภัยผานตัวแทนประกันชีวิต เปนเพียงการใหบริการเทานั้น • ผูซื้อควรทำความเขาใจในรายละเอียดความคุมครองและเง�อนไขกอนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง • PRUBetter Care – IPD Protect เปนช�อทางการตลาดของ สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบคารักษาพยาบาลผูปวยใน 5 PRUBetter Care – OPD Protect เปนช�อทางการตลาดของ บันทึกสลักหลังผลประโยชนกรณีผูปวยนอกแนบทายสัญญาเพิ่มเติม สุขภาพแบบคารักษาพยาบาลผูปวยใน 5 • เบี้ยประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมและบันทึกสลักหลังจะมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุและอาชีพของผูเอาประกันภัยที่มีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ เปนไปตามหลักเกณฑที่กำหนดในกรมธรรม • เบี้ยประกันภัยคุมครองชีวิตสามารถนำมาใชเปนสิทธิประโยชนทางภาษีไดสูงสุดไมเกิน 100,000 บาทตอป เบี้ยประกันภัยในสวนของ ความคุมครองสุขภาพ สามารถนำมาใชเปนสิทธิประโยชนทางภาษีไดสูงสุดไมเกิน 25,000 บาทตอป และเม�อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตที่ ใชสิทธิประโยชนทางภาษีไดไมเกิน 100,000 บาทตอป ทั้งนี้เปนไปตามหลักเกณฑของกรมสรรพากร ช�อตัวแทน............................................................................................. เบอรติดตอ........................................................................................... บมจ. พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ıuun‘˙ e44 n¯usnา u’ ..ww¯ nา ı .s’ ‘‘u 1o, 2e-31 uuwsîsาn 4 u v ‘v wn' ıuuun,n ‘u 1621 xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx.xx s,vınw 1o33o fns ‘wn’ o 2352 8ooo พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต าnาs ıu'.v'าuıu‘‘uusî‘u7u‘ .uv uî '‘. าn ,‘n s.vw.‘u' uu.ıw¯˙n7u‘ พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต สัญญาเพิ่มเติมใหความคุมครองคารักษาพยาบาล ที่ชวยใหคุณหมดกังวลกับคารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นทุกปเพราะใหความคุมครอง คารักษาพยาบาลตามจริง อีกทั้งยังสามารถเพิ่มความคุมครองผูปวยนอก และเลือกจายเบี้ยประกันภัยใหถูกลงได คุมครองนาน ถึงอายุ 99 ป รับสวนลดเบี้ยฯ IPD 10% เม�อไมเคลมตอเน�อง 2 ปกรมธรรม ในปถัดไป เลือกจายถูกลงได ดวย Deductible (...............................................................................30,000 / 60,000 / 100,000 / 200,000 บาท ตอรอบปกรมธรรม) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................อุนใจยิ่งขึ้นดวย PRUBetter Care - OPD Protect เลือกรับความคุมครองแผน 20,000 หรือ 30,000 บาท ตอรอบปกรมธรรม รับความคุมครองมากขึ้น เม�อตรวจพบ 7 โรครายแรง1 • รับความคุมครอง 2 เทา ของจํานวนเงินเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติม พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต สูงสุดไมเกิน 10,000,000 บาท • คุมครองคาใชจายจากการรับคำปรึกษาดานสุขภาพจิตโดยจิตแพทย สําหรับคนในครอบครัว สูงสุด 5 ทาน รวมผูเอาประกันภัย ลดหยอนภาษีได uาnıv .u7uu.vsn sswาs2

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาหมายถึง ผู๎ขายหรือผู๎รับจ๎างที่เข๎ารับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคา ผู๎มีสิทธิเสนอราคาหมายถึง ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาที่ได๎รับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให๎เป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข๎อ 5 ให๎หนํวยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น 2 ชํวงเวลาติดตํอกันคือ ชํวงแรก ตั้งแตํวันที่ยื่นข๎อเสนอทางด๎านเทคนิคจนถึงวันที่ยืนยันราคาสุดท๎าย (ตามระเบียบ 5.2.2วันเสนอราคา) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ และนับตํอเนื่องกันในชํวงที่ 2 คือ ตั้งแตํวันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท๎าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอยํางเชํน กําหนดวันยื่นซองข๎อเสนอ ทางด๎านเทคนิควันที่.....................................กําหนดวันเสนอราคาวันที่. และกําหนดยืนราคา 60 วัน นับแตํวันยืนยันราคาสุดท๎าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือวันที่.....................................จนถึงวันที่............................ และนับตํอเนื่องในชํวงที่สองให๎เริ่มนับตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่. (ประเทศไทยรวม 60 วัน) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้นระยะเวลาการนับหลักประกันซองคือ ตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่.............................. ........ การเสนอราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ให๎หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคาขั้นต่ํา แตํละครั้งในอัตราร๎อยละ 0.2 ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล๎วมีเศษ ของหลักหนํวยนับใดๆ ให๎ปัดเศษดังกลําวเป็นหนํวยนับนั้น โดยไมํต๎องมีเศษของแตํละหนํวยนับเพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแตํละครั้ง เชํน กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 155,657,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 311,314 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้ง ละ 300,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 44,567,500 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 89,135 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้งละ 80,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 7,789,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 15,578 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํ น๎อยกวําครั้งละ 10,000 บาท ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกวําราคาขั้นต่ําที่กําหน ดได๎ เชํน กรณี กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (...............................................................................Minimum Bid) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ไมํน๎อยกวําครั้งละ 300,000 บาท ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคา ได๎ครั้งละมากกวํา 300,000 บาท ได๎ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆ ไป ต๎องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคาครั้ง สุดท๎ายที่เสนอลดแล๎ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให๎เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาตํอหนํวย เห็นควรให๎หนํวยงานกําหนดให๎เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให๎สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกลําวข๎างต๎นได๎ สํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน รับรองรายละเอียดขอบเขตของงานจ๎างเหมาปรับปรุง/ตกแตํง/กํอสร๎างห๎องประชุม ....................................ประธานกรรมการ (นายเจษฎา ศรศึก) ....................................กรรมการ กรรมการ (นางจิตรา กุลวานิช) (นายธันว์ ตังสุรัตน์) ....................................กรรมการ กรรมการและเลขานุการ (นายพิสุทธิ์ โชติอําไพกรณ์) (นางสาวอัญชรี ทั่งศรี) วันที่….….เดือน…………………พ.ศ…………. ข๎าพเจ๎า……………………………….…………………..คุณวุฒิ…………………………………... อยูํบ๎านเลขที่………….…..ซอย/ตรอก………..………………………..ถนน…………………...…………………….. เขต…………………….….จังหวัด………….………………ได๎รับอนุญาตจาก ก.ว. ให๎มี………...………………….. สิทธิ์ในการประกอบอาชีพวิศวกรรมควบคุมประเภท……………………………….………………………………….. สาขา……………………………………………....…เลขทะเบียนที่….……….…..…………………………….…….. ตั้งแตํวันที่…….….เดือน…..……….….…พ.ศ….….…….ถึงวันที่……..…..เดือน….…..…………..พ.ศ…...….…... ปัจจุบันข๎าพเจ๎าเป็นวิศวกรประจําบริษัท/ห๎างฯ…………………….......................................................... และขอรับรองวํา ข๎าพเจ๎าเป็นผู๎รับผิดชอบและควบคุมขบวนการผลิตวัสดุ และควบคุมงานในการกํอสร๎าง ติดตั้งและ ปรับปรุงและติดตั้งของบริษัท/ห๎างฯ หนังสือรับรองฉบับนี้ ข๎าพเจ๎าเจ๎าจะไมํเพิกถอนในระหวํางเวลาที่ บริษัท/ห๎าง…...............………………… ………………………………...…….ต๎องรับผิดชอบอยูํตามสัญญาจ๎างเหมาทําการปรับปรุง……………............................................. กับสํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน และรับผิดชอบในการทํางานตลอดระยะเวลาที่ข๎าพเจ๎าควบคุมงานด๎วย (ลงชื่อ) …………….………………..………… (…………….………………..………..) ข๎าพเจ๎า นาย / นาง / นางสาว เป็นตัวแทน บริษัท / ห๎าง / ร๎าน………………………….............…………………......……….ตําแหนํง…........…………………………………….. ได๎เข๎ามาดูสถานที่งานจ๎างเหมา. …………………………………………………………………………...........................……………… ณ บริเวณ……………………………………………………………………………………………………………………….............................. เมื่อวันที่….............……..เดือน…...........…………………..พ.ศ……............…….เวลา น. (ลงชื่อ) …………………………………. (………………………………..) ตําแหนํง…………………………………………… (ลงชื่อ) …………………………………. (………………………………..) วัน / เดือน / ปี………………………. หมายเหตุ ยื่นพร๎อมเอกสารประกวดราคาจ๎าง

