添 付 書 類. ＜個人の場合＞ 住民票の写し １通 ＜法人の場合＞ 法人登記簿謄本 １通どちらも発行後３か月以内のもの
添 付 書 類. 注１）再委任等者が無資格者の場合は、調査等経歴書及び財務諸表を添付すること。 （注２）再委任等に付する内容は、業務内容、配置予定管理員の資格区分及び人数等を記すこと。 年 月 日 年 月 日 業務内容確認書を受領しました。 中日本高速道路㈱監督員 印 中日本高速道路㈱主任補助監督員 印 （内容） 年 月 日 業務内容確認書を受領しました。 ㈱○○○ 管理技術者 印 （注１）２部作成し、発注者及び受注者が各１部を保管する。 （注２）内容欄には、下記事項毎に整理して記載すること発注者側：請求、通知、協議、回答、承諾 受注者側：請求、報告、申出、質問、協議、提出 （注３）業務内容確認書作成者側の受領表示は取消し線で削除すること。 年 月 日 中日本高速道路㈱監 督 員 印 中日本高速道路㈱主任補助監督員 印 （内容）
添 付 書 類. 法人 個人 提 出 書 類 説明
添 付 書 類. （１） 業務日報
（２） 未受領領収書記録簿
（３） 廃券報告書
（４） 料金を徴収しない車両等内訳書
（５） 営業月報
（６） 過不足金等証明書
（７） その他提出すべき書類 上記のとおり指定部分が完了したので報告します。 静岡県道路公社理事長 様 氏 名 印
１ 委託業務の名称
２ 料金徴収期間 自 年 月 日 至 年 月 日
添 付 書 類. 該当書類の□に □のようにチェックしてください。
添 付 書 類. 履行実績調書 １通
添 付 書 類. 書 類 区 分 個人から個人 個人から法人 法人から個人 法人から法人 備 考 営業若しくは事業の譲渡又は合併若しくは分割に係る契約書の 写し △ ○ ○ ○ 総会等議事録の写し × ○ ○ ○ 法人の場合、全ての役員の経歴書が 必要 他の相続関係者の同意書 △ × × × 営業若しくは事業の譲受人又は相続人の経歴書 ○ ○ ○ ○ 建設業法第17 条の２又は第17 条の３の規定による承継の認可（以下「承継認可」という。） を受けた者による申請の場合は提出不要 建設業許可証明書、建設業許可通知書又は建設業承継認可通知 書の写し ○ ○ ○ ○ 承継認可を受けた者による申請の場合は、建設業承継認可通知書の写しを提出 法人の登記事項証明書 × ○ × ○ ・変更又は設立の登記をした場合のみ提出（正本に原本、副本に写しを添付） ・承継認可を受けた者による申請が当該認可を受けた日から 20 日以内になされる場合は、後日提出可（事業譲渡等の効力が発生した日から 30 日以内に要提出） 住民票 ○ × × × 原本（正本）、写し（副本） 総合評定値通知書の写し △ △ △ △ 事業の譲渡、合併若しくは分割又は相続時に経営事項審査を受けることを要しない場合は提 出不要 暴力団等の排除に関する誓約書 【第７号様式】 ○ ○ ○ ○ 新潟県の県税の納税証明書 ○ ○ ○ ○ ・申請日前３か月以内に発行されたもの ・県外建設業者は納税義務がある者のみ （正本に原本、副本に写しを添付） 法人税又は所得税並びに消費税 及び地方消費税の納税証明書 ○ ○ ○ ○ 申請日前３か月以内に発行されたもの （正本に原本、副本に写しを添付）
添 付 書 類. 商業登記簿謄本又は資格証明書 【注１２】 委任状 【
添 付 書 類. 投資組合の組合契約書の写し(当該契約書が外国語で作成されたものであるときは、その日本語訳も添付)2 通
添 付 書 類. ア 会社の定款 イ 会社の概要又は会社案内ウ 会社の沿革 エ 法人登記簿謄本オ 印鑑証明書 カ 直近３か年の財務諸表（貸借対照表及び損益計算書） キ 市税について滞納がないことの証明書（市税納税証明書） ク 分譲希望箇所図（希望場所，面積等がわかるよう記載してください） ケ 水質汚濁防止法施行令別表第１に掲げる特定施設の有無（様式第３号）コ 事業計画図（事業場及び主要施設等の配置を記したもの） サ 従業員雇用計画書（様式第４号）シ 誓約書（様式第５号）