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. “(ตามระเบียบ 5.2.21)” หมำยถึงชื่อส่วนรำชกำร ายนยอม งานสหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด วนที่..............เดือน......................................พ.ศ..................... ขา้ พเจา้ .............................................................................อาย.ุ ........ปี ปัจจุบน อยบ า้ นเลขที่........................... หมู่ที่............... ตรอก/ซอย...............................................ถนน................................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต........................................จงหวด........................................รับราชการสงั กด … (1)........................................................... ...............................................................................................ตา˚ แหน่ง และเป็ นสมาชิก สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการจา˚ กด เลขทะเบียนที่ มีความประสงคใ์ หส ่วนราชการ หกเงิน และ ส่งเงินใหส หกรณ์ออมทรัพยท ่ีขา้ พเจา้ เป็ นสมาชิก จึงมีหนงั สือใหค วามยน ยอมไวก้ บ ..(1).......................................... .................................................................................................................................ดงั น้ี ขอ 1 ยน ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินหก เงินเดือน ค่าจา้ ง หรือเงินบา˚ นาญที่ขา้ พเจา้ พึงไดร้ ับจากทางราชการตามจา˚ นวนที่ สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน หรือเงินอื่นแลว้ แต่กรณีใหส หกรณ์ ออม ทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แทนขา้ พเจา้ ทุกเดือน ขอ 2 กรณีขา้ พเจา้ พน จากการเป็ นขา้ ราชการ/ลูกจา้ ง และไดร้ ับเงินบา˚ เหน็จ ขา้ พเจา้ ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ีผจู้ ่ายเงินหก เงินจาก เงินบา˚ เหน็จที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการ ตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แจง้ และส่งเงินจา˚ นวนน้นให สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แทนขา้ พเจา ขอ 3 การหกเงิน ค่าจา้ ง เงินบานาญ หรือเงินบา˚ เหน็จ ไม่วา่ กรณีใด เมื่อไดห กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว (ถา้ มี) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินขา้ พเจา้ ยน ยอมใหห กเงินส่งใหส หกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ก่อนเป็ นอน ดบแรก ขอ 4 หนงั สือยน ยอมน้ีใหม ีผลต้งั แตบ ดน้ีเป็ นตน ไป และขา้ พเจา้ สญ ญาวา่ จะไม่ถอนการใหค า˚ ยน ยอมท้งั หมด หรือบางส่วน เวน แตจ่ ะไดร้ ับคา˚ ยน ยอมเป็ นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ขอ 5 ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ตอ งเปล่ียนแปลงส่วนราชการที่สงั กด โดยโอนไปสงั กด ส่วนราชการอ่ืนหรือหน่วยงานของรัฐ ขา้ พเจา้ ยน ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินของส่วนราชการแห่งใดแห่งหน่ึงท่ีขา้ พเจา้ โอนไปสงั กด มีอา˚ นาจหก เงินเดือนเพ่ือส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน และเงินอ่ืนใดท่ีพึงจะชา˚ ระใหแ ก่สหกรณ์และขา้ พเจา้ สญ ญาวา จะถือปฏิบต ิตามคา˚ ยน ยอมในหนงั สือฉบบ น้ี ทุกประการ เพียงแต่สหกรณ์ไดม เพียงพอแลว้ ีหนงั สือแจง้ ใหส ่วนราชการที่ขา้ พเจา้ สงั กด อยเู่ พ่ือดา˚ เนินการดงั กล่าวขา้ งตน แทนขา้ พเจา้ ก็เป็ นการ หนงั สือยน ยอมฉบบ น้ีทา˚ ข้ึนโดยความสมค รใจของขา้ พเจา้ เอง ไดต รวจสอบขอ ความและถอ ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว ตรงตามเจตนารมณ์ของขาพเจาทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไวเป็ นหลกฐาน หนงั สือน้ีทา˚ ข้ึนสองฉบบ มีขอ้ ความตรงกน ฉบบ ท่ีหน่ึงเกบ ไวท ่ี...........(1)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ........................................................................... ...................................................................................................................ฉบบที่สองเก็บไวก้ บ ขา้ พเจา้ และขาพเจาไดส าเนาให สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ไวเ้ ป็ นหลก ฐานดว้ ยแลว ลงชื่อ. ผใ้ หค (ประเทศไทย.......................................................) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ายนยอม ลงชื่อ ......................................................พยาน ลงชื่อ พยาน (..............................................................................................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน(...............................................................)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2ผู้ก ละคสมู่ รส ลงนามสญั ญากเู้ งนิ ณ สหกรณ ณ วันทส่ี หกรณจ์ ่ายเงินกู้ ขอ้ แนะนาํ -เขียนตวั บรรจง ดว้ ยลายมือของผกู้ ู้ -ใชป้ ากกาหมกึ แหง้ สนี าํ้ เงิน -หา้ มใชน้ าํ้ ยาลบคาํ ผิด หนงั สอื รบั เลขที่.................../............... วนั ที่............................................... เขียนที่........................................................ เรียน คณะกรรมการดําเนินการสหกรณออมทรัพยครูชัยภูมิ จํากัด ขาพเจา......................................................................เลขประจําตัวประชาชน................................................... เลขทะเบียนสมาชิก...............................อายุ...............ป อายุงาน................ป เปน ( ) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้าขาราชการ ( ) ลูกจางประจํา ( ) ขาราชการบํานาญ ( ) พนักงานราชการ ตําแหนง..........................................อื่น ๆ ระบุ.................................... สังกดั หนวยงาน/โรงเรียน...............................................................อําเภอ...................................จังหวัด.......................... อัตราเงินเดือน..................................บาท เงินวิทยฐานะหรือเงินประจําตําแหนง บาท คาตอบแทน เงินวิทยฐานะหรือเงินประจําตําแหนง..................................บาท รวมท้ังสิน้ บาท ปจจุบันอยูบานเลขที่.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทยหมู................ตําบล.....................................อําเภอ.................................................. จงั หวัด......................................โทรศัพท............................................................ สถานภาพ ( ) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................สมรส ( ) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................โสด ( ) หยา ( ) หม ย คสมรู สขอ.่ื .............................................................................โทรศพั ท  เสนอขอกูเงินสามัญเพื่อแกไขปญหาหนี้สมาชิก เพื่อโปรดพิจารณา ดังนี้

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้ากูเงินเพ เหตุฉุกเฉินผานเครื ง เอทีเอ็ม ไมต งมีคูสมรสรับรอง หนังสือกูที่.............../................ชื่อผูกู......................................................... ทะเบียนผูค ้ําประกนั ............................เลม.................หนา ......................... ช่ือผูค้ําประกนั ............................................................................................ หนังสือก ี.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด /.............................. วนท่ี..............เดือน......................พ.ศ................ ขาพเจา......................................................................สมาชิกสหกรณออมทรัพยครูสระแก จํากัด เลขที่ทะเบียน............................. ร ราชการหรือตําแหนงงานประจําในตําแหนง........................................................สงก / โรงเรียน......................................................... ท่ีอยูปจจุบ บานเลขท่ี.........................หมูท..................่ี ซอย....................................................ตาบํ ล........................................................ อําเภอ..........................................................จังหวัด..........................................................โทร..................................................................... ขอทําหนังสือคาํ ประกันใหไวตอสหกรณออมทรพยครูสระแกว จํากัด ซึ่งตอไปนี้หนังสือค้ําประกนน เปนหลักฐานดังตอไปน้ี ะใชคําวาสหกรณแทนเพ่ือ ขอ 1 ตามที่............................................................................ไดกูเงินของสหกรณฯ ตามหนังสือกูเพื่อเหตุฉุกเฉิน ที่............./........... วันท่ี...........................................................นั้น ขาพเจายินยอมค้ําประก อยางไมมีขดจี ํากัด เพื่อหนี้สินเกี่ยวกับเงินกูรายน ขอ 2 ขาพเจาไดทราบขอผูพันของผูกู ในเร่ืองการสงเงินงวดชําระหนี้ อัตราดอกเบ และการเรียกเงินก อนถึงกําหนดตามที่กลาวไว ในหนังสือกูนน โดยตลอดแลว ขาพเจายอมคําประกันการปฏิบัติตามขอผูกพันน ๆทุกประการ ขอ 3 เม่ือปรากฏวาผูกูไมชําระหน ิน ซ่ึงขาพเจาคําประกนไวนี้ใหแกสหกรณฯ ตามขอผ พ ไมวาจะเปนเพราะเหตุใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................และ สหกรณ ไดแจงความน ไวแกขาพเจาทราบ ขาพเจายอมรับผิดชําระหน้ใี หแกสหกรณฯ แทนผูกูโดยมิพกใชสิทธิของผูคาํ ประกันตาม มาตรา 688,689,690 แหงประมวลกฏหมายแพงและพาณิชย น แตประการใดเลย

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ผู้ขอรับเงินอุดหนุนจะต้องแสดงรายละเอียดประมาณการค่าใช้จ่ายเพื่อให้องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นพิจารณาว่าอยู่ในอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายหรือไม่ (ตามระเบียบ 5.2.2แบบบันทึกข้อตกลงการรับเงินอุดหนุน) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... เลขที่ ............/........... เขียนที่ .................................................. วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน............. เดือน ..........................พ.ศ. ......... บันทึกนี้ทำขึ้นเพื่อเป็นข้อตกลงในการดำเนินงานโครงการที่ได้รับเงินอุดหนุนจาก (ชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ระหว่าง (ชื่อหน่วยงานที่ขอรับเงินอุดหนุน) โดย นาย/นาง/นางสาว ................................... บ้านเลขที่ ..............หมู่ที่ ...........ตำบล........... อำเภอ ........................... จังหวัด.................................. นาย/นาง/นางสาว .................................. บ้านเลขที่ ..............หมู่ที่ ............ตำบล .......... อำเภอ ........................... จังหวัด ................................. ในฐานะ ........(ตำแหน่งผู้รับผิดชอบโครงการ) ........ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ได้รับเงินอุดหนุน” ฝ่ายหนึ่ง กับ ....... (ชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ......... โดย นาย/นาง/นางสาว ... ....................................... ในฐานะ (นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ให้เงินอุดหนุน” อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงทำบันทึกข้อตกลงกัน มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ ผู้ได้รับเงินอุดหนุน ตกลงจะดำเนินการโครงการ .............................................................. ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “โครงการ” ตามที่ ....(ซึ่งองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ....... ผู้ให้เงินอุดหนุน ได้ให้เงินอุดหนุน จำนวน ............................บาท (................................................) และผู้ได้รับเงินอุดหนุนมีเงินสมทบ จำนวน ........................ บาท (......................................................)ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ เป้าหมาย แผนการดำเนินงานของโครงการตามเอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงนี้ ตลอดจนหลักเกณฑ์และวิธีปฏิบัติตามที่กระทรวงมหาดไทยกำหนด หากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่ดำเนินการตามโครงการ หรือดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของ โครงการ หลักเกณฑ์และวิธีปฏิบัติที่กำหนด ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมคืนเงินอุดหนุนที่ได้รับหรือเบิกจ่ายไปแล้วหรือค่าใช้จ่ายอื่นใด อันเกิดจากการดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของโครงการหรือไม่ดำเนินการตามโครงการให้แก่ผู้ให้เงินอุดหนุน โดยผู้ให้เงินอุดหนุนมิต้องบอกกล่าวหรือทวงถามเป็นหนังสือแต่อย่างใด และผู้ให้เงินอุดหนุนไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่เกิดขึ้น เว้นแต่ การไม่ดำเนินการหรือดำเนินการไม่เป็นตามวัตถุประสงค์ของโครงการนั้น เกิดจากเหตุสุดวิสัย พ้นวิสัย หรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งมิได้เกิดจากการกระทำของผู้ได้รับเงินอุดหนุน ในกรณีที่ผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินอุดหนุนที่ได้รับหรือเบิกจ่ายไปแล้ว รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่นใดให้แก่ผู้ให้เงินอุดหนุน ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฎหมายกำหนดนับแต่วันที่ได้รับเงินจากผู้ให้เงินอุดหนุน รวมทั้งยินยอมให้ผู้ให้เงินอุดหนุนดำเนินคดีตามกฎหมายได้ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนจะต้องจัดให้มีระเบียบ ข้อบังคับ หลักเกณฑ์หรือวิธีปฏิบัติในการจะนำเงิน อุดหนุนที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไปใช้จ่ายได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนที่มีเงินร่วมสมทบ เมื่อได้รับเงินอุดหนุนแล้วในการดำเนินโครงการจะต้องใช้ จ่ายเงินงบประมาณของตนเองก่อนเป็นลำดับแรก ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมและยินดีอำนวยความสะดวกให้คณะทำงานที่ผู้ให้เงินอุดหนุนแต่งตั้งเข้า ร่วมติดตามและประเมินผลโครงการที่ได้รับเงินอุดหนุน เมื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ของโครงการเสร็จเรียบร้อยแล้ว ผู้ได้รับเงินอุดหนุนต้องรายงาน ผลการดำเนินการพร้อมรายงานการใช้จ่ายเงินและสำเนาใบเสร็จรับเงินหรือเอกสารหลักฐานอื่นให้ผู้ให้เงินอุดหนุนทราบ ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่โครงการแล้วเสร็จ และหากมีเงินเหลือจ่ายให้ส่งคืน (ชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล)..... พร้อมการรายงานผลการดำเนินการดังกล่าว หากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่รายงานผลการดำเนินการ ผู้ให้เงินอุดหนุนของสงวนสิทธิ์ที่จะไม่พิจารณาสนับสนุนงบประมาณให้ในโอกาสต่อไป และหากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินเหลือจ่าย ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมให้ผู้ให้เงินอุดหนุนดำเนินคดีได้ตามกฎหมาย พร้อมยินยอมเสียดอกเบี้ยตามที่กฎหมายกำหนด บันทึกข้อตกลงนี้ทำขึ้นเป็นสองฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน โดยมอบให้ผู้ได้รับเงินอุดหนุนหนึ่งฉบับ และผู้ให้เงินอุดหนุน หนึ่งฉบับ ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและมีความเข้าใจข้อความตามบันทึกข้อตกลงนี้โดยตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน (ลงชื่อ) ........................................ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (ลงชื่อ) ........................................ ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (ลงชื่อ) ....................................... ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (แบบรายงานผลการดำเนินงาน) (.......องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล......) ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ....................... รายงาน ณ วันที่ ................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................เดือน ..........................พ.ศ. ..................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. เจšาหนšาที่สหกรณŤ (ตามระเบียบ 5.2.2ฝ'ายสินเช่ือ) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... อนุมัติใหšกูšเงินสามัญ(หมุนเวียน จำนวน บาท วนั ที่.................................................................. (ลงชื่อ).......................................................... (.......................................................) ประธานกรรมการ วนั ที่............................................................... มติท่ีประชุมคณะกรรมการดำเนินการ ชุดที่ 45 ครั้งที่ 2 / 2566 เม่ือวนั ที่ 18 มกราคม 2566 มีมติมอบอำนาจใหš ประธานกรรมการ ลงนามและอนุมัติเงินกูšสามญั (หมุนเวียน) แทนคณะกรรมการเงินกูš ผูšกูšมีหุšน บาท จำนวนเงนิ ที่อนุมตั ิกูš บาท ซือ้ หุšนเพิ่ม บาท ค'าธรรมเนียม บาท เงนิ ฝาก บาท หนี้คšาง บาท หนีส้ ถาบนั อื่นๆ บาท จ'ายจริง บาท (ลงช่ือ).................................................................เจšาหนšาทสี่ ินเชื่อ (................................................................) วันท่ี.................................................................. (ลงช่ือ)...............................................................หวั หนาš ฝ'ายสินเช่ือ (...............................................................) วันที่................................................................. (ลงช่ือ)............................................................... รองผูšจดั การ (...............................................................) วันที่............................................................... (ลงชื่อ) ผูšจัดการ (...............................................................) กรรมการดำเนินการทำหนาš ที่ผูšจัดการ วันที่............................................................... เขียนที่ วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินเดือน พ.ศ. ขาพเจา นาย นาง นางสาว นามสกุล ตําแหนง สังกัด ตําบล อําเภอ จังหวัด ตามที่ นาย นาง นางสาว นามสกุล เปน ขาราชการ ลูกจางประจํา พนักงานจางตามภารกิจ อื่นๆ(ระบุ) ตําแหนง ขอกูเงินกับสหกรณออมทรัพยขาราชการจังหวัดนครราชสีมา จํากัด ตามคําขอกูประเภท เงินกูสามัญ เงินกูสามัญ(หมุนเวียน) เงินกูพิเศษ ขาพเจาขอรับรองวา นาย นาง นางสาว ไมอยูระหวางถูกกลาวหาวากระทําผิดวินัย ถูกรองกลาวโทษ หรือมีพฤติการณ ซึ่งอาจจะถูกออกจากราชการหรืองานประจํา วาหากผูขอกูไดรับอนุมัติใหกู ผูขอกูมีเงินไดรายเดือนเพียงพอสําหรับชําระหนี้ใหสหกรณออมทรัพยขาราชการจังหวัด นครราชสีมา จํากัด และขาพเจาขอรับรองวาจะหักเงินไดรายเดือน ณ ที่จายของผูกู สงใหกับสหกรณออมทรัพยขาราชการ จังหวัดนครราชสีมา จํากัด ตอไป (ลงชื่อ) ผูรับรอง ( ) ตําแหนง หมายเหตุ ผูบังคับบัญชาตองเปนผูมีอํานาจลงนามของหนวยงานเทานั้น ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)...............................................................................................................................อายุ ป อยูบานเลขที่.................หมูที่...............ซอย.......................................ถนน..................................................ตําบล............................................. อําเภอ...................................................จังหวัด. ซึ่งเกี่ยวของเปน □ สามี □ ภรรยา ที่ชอบดวยกฎหมาย ของ(นาย/นาง/นางสาว) / (ผูกู ).........................................................................................เปนสมาชิกสหกรณเลขทะเบียนที่......................... หนวยงาน......................................................................อําเภอ........................................................จังหวัด...................................................... ยินยอมให (นาย/นาง/นางสาว) / (ผูกู ). กูเงินกับสหกรณออมทรัพยขาราชการจังหวัด นครราชสีมา จํากัด ประเภท □ เงินกูสามัญ □ เงินกูสามัญ(หมุนเวียน) □ เงินกูพิเศษ □ เงินกูเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต □ เงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉิน □ เงินกูเพื่อฉุกเฉินการศึกษา □ เงินกูเพื่อฉุกเฉินสงเคราะหงานศพครอบครัวสมาชิก ตามหนังสือเงินกูขางตนนี้ และขาพเจาไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญ (ลงชื่อ) คูสมรสใหคํายินยอม (ลงชื่อ) พยาน (ลงชื่อ) พยาน (ลงชื่อ) ผูกู เลขที่รับ…............................ / 25................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงินเขียนที่………………………………………..……………………………..…………………. วันท …………………เดือน……………………………..……….พ.ศ…………………. ขาพเจา………………………………………………………………………………อายุ……….….ป ปจจุบันอยูบานเลขท………………..………….……….หมูที่………………. ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตําบล/แขวง………………..……………..อําเภอ/เขต………….…………………….จังหวัด…………………….……… รับราชการสังกัด……………………..…………………………….ตําแหนง และเปนสมาชิกสหกรณออมทรัพยขาราชการจังหวัด นครราชสีมา จํากัด เลขทะเบียนสมาชิก……..………มีความประสงคใหสวนราชการหักเงิน และสงใหสหกรณออมทรัพยที่ขาพเจาเปนสมาชิก จึงมี หนังสือใหความยินยอมไวกับ(หนวยงานตนสังกัด)........................… ดังนี้

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ลงนามโดยผมีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2) อากรแสตมป์ หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ ) มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และที่แก้ไข เพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ศูนย์รับฝาก หลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ด้วยวิธีขายสินทรัพย์ หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพัน ข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2๑) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินผู้ค้˚าประกันจะต้องเป็นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตรีหรือตามที่กระทรวงการคลังก˚าหนด (๒) อัตราค่าอากรแสตมป์ (ค้˚าประกัน กรณีที่มิได้จ˚ากัดจ˚านวนเงินไว้) ให้เป็นไปตามกฎหมาย ประมวลรัษฎากร ลักษณะแห่งตราสาร ........................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ......................................... นามสกุล...................................อายุ ปี เชื้อชาติ.................... สัญชาติ..................ศาสนา....................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่............................ ตรอก/ ซอย...........................ถนน...............................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง.................................... อ˚าเภอ/เขต...........................จังหวัด.............................โทรศัพท์...................... อาชีพ ......................... ต˚าแหน่ง ................................................สถานที่ปฏิบัติงาน.................................................................. ตั้งอยู่เลขที่............... ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................................. หมู่ที่........... ต˚าบล/แขวง......................... อ˚าเภอ/เขต.............................................จังหวัด....................................... โทรศัพท์ ซึ่งเป็นสามี/ภรรยา ของผู้ค้˚าประกัน ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ภรรยา/สามี ของข้าพเจ้า ได้ท˚าสัญญาค้˚าประกันและยอมผูกพันตามสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (ประเทศไทย.........................................) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ลงชื่อ พยาน (.........................................) ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน) (.........................................) ........................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................. นามสกุล........................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ.............. สัญชาติ......................ศาสนา...................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................. ตรอก/ ซอย..............................ถนน..................................หมู่ที่.........ต˚าบล/แขวง………………...................... อ˚าเภอ/เขต.....................................จังหวัด..................................................โทรศัพท์................................. อาชีพ......................... ต˚าแหน่ง............................................สถานที่ปฏิบัติงาน.......................................... ตั้งอยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ หมู่ที่ ต˚าบล/แขวง ....................... อ˚าเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................โทรศัพท์........................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ...............................ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่ เดือน ............................พ.ศ…………. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (...............................................................................นาย/นาง/นางสาว)............................................... นามสกุล .............................................. ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.......................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงินลงชื่อ พยาน (........................................) ลงชื่อ พยาน (.........................................) .......................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)................................................................. นามสกุล............................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ..................สัญชาติ...................ศาสนา.................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................... ตรอก/ ซอย....................ถนน................................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง อ˚าเภอ/เขต .................................จังหวัด...................................โทรศัพท์ ........................ อาชีพ................................ ต˚าแหน่ง ............................................สถานที่ปฏิบัติงาน ตั้งอยู่เลขที่ ................ ตรอก/ซอย..................ถนน............................ หมู่ที่............. ต˚าบล/แขวง ............................. อ˚าเภอ/เขต .........................................จังหวัด.............................................โทรศัพท์ ................................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ................ ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่........เดือน............................ พ.ศ………….…. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว).............................นามสกุล............................ ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ บิดา (...................................) ลงชื่อ มารดา ผู้แทนโดยชอบธรรม (.....................................) ของผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) ลงชื่อ ผู้ปกครอง (....................................) ลงชื่อ พยาน (....................................) ลงชื่อ พยาน (.....................................) ........................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. 🟑ห้ามใช้น้ํายาลบคําผิด การแก้ไขใหใช้วิธีขีดฆ่า และลงลายมือชื่อกํากับเท่านั้น 🟑คําว่า”ผิดนัดชําระหนี้” ในหนังสือนี้หมายถึงส่งชําระหนี้ไม่ครบตามจํานวนเงินงวด ที่ต้องชําระหรือส่งชําระหนี้ไม่ตรงตามเวลาที่กําหนด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้ง 2 อย่าง 🟑คําว่า”สหกรณ์” ในหนังสือนี้หมายถึงสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด 🟑ผู้ลงลายมือชื่อในช่องพยานทุกแห่งหมายถึงผู้บังคับบัญชาชั้นต้น หรือประธานผู้แทนสมาชิกของผู้ค้ําประกัน ทั้งนี้ สมาชิกที่ออกจากราชการ หรืองานประจําแล้ว อาจให้สมาชิกคนใดคนหนึ่งลงลายมือชื่อเป็นพยานก็ได้ ทําที่............................................................................... วันที่.....................เดือน.........................................พ.ศ. ......................... ตามที่ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว..........................................................สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด เลขที่สมาชิก เลขประจําตัวประชาชน 🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆 ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้เลขที่..............หมู่ที่.........ซอย.............ถนน......................................ตําบล/แขวง.................................................... อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่..............หมู่ที่...........ซอย..............ถนน.............................ตําบล/แขวง.................................................. อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................ เป็น□ ข้าราชการ □ ลูกจ้างประจํา สังกัด.......................................................................... เริ่มเข้าทํางานวันที่.......................เดือน.....................................พ.ศ. ................................... มีเวลาปฏิบัติงานถึงปัจจุบัน ปี จะเกษียณอายุในปี พ.ศ. ...................... และเมื่อนับเวลาตั้งแต่บรรจุถึงเกษียณอายุ รวมเป็นเวลาปฏิบัติงาน..................... ปี ซึ่งข้าพเจ้าได้ทํา คําขอกู้และหนังสือกู้เงิน □ สามัญระยะยาว □สามัญระยะปานกลาง □สามัญโครงการพิเศษ ที่............................/..................... ลงวันที่.................เดือน....................................พ.ศ และขอผ่อนชําระหนี้จนอายุของผู้กู้เกินกว่า 60 ปี และมีหนี้ค งเหลือไม่เกิน ร้อยละ 90 ของสิทธิเรียกร้องในเงินค่าหุ้น ตามระเบียบของสหกรณ์ฯ นั้น ข้าพเจ้าขอสัญญาว่า ข้าพเจ้าจะแสดงความจํานงขอรับเงินบํานาญ(ข้าราชการ) หรือบําเหน็จรายเดือน (ตามระเบียบ 5.2.2ลูกจ้างประจํา) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินเมื่อข้าพเจ้าเกษียณอายุราชการ ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงการขอรับเงินบํานาญ (ข้าราชการ)หรือบําเหน็จรายเดือน (ลูกจ้างประจํา) ดังกล่าว เป็นขอรับเงินบําเหน็จ(ขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือขอลำออกจำกรำชกำรก่อนเกษียณอำยุโดยยังไม่ชํำระหนี้ สหกรณ์ฯให้เหลือร้อยละ 90 ของค่ำหุ้นก่อน ให้ถือว่าหนี้ตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นถึงกําหนดชําระทั้งหมดทันที และข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กรมบัญชีกลาง และกองคลัง หักเงินบํำนำญ บํำเหน็จรำยเดือน หรือบํำเหน็จ (กรณีขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือเงินอื่นใด ที่ข้าพเจ้าจะพึงมีสิทธิได้รับ จากทางราชการส่งชําระหนี้ให้สหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด ทั้งหมดเป็นลําดับแรกตลอดไป โดยข้าพเจ้าจะไม่ยกเลิกคํายินยอม จนกว่าจะชําระหนี้ให้สหกรณ์ครบถ้วนก่อน และถ้ำส่วนรำชกำรดังกล่ำวไม่สำมำรถหักเงินบํำนำญบํำเหน็จรำยเดือน หรือเงินบํำเหน็จ (กรณี ขอรับเงินก้อนครงั้ เดียว) ได้ไม่ว่ำด้วยเหตุใด ๆ ข้ำพเจ้ำยินยอมให้สหกรณ์ฯดํำเนินกำรตำมกฎหมำย ต่อไป ทั้งนี้ เมื่อสหกรณ์ฯได้พิจารณาอนุมัติให้ข้าพเจ้ากู้เงินตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมให้ถือว่า บันทึกเพิ่มเติมฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของคําขอกู้และหนังสือกู้เงินของข้าพเจ้า และเพื่อเป็นหลักฐาน จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน (ลงชื่อ) ผู้กู้ (.....................................................)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ก่อนที'จะลงนามในสัญญาคําประกน ผู้คา ประกนั ควรอ่านและตรวจสอบรายละเอยี ดของสญั ญาคา ประกนใหเข้้ าใจโดยชัดเจนก่อนที'จะทําหนังสอคื าํ ประกัน ผู้คา ประกนได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานีโดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงกบที'ตกลงกนไว้ทุกประการจึงได้ลงลายมอชื'อต่อหน้าพยานไว้เป็ นสําคญ (ตามระเบียบ 5.2.2ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 1 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ …………… …..……………………. (ประเทศไทย………………………………………) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (...............................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 2 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาํ ประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 3 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 4 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 5 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาํ ประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนั คนที' 6 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ).........…..............….....……..................พยานคนที'1 (ลงชื'อ) พยานคนที' 2 (......................…………........................(ชื่อสถาบันการเงิน) (......................…………........................) ไดต้ รวจสอบลายมือชื'อ และเอกสารประกอบของผคู้ ªาํ ประกนเงินกู้ แลว ถูกตองครบถว้ นตรงกบสัญญาคªาํ ประกน นªี (ลงชื'อ)........................………………….…………………. (................................................................) ผต้ รวจสญั ญาเงินกแู้ ละสัญญาคªาประกนั หนังสือยนยอมให้หน่วยงานต้นสังกัดหักเงินได้รายเดือนหรือเงินเดือน ค่าจ้างประจํา หรือ ค่าจ้างอนใด ค่าตอบแทน หรือเงินวิทยะฐานะ เงนประจําตาแหน่ง เงินบําเหน็จบานาญ หรือเงินบําเหน็จรายเดือน เงินบําเหน็จดํารงชีพ หรือเงินบําเหน็จตกทอด เงนกองทุนบําเหน็จบานาญ (กบข) หรือเงินอื'นใดที'ได้รับจากหน่วยงานทางราชการ หรือเงนสวสดการต่างๆ ที'ทางราชการจัดสรรให้ หักเงิน ณ ที'จ่ายที'ข้าพเจ้ามสี ิทธิได้รับ และส่งเงินให้กับสหกรณ์ออมทรัพย์ครูปทุมธานี จํากัด ตามที'เรียกเก็บ วนที'........... เดือน..........................พ.ศ.................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. 1.หากท่านกรอกรายละเอียดในหนังสือฉบับนี้หรือแนบเอกสารไม่ถูกต้องและหรือไม่ชัดเจน บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (ตามระเบียบ 5.2.2มหาชน) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินจะไม่สามารดําเนินการให้ได้ตามความประสงค์ 2. หากมีการหักโอนบัญชีเมื่อใด บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (มหาชน) จะแจ้งข้อความ ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ค่าใช้บริการ (INVOICE) ส่วนที่ 1 ด้านล่างดังนี้ ใบแจ้งหนี้ค่าใช้บริการฉบับนี้ชําระโดยหักโอนบัญชี ธนาคาร xxx เลขที่ xxxxx โปรดนําเงินเข้าบัญชีก่อนวันที่ xx/xx/xxxx ทั้งนี้ หากยังไม่มีข้อความดังกล่าว กรุณานําใบแจ้งหนี้ค่าใช้บริการฉบับนี้ไปชําระด้วย วิธีปกติตามคําแนะนํา ด้านหลังใบแจ้งหนี้ค่าใช้บริการก่อน 3. หากมีการเปลี่ยนแปลง ยกเลิก การใช้บริการ ท่านต้องแจ้งยกเลิกการหักบัญชี กับ บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด(มหาชน) หากไม่แจ้งยกเลิกการหักบัญชีเงินฝาก ของท่านจะยังคงดําเนินการต่อไป 4. บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (มหาชน) จะส่งใบเสร็จรับเงิน/ใบกํากับภาษี ค่าใช้บริการที่หักบัญชีแล้ว ให้ผู้ใช้บริการทางไปรษณีย์ 5. หาก บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (มหาชน) ได้รับแจ้งจากธนาคารว่าบัญชีเงินฝาก ของท่านปิด บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (มหาชน) จะยกเลิกบริการหักบัญชี ชําระค่าใช้บริการโดยไม่ต้องแจ้งล่วงหน้า (สําหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร) เรียน ผู้จัดการ สํานกั งานบริการลูกค้า........................................ ธนาคารได้ตรวจสอบหลักฐานต่าง ๆ ตามหนังสือข้างต้นแล้ว และตกลงดําเนินการความประสงค์ของเจ้าของบัญชีข้างต้นต่อไป ลงชื่อ ผู้จัดการ (....................................................................................) โทร.................................... รายนามธนาคารที่ให้บริการหักโอนบัญชีเงินฝากธนาคารเพื่อชําระค่าใช้บริการโทรคมนาคม ของ บริษัท โทรคมนาคมแห่งชาติ จํากัด (มหาชน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2ในกรณีที่ชื่อบญั ชีและเจา้ ของ บญชีเป็นชื่อเดียวกนั โปรดกรอกใหเ้ หมือนกนั ทงั้ 2 ช่อง สถานทตี่ ิดต่อเจ้าของบัญชี * จา˚ เป็นตอ้ งแจง้ สหกรณท์ กุ ครงั้ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง * ทอี่ ยู่ปัจจุบนั เลขที่…....................หมท่.............หมบู า้ น................................................. ซอย…….…..................................…….. ถนน…....................….…...……...ตา˚ บล/แขวง………...........................อา˚ เภอ/เขต…….............................….……… จงั หวด…………….................……รหสั ไปรษณีย…์ ……….....................โทรศพท…….......…………..................……. อีเมล ...................................................................................................................................................................... สถานทท่ี า˚ งาน เลขที่…....................หมท่.............หมบู า้ น................................................. ซอย…….…..................................…….. ถนน…....................….…...……...ตา˚ บล/แขวง………...........................อา˚ เภอ/เขต…….............................….……… จงั หวด…………….................……รหสั ไปรษณีย…์ ……….....................โทรศพท…์ ….………...........................……. หนังสือสา˚ คัญประกอบการเปิ ดบัญชีเงนิ ฝาก บุคคลธรรมดา บตรประจา˚ ตวั ประชาชน บตรขา้ ราชการ บตรพนกงานรฐวิสาหกิจ ทะเบียนบา้ น อื่นๆ............................... หมายเหตุ : หลกฐานที่ใชในการขอ เปิดบญชีเงินฝากตอ้ งถ่ายสาเนาแนบ มาพรอ้ มกบั หนงสือขอเปิดบญชีเงิน ฝากฉบบั นี้ กรณีที่เปิดเป็นนิตบิ คคล ให้ แนบหลกฐานผมู้ ีอานาจลงนามดวย พรอ้ มลงนามรบั รองสาเนาถกตอ้ ง องคก์ ร/นิติบุคคล บรษิ ัทจา˚ กดั สถานศกษา สมาคม/มลู นิธิ อื่นๆ............................ หนงั สือสา˚ คญจดทะเบียนเลขที่...................................ลงวนท่ี........................ การส่ังจ่าย/ถอนเงนิ ในบัญชี เงอ่ื นไขการส่ังจ่าย 1.ชื่อ......................................นามสกลุ ....................................... ............................................................... เลขที่บตรประชาชน..................................................................... ............................................................... ผม้ ีอา˚ นาจในการถอน / ส่งั จ่ายในบญชี --------------------------------------------------------------------------------- 2.ชื่อ......................................นามสกลุ ....................................... เลขที่บตรประชาชน..................................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 3.ชื่อ......................................นามสกลุ ....................................... หมายเหตุ : ผม้ ีอา˚ นาจส่งั จ่ายในบญชีที่ เลขที่บตรประชาชน.................................................................... ระบไุ วนอกเหนือจากเจา้ ของบญั ชีโปรด แนบหลกฐานดว้ ย จา˚ นวนเงิน...............................................บาท ( ) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ฝากโดย เงินสด. บาท อื่นๆ. บาท

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. 🟑ห้ามใช้น้ํายาลบคําผิด การแก้ไขให้ใช้วิธีขีดฆ่า และลงลายมือชื่อกํากับเท่านั้น 🟑คําว่า”ผิดนัดชําระหนี้” ในหนังสือนี้หมายถ่งส่งชําระหนี้ไม่ครบตามจํานวนเงินงวด ที่ต้องชําระหรือส่งชําระหนี้ไม่ตรงตามเวลาที่กําหนด อย่างใดอย่างหน่่งหรือทั้ง 2 อย่าง 🟑คําว่า”สหกรณ์” ในหนังสือนี้หมายถ่งสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตรจํากัด 🟑ผู้ลงลายมือชื่อในช่องพยานทุกแห่งหมายถ่งผู้บังคับบัญชาชั้นต้น หรือประธานผู้แทนสมาชิกของผู้ค้ําประกัน ทั้งนี้ สมาชิกที่ออกจากราชการ หรืองานประจําแล้ว อาจให้สมาชิกคนใดคนหน่่งลงลายมือชื่อเป็นพยานก็ได้ ทําที่............................................................................... วันที่.....................เดือน.........................................พ.ศ. ......................... ตามที่ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว..........................................................สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด เลขที่สมาชิก เลขประจําตัวประชาชน 🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆 ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้เลขที่..............หมู่ที่.........ซอย.............ถนน......................................ตําบล/แขวง.................................................... อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่..............หมู่ที่...........ซอย..............ถนน.............................ตําบล/แขวง.................................................. อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................ เป็น□ ข้าราชการ □ ลูกจ้างประจํา สังกัด.......................................................................... เริ่มเข้าทํางานวันที่.......................เดือน.....................................พ.ศ. ................................... มีเวลาปฏิบัติงานถ่งปัจจุบัน ปี จะเกษียณอายุในปี พ.ศ. ...................... และเมื่อนับเวลาตั้งแต่บรรจุถ่งเกษียณอายุ รวมเป็นเวลาปฏิบัติงาน..................... ปี ซ่่งข้าพเจ้าได้ทํา คําขอกู้และหนังสือกู้เงิน □ สามัญระยะยาว □สามัญระยะปานกลาง □สามัญโครงการพิเศษ ที่............................/..................... ลงวันที่.................เดือน....................................พ.ศ และขอผ่อนชําระหนี้จนอายุของผู้กู้เกินกว่า 60 ปี และมีหนี้ค งเหลือไม่เกิน ร้อยละ 90 ของสิทธิเรียกร้องในเงินค่าหุ้น ตามระเบียบของสหกรณ์ฯ นั้น ข้าพเจ้าขอสัญญาว่า ข้าพเจ้าจะแสดงความจํานงขอรับเงินบํานาญ(ข้าราชการ) หรือบําเหน็จรายเดือน (ตามระเบียบ 5.2.2ลูกจ้างประจํา) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินเมื่อข้าพเจ้าเกษียณอายุราชการ ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงการขอรับเงินบํานาญ (ข้าราชการ)หรือบําเหน็จรายเดือน (ลูกจ้างประจํา) ดังกล่าว เป็นขอรับเงินบําเหน็จ(ขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือขอลำออกจำกรำชกำรก่อนเกษียณอำยุโดยยังไม่ชํำระหนี้ สหกรณ์ฯให้เหลือร้อยละ 90 ของค่ำหุ้นก่อน ให้ถือว่าหนี้ตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นถ่งกําหนดชําระทั้งหมดทันที และข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กรมบัญชีกลาง และกองคลัง หักเงินบํำนำญ บํำเหน็จรำยเดือน หรือบํำเหน็จ (กรณีขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือเงินอื่นใด ที่ข้าพเจ้าจะพ่งมีสิทธิได้รับ จากทางราชการส่งชําระหนี้ให้สหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด ทั้งหมดเป็นลําดับแรกตลอดไป โดยข้าพเจ้าจะไม่ยกเลิกคํายินยอม จนกว่าจะชําระหนี้ให้สหกรณ์ครบถ้วนก่อน และถ้ำส่วนรำชกำรดังกล่ำวไม่สำมำรถหักเงินบํำนำญบํำเหน็จรำยเดือน หรือเงินบํำเหน็จ (กรณี ขอรับเงินก้อนครงั้ เดียว) ได้ไม่ว่ำด้วยเหตุใด ๆ ข้ำพเจ้ำยินยอมให้สหกรณ์ฯดํำเนินกำรตำมกฎหมำย ต่อไป ทั้งนี้ เมื่อสหกรณ์ฯได้พิจารณาอนุมัติให้ข้าพเจ้ากู้เงินตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมให้ถือว่า บันท่กเพิ่มเติมฉบับนี้ เป็นส่วนหน่่งของคําขอกู้และหนังสือกู้เงินของข้าพเจ้า และเพื่อเป็นหลักฐาน จ่งได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน (ลงชื่อ) ผู้กู้ (.....................................................)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ผู้ประสงค์จะเสนอราคา หมายถึง ผู้ขายหรือผู้รับจ้าง ที่เข้ารับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู้มีสิทธิเสนอราคา ผู้มีสิทธิเสนอราคา หมายถึง ผู้ประสงค์จะเสนอราคาที่ได้รับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให้เป็นผู้มีสิทธิเสนอราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข้อ ๕ ให้หน่วยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น ๒ ช่วงเวลาติดต่อกัน คือ ช่วงแรก ตั้งแต่วันยื่นซองข้อเสนอทางด้านเทคนิคจนถึงวันยืนยันราคาสุดท้าย (ตามระเบียบ 5.2.2วันเสนอราคา) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... และนับต่อเนื่องกันในช่วงที่ สอง คือ ตั้งแต่วันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท้าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอย่างเช่น กําหนดวันยื่นซองข้อเสนอ ทางด้านเทคนิค วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ............................ กําหนดวันเสนอราคาวันที่ และกําหนดยืนราคา ๙๐ วัน นับแต่วันยืนยันราคาสุดท้าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือ วันที่ จนถึง วันที่ ............................ และนับต่อเนื่องในช่วงที่สองให้เริ่มนับตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ (ประเทศไทยรวม ๙๐ วัน) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้น ระยะเวลาการนับหลักประกันซอง คือ ตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ การเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ให้หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคา ขั้นต่ําแต่ละครั้งในอัตราร้อยละ ๐.๒ ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล้วมี เศษของหลักหน่วยนับใดๆ ให้ปัดเศษดังกล่าวเป็นหน่วยนับนั้น โดยไม่ต้องมีเศษของแต่ละหน่วยนับ เพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแต่ละครั้ง เช่น กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๑๕๕,๖๕๗,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๓๑๑,๓๑๔ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไม่น้อยกว่าครั้ง ละ ๓๐๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๔๔,๕๖๗,๕๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๘๙,๑๓๕ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๘๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวด ราคาฯ ๗,๗๘๙,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๑๕,๕๗๘ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๑๐,๐๐๐ บาท ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ ผู้เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกว่าราคาขั้นต่ําที่กําหนดได้ เช่น กรณีกําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (...............................................................................Minimum Bid) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๓๐๐,๐๐๐ บาทผู้เสนอราคาสามารถเสนอลด ราคาได้ครั้งละมากกว่า ๓๐๐,๐๐๐ บาท ได้ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆไป ต้องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคา ครั้งสุดท้ายที่เสนอลดแล้ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให้เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาต่อหน่วย เห็นควรให้หน่วยงานกําหนดให้เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให้สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้นได้

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.2.2ลงชื่อ) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... .............................. ครูผู้ควบคุม (......................................) ตำแหน่ง ........................ (ลงชื่อ) .............................. ผู้ตรวจ (........................................) ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียน........................... (ตัวอย่างบันทึกขออนุมัติจ่ายเงินค่าตอบแทน) ส่วนราชการ โรงเรียน...................... สพป. นครพนม เขต 2 เรื่อง ขออนุมัติเบิกจ่ายเงิน เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียน................... ตามหนังสือโรงเรียน.................. ที่ ......................... ลงวันที่ ............................ ได้เชิญ.................................................. เป็นวิทยากรในโครงการเข้าค่ายวิชาการนักเรียนระดับชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 ในวันที่ ......................โดยวิทยากรได้ดำเนินการตามตารางการอบรมแล้ว จึงขออนุมัติเบิกเงินค่าตอบแทนวิทยากรบุคคลภายนอก จำนวน ................. บาท จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติจ่ายเงินให้แก่วิทยากรทั้ง ....... ท่าน เป็นเงินจำนวน ............. บาท ...................................... (................................................) .............................. ความเห็นของเจ้าหน้าที่การเงิน ได้ตรวจสอบหลักฐานเอกสารดังกล่าวแล้วถูกต้องเห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายเงินอุดหนุนค่าใช้จ่ายในการจัดการศึกษาตั้งแต่ระดับอนุบาลจนจบการศึกษาขั้นพื้นฐาน (...............................) ปีงบประมาณ ............. จำนวน .......... บาท จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ และพิจารณา อนุมัติ ลงนามในหลักฐานการเบิกจ่ายค่าตอบแทนวิทยากร (ลงชื่อ) ....................... เจ้าหน้าที่การเงิน (......................................) ................................. ความเห็นของผู้บังคับบัญชา - ทราบ - อนุมัติ/ลงนามแล้ว (ลงชื่อ) ............................. ผู้อำนวยการโรงเรียน...................... .............................. (ตัวอย่างใบสำคัญรับเงิน) บค. ................. ที่ โรงเรียน............................ วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน………………………………………………….. ข้าพเจ้า ....................................... เลขประจำตัวประชาชน..................................................... อยู่บ้านเลขที่ ................................................................................................... ได้รับเงินจากโรงเรียน....................... ดังนี้ รายการ จำนวนเงิน บาท สต. จำนวนเงิน (.......................................) (ลงชื่อ) .................................. ผู้รับเงิน (......................................) (ลงชื่อ) ................................... ผู้จ่ายเงิน (........................................) (ตัวอย่างการนำฝากเงิน) ส่วนราชการ โรงเรียน.................. สพป. นครพนม เขต 2 เรื่อง การรับและนำฝากเงิน................. เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียน.................. ด้วยได้รับเงินประกันสัญญาจาก........................ ประกันสัญญา......................... ได้ออกใบเสร็จรับเงินเล่มที่ ...................เลขที่ ..... ลงวันที่ .............................. จำนวนเงิน .................... บาท เห็นควรนำเงินประกันสัญญาฝาก สพป.นครพนม เขต 2 ต่อไป จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ และโปรดลงนามใบนำฝากและสมุดคู่ฝาก ............................ (........................................)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. ผู้ค้˚าประกันจะต้องเป็นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตหรือตามที่กระทรวงการคลังก˚าหนด (ตามระเบียบ 5.2.2๒) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินอัตราค่าอากรแสตมป์ (ค้˚าประกัน กรณีที่มิได้จ˚ากัดจ˚านวนเงินไว้) ให้เป็นไปตามกฎหมาย ประมวลรัษฎากร ลักษณะแห่งตราสาร ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ ......................................... นามสกุล...................................อายุ ปี เชื้อชาติ.................... สัญชาติ..................ศาสนา....................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่............................ ตรอก/ ซอย...........................ถนน...............................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง.................................... อ˚าเภอ/เขต...........................จังหวัด.............................โทรศัพท์...................... อาชีพ ......................... ต˚าแหน่ง ................................................สถานที่ปฏิบัติงาน.................................................................. ตั้งอยู่เลขที่............... ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................................. หมู่ที่........... ต˚าบล/แขวง......................... อ˚าเภอ/เขต.............................................จังหวัด....................................... โทรศัพท์ ซึ่งเป็นสามี/ภรรยา ของผู้ค้˚าประกัน ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ภรรยา/สามี ของข้าพเจ้า ได้ท˚าสัญญาค้˚าประกันและยอมผูกพันตามสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (ประเทศไทย.........................................) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ลงชื่อ พยาน (.........................................) ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน) (.........................................) ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................. นามสกุล........................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ.............. สัญชาติ......................ศาสนา...................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................. ตรอก/ ซอย..............................ถนน..................................หมู่ที่.........ต˚าบล/แขวง………………...................... อ˚าเภอ/เขต.....................................จังหวัด..................................................โทรศัพท์................................. อาชีพ......................... ต˚าแหน่ง............................................สถานที่ปฏิบัติงาน.......................................... ตั้งอยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ หมู่ที่ ต˚าบล/แขวง ....................... อ˚าเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................โทรศัพท์........................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ...............................ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่ เดือน ............................พ.ศ…………. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (...............................................................................นาย/นาง/นางสาว)............................................... นามสกุล .............................................. ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.......................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงินลงชื่อ พยาน (........................................) ลงชื่อ พยาน (.........................................) ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)................................................................. นามสกุล............................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ..................สัญชาติ...................ศาสนา.................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................... ตรอก/ ซอย....................ถนน................................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง อ˚าเภอ/เขต .................................จังหวัด...................................โทรศัพท์ ........................ อาชีพ................................ ต˚าแหน่ง ............................................สถานที่ปฏิบัติงาน ตั้งอยู่เลขที่ ................ ตรอก/ซอย..................ถนน............................ หมู่ที่............. ต˚าบล/แขวง ............................. อ˚าเภอ/เขต .........................................จังหวัด.............................................โทรศัพท์ ................................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ................ ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่........เดือน............................ พ.ศ………….…. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว).............................นามสกุล............................ ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ บิดา (...................................) ลงชื่อ มารดา ผู้แทนโดยชอบธรรม (.....................................) ของผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) ลงชื่อ ผู้ปกครอง (....................................) ลงชื่อ พยาน (....................................) ลงชื่อ พยาน (.....................................) ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ......................................... ผู้ค้˚าประกัน

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. 🟑ห้ามใช้น้ํายาลบคําผิด การแก้ไขใหใช้วิธีขีดฆ่า และลงลายมือชื่อกํากับเท่านั้น 🟑คําว่า”ผิดนัดชําระหนี้” ในหนังสือนี้หมายถึงส่งชําระหนี้ไม่ครบตามจํานวนเงินงวด ที่ต้องชําระหรือส่งชําระหนี้ไม่ตรงตามเวลาที่กําหนด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้ง 2 อย่าง 🟑คําว่า”สหกรณ์” ในหนังสือนี้หมายถึงสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด 🟑ผู้ลงลายมือชื่อในช่องพยานทุกแห่งหมายถึงผู้บังคับบัญชาชั้นต้น หรือประธานผู้แทนสมาชิกของผู้ค้ําประกัน ทั้งนี้ สมาชิกที่ออกจากราชการ หรืองานประจําแล้ว อาจให้สมาชิกคนใดคนหนึ่งลงลายมือชื่อเป็นพยานก็ได้ หนังสือค้ําประกันสําหรับกู้เงินสามัญโครงการพิเศษฯ ตามมติคณะกรรมการดําเนินการครั้งที่ 4/2565 เมื่อวันที่ 23 เมษายน 2565 ทําที่............................................................................... วันที่.....................เดือน.........................................พ.ศ. ......................... ตามที่ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว..........................................................สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด เลขที่สมาชิก เลขประจําตัวประชาชน 🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆 ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้เลขที่..............หมู่ที่.........ซอย.............ถนน......................................ตําบล/แขวง.................................................... อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่..............หมู่ที่...........ซอย..............ถนน.............................ตําบล/แขวง.................................................. อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................ เป็น□ ข้าราชการ □ ลูกจ้างประจํา สังกัด.......................................................................... เริ่มเข้าทํางานวันที่.......................เดือน.....................................พ.ศ. ................................... มีเวลาปฏิบัติงานถึงปัจจุบัน ปี จะเกษียณอายุในปี พ.ศ. ...................... และเมื่อนับเวลาตั้งแต่บรรจุถึงเกษียณอายุ รวมเป็นเวลาปฏิบัติงาน..................... ปี ซึ่งข้าพเจ้าได้ทํา คําขอกู้และหนังสือกู้เงิน □ สามัญระยะยาว □สามัญระยะปานกลาง □สามัญโครงการพิเศษ ที่............................/..................... ลงวันที่.................เดือน....................................พ.ศ และขอผ่อนชําระหนี้จนอายุของผู้กู้เกินกว่า 60 ปี และมีหนี้ค งเหลือไม่เกิน ร้อยละ 90 ของสิทธิเรียกร้องในเงินค่าหุ้น ตามระเบียบของสหกรณ์ฯ นั้น ข้าพเจ้าขอสัญญาว่า ข้าพเจ้าจะแสดงความจํานงขอรับเงินบํานาญ(ข้าราชการ) หรือบําเหน็จรายเดือน (ตามระเบียบ 5.2.2ลูกจ้างประจํา) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงินเมื่อข้าพเจ้าเกษียณอายุราชการ ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงการขอรับเงินบํานาญ (ข้าราชการ)หรือบําเหน็จรายเดือน (ลูกจ้างประจํา) ดังกล่าว เป็นขอรับเงินบําเหน็จ(ขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือขอลำออกจำกรำชกำรก่อนเกษียณอำยุโดยยังไม่ชํำระหนี้ สหกรณ์ฯให้เหลือร้อยละ 90 ของค่ำหุ้นก่อน ให้ถือว่าหนี้ตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นถึงกําหนดชําระทั้งหมดทันที และข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กรมบัญชีกลาง และกองคลัง หักเงินบํำนำญ บํำเหน็จรำยเดือน หรือบํำเหน็จ (กรณีขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือเงินอื่นใด ที่ข้าพเจ้าจะพึงมีสิทธิได้รับ จากทางราชการส่งชําระหนี้ให้สหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด ทั้งหมดเป็นลําดับแรกตลอดไป โดยข้าพเจ้าจะไม่ยกเลิกคํายินยอม จนกว่าจะชําระหนี้ให้สหกรณ์ครบถ้วนก่อน และถ้ำส่วนรำชกำรดังกล่ำวไม่สำมำรถหักเงินบํำนำญบํำเหน็จรำยเดือน หรือเงินบํำเหน็จ (กรณี ขอรับเงินก้อนครงั้ เดียว) ได้ไม่ว่ำด้วยเหตุใด ๆ ข้ำพเจ้ำยินยอมให้สหกรณ์ฯดํำเนินกำรตำมกฎหมำย ต่อไป ทั้งนี้ เมื่อสหกรณ์ฯได้พิจารณาอนุมัติให้ข้าพเจ้ากู้เงินตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมให้ถือว่า บันทึกเพิ่มเติมฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของคําขอกู้และหนังสือกู้เงินของข้าพเจ้า และเพื่อเป็นหลักฐาน จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน (ลงชื่อ) ผู้กู้ (.....................................................)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